Barretts spiserør: behandling

Det er kjent at Barretts esophagus kan forekomme hos pasienter med progression av GERD, men utviklingen er mulig selv hos pasienter som ikke lider av denne sykdommen. Hovedprinsippene for behandling av GERD-pasienter er kjent, som, som vår erfaring har vist, kan brukes til behandling av pasienter med GERD komplisert av Barretts spiserør. Søket fortsetter etter de beste alternativene for behandling av disse pasientene, som har som formål - eliminering av ikke bare kliniske manifestasjoner av GERD, men også eliminering av alle morfologiske egenskaper antas karakteristisk for Barretts øsofagus, og dermed forbedre livskvaliteten til pasientene. Det antas ofte at behandlingen av Barretts spiserør avhenger hovedsakelig av tilstedeværelsen og omfanget av dysplasi, men det er ikke alltid mulig å "stoppe" utviklingen av dysplasi og den omvendte utviklingen.

[1], [2], [3], [4]

Narkotikabehandling Barretts spiserør

Den grunnleggende medikamentell behandling av pasienter med Barretts øsofagus er rettet mot hemming av syre i magen og eliminering (reduksjon av hyppigheten og intensiteten) av gastroøsofageal reflukssykdom. Preferanse er i behandling av pasientene som protonpumpeinhibitorer (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, eller esomeprazol) som benyttes ved behandling av pasienter, som oftest i den standard terapeutisk dose (tilsvarende 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg og 20 mg 2 ganger per dag). Man må huske på at ved hjelp av protonpumpeinhibitorer er ikke mulig å oppnå 100% inhibering av syre i magen.

Når motstanden mot protonpumpeinhibitorene, nå i enkelte populasjoner av 10%, behandling av Barretts øsofagus som skal anvendes antagonister av histamin-H2-reseptorantagonister (ranitidin eller famotidin, henholdsvis 150 mg og 20 mg to ganger daglig). I slike tilfeller vil anvendelse av ranitidin eller famotidin ved høyere doser for behandling av GERD pasienter med Barretts øsofagus er helt berettiget i tidsrom uttrykt svekkelse av pasientene i 1-2 uker, og deretter gradvis redusere dosen av legemidler som rekonvalesens.

Inhibering av syre i magen fører til en reduksjon i det ikke bare den totale volumet av syre, men innholdet av surgjøring av duodenum, som i sin tur bidrar til hemming av isolering av proteaser, særskilt trypsinlignende. Imidlertid forblir den patologiske effekten av gallsyrer (salter) på slimhinnen i spiserøret. I denne langvarig inhibering av syre i magen av en proton pumpe inhibitor fører til en reduksjon i det totale volumet av mageinnholdet på grunn av reduksjon av syresekresjon, og således en høyere konsentrasjon av gallesyrer (ved å redusere den 'fortynning' av saltsyre). I løpet av denne perioden får gallsyrer (salter) den største betydningen i utviklingen av eskenøs adenokarsinom. I slike tilfeller av Barretts øsofagus behandling bør bruke ursodeoxycholsyre (ursosan), har en positiv virkning på galle tilbakeløp og galle gastritt refluksøsofagitt (en kapsel før sengetid).

For absorpsjon av gallesyrer i behandling, om nødvendig, ytterligere tilrådelig å bruke og ikke-absorberbare antacida (fosfalugel, Almagel Neo maalox et al.), 3-4 ganger daglig, en time etter inntak. Dette vil absorbere gallsyrene som kommer med duodenogastrisk refluks i magen, og deretter inn i spiserøret.

For en mer rask eliminering av halsbrann (brenning) og / eller brystsmerter og / eller epigastrisk og tilstedeværelsen av symptomer ved metning behandling av Barretts øsofagus har til å omfatte bruk av prokinetisk (domperiodon eller metoklopramid), henholdsvis for 10 mg tre ganger daglig i 15-20 minutter før måltider. I nærvær av pasienter med symptomer assosiert med hypersensitivitet mage strekkbarhet (utseende tyngdekraft overløp og hevelse epigastrisk under eller like etter et måltid), anbefales det ved behandling av pasienter i tillegg inkludere enzympreparater som ikke inneholder gallesyrer (pankreatin , penzital, kreon, etc.).

Forsvinningen av kliniske symptomer, mulig i GERD pasienter med Barretts øsofagus som følge av behandlingen, ikke en indikasjon på en full gjenoppretting. Derfor behandling av Barretts øsofagus spesielt protonpumpehemmere bør fortsette: å redusere de økonomiske kostnadene i fremtiden - kopier (generisk) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), eller kopier av lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) samt kopier av pantoprazol (sanpraz) kopier ranitidin (Ranisan, zantak et al.) eller famotidin (famosan, gastrosidin, kvamatel et al.).

