Autoimmun hepatitt - Diagnose

Laboratoriediagnostikk av autoimmun hepatitt

1. Fullstendig blodtelling: normocytisk, normokrom anemi, mild leukopeni, trombocytopeni, økt ESR. På grunn av alvorlig autoimmun hemolyse er en høy grad av anemi mulig.
2. Generell urinanalyse: proteinuri og mikrohematuri kan forekomme (med utvikling av glomerulonefritt); med utvikling av gulsott vises bilirubin i urinen.
3. Blodkjemi: avslører tegn på svært aktiv sykdom; hyperbilirubinemi med økte konjugerte og ukonjugerte fraksjoner av bilirubin; økte blodnivåer av spesifikke leverenzymer (fruktose-1-fosfat aldolase, arginase); redusert albumininnhold og betydelig økning i y-globuliner; økt tymol og reduserte sublimatprøver. I tillegg til hyperbilirubinemi i størrelsesorden 2–10 mg % (35–170 mmol/l), observeres et svært høyt nivå av y-globulin i serum, som er mer enn 2 ganger høyere enn øvre normalgrense. Elektroforese avslører polyklonal, av og til monoklonal, gammopati. Serumtransaminaseaktiviteten er svært høy og overstiger vanligvis normen med mer enn 10 ganger. Serumalbuminnivået forblir innenfor normale grenser frem til sene stadier av leversvikt. Transaminaseaktivitet og y-globulinnivå synker spontant i løpet av sykdomsforløpet.
4. Immunologisk blodprøve: redusert mengde og funksjonell kapasitet av T-lymfocyttsuppressorer; forekomst av sirkulerende immunkomplekser og ganske ofte lupusceller, antinukleær faktor; økt immunglobulininnhold. Det kan være en positiv Coombs-reaksjon, som avslører antistoffer mot erytrocytter. De mest typiske HLA-typene er B8, DR3, DR4.
5. Serologiske markører for autoimmun hepatitt.

Det er nå slått fast at autoimmun hepatitt er en heterogen sykdom i sine serologiske manifestasjoner.

Morfologisk undersøkelse av leveren ved autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er preget av uttalt infiltrasjon av portal- og periportalsonene av lymfocytter, plasmaceller, makrofager, samt trinnlignende og brolignende nekrose i leverlobulene.

Diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitt

1. Kronisk aktiv hepatitt med uttalt lymfocytisk og plasmacelleinfiltrasjon av portal- og periportalsonene, trappet og brodannende nekrose av leverlobulene (morfologisk undersøkelse av biopsier).
2. Kontinuerlig progressivt sykdomsforløp med høy hepatittaktivitet.
3. Fravær av markører for hepatitt B-, C- og D-virus.
4. Påvisning i blodet av autoantistoffer mot glatt muskulatur og antinukleære antistoffer ved autoimmun hepatitt type 1; antistoffer mot lever-nyremikrosomer ved autoimmun hepatitt type 2; antistoffer mot løselig leverantigen ved autoimmun hepatitt type 3, samt lupusceller.
5. Alvorlige systemiske ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen.
6. Effektiviteten av glukokortikosteroidbehandling.
7. Det er hovedsakelig jenter, unge kvinner og kvinner under 30 år som rammes, og sjeldnere eldre kvinner etter overgangsalderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klassifisering av autoimmun kronisk hepatitt basert på spekteret av sirkulerende autoantistoffer

Noen typer autoimmun hepatitt har ingen klart identifisert årsak, mens andre er assosiert med kjente agenser som tiensyre (et vanndrivende middel) eller med sykdommer som hepatitt C og D. Generelt har autoimmun hepatitt av ukjent etiologi et mer dramatisk klinisk bilde, med høyere serumtransaminaseaktivitet og γ-globulinnivåer, leverhistologi tyder på høyere aktivitet enