Behandling av komplikasjoner ved cystisk fibrose

Mekonium ileus

Hos nyfødte, når man diagnostiserer mekoniumileus uten perforasjon av tykktarmsveggen, administreres kontrastklyster med en høyosmolær løsning. Ved utførelse av kontrastklyster er det nødvendig å sikre at løsningen når ileum. Dette stimulerer igjen frigjøringen av væske og gjenværende mekonium i tykktarmslumen. Ved mekoniumileus bør flere kontrastklyster administreres, kombinert med intravenøs administrering av en stor mengde væske. Et kontrastklyster er en relativt farlig prosedyre, så de utføres kun av erfarne leger og kun på sykehus, hvor det er mulig å utføre akuttkirurgi om nødvendig.

Oftest gjennomgår nyfødte med mekoniumileus kirurgisk inngrep, der:

• rens de proksimale og distale delene av tarmen;
• vask ut så mye mekonium som mulig;
• fjerne nekrotiske eller skadede områder av tarmen.

Operasjonene fullføres ved plassering av en dobbel enterostomi eller entero-enterostomi, som vanligvis lukkes når stabil avføring er gjenopprettet. Dette muliggjør tilstrekkelig tarmskylling i den postoperative perioden.

Dødeligheten hos nyfødte med mekoniumileus overstiger ikke 5 %. Imidlertid er cystisk fibrose hos disse barna vanligvis ganske alvorlig.

Distal tynntarmobstruksjon

I milde tilfeller kan bruk av laktulose eller acetylcystein ha god effekt.

Acetylcystein tas oralt med 200–600 mg 3 ganger daglig til symptomene forsvinner.

Laktulose tas oralt inntil symptomene forsvinner, 2 ganger daglig, med en hastighet på:

• barn under ett år - 2,5 ml;
• barn 1-5 år - 5 ml;
• barn 6-12 år - 10 ml.

Hvis barnets tilstand er alvorlig, er det nødvendig:

• utføre behandling kun på sykehus og under tilsyn av en kirurg;
• overvåke elektrolytt- og vannbalansen i pasientens kropp;
• administrere store mengder elektrolyttløsninger (brukes til å rense tarmene før kirurgi eller røntgenstråler);
• utfør kontrastmiddelklyster med en høyosmolar løsning.

I alvorlige tilfeller av pasientens tilstand bør 20–50 ml 20 % acetylcysteinløsning og 50 ml natriumklorid tilsettes kontrastmiddelklyster to ganger daglig.

Det kan ta flere dager før tarmene er fullstendig renset for avføring. Tilstrekkelig behandling av pasienten i fremtiden krever justering av dosen av pankreatiske enzymer og nøye overvåking av pasientens tilstand over tid. Om nødvendig bør avføringsmidler tas, men bare i en viss periode.

Kirurgi er kun nødvendig hvis obstruksjonen er irreversibel. Det bør huskes at i tillegg til distal tynntarmobstruksjon kan pasienter med cystisk fibrose også oppleve invaginasjon, blindtarmbetennelse og Crohns sykdom.

Leverskade

Dessverre er det utviklet effektive metoder for behandling og forebygging av leverskade ved cystisk fibrose. Effektiviteten av å bruke ursodeoksykolsyre når de første kliniske og laboratoriemessige tegnene på leverskade oppstår, er bevist.

Ursodeoksykolsyre tas oralt før sengetid med en dose på 15–30 mg/kg av pasientens vekt per dag. Dose og behandlingsvarighet bør bestemmes individuelt for hver pasient.

Ved portal hypertensjonssyndrom som utviklet seg mot bakgrunn av levercirrhose, utføres endoskopisk skleroterapi eller ligering av åreknuter i spiserøret, samt portokaval shunting med påfølgende levertransplantasjon for å forhindre blødning.

