Behandling av hjernehinnebetennelse

Før behandling for hjernehinnebetennelse påbegynnes, bør pasienter med mistenkt diagnose gjennomgå en lumbalpunksjon (hovedmetoden for å bekrefte diagnosen).

Behandling av viral meningitt

Siden viral meningitt regnes som en ikke-livstruende sykdom, brukes antiviral behandling svært sparsomt. Indikasjoner for bruk av antivirale legemidler er alvorlige komplikasjoner eller tilbakefall av meningitt. For behandling av meningitt forårsaket av herpes simplex-virus brukes acyklovir i en dose på 10 mg/kg hver 8. time for voksne og 20 mg/kg hver 8. time for barn. For behandling av meningitt forårsaket av enterovirus brukes pleconaril, en lavmolekylær hemmer av piconavirus. Det skal bemerkes at kliniske studier pågår, siden små kliniske studier har observert en positiv effekt på varigheten av hodepine sammenlignet med placebo.

Behandling av viral meningoencefalitt

For tiden finnes det antivirale legemidler som er aktive mot herpesvirus type 1 og 2, herpes zoster-virus, cytomegalovirus og HIV. Bruk av acyklovir (10 mg/kg hos voksne og 20 mg/kg hos barn hver 8. time intravenøst) i 21 dager reduserte dødeligheten betydelig hos pasienter med generalisert herpesinfeksjon og herpesencefalitt fra 70 % til 40 %. Graden av nevrologiske lidelser hos overlevende pasienter gikk ned fra 90 % til 50 %. Det var ikke mulig å nøyaktig estimere ineffektiviteten til acyklovir, men den antas å være omtrent 5 %.

Kombinert bruk av acyklovir (10 mg/kg hos voksne og 20 mg/kg hos barn intravenøst hver 8. time) i 21 dager og spesifikt immunglobulin mot herpes zoster-virus reduserte forekomsten av komplikasjoner kraftig hos nyfødte barn og immunsupprimerte pasienter. Til tross for mangelen på pålitelige bevis for høy effekt av acyklovir ved encefalitt, brukes det vanligvis i daglig praksis.

Ganciklovir (5 mg/kg intravenøst hver 12. time i 14 dager, deretter 5 mg/kg intravenøst hver 24. time) og foskarnetnatrium (90 mg/kg intravenøst hver 12. time i 14 dager, deretter 90 mg/kg intravenøst hver 24. time) brukes til å behandle cytomegalovirusencefalitt hos HIV-infiserte pasienter, selv om det ikke finnes pålitelig bevis for effekt per dags dato. I tillegg er det uklart om den mulige positive effekten av behandlingen er assosiert med undertrykkelse av den virale effekten på sentralnervesystemet, en positiv effekt på immunsystemets funksjon (reduksjon av virusmengde) eller en reduksjon i den negative effekten av opportunistiske infeksjoner.

Det finnes ingen pålitelige data om effektiviteten av immunmodulerende behandling hos pasienter med viral encefalitt. I praksis prøver noen leger å bruke immunmodulatorer for å begrense ødeleggelsen av sentralnervesystemet av T-celler med cytotoksisk aktivitet. Som regel peker forfatterne på effektiviteten til metoden de har utviklet, og angir dessverre ikke antall tilfeller av ineffektiv bruk og iatrogene komplikasjoner som oppstår under behandlingen, noe som også kan føre til et ugunstig utfall av infeksjonen.

Behandling av bakteriell meningitt og meningoencefalitt

Anbefalinger for behandling av bakterielle infeksjoner i sentralnervesystemet har blitt gjentatte ganger revidert, noe som er knyttet til den endrede epidemiologiske situasjonen, endringer i den etiologiske strukturen til patogener og deres følsomhet for antibiotika. Gjeldende anbefalinger for behandling av bakterielle infeksjoner i sentralnervesystemet presenteres i tabeller. Evidensnivåene for antimikrobielle behandlingsregimer presenteres i parentes.

Anbefalinger for antimikrobiell behandling av purulent meningitt basert på pasientens alder og samtidig patologi

Predisponerende faktor	Det mest sannsynlige årsaksmiddelet	Antimikrobiell terapi
Alder
<1 måned	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + cefotaksim, ampicillin + aminoglykosider
1–23 måneder	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	3. generasjons cefalosporiner ab
2–50 år	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporiner 3. generasjon ab
>50 år	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gramnegative staver	3. generasjons cefalosporiner + ampicillin ab
Type patologi
Brudd i basen	S. pneumoniae H. influenzae, gruppe A ß-hemolytiske streptokokker	3. generasjons cefalosporiner
Penetrerende traumatisk hjerneskade	Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (spesielt Staphylococcus epidermidis), aerobe gramnegative bakterier (inkludert Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidim, meropenem
Etter nevrokirurgiske operasjoner	Aerobe gramnegative bakterier (inkludert P. aeruginosa), S. aureus, koagulase-negative stafylokokker (spesielt S. epidermidis)	Cefepim + vankomycin/linezolid, ceftazidim + vankomycin/linezolid meropenem + vankomycin/linezolid
CNS-shunter	Koagulase-negative stafylokokker (spesielt S. epidermidis), S. aureus, aerobe gramnegative bakterier (inkludert Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vankomycin/linezolid B, ceftazidim + vankomycin/linezolid B meropenem + vankomycin/linezolid B

