Behandling av forgiftning

Pasienter med alvorlig forgiftning kan trenge mekanisk ventilasjon og/eller behandling for kardiovaskulær kollaps. Ved nedsatt bevissthet kan konstant overvåking og tvang være nødvendig.

Behandling av forgiftning med ulike stoffer presenteres i tabeller. I alle tilfeller unntatt de mildeste, er konsultasjon med Giftinformasjonen indisert.

Typiske spesifikke motgift

Toksin	Motgift
Paracet	Acetylcystein
Antikolinergika	Fysostigmin*
Benzodiazepiner	Flumazenil*
Betablokkere	Glukagon
Kalsiumkanalblokkere	Kalsiumpreparater, intravenøs administrering av store doser insulin med intravenøs glukoseinfusjon
Karbamater	Atropin, protaminsulfat
Hjerteglykosider (digoksin, digitoksin, oleander, revebjelle)	Digoksinspesifikt PAF-fragment
Etylenglykol	Etanol, fomepizol
Tungmetaller	Chelater)
Stryke	Deferoksamin
Metanol	Etanol, fomepizol
Methemoglobindannere (anilinfargestoffer, noen lokalbedøvelsesmidler, nitrater, nitritter, fenacetin, sulfonamider)	Metylenblått
Opioider	Nalokson
Organofosforforbindelser	Atropin, pralidoksim
Trisykliske antidepressiva	NaHC03
Isoniazid	Pyridoksin (vitamin B6)

Bruken er kontroversiell. FAT - fraksjonerte antistoffer.

Førstehjelp ved forgiftning

Behandling av forgiftning begynner med å gjenopprette luftveienes åpenhet og stabilisere pust og blodsirkulasjon.

Ved apné eller obstruksjon av øvre luftveier (fremmedlegeme i orofarynx, redusert faryngealrefleks) er endotrakeal intubasjon indisert. Ved respirasjonsdepresjon eller hypoksi er oksygenbehandling eller kunstig ventilasjon nødvendig.

Hos pasienter med apné bør intravenøs nalokson (2 mg hos voksne, 0,1 mg/kg kroppsvekt hos barn) prøves etter at det er sikret at de øvre luftveiene er åpne. Hos opioidavhengige kan nalokson fremskynde abstinenssymptomene, men det er bedre enn apné. Hvis respirasjonssvikt vedvarer til tross for nalokson, er trakeal intubasjon og mekanisk ventilasjon indisert. Hvis pusten gjenopprettes av nalokson, bør pasienten overvåkes, og hvis respirasjonsdepresjonen kommer tilbake, kan en ny bolus med intravenøs nalokson eller mekanisk ventilasjon prøves. Effektiviteten av kontinuerlig naloksoninfusjon for å opprettholde pusten er ikke bevist.

En pasient med endret bevissthet må få glukosekonsentrasjonen i blodplasmaet målt umiddelbart, eller glukose administreres intravenøst (50 ml 50 %)

Chelaterapi

Chelateringsmiddel*	Metall	Doser**
Unitiol, 10 % oljeløsning	Antimon, arsenikk, vismut, kromater, kromsyre, kromtrioksid, kobbersalter, gull, kvikksølv, nikkel, wolfram, sinksalter	3–4 mg/kg dypt intramuskulært hver 4. time den første dagen. 2 mg/kg dypt intramuskulært hver 4. time på den andre dagen. 3 mg/kg dypt intramuskulært hver 4. time på den 3. dagen, deretter 3 mg/kg intramuskulært hver 12. time i 7–10 dager inntil bedring
<3 % natriumkalsiumedetatløsning	Kadmium, bly, sink, sinksalter	25–35 mg/kg intravenøst langsomt (over 1 time), hver 12. time i 5–7 dager, de neste 7 dagene uten legemidlet, deretter gjenta
Penicillamin	Arsenikk, kobbersalter, gull, kvikksølv, nikkel, sinksalter	20–30 mg/kg per dag fordelt på 3–4 doser (vanligvis er startdosen 250 mg 4 ganger daglig), maksimaldosen for voksne er 2 g/dag
Succimer	Arsenikk, yrkesrelatert forgiftning hos voksne. Vismut. Bly, hvis barnet har en legemiddelkonsentrasjon i blodet >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Bly, yrkesrelatert forgiftning hos voksne. Kvikksølv, yrkesrelatert forgiftning hos voksne	10 mg/kg oralt hver 8. time i 5 dager, deretter 10 mg/kg oralt hver 12. time i 14 dager

• *Jern- og thalliumsalter chelateres ikke effektivt av disse legemidlene; hver krever sitt eget chelaterende legemiddel.
• **Dosene avhenger av alvorlighetsgraden og typen forgiftning. Foretrukket chelateringsmiddelløsning for voksne, 2–4 ml/kg (25 % løsning for barn).

Voksne med mistenkt tiaminmangel (alkoholikere, avmagrede pasienter) anbefales å få intravenøs tiamin i en dose på 100 mg samtidig med eller før administrering av glukose.

Hypotensjon behandles med intravenøs væskebehandling. Hvis dette ikke er effektivt, kan det være nødvendig med invasiv hjertemonitorering for å veilede væskebehandling og vasopressorer. Noradrenalinhydrotartrat (0,5–1 mg/min intravenøst) er det foretrukne legemidlet for behandling av hypotensjon ved forgiftning, men behandlingen bør ikke utsettes dersom en annen vasopressor er tilgjengelig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokal dekontaminering

Alle kroppsoverflater (inkludert øyne) som er forurenset med gift, skal vaskes med rikelig med vann eller 0,9 % natriumkloridløsning. Forurensede klær, samt sokker, sko og smykker, skal fjernes.

Aktivt kull

Aktivt kull brukes ofte, spesielt når det inntatte stoffet er ukjent eller det finnes flere typer. Bruk av aktivt kull er praktisk talt ufarlig, bortsett fra hos pasienter med økt risiko for oppkast og aspirasjon, selv om dette ikke har en pålitelig effekt på dødelighet og komplikasjoner generelt. Aktivt kull bør brukes så tidlig som mulig. Det absorberer mange giftstoffer på grunn av sin molekylære konfigurasjon og store absorpsjonsoverflate. Gjentatte administreringer av aktivt kull er effektive ved forgiftning med stoffer som gjennomgår enterohepatisk sirkulasjon (fenobarbital, teofyllin), samt med langtidsvirkende stoffer. Ved alvorlig forgiftning kan aktivt kull administreres hver 4.-6. time, bortsett fra hos pasienter med tarmparese. Det er ineffektivt ved forgiftning med etsende giftstoffer, alkohol og enkle ioner (cyanid, jern, andre metaller, litium). Den anbefalte dosen aktivt kull ved forgiftning bør være 5-10 ganger mengden av det giftige stoffet. Men siden den nøyaktige mengden gift vanligvis er ukjent, foreskrives vanligvis 1–2 g/kg kroppsvekt (for barn <5 år – 10–25 g, for andre – 50–100 g). Legemidlet foreskrives som en suspensjon. Smaken kan forårsake oppkast hos 30 % av pasientene, og i så fall administreres legemidlet gjennom en mageslange. Aktivt kull bør ikke brukes sammen med sorbitol og andre avføringsmidler på grunn av risikoen for dehydrering og elektrolyttforstyrrelser.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mageskylling

Mageskylling, selv om det er en velkjent og tilsynelatende nyttig prosedyre, brukes ikke rutinemessig. Denne prosedyren reduserer ikke dødelighet og komplikasjoner, og har sine egne risikoer. Mageskylling kan anbefales innen den første timen etter livstruende forgiftning. Imidlertid skjer de fleste forgiftninger senere, og det er også svært vanskelig å avgjøre om det er livstruende. Dermed er indikasjoner for mageskylling sjeldne, og i tilfeller av forgiftning med etsende stoffer er denne prosedyren kontraindisert.

Hvis det bestemmes å utføre mageskylling, er den optimale metoden mageskylling. Effekten av ipecac sirup + kodein er uforutsigbar, forårsaker ofte langvarig oppkast og fjerner kanskje ikke en betydelig mengde gift fra magen. Komplikasjoner av mageskylling inkluderer neseblødning, aspirasjon og i sjeldne tilfeller skade på orofarynx og spiserør.

Lavage utføres ved å helle vann fra springen inn og ut gjennom en mageslange med maksimal diameter (vanligvis >36 Fr hos voksne eller 24 Fr hos barn) for å tillate fri passasje av resterende tabletter. En pasient med endret bevissthet eller redusert faryngeal refleks bør intuberes før lavage for å forhindre mulig aspirasjon. For å forhindre aspirasjon ved innføring av sonden, legges pasienten på venstre side med bøyde ben, og sonden føres inn gjennom munnen. Siden lavage i noen tilfeller fremmer at stoffet presses lenger inn i mage-tarmkanalen, introduseres først 25 g aktivt kull gjennom sonden. Deretter helles vann fra springen (ca. 3 ml/kg) i magen og aspireres med en sprøyte, eller det strømmer ut ved hjelp av tyngdekraften. Lavage fortsetter til vannet er klart (uten gjenværende giftig stoff); i de fleste tilfeller er 500-3000 ml vann nødvendig. Etter lavage introduseres en andre dose kull - 25 g - gjennom sonden.

Vasking av hele tarmen

Denne manipulasjonen renser mage-tarmkanalen og reduserer teoretisk sett transitttiden for piller og tabletter gjennom mage-tarmkanalen. En reduksjon i dødelighet og komplikasjonsrater som følge av denne prosedyren er ikke bevist. Kolonskylling er indisert for noen alvorlige forgiftninger med langtidsvirkende legemidler, stoffer som ikke absorberes av aktivt kull (tungmetaller); ved svelging av legemiddelpakker (transport av heroin eller kokain i pakker); ved mistanke om bezoarer. Under skylling administreres en kommersiell løsning av polyetylenglykol (ikke-absorberbar) og elektrolytter med en hastighet på 1-2 liter per time for voksne eller 25-40 ml/kg per time for barn til det kommer klart vann; prosedyren kan ta flere timer eller til og med dager. Vanligvis administreres løsningen gjennom en mageslange, selv om noen helsearbeidere overtaler pasienter til å drikke denne løsningen i store mengder.

Alkalisk diurese

Alkalisk diurese akselererer utskillelsen av svake syrer (salisylater, fenobarbital). En løsning som inneholder 1 liter 5 % glukoseløsning eller 0,9 % natriumkloridløsning, 3 ampuller NaHC03 ₍ 50 mEq hver) og 20–40 mEq K ⁺ kan administreres med en hastighet på 250 ml per time for voksne og 2–3 ml/kg per time for barn. Urinens pH holdes på >8,0. Hypernatremi, alkalose og hyperhydrering er mulige, men er vanligvis ubetydelige. Alkalisk diurese er imidlertid kontraindisert hos pasienter med nyresvikt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialyse

Forgiftning med etylenglykol, litium, metanol, salisylater og teofyllin kan kreve dialyse eller hemoperfusjon. Disse metodene er av mindre betydning i følgende tilfeller:

• giften har høy molekylvekt eller polaritet;
• giften er preget av et stort distribusjonsvolum (akkumuleres i fettvev);
• giften danner en sterk binding med vevsproteiner (digoksin, fenotiaziner, trisykliske antidepressiva).

Behovet for dialyse avgjøres vanligvis av kliniske og laboratoriedata.

Dialysealternativer:

• hemodialyse;
• peritonealdialyse;
• lipiddialyse (fjerning av fettløselige stoffer fra blodet);
• hemoperfusjon (fjerner visse giftige stoffer raskest og mest effektivt).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spesifikke motgift

Kompleksdannende (chelaterende) legemidler brukes ved forgiftning med tungmetaller og andre stoffer.

Støttende behandling for forgiftning

De fleste symptomene (agitasjon, sløvhet, koma, hjerneødem, hypertensjon, arytmier, nyresvikt, hypoglykemi) behandles med konvensjonelle støttende tiltak. Medikamentindusert hypotensjon og arytmier kan respondere dårlig på konvensjonell behandling. Ved refraktær hypotensjon er dopamin, adrenalin og andre vasopressorer indisert, eller i alvorlige tilfeller intra-aorta ballongpumpe og ekstrakorporal kunstig sirkulasjon. Ved refraktære arytmier kan hjertepacing være nødvendig. Polymorf ventrikulær takykardi (torsades de pointes) kan ofte behandles med 2-4 g magnesiumsulfat intravenøst, hjerterytmestimulering for å undertrykke ektopiske automatismefokus eller isoprenalininfusjon. Behandling av anfall starter med introduksjon av benzodiazepiner, fenobarbital kan også brukes. Ved alvorlig agitasjon er følgende nødvendig:

• høye doser benzodiazepiner;
• andre beroligende midler (propofol);
• I alvorlige tilfeller kan bruk av muskelavslappende midler og kunstig ventilasjon være nødvendig.

Behandling av hypertermi krever ofte fysisk avkjøling snarere enn febernedsettende midler. Ved organsvikt kan lever- eller nyretransplantasjon være nødvendig.

Sykehusinnleggelse

De viktigste indikasjonene for sykehusinnleggelse inkluderer bevissthetsforstyrrelser, vedvarende forstyrrelser i vitale funksjoner og forutsigbar langtidsgiftighet av legemidlet. For eksempel er sykehusinnleggelse indisert hvis pasienten har inntatt et depotmedisin, spesielt et med en potensielt farlig effekt, for eksempel et legemiddel for behandling av hjerte- og karsykdommer. I mangel av andre indikasjoner for sykehusinnleggelse og bedring av forgiftningssymptomer innen 4 til 6 timer, kan de fleste pasienter utskrives. Hvis forgiftningen var selvpåført, er det imidlertid nødvendig med en psykiatrisk konsultasjon.

Forebygging av forgiftning

I USA har utbredt bruk av sikkerhetsforseglet legemiddelemballasje redusert dødelige forgiftninger betydelig hos barn under 5 år. Å redusere antall tabletter i en pakning med reseptfrie smertestillende midler reduserer alvorlighetsgraden av forgiftninger, spesielt for paracetamol, aspirin og ibuprofen. Forebyggende tiltak inkluderer:

• tydelig merking av kjemiske reagenser og legemidler;
• oppbevaring av medisinske og giftige stoffer på lukkede steder utilgjengelige for barn;
• rettidig destruksjon av utløpte legemidler;
• bruk av CO-detektorer.

Det er også viktig å utføre sanitært og pedagogisk arbeid med oppbevaring av kjemikalier i originalemballasjen (ikke oppbevar insektmidler i flasker fra drikkevarer). Bruk av trykte betegnelser på preparater vil bidra til å forhindre feil fra både pasienten og farmasøyten, legen.