Mulige tilnærminger til behandling av leverskade ved cystisk fibrose

Brudd	Løsninger	Forsøk på korrigering
Forstyrrelse av strukturen til MVTP-genet, endring i strukturen til MVTP-proteinet	Introduksjon av et sunt gen	Genterapi for leveren
Økt viskositet av galle	Reduksjon i viskositet	Koleretika. ursodeoksykolsyre
Retensjon av hepatotoksiske gallesyrer	Erstatte dem med giftfrie gallesyrer	Ursodeoksykolsyre
Overdreven produksjon av frie radikaler og lipidperoksidasjon	Økt aktivitet i antioksidantsystemet	Betakaroten, vitamin E, ursodeoksykolsyre (effekt ikke bevist)
Alvorlig steatose	Enzymbehandling for eksokrin pankreatisk insuffisiens og undervekt	Bukspyttkjertelenzymer, kosthold med økt energiverdi sammenlignet med aldersnormen
Multilobulær biliær cirrhose	Forebygging av komplikasjoner av portal hypertensjonssyndrom	Ursodeoksykolsyre (effekt ikke bevist), palliative operasjoner med frakobling eller bypass, skleroterapi eller ligering av åreknuter
Leversvikt	Leverutskiftning	Levertransplantasjon

Gastroøsofageal refluks

Hvis gastroøsofageal refluks utvikler seg, bør følgende anbefalinger følges:

• organisere brøkdeler av måltider 5-6 ganger om dagen;
• ikke legg deg ned i 1,5 timer etter å ha spist;
• unngå tettsittende klær og stramme belter;
• begrense inntaket av legemidler som hemmer øsofagusmotilitet og reduserer tonen i den nedre øsofagussfinkteren (forlengede former for nitrater, kalsiumkanalblokkere, teofyllin, salbutamol), samt de som skader spiserørets slimhinne (acetylsalisylsyre og andre NSAIDs);
• ikke spis før sengetid;
• sov med hodeenden hevet (minst 15 cm);
• I alvorlige tilfeller bør posisjonsdrenering av bronkialtreet med vipping av kroppens hode oppgis.

Farmakoterapi for gastroøsofageal refluks bør utføres i henhold til allment aksepterte prinsipper. Følgende legemidler og behandlingsregimer er de mest effektive:

• Syrenøytraliserende midler.
• Sukralfat tas oralt, 1–2 tabletter 4 ganger daglig i 6–8 uker.
• _{Histamin H2} -reseptorblokkere.
• Ranitidin tas oralt med 5–6 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag (opptil 10 mg/kg kroppsvekt per dag) i 6–8 uker, og den totale dosen deles inn i 2 doser.
• Famotidin tas oralt med 10–40 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag i 6–8 uker, og den totale dosen deles inn i 2 doser.
• Protonpumpehemmere.
• Omeprazol tas oralt med en dose på 1–2 mg/kg av pasientens kroppsvekt (opptil 20 mg/dag) én gang daglig i 6–8 uker.
• Antiemetiske legemidler.
• Metoklopramid tas oralt med 5–10 mg 3 ganger daglig i 1–2 dager (for å lindre akutte symptomer).
• Domperidon tas oralt med 0,25 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag (opptil 5–10 mg/dag) i 6–8 uker, og den totale dosen fordeles på 3–4 doser.

Ved alvorlig øsofagitt, samt for behandling av Barretts øsofagus, er protonpumpehemmere (omeprazol) mest effektive.

Nesepolypper

Dette er en typisk komplikasjon av cystisk fibrose, ofte asymptomatisk. Ved neseblokkering administreres glukokortikoider gjennom nesen.

Pneumothorax

Spontan pneumothorax forverrer pasientens tilstand betydelig, noe som forverrer respirasjonssvikten. I tillegg kan det bli en alvorlig trussel mot pasientens liv. Etter at diagnosen er bekreftet, er det nødvendig å aspirere luft fra pleurahulen og etablere drenering. For å behandle hyppig tilbakevendende pneumothorax kan skleroserende midler injiseres i pleurahulen.

Hemoptyse

Bronkiektasi kan bidra til utviklingen av lungeblødninger, som vanligvis er små (ikke mer enn 25–30 ml/dag) og ikke forårsaker særlig skade på pasientenes helse. Ved episodisk eller gjentatt kraftig (>250 ml blod) blødning forårsaket av ruptur av åreknuter i kollaterale bronkialblodkar, er akuttmedisinsk behandling nødvendig, bestående av embolisering og okklusjon av det skadede karet. Hvis denne metoden er ineffektiv eller utilgjengelig, er kirurgi indisert, hvor ligaturer påføres og om nødvendig det berørte segmentet eller lungelappen fjernes. Slik behandling for en pasient med cystisk fibrose kan kun gis på spesialiserte sentre.

Kolestein

Ved utvikling av kronisk gallesteinsykdom som ikke er ledsaget av kolecystitt, er bruk av ursodeoksykolsyre effektiv.

Ursodeoksykolsyre tas oralt før leggetid med en dose på 15–30 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag. Behandlingsvarigheten bestemmes individuelt i hvert tilfelle.

For å redusere antall og alvorlighetsgrad av postoperative komplikasjoner fra det bronkopulmonale systemet, brukes laparoskopiske kirurgiske behandlingsteknikker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

Ved diabetes mellitus bør pasientene konsulteres og observeres av en endokrinolog. Insulin er nødvendig for å behandle diabetes mellitus som har utviklet seg mot bakgrunn av cystisk fibrose.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kronisk pulmonal hjertesykdom

Når denne komplikasjonen utvikler seg, er medikamentell behandling rettet mot:

• behandling og forebygging av forverring av kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosesser i bronkopulmonalsystemet;
• eliminering av respirasjonssvikt;
• reduksjon av trykk i lungekretsløpet;
• reduksjon av graden av sirkulasjonssvikt.

Allergisk bronkopulmonal aspergillose

Det er nødvendig å begrense muligheten for kontakt med muggsoppen A. fumigatus så mye som mulig, og følgende bør derfor unngås:

• opphold i fuktige rom med mugg på veggene og høyloftene;
• forbruk av mat som inneholder mugg (for eksempel ost), etc.

For behandling og forebygging av hyppige eksaserbasjoner tas prednisolon (oralt) med en hastighet på 0,5–1 mg/kg kroppsvekt per dag i 2–3 uker. Med en reduksjon i respirasjonssvikt, forbedring av FVD-indikatorer og positiv radiologisk dynamikk, reduseres prednisoloninntaket: 0,5–1 mg/kg av pasientens kroppsvekt annenhver dag i 2–3 måneder.

Dersom kliniske symptomer vedvarer mot en bakgrunn av en høy konsentrasjon av total IgE i blodplasmaet, tas prednisolon oralt med en hastighet på 2 mg/kg av pasientens kroppsvekt per dag i 1-2 uker. Etter en reduksjon i IgE-konsentrasjonen reduseres dosen av prednisolon gradvis med 5-10 mg/uke inntil fullstendig seponering i løpet av de neste 8-12 ukene.

Effektiviteten av soppdrepende legemidler ved cystisk fibrose er ikke tilstrekkelig undersøkt. Ved hyppige tilbakefall av allergisk bronkopulmonal aspergillose kan itrakonazol brukes i kombinasjon med glukokortikoider.

• Itrakonazol tas oralt med 100–200 mg 2 ganger daglig i 4 måneder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Evaluering av effektiviteten av behandling for cystisk fibrose

Behandlingens effektivitet vurderes ut fra i hvilken grad behandlingsmålene oppnås.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriell terapi

Årsaken til å stoppe antibakteriell behandling er å redusere forverringen av den kroniske infeksjons- og inflammatoriske prosessen i bronkopulmonale systemet, manifestert ved normalisering av hovedindikatorene for pasientens tilstand (kroppsvekt, respirasjonsfunksjon, art og mengde utskilt sputum, etc.).

Erstatningsterapi for bukspyttkjertelenzym

Enzymdosen velges inntil tegn på malabsorpsjonssyndrom forsvinner (maksimalt mulig) basert på kliniske manifestasjoner (normalisering av avføringsfrekvens og -art) og laboratorieparametere (forsvinning av steatorrhea og kreatorrhea, normalisering av konsentrasjonen av triglyserider i avføringens lipidogram).

Behandling av allergisk bronkopulmonal aspergillose

Remisjon av bronkopulmonal aspergillose er indikert av:

• eliminering av kliniske symptomer;
• gjenopprettelse av FVD-indikatorer til nivået som gikk før utviklingen;
• regresjon av radiologiske forandringer;
• en reduksjon i konsentrasjonen av totalt IgE i blodplasma med mer enn 35 % over 2 måneder, samtidig som stabiliteten til denne indikatoren opprettholdes i perioden med reduksjon av dosen av glukokortikoider.

