Behandling av glaukom med lukket vinkel

Irisbombardement og lukking av fremre kammervinkel på grunn av pupillblokk fører til en kraftig økning i intraokulært trykk og utvikling av sekundær glaukom hos pasienter som lider av uveitt. Ved nedsatt utstrømning av intraokulær væske på grunn av pupillblokk, kan kommunikasjonen mellom fremre og bakre kammer gjenopprettes ved hjelp av argon- eller neodym YAG-laser iridotomi eller kirurgisk iridektomi. Laser iridotomi kan øke eller forverre betennelse i fremre kammer. For å redusere sannsynligheten for denne komplikasjonen bør aktiv behandling med glukokortikoider utføres før og etter prosedyren. I motsetning til argonlaser bruker neodym YAG-laser mindre energi, og derfor uttrykkes postoperativ betennelse i mindre grad. Siden okklusjon av iridotomiåpninger er mulig med en aktiv inflammatorisk prosess, bør flere iridotomier utføres for å permanent gjenopprette strømmen av intraokulær væske. Gjentatte prosedyrer er nødvendige i omtrent 40 % av tilfellene. For å redusere risikoen for skade på hornhinnens endotel, bør laser iridektomi ikke utføres ved alvorlig uveitt i aktiv fase og hornhinneødem og i områder med perifere fremre synekier.

Hvis laser iridotomi ikke lykkes, eller det foreligger kontraindikasjoner for laserbehandling, er kirurgisk iridektomi indisert. Det har blitt vist at kirurgisk iridektomi er effektiv ved uveitt hvis de perifere fremre synekiene dekker mindre enn 75 % av fremre kammervinkel. Til tross for prosedyrens høyere effektivitet sammenlignet med laser iridotomi, kan alvorlig postoperativ betennelse utvikles etter kirurgisk iridektomi, noe som undertrykkes ved å foreskrive intensiv pre- og postoperativ antiinflammatorisk behandling. Langsommere kataraktprogresjon observeres ved større kirurgisk iridektomi enn ved laser iridotomi.

Når den fremre kammervinkelen er lukket på grunn av anterior rotasjon av ciliarlegemet uten pupillblokkade, er laser iridotomi eller kirurgisk iridektomi meningsløst. Når den fremre kammervinkelen er lukket og det intraokulære trykket øker av denne sjeldne grunnen, utføres immunsuppressiv behandling og behandling med legemidler som reduserer produksjonen av intraokulær væske. Hvis medikamentell kontroll av det intraokulære trykket er umulig og vinkelen forblir lukket på grunn av dannelsen av perifere fremre synekier, kan kirurgi være nødvendig for å forbedre utstrømningen.

Det har blitt vist at når akutt vinkellukking er assosiert med dannelsen av omfattende perifere fremre synekier, reduserer goniosynekiolyse det intraokulære trykket og gjenoppretter den normale strukturen til den fremre kammervinkelen. Hos barn og unge pasienter med ukontrollert sekundær glaukom brukes trabekulodialyse - separasjon av trabekler fra skleralsporen ved hjelp av en goniotomikniv, som lar intraokulær væske strømme direkte inn i Schlemms kanal.

På grunn av de termiske effektene og utviklingen av laserindusert betennelse, som kan forårsake ytterligere skade på trabekulærnettverket, anbefales ikke argonlasertrabekuloplastikk for pasienter med sekundær glaukom eller okulær hypertensjon på grunn av uveitt.

Den viktigste patologiske mekanismen ved sekundær inflammatorisk glaukom er okulær hypertensjon. Pasienter med uveitt er relativt unge og mangler vanligvis primær patologi i synsnervehodet, så de har lengre motstandskraft mot okulær hypertensjon, samt motstandskraft mot høyere nivåer av intraokulært trykk uten kirurgisk inngrep. Men hvis det er umulig å kontrollere intraokulært trykk på maksimalt nivå med medisiner, eller hvis synsnerven er skadet eller det oppstår synsfeltsdefekter, er kirurgisk inngrep nødvendig for å normalisere det intraokulære trykket.

Kirurgiske inngrep utført hos pasienter med inflammatorisk glaukom inkluderer trabekulektomi med eller uten antimetabolitter og implantasjon av Ahmed-, Baerveldt- og Molteno-drenasjeanordninger. Den beste kirurgiske behandlingen for pasienter med sekundær glaukom er ennå ikke funnet.

Ved kirurgiske inngrep hos pasienter med uveitt er det en risiko for å utvikle postoperativ betennelse én uke etter operasjonen. Det er anslått at i 5,2–31,1 % av tilfellene av kirurgisk behandling av glaukom assosiert med uveitt, utvikles postoperativ betennelse eller forverring av uveitt. Risikoen for å utvikle postoperativ betennelse reduseres hvis øyet er rolig før operasjonen. I noen tilfeller er det nødvendig å ikke ha forverring av uveitt i minst 3 måneder før operasjonen. For å redusere risikoen for å utvikle postoperativ betennelse økes lokal og/eller systemisk immunsuppressiv behandling én uke før den planlagte operasjonen, som deretter gradvis reduseres i den postoperative perioden i samsvar med den inflammatoriske responsen. Periokulære glukokortikoider administreres intraoperativt. Ved utførelse av akutte glaukomintervensjoner med en aktiv inflammatorisk prosess, bør man forvente en forverring av sykdommen, derfor kan intensiv lokal bruk av høye doser glukokortikoider (0,5–1,5 mg/kg) oralt eller til og med intravenøst være nødvendig i den postoperative perioden.

God effekt oppnås ved bruk av trabekulektomi hos pasienter med inflammatorisk glaukom (73–81 %). Imidlertid er påliteligheten til disse dataene ukjent. Når trabekulektomi utføres hos pasienter med uveitt, akselererer postoperativ inflammasjon helingen av den kirurgiske åpningen, noe som fører til fravær av effekten av filtreringsoperasjonen. Effektiviteten av trabekulektomi hos pasienter med uveitt kan økes ved intensiv preoperativ antiinflammatorisk behandling og behandling med antimetabolitter, som mitomycin, som er mer effektivt enn 5-fluorouracil. I tillegg til å øke effektiviteten av filtreringsoperasjoner, øker bruken av disse legemidlene risikoen for postoperativ hypotensjon, ekstern filtrasjon og endoftalmitt, hvis forekomst etter trabekulektomi når 9,4 %. Progresjon av grå stær observeres også ofte etter operasjoner som tar sikte på å forbedre filtrasjonen ved inflammatorisk glaukom.

Når filtrasjonsforbedrende kirurgi er ineffektiv i behandlingen av pasienter med sekundær glaukom, utføres drenasjeimplantasjon. Det har blitt vist at disse operasjonene er mer effektive enn gjentatt trabekulektomi hos pasienter med uveitt. Postoperative komplikasjoner, som koroidal avløsning, koroidal blødning og spaltelignende fremre kammer, er vanligere ved inflammatorisk glaukom enn ved primær åpenvinkelglaukom.

Ved mislykket medikamentell og kirurgisk behandling utføres destruksjon av ciliarlegemet som en siste utvei for å normalisere det intraokulære trykket. Syklokryoterapi. Kontakt- og ikke-kontaktlasersykloablasjon reduserer det intraokulære trykket like effektivt. Den største ulempen med disse behandlingsmetodene er induksjon av en uttalt inflammatorisk respons og utvikling av subatrofi av øyet i omtrent 10 % av tilfellene.