Bruken av ranitidin i høye doser (600 mg daglig) for behandling av GERD pasienter med Barretts øsofagus er rettferdiggjort (på grunn av den høye sannsynligheten for bivirkninger) bare hvis pasienten er allergisk famotidin (60-80 mg per dag) eller en protonpumpehemmer. Terapien eliminerer på en bestemt periode av GERD symptomer hos de fleste pasienter, resten - for å redusere deres effektivitet og frekvens. Hos noen pasienter, er resultatet av behandlingen (med forsvinningen endoskopiske tegn på esophagitis helbredelse av magesår og spiserørs erosjoner) ingen symptomer som anses som karakteristiske for GERD, andre pasienter bety redusert smerte følsomhet nærvær av refluks er ikke ledsaget av smerte og halsbrann.

Gitt muligheten for forskjellige faktorer som fører til forekomsten av Barretts øsofagus med langvarig behandling av pasienter er det hensiktsmessig å veksle periodisk Legemidler som inhiberer syreproduksjon i maven, et preparat med skjerming og cytobeskyttende virkning som hindrer esophageal slimhinnen mot aggressive gallesyrer og pankreas enzymer, slik som bruk av sukralfat gel (sukrat gel) 1,0 g av en time før frokost og om kvelden før sengetid i minst 6 uker. Imidlertid er muligheten for slik behandling av pasienter med Barretts øsofagus ennå ikke klart, selv om bruken av dette stoffet i behandling av enkelte pasienter med GERD gir noen positiv effekt. Mens den fremdeles ofte gir behandling av Barretts øsofagus med protonpumpeinhibitorer (i visse tilfeller i kombinasjon med prokinetisk). Imidlertid kan et argument være mot den følgende faktum - esophageal adenokarsinom vises, og etter eliminering av gastroøsofageal refluks og tilstrekkelig hemming av saltsyre, noe som er mulig, men bare for en stund etter opphevelse av medikamenter. Angivelig, trenger du ganske lang medisinsk behandling av pasienter.

Forholdsvis sjelden, selv om det er en permanent kur Barretts øsofagus protonpumpeinhibitorer (i løpet av dynamisk observasjon) histologisk undersøkelse av biopsimateriale unnlater å avdekke partier av "snikende" stratifisert plateepitel i spiserøret til den ettlags søyle epitelet i magesekken eller tarmen i en terminal spiserøret, noe som til en viss grad indikerer effektiviteten av behandlingen. Dessverre er "antireflux" terapi har ingen virkning på de mer eller mindre betydelige lengder av seksjoner metaplazirovannogo søyle epitel i spiserøret, en påvisbar under endoskopiske undersøkelser (med gjennomføring av biopsi), og følgelig ikke blir redusert, og risikoen for adenokarsinom i spiserøret.

Adenokarsinom i spiserøret og kan forekomme etter fjerning av synlig gjennom vanlige endofibroskop patologiske forandringer av spiserørs mucosa. Det er viktig å periodisk gjennomføre en dynamisk undersøkelse av pasienter med Barretts spiserør. Forskjellige forslag til tidsstyringen av oppfølgingsundersøkelser av pasienter med tvunget øvre GI endoskopi med biopsi og påfølgende histologisk undersøkelse av biopsimateriale erholdt fra den terminale delen av spiserøret, - henholdsvis i regelmessige 1-2-3-6 måneder eller et år. Denne observasjonen, etter vår mening, bør være ganske aktiv fra legen: andelen pasienter vellykket behandlet for GERD (diagnostisert med Barretts øsofagus), i løpet av de påfølgende oppfølgingsundersøkelse i god helse (ingen kliniske tegn på refluksøsofagitt) er ikke veldig villig til å godta (eller nekte å) delta på klinisk og endoskopisk undersøkelse, spesielt i tilfeller der pasientene har en redusert følsomhet for smerte (tilstedeværelse av gastroøsofageal refluks D til ledsaget av utseende av smerte og halsbrann i brystet og / eller i midten av magesekken) eller undersøkelsen utføres oftere enn 2 ganger i året.