For å bekrefte regresjonen av radiologiske forandringer som er karakteristiske for aspergillose, utføres en kontrollert røntgen av thorax 1–2 måneder etter behandlingsstart. Denne studien gjentas etter 4–6 måneder for å bekrefte fravær av nye infiltrater i lungene.

Etter at man har begynt å redusere prednisolondosen, er det nødvendig å overvåke innholdet av totalt IgE i blodplasmaet månedlig i et år. En kraftig økning i IgE-innholdet i blodplasmaet er et tegn på et tilbakefall av allergisk bronkopulmonal aspergillose, noe som indikerer behovet for å øke prednisolondosen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Bivirkninger

Når pankreatiske enzymer brukes i doser som overstiger 6000 U/kg av pasientens kroppsvekt per måltid eller 18–20 000 U/kg av pasientens kroppsvekt per dag, øker risikoen for å utvikle tykktarmsstriktur. Kirurgisk inngrep er nødvendig for å behandle denne komplikasjonen av medikamentell behandling.

Laryngitt, faryngitt og bronkospasme er de vanligste bivirkningene som utvikles ved bruk av dornase alfa. Disse bivirkningene er sjeldne og har ingen alvorlig innvirkning på pasientens helse.

Aminoglykosider har nefro- og ototoksiske effekter. Ved bruk av inhalasjonsformer av denne gruppen legemidler i høye doser kan faryngitt utvikles.

Feil og uberettigede utnevnelser

Pasienter med cystisk fibrose er kontraindisert for bruk av hostedempende midler, spesielt de som inneholder kodein. To antimikrobielle legemidler i beta-laktam-gruppen bør ikke kombineres i én antibakteriell behandling. For å unngå inaktivering bør ikke aminoglykosider og penicilliner (eller cefalosporiner) blandes i samme hetteglass eller sprøyte. Intravenøs administrering (jet eller drypp) av antibakterielle legemidler i disse gruppene bør utføres separat.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktiv dispensærobservasjon

Pasienter med cystisk fibrose bør være under aktiv oppfølging på legekontoret. Ved fylte 1 år bør pasienter med cystisk fibrose undersøkes hver tredje måned, noe som gjør det mulig å overvåke sykdommens dynamikk og korrigere behandlingen i tide.

Liste over laboratorie- og instrumentstudier utført under poliklinisk undersøkelse av en pasient med cystisk fibrose.

Forskning som må utføres ved hvert pasientbesøk (én gang hver tredje måned)	Obligatorisk årlig undersøkelse
Antropometri (høyde, kroppsvekt, kroppsmasseunderskudd)	Blodbiokjemi (leverenzymaktivitet, proteinfraksjonsforhold, elektrolyttsammensetning, glukosekonsentrasjon)
Generell urinanalyse	Røntgen av brystkassen i frontale og høyre laterale projeksjoner
Koprologisk undersøkelse	Ultralydundersøkelse av mageorganer
Klinisk blodprøve	EKG
Bakteriologisk undersøkelse av sputum (hvis det er umulig å samle sputum - et smør fra bakveggen i svelget) for mikroflora og følsomhet for antibiotika	Fibroøsofagogastroduodenoskopi
FVD-studie	Undersøkelse av en øre-nese-hals-spesialist
Bestemmelse av SaO2	Glukosetoleransetest

[ 28 ], [ 29 ]

Prognose for cystisk fibrose

Cystisk fibrose er en kronisk uhelbredelig sykdom, så pasienter trenger aktiv oppfølging og kontinuerlig behandling. Hos noen pasienter, til tross for rettidig diagnose og tilstrekkelig behandling, utvikler skaden på det bronkopulmonale systemet seg raskt, mens hos andre er dynamikken i endringene gunstigere. Mange pasienter overlever til voksen alder og til og med voksen alder. Det er umulig å vurdere prognosen for sykdommen nøyaktig, selv i tilfeller der mutasjonstypen er nøyaktig bestemt. Faktorer som påvirker prognosen for sykdommen:

• kvaliteten på den gitte terapien;
• overholdelse av det foreskrevne behandlingsregimet;
• livsstil;
• antall virus-, bakterie- og soppinfeksjoner som er blitt påført;
• kosthold;
• miljøforholdene pasienten lever under.