Behandling av primær åpenvinklet glaukom

Målet med å overvåke pasienter med primær åpenvinklet glaukom er å opprettholde eller forbedre tilstanden. Legen og pasienten er interessert i at pasientens synsorgan bevares funksjonelt gjennom hele livet. For å starte eller endre behandling er det nødvendig å bevise tilstedeværelsen eller fraværet av muligheten for å utvikle funksjonelle forstyrrelser på grunn av glaukom hos en gitt pasient. For å gjøre dette må legen kjenne glaukomstadiet, alvorlighetsgraden av endringer i det glaukomstadiet og forventet varighet av glaukom. For dette formålet anbefales det å bruke et glaukomdiagram.

Glaukoms stadium bestemmes ved hjelp av et disknomogram. Graden av svekkelse bestemmes ved serielle vurderinger av sykehistorie, synsfelt og disk. Varigheten av skaden fra primær åpenvinklet glaukom bestemmes ut fra en rimelig antagelse om pasientens forventede levealder.

Glaukomdiagram og forklaring av glaukomdiagram av Dr. George Spech. Glaukomdiagram hjelper til med å identifisere og forstå det kliniske forløpet av glaukom hos hver pasient.

Y-aksen i diagrammet representerer stadium av glaukom, og x-aksen representerer forventet levealder. Hver linje har en viss helling og bøyning, og de vises på forskjellige måter:

• stiplede linjer representerer hellingen og krumningen til grafer hentet fra serielle studier som gjentatt årlig optisk skivefotografering eller gjentatt perimetri;
• heltrukne linjer gjenspeiler sykdommens kliniske forløp i henhold til anamnesedataene;
• De stiplede linjene viser forventede endringer i fremtiden.

Disse hypotetiske ekstrapolerte fremtidige behandlingsforløpene er basert på arten av tidligere forløp og på kunnskap om hva som har skjedd med pasienten siden et visst punkt i behandlingsprosessen.

Grafen viser behandlingsforløpene til 7 pasienter med ulike manifestasjoner av glaukom.

• Pasienten ved punkt «A» har svakt uttrykte glaukomforandringer, og har antagelig fortsatt en tredjedel av livet foran seg.
• Pasienten ved punkt «B» har alvorlig glaukom, med omtrent en tredjedel av livet foran seg.
• Pasienten ved punkt «C» har svakt uttrykte glaukomforandringer og har noen leveår igjen.
• Pasienten har alvorlig glaukom ved punkt «D» og har flere leveår igjen.

Pasient nr. 1 har en tredjedel av livet foran seg ved punkt "A", og er i tidlig stadium av glaukom. For omtrent en tredjedel siden hadde pasienten en økning i intraokulært trykk, og behandling ble foreskrevet. Etter at behandlingen ble avsluttet, ble det ikke observert noen skade på synsskiven eller forverring av synsfeltene. Det er logisk å anta at hvis det intraokulære trykket forblir på normalt nivå, vil grafen fortsette i henhold til linje nr. 1. Ved slutten av livet vil pasienten ikke utvikle noen glaukomskade.

Pasient nr. 2 ved punkt «A». Minimale glaukomforandringer, en tredjedel av livet igjen. Denne pasienten hadde en konstant økning i intraokulært trykk. Tidlig skade på synsskiven og svekket synsfelt utviklet seg. Hvis sykdommen fortsetter langs stiplet linje nr. 2 uten behandling, vil det utvikles åpenbar asymptomatisk skade. Pasienten vil imidlertid ikke bli blind resten av livet.

Pasient nr. 3 og 4 ved punkt «B». Alvorlig glaukom, omtrent en tredjedel av livet fremover. Pasient nr. 3 har rask progresjon av forandringer, blindhet vil oppstå lenge før livets slutt. Pasient nr. 4, som fikk en øyeskade i barndommen og som samtidig hadde nedsatt syn som følge av steroidindusert glaukom, har hatt stabilt syn mesteparten av livet, så det er logisk å forvente at tilstanden vil forbli stabil.

Pasienter ved punkt «C» og «D» har noen få år igjen å leve, men pasienter ved punkt «C» (som pasienter nr. 1 og 2 i punkt «A») har minimale glaukomatøse forandringer, mens pasienter ved punkt «D» (som pasient nr. 4 i punkt «B») har alvorlig glaukom.

Pasient nr. 5 har et klinisk forløp som ligner på pasient nr. 3 (uttalt glaukom med rask progresjon av forandringer), men omtrent midt i livet ble forløpet av glaukomprosessen mindre alvorlig. Uten effektiv intervensjon vil imidlertid blindhet oppstå før pasientens liv er over. La oss sammenligne pasienter nr. 4 og nr. 5, som har samme grad av glaukomforandringer ved punkt "D" og samme forventede levealder (uttalt glaukom og flere år før livets slutt). Pasient nr. 4 har et stabilt klinisk sykdomsforløp, så det er ikke behov for å endre behandlingen. Og pasient nr. 5 trenger å redusere det intraokulære trykket snarest.

Pasient nr. 6 har også noen leveår igjen rundt punkt «C», men utviklingen av glaukom er noe saktere enn hos pasienter nr. 2 og nr. 5. Pasient nr. 6 har svært små glaukomforandringer og trenger ikke behandling til tross for sykdomsprogresjonen. Signifikant glaukomskade eller synstap vil ikke utvikle seg selv uten behandling, så pasienten vil ikke oppleve noen funksjonsnedsettelse gjennom hele livet.

Pasient nr. 7s forventede levealder ved punkt «C» er flere år, men glaukom utvikler seg så raskt at til tross for den korte forventede levealderen, vil blindhet inntreffe lenge før døden.