[5], [6], [7],

Barretts esophagus kirurgi

Periodisk i litteraturen diskuteres spørsmålet om mulig kirurgisk behandling av pasienter i forbindelse med økningen i hyppigheten av forstadier og ondartede forandringer i tarmmetaplasi av Barretts spiserør. Når kirurgisk behandling av Barretts spiserør er tilrådelig:

• Sannsynligheten for forekomst av adenokarsinom i spiserøret, hos enkelte pasienter, med utseendet av fjerne metastaser;
• vanskeligheten ved tidlig diagnose av spiserørs adenokarsinom, blant annet med bruk av røntgen, endoskopisk og histologiske metoder for å studere materialer sikte ezofagobiopsy, særlig i invasiv kreft; i tillegg kan det ikke oppdages dysplasi og på grunn av utilstrekkelig nøyaktighet av biopsien og en liten mengde materiale oppnådd for histologisk undersøkelse;
• Behovet for periodisk kontroll endoskopisk undersøkelse med flere målrettede biopsier;
• kjente vanskeligheter i den morfologiske tolkningen av dataene som er oppnådd.

Når kirurgisk behandling av Barretts spiserør er upraktisk:

1. mulig innledende feilaktig tolkning av de morfologiske endringer av slimhinne, anses som dysplasi, og senere - som et resultat av stråle endringer, tilbakegang under påvirkning av "antireflux terapi";
2. muligheten for regresjon av epiteldysplasi av spiserørslimhinnen ved behandling av pasienter med Barretts spiserør under påvirkning av "antireflux" -behandling er kjent;
3. Sannsynligheten for å utvikle adenokarsinom i spiserøret observeres ikke hos alle pasienter;
4. forekomsten av adenokarsinom i spiserøret er mulig bare 17-20 år etter dets primære deteksjon;
5. hos noen pasienter, selv med en høy grad av dysplasi, utvikler ikke adenokarsinom i spiserøret seg;
6. Det er ingen tendens til å øke omfanget av metaplasiafoci hos enkelte pasienter, til tross for GERDs utvikling.
7. Spørsmålet om den mest rasjonelle kirurgiske behandlingen av pasienter med Barretts spiserør er ennå ikke fullstendig løst;
8. Det er en mulighet for operasjonell og postoperativ forekomst, inkludert dødelige komplikasjoner (opptil 4-10%);
9. hos noen pasienter, forekomsten av kontraindikasjoner til kirurgisk behandling, assosiert med samtidige sykdommer; nektelse av noen pasienter fra kirurgisk behandling.

Tatt i betraktning Barretts spiserør som en av komplikasjonene til GERD, bør det bemerkes at Nissen fundoplication forblir den vanligste operasjonen ved behandling av slike pasienter. Bære Nissen fundoplication tillater de fleste pasienter for å eliminere symptomene på GERD som halsbrann, oppstøt, og (i det minste i det nærmeste postoperative perioden), men usannsynlig, kan operasjonen ikke forhindre forekomsten av Barretts øsofagus.

Kjente forsøk på gjentatt laserbehandlingen (for dette formål en argon-laser benyttes typisk) og elektrokoagulering ved hjelp av høyfrekvensstrømmer foci metaplazirovannogo epitel, spiserør terminal (inkludert ved behandling av pasienter i kombinasjon med holde antisekretorisk behandling). Men det er fortsatt ikke klart effektiviteten av denne metoden, og om en slik behandling for å hindre utvikling av esophageal adenokarsinom. I seg selv, utseendet på korrosivitet arr etter laserbehandling - risikofaktor for esophageal adenokarsinom. Det har ikke rettferdiggjort seg i metaplazirovannom epitelet i esophageal slimhinnen som en elektrokirurgi, og fotodynamisk terapi.

I de senere år er spørsmålet om å gjennomføre endoskopisk reseksjon av små patologiske foci av Barretts spiserør, inkludert i kombinasjon med fotodynamisk terapi, noen ganger vurdert.

Et enkelt synspunkt på behandling av pasienter med høy grad av dysplasi er ennå ikke blitt vedtatt. Det er heller ingen konsensus om kirurgisk behandling av pasienter med Barretts spiserør med høy grad av dysplasi, betraktet som den farligste med hensyn til transformasjon i kreft.

Den radikale operasjonen er reseksjon av distal esophagus og cardia i magen til pasienter med Barretts spiserør. Men hvor omfattende er denne operasjonen? Dette spørsmålet må også avklares.

På grunn av alder og tilstand hos bestemte pasienter, er Barretts spiserørbehandling i hvert enkelt tilfelle individuelt, blant annet med hensyn til dataene for dynamisk overvåkning av tilstanden deres.

[8], [9]