• a - ceftriakson eller cefotaksim,
• b - noen eksperter anbefaler ytterligere bruk av rifampicin,
• c - vankomycin monoterapi kan foreskrives til nyfødte og barn hvis gramfarging ikke avslører gramnegative mikrober

Rollen til vankomycin/linezolid

I behandlingsregimene for primær samfunnservervet bakteriell meningitt brukes legemidler for å undertrykke multiresistent Streptococcus pneumoniae, siden 3. generasjons cefalosporiner er det mest tilstrekkelige behandlingsregimet i nærvær av resistens hos S. pneumoniae mot benzylpenicillin. Gitt at epidemiologiske data om relevansen av multiresistent S. pneumoniae i den etiologiske strukturen til bakteriell meningitt ikke er tilstrekkelig studert, er det tilrådelig å inkludere vankomycin i regimene for initial behandling for denne pasientgruppen begrunnet med den ekstraordinære betydningen av tilstrekkelig initial behandling. Imidlertid er hyppigheten av forekomst av multiresistent S. pneumoniae i den etiologiske strukturen til bakteriell meningitt mindre enn 1%, noe som sår tvil om tilrådeligheten av å bruke vankomycin i regioner der det finnes informasjon om lav forekomst av slike pneumokokkstammer.

Ved behandling av sekundær meningitt assosiert med traumatisk hjernehinnebetennelse eller nevrokirurgiske operasjoner brukes vankomycin/linezolid mot stafylokokker som er resistente mot oksacillin. Det er umulig å overvinne denne typen resistens med ß-laktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer), og bruk av vankomycin bør vurderes som et tvangstiltak. Når det gjelder meticillinfølsomme stammer av stafylokokker, er den kliniske effekten av ß-laktamantibiotika betydelig høyere, derfor anbefales det å bruke denne gruppen, primært oksacillin, og vankomycin bør seponeres.

Anbefalinger for antimikrobiell behandling av bakteriell meningitt basert på mikrobiologiske data og antibiotikaresistenstesting

Eksiterer, følsomhet

Standardbehandling

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

MIC av benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	3. generasjons cefalosporiner og kloramfenikol
MIC av benzylpenicillin 0,1–1,0 μg/ml	3. generasjons cefalosporiner a	Cefepim, meropenem
MIC av benzylpenicillin >2,0 μg/ml	Vancomycin + 3. generasjons cefalosporiner av	Fluorokinoloner g
MIC av cefotaksim eller ceftriakson >1 mcg/ml	Vankomycin + 3. generasjons cefalosporiner	Fluorokinoloner g

Neisseria meningitidis

MIC av benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	3. generasjons cefalosporiner og kloramfenikol
MIC av benzylpenicillin 0,1–1,0 mcg/ml	3. generasjons cefalosporiner a	Kloramfenikol, fluorokinoloner og meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin eller ampicillin D	Kotrimoksazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicillin eller ampicillin D	3. generasjons cefalosporiner
Escherichia coh og andre Enterobacteriaceae- pinssvin	3. generasjons cefalosporiner (AP)	Fluorokinoloner meropenem, kotrimoksazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd eller ceftazidim (AP)	Ciprofloksacin d meropenem d

Haemophilus influenzae

Uten ß-laktamaseproduksjon	Ampicillin	3. generasjons cefalosporiner, cefepim, kloramfenikol og fluorokinoloner
Med ß-laktamaseproduksjon	3. generasjons cefalosporiner (AI)	Cefepim kloramfenikol, fluorokinoloner

Staphylococcus aureus

Oksacillinfølsom	Oksacillin	Meropenem
Resistent mot oksacillin eller meticillin	Vankomycin e	Linezolid, rifampicin, kotrimoksazol
Staphylococcus epidermidis	Vankomycin e	Linezolid

Enterococcus spp.

Ampicillinfølsom	Ampicillin + gentamicin
Ampicillinresistent	Vankomycin + gentamicin
Resistent mot ampicillin og vankomycin	Linezolid

• a - ceftriakson eller cefotaksim,
• b - stammer som er følsomme for ceftriakson og cefotaksim,
• c - hvis MIC for ceftriakson er >2 mcg/ml, kan rifampicin foreskrives i tillegg,
• g - moksifloksacin,
• d - aminoglykosider kan foreskrives i tillegg,
• e-rifampicin kan foreskrives i tillegg,
• f - valg av legemiddel kun basert på in vitro-testing av stammefølsomhet

Antibiotikadoser for bakteriell meningitt

Antimikrobielt legemiddel	Daglig dose, doseringsintervall
	Nyfødte, alder, dager		Barn	Voksne
	0-7	8–28
Amikacin b	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6–8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vankomycin w	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Kloramfenikol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)
Linezolid	Ingen data	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacin				400 mg (24) g
Oksacillin	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Benzylpenicillin	0,15 millioner enheter/kg (8–12)	0,2 millioner enheter/kg (6–8)	0,3 millioner enheter/kg (4–6)	24 millioner enheter (4)
Pefloksacin				400–800 mg (12)
Rifampicin		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24) dager	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoksazol e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Cefepime			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaksim	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriakson			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Ciprofloksacin				800–1200 mg (8–12)

• a - lavere doser eller lengre administreringsintervaller kan brukes hos spedbarn med lav fødselsvekt (<2000 g),
• b - det er nødvendig å overvåke topp- og restkonsentrasjoner i plasma,
• i - maksimal dose anbefales for pasienter med pneumokokkmeningitt,
• g - det finnes ingen data om optimale doser hos pasienter med bakteriell meningitt,
• d - maksimal daglig dose 600 mg,
• e - dosen er basert på mengden trimetoprim,
• g - opprettholde en restkonsentrasjon på 15–20 mcg/ml 

Varighet av antibakteriell behandling for hjernehinnebetennelse

Den optimale varigheten er ukjent og er sannsynligvis relatert til egenskapene til mikro- og makroorganismen. Vanligvis er behandlingsvarigheten for meningokokkmeningitt 5–7 dager, for meningitt forårsaket av H. influenzae – 7–10 dager, for pneumokokkmeningitt – 10 dager. Hos pasienter uten immunforstyrrelser og listeriose som er etiologi for meningitt – 14 dager, ved immunsuppresjon – 21 dager, og samme varighet anbefales for meningitt forårsaket av gramnegativ flora. Den generelle regelen for berettiget seponering av antibakteriell behandling anses å være CSF-sanering, en reduksjon i cytose til under 100 celler per 1 μl og dens lymfocytiske natur. Ovennevnte anbefalinger om varighet av antibakteriell behandling er rasjonelle å bruke kun i tilfeller der et antibiotikum som er aktivt mot det senere isolerte patogenet ble foreskrevet umiddelbart etter at infeksjonen ble diagnostisert, og det var en stabil positiv klinisk dynamikk i sykdommen. Ved komplikasjoner av ødem og hjernedislokasjon, ventrikulitt, intracerebrale blødninger og iskemisk skade som begrenser effektiviteten av antibiotikatilførsel til stedet for infeksiøs betennelse, bestemmes varigheten av antibakteriell behandling basert på en kombinasjon av kliniske og laboratoriedata av et råd av spesialister med tilstrekkelig erfaring til å ta en ansvarlig beslutning.

Forsinkelse i forskrivning av antibakterielle legemidler

Spesielle studier ble ikke utført av etiske årsaker. Imidlertid ble det vist at behandlingsresultatene hos pasienter med atypiske kliniske manifestasjoner av bakteriell meningitt ble studert, og det ble vist at forsinket diagnose og behandling førte til en forverring av tilstanden og en økning i dødelighet. Forekomsten av komplikasjoner og dødeligheten var også assosiert med alder, tilstedeværelsen av immunologiske lidelser og nivået av nedsatt bevissthet på diagnosetidspunktet. Det bør bemerkes separat at forskrivning av legemidler som er inaktive mot det smittsomme agensen i det empiriske behandlingsregimet bør vurderes som et av alternativene for å utsette forskrivningen av antibakterielle legemidler.

Bruk av originale og generiske antibakterielle legemidler for behandling av bakteriell hjernehinnebetennelse. Meningitt er en livstruende tilstand, og antibakteriell behandling anses som grunnlaget for effektiv behandling. Alle de ovennevnte antibakterielle behandlingsregimene har blitt studert ved bruk av originale legemidler. Fremveksten av muligheten for å bruke generiske legemidler kan redusere kostnadene forbundet med bruk av antibiotika betydelig. Å bestemme floraens følsomhet for det aktive stoffet i antibakterielle legemidler in vitro skaper en illusjon av lik effektivitet for alle legemidler som inneholder det. Imidlertid er det ikke utført studier på den sammenlignende effektiviteten til originale og generiske legemidler. Derfor kan legemidler med ikke-proprietære varenavn bare brukes i mangel av originale legemidler på markedet av ulike årsaker.

Liste over handelsnavn (proprietære navn) og tilsvarende internasjonale ikke-proprietære navn

Internasjonalt ikke-proprietært navn	Opprinnelig handelsnavn	Alternativ på grunn av mangelen på det originale legemidlet på markedet
Amikacin	Amikin
Vankomycin	Vancocin	Rediger i
Gentamicin		Innenlandsk analog
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moksifloksacin	Avelox
Cefepime	Maxipim
Cefotaksim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriakson	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametason i behandlingen av bakteriell meningitt

Effektiviteten til glukokortikoider er bevist når det gjelder å redusere nevrologiske komplikasjoner (hørselstap) hos barn med hjernehinnebetennelse forårsaket av H. influenzae og redusere dødelighet hos voksne med hjernehinnebetennelse forårsaket av S. pneumoniae. Det anbefales å bruke deksametason i en dose på 0,15 mg/kg hver 6. time i 4 dager. Det bør huskes at deksametason bidrar til å redusere økt penetrering av antibiotika inn i subaraknoidalrommet som følge av betennelse.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]