Behandling og forebygging av mekoniumaspirasjonssyndrom

Intrapartum fostervannsinfusjon i nærvær av mekonium i væsken

Denne prosedyren er mest indisert ved fostervann med mye mekoniuminnhold. Resultatene fra fire randomiserte studier fra de siste årene ble bearbeidet ved hjelp av en metaanalyse av Hofmeyr. Som et resultat ble det fastslått en reduksjon i hyppigheten av keisersnitt for føtale indikasjoner (føtal distress), en signifikant reduksjon i antall nyfødte der mekonium var lokalisert i luftveiene, ikke under stemmebåndene, og mekoniumaspirasjonssyndrom var betydelig mindre hyppig. Ingen perinatale dødsfall ble observert i verken fostervannsinfusjonsgruppen eller kontrollgruppen.

Komplikasjoner ved amnioninfusjon inkluderer utvikling av uterin hypertonicitet og muligens neonatal respirasjonssvikt.

Som kjent kan pustevansker utvikle seg umiddelbart etter fødselen. Symptomene oppstår imidlertid oftest etter 12–24 timer i form av cyanose, takypné, piping i pusten, utvidelse eller tilbaketrekning av interkostalrom, eller overstrekking av brystet. Auskultasjon avslører grov piping i pusten, mild krepitasjon og langvarig utpust. Røntgenisk er områder med store, uregelmessig formet mørkning synlige, vekslende med områder med økt gjennomsiktighet. Ofte ser lungene emfysematøse ut, mellomgulvet er flatt, lungebasen er svært gjennomsiktig, og brystkassens anteroposterior størrelse er økt. I halvparten av tilfellene oppdages væske og luft i pleura og interlobærrommene. Pneumothorax utvikler seg vanligvis innen de første 24 timene, ofte spontant hos nyfødte som ikke har fått kunstig ventilasjon. Det radiografiske symptomet på en "snøstorm" og kardiomegali er karakteristisk for kraftig aspirasjon. Det skal bemerkes at det ikke finnes radiografiske symptomer som er patognomoniske for mekoniumaspirasjon, og det er noen ganger vanskelig å skille det fra lungebetennelse og lungeblødning. Det radiografiske bildet normaliseres vanligvis etter 2 uker, men økt pneumatisering av lungene og dannelse av pneumatocele kan observeres i flere måneder.

Metabolsk acidose i de første timene etter fødselen indikerer at den nyfødte allerede har blitt kvelt. I utgangspunktet er minuttventilasjonen normal eller til og med litt økt, men i mer alvorlige tilfeller krever utviklingen av hyperkapni kunstig ventilasjon. Alvorlighetsgraden av hypoksemi avhenger i stor grad av graden av lungeskade, samt vedvarende pulmonal hypertensjon. Mens milde tilfeller kan behandles med oksygenbehandling i flere timer eller dager, kan alvorlige tilfeller utvikle pustevansker eller kreve langvarig (dager, uker) kunstig ventilasjon. Respiratoriske komplikasjoner som luftlekkasje, sekundær infeksjon og bronkopulmonal dysplasi forlenger rekonvalesensen. Kombinerte komplikasjoner, inkludert hypoksisk-iskemisk encefalopati, nyresvikt, koagulopati og nekrotiserende enterokolitt, er forårsaket av perinatal kvelning, ikke av mekoniumaspirasjon.

Behandling av mekoniumaspirasjonssyndrom på fødestuen

• suge ut innholdet i orofarynx umiddelbart etter fødselen av hodet til babyen tar sitt første åndedrag;
• ekstra oppvarming for barnet;
• fjerning av mekonium fra munn, hals, nesepassasjer og mage etter fødselen av barnet;
• trakeal intubasjon etterfulgt av sanering av trakeobronkiale treet;
• Manuell ventilasjon med en Ambu-pose gjennom en maske eller et intubasjonsrør.

Deretter bestemmes metoden for oksygenbehandling: gjennom maske, oksygentelt for mild aspirasjon; kunstig ventilasjon for massiv aspirasjon etter fjerning av mekonium fra luftrøret ved å infundere 1-2 ml steril isotonisk natriumkloridløsning i luftrøret. Sanering i de første 2 timene av livet gjentas hvert 30. minutt, ved bruk av postural drenasje og ryggmassasje.

Forebygging av mekoniumaspirasjon

For å forbedre mulighetene for å forebygge neonatal aspirasjonssyndrom, er det utviklet og studert en ny metode for intra-amniotisk perfusjon av fostervann under fødsel med mikrofiltrering.

Det bør understrekes at det i moderne litteratur rettes mye oppmerksomhet mot å bestemme konsentrasjonen av mekonium i fostervann, som er delt inn i nylig utskilt mekonium ("ferskt"), hvis økning i konsentrasjon krever rask tilførsel, og "gammelt". Dermed har forskere utviklet en metode for spektrofotometrisk bestemmelse av mekoniumkonsentrasjon i vann ved å bruke prinsippet om å bestemme bilirubin ved hemolytisk sykdom hos fosteret og nyfødt. Mekonium bestemmes i spekteret 410 nm (405-415 nm), og mengden kan variere i konfidensintervaller fra 370 til 525 nm. Weitzner et al. utviklet også en objektiv metode for å bestemme mekoniuminnholdet i vann, siden mengden mekonium vanligvis bestemmes subjektivt, visuelt og er delt inn i to typer: mindre tilsetning og betydelig tilsetning av mekonium i vann. Forfatterne har utviklet en enkel, rask og rimelig metode for å bestemme mekonium i vann ("Meconium crit") og dens konsentrasjon i vann. Metoden var som følger: 15 g ferskt nyfødtmekonium (ikke mer enn 3 timer gammelt) ble tatt, plassert i klart fostervann og observert i 15 minutter. Deretter ble 15 g mekonium fortynnet i 100 ml fostervann og deretter fortynnet i en konsentrasjon på 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g og 1,5 g per 100 ml fostervann. Deretter ble 1 ml av hver prøve i tillegg fortynnet med rent vann (0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml og 9 ml). 10 ml av mekonium- og vannblandingen ble plassert i et standardrør for bestemmelse av hematokrit, sentrifugert, og deretter ble mengden mekonium bestemt slik at hematokrit ble bestemt. Disse metodene er viktige, siden utviklingen av aspirasjonssyndrom (ca. 2 %) kan føre til nyfødtdødelighet hos mer enn 40 % av nyfødte. I nærvær av såkalt "tykt" mekonium øker forekomsten av komplikasjoner hos nyfødte. Derfor utfører en rekke forfattere amnioinfusjon i nærvær av "tykt" mekonium. I motsetning til metoden til Molcho et al., som krever en veldig sterk fortynning av mekonium under det klinisk signifikante (1 g / 100 ml var maksimal konsentrasjon), bruker metoden til Weitzner et al. vanligvis de konsentrasjonene av mekonium som observeres i klinisk praksis, og krever bare tilstedeværelse av en sentrifuge på fødestuen. Kjernemagnetisk resonans brukes også til å bestemme mekonium i fostervann. I to uavhengige studier bestemte leger tilstedeværelsen av "tykt" mekonium i fostervann ved hjelp av ekkografi. Ohi, Kobayashi, Sugimura og Tegao utviklet en ny metode for å bestemme mekonium i fostervann ved bruk av monoklonale antistoffer med bestemmelse av en komponent av mekonium - et glykoprotein av mucin-typen. Horiuchi et al. isolerte og identifiserte også sinkkoproporfyrin som den viktigste fluorescerende komponenten i mekonium.

Arbeidet til Davey, Becker og Davis beskriver nye data om mekoniumaspirasjonssyndrom: fysiologiske og inflammatoriske forandringer i en modell av nyfødte grisunger. Det er vist at mekoniumaspirasjonssyndrom forårsaker en akutt reduksjon i gassutveksling og dynamisk plastisitet i lungene, som går tilbake til startnivået etter 48 timer. Endogen surfaktantfunksjon hemmes også betydelig av mekonium. Alle tegn på lungeskade var betydelig mer uttalt i gruppen av dyr med mekonium i vannet. Ifølge Kariniemi og Harrela er sistnevnte mer assosiert med placentainsuffisiens sammenlignet med insuffisiens i navlestrengen. Basert på disse dataene bør fostervannsinfusjon utføres så tidlig som mulig i fødselen, siden det samtidig forbedrer fosterets tilstand og forhindrer fosterlidelser.

Det bør understrekes at mekoniumaspirasjonssyndromet, ifølge Parsons, forblir konstant innenfor 6,8–7 %. Andre forfattere bestemmer frekvensen til omtrent 2 %, til tross for aktiv suging av mekonium fra øvre luftveier. Samtidig, i arbeidet til Carson et al., hvor slimsuging ikke ble utført, forble frekvensen av aspirasjonssyndrom lav. Derfor mener Goodlin at en mer effektiv metode for å behandle mekoniumaspirasjonssyndrom er å indusere apné hos fosteret med legemidler, spesielt hos fostre med økt motorisk aktivitet i nærvær av mekonium i vannet. Bekreftelse på hensiktsmessigheten av dette er Goodlins tidlige arbeid, som fant at aspirasjonssyndrom ikke forekommer hos nyfødte hvis mødre fikk beroligende midler og narkotika. Dette problemet krever imidlertid videre studier, fordi frekvensen av mekoniumaspirasjonssyndrom fortsatt er høy den dag i dag – opptil 7 %.

Leger har utviklet følgende metode for intra-amnionperfusjon med mikrofiltrering. Amnionhulen kateteriseres med et dobbeltlumenkateter, hvoretter perfusjon med babyens eget fostervann startes gjennom et eksternt system som inneholder mikrofiltre med en hulldiameter på 4 μm, med en hastighet på 10–50 ml/min inntil babyen er født. En tetningsmansjett føres til den presenterende delen av fosteret, noe som muliggjør langvarig perfusjon uten betydelig tap av fostervann.

I 29 tilfeller av betydelig mekoniumblanding i fostervannet i den første fasen av fødselen, skjedde fullstendig rensing 60–80 minutter etter perfusjonsstart uten gjentatt mekoniuminntak. Gjentatt mekoniuminntak ble påvist hos 14 kvinner i fødsel (49 %). I disse tilfellene skjedde også fullstendig rensing av perfusjonssystemet innen 60–80 minutter. Parallelt med mikrofiltreringen av vannet, gitt at tilstedeværelsen av mekonium kan tjene som et tegn på mulig fosterasfyksi, ble det utført periodisk overvåking av fosterets tilstand ved hjelp av Zaling-testen. Faktisk ble tegn på fosterhypoksi påvist hos 24 kvinner i fødsel basert på pH, pO2 _og pCO2 _i fosterblod. I disse tilfellene ble en av metodene for behandling av fosterhypoksi brukt ved bruk av antihypoksanter, antioksidanter og andre midler. Perfusjonen ble fortsatt i tilfeller med tilstrekkelig effektiv antihypoksibehandling. Hos 22 kvinner i fødsel (76 %) med tilfredsstillende fostertilstand under fødselen, ble intra-amniotisk perfusjonsmetoden brukt fra det øyeblikket mekonium ble oppdaget til barnets fødsel, med en gjennomsnittlig perfusjonsvarighet på 167 minutter.

Tilstanden til de nyfødte i henhold til Apgar-skalaen tilsvarte 8–10 poeng i 18 tilfeller (82 %), i 4 observasjoner (18 %) – 6–7 poeng. Det var ingen tilfeller av perinatal dødelighet. Det ble ikke påvist respiratorisk distresssyndrom eller eksterne respirasjonsforstyrrelser hos barn under den omfattende undersøkelsen de neste 10 dagene.

Med tanke på den høye forekomsten av luftveisforstyrrelser hos nyfødte med tilstedeværelse av mekonium i fostervannet, kan metoden for intra-amniotisk perfusjon av fostervann med mikrofiltrering bli en effektiv forebyggende metode når man oppdager en blanding av mekonium i vannet i den første perioden av fødselen og med tilstrekkelig terapi for hypoksiske tilstander hos fosteret, som ofte forekommer i disse tilfellene.