Ved å bruke et glaukomdiagram for å definere og beskrive sykdommens kliniske forløp, kan både den som utfører glaukom, forstå at:

Pasientene nr. 1, 4 og 6 trenger ikke behandling. Pasient nr. 1 vil aldri utvikle skade, pasient nr. 4 har betydelig skade, men ingen forverring, og pasient nr. 6 har en så langsom sykdomsprogresjon at pasienten ikke vil føle den resten av livet.

Pasientene nr. 3, 5 og 7 trenger øyeblikkelig behandling for å forhindre blindhet lenge før livets slutt.

Behovet for behandling hos pasient nr. 2 er tvetydig. Siden denne pasienten ikke vil ha noen manifestasjoner av glaukom, er behandling kanskje ikke nødvendig. Imidlertid vil noe skade utvikle seg, så hvis skaden er uønsket, anbefales behandling.

Passende behandling av en pasient med primær åpenvinkelglaukom innebærer å balansere risikoen for smerte eller funksjonstap uten intervensjon, den potensielle fordelen ved intervensjon (bremsing eller stabilisering av synshemming og betydelig forbedring) og de potensielle risikoene ved intervensjon.

Den eneste dokumentert effektive behandlingen for primær åpenvinklet glaukom er å senke det intraokulære trykket. Retningslinjer er utviklet for å bestemme hvor mye det intraokulære trykket bør senkes i hvert tilfelle for å forhindre forverring, stabilisere tilstanden eller forbedre den.

Risikoer og fordeler ved behandling

Risiko ved manglende inngripen	Risiko forbundet med intervensjon	Fordeler med intervensjon
Smerte	Lokale bivirkninger: smerte; rødhet; grå stær; infeksjon; blør; allergiske reaksjoner; blinker; økt pigmentering, etc.	Forbedring av visuelle funksjoner
Tap av visuelle funksjoner: minimal; moderat; full	Systemiske bivirkninger: Utmattelse; Ubehag; Kardiovaskulære forandringer; Nevrologiske forandringer; Psykologiske endringer; Lungeforandringer, etc.	Stabilisering av sykdomsforløpet
-	-	Bremser utviklingen av patologiske prosesser

Risiko for funksjonstap uten intervensjon

Kort

• Ingen endringer i synsnerven
• Ingen historie med blindhet på grunn av glaukom i familien
• Evne til egenomsorg
• Kvalitetsbehandling tilgjengelig
• Estimert levealder er mindre enn 10 år
• Intraokulært trykk er under 15 mmHg.
• Mangel på eksfoliering og endringer som er karakteristiske for pigmentdispersjonssyndrom
• Fravær av hjerte- og karsykdommer

Høy

• Endringer i synsnerven
• Familiehistorie med blindhet på grunn av glaukom eller identifisering av et glaukom-"gen"
• Manglende evne til å ta vare på seg selv
• Mangel på tilgjengelig kvalitetsbehandling
• Estimert levealder er over 10 år
• Intraokulært trykk er over 30 mmHg.
• Eksfoliativt syndrom
• Tilstedeværelse av hjerte- og karsykdommer

Estimert nytte av behandlingen*

• Den forventede fordelen er størst når det intraokulære trykket reduseres med mer enn 30 %
• Den forventede fordelen er mulig med en reduksjon av intraokulært trykk på 15–30 %
• Ingen forventet fordel ved intraokulær trykkreduksjon på mindre enn 15 %

* I noen tilfeller anses kun stabilisering av intraokulært trykk som gunstig.

Effektiviteten av å redusere intraokulært trykk og risikoen for å utvikle bivirkninger

Typisk reduksjon i intraokulært trykk
Som svar på medikamentell behandling	omtrent 15 % (område 0–50 %)
Som svar på argonlaser trabekuloplastikk	omtrent 20 % (område 0–50 %)
Som svar på en operasjon som hadde som mål å øke filtreringen	omtrent 40 % (område 0–80 %)
Sannsynligheten for å utvikle bivirkninger som følge av behandlingen
Medikamentell behandling	30 %
Argon laser trabekuloplastikk	nesten fraværende
En operasjon som tar sikte på å øke filtreringen	60 %*

* Jo lavere det endelige intraokulære trykket er, desto høyere er sannsynligheten for å utvikle bivirkninger fra operasjonen.

Noen leger anbefaler behandling av målrettet intraokulært trykk (IOP), som er nivået av intraokulært trykk der ytterligere skade ikke oppstår. Det er viktig å huske at målrettet intraokulært trykk bare er en grov pekepinn på behandling. Den eneste effektive måten å overvåke en pasient med primær åpenvinklet glaukom på er å vurdere stabiliteten til synsnervehodet, synsfeltene eller begge deler. Hvis synsnerven og synsfeltet er stabile til tross for et IOP som er høyere enn det beregnede målet, er det derfor upassende å senke trykket til målrettet IOP. Hvis omvendt måltrykket nås og synsnerven og synsfeltet fortsetter å forverres, er måltrykket for høyt, det er en annen årsak til forverringen som ikke er relatert til glaukom, eller nevronskaden er allerede så alvorlig at progresjonen fortsetter uavhengig av IOP-nivået.

Dermed er primær åpenvinklet glaukom en av hovedårsakene til irreversibel blindhet på verdensbasis. Diagnose innebærer primært å identifisere skade på synsnerven. Målet med behandlingen er å opprettholde pasientens helse gjennom minimale tiltak som er nødvendige for å bremse forverringen av synsfunksjonene og opprettholde dem på et tilstrekkelig nivå gjennom hele pasientens liv. For å gjøre dette må den behandlende legen kjenne til glaukomstadiet, graden av glaukomforandringer og pasientens forventede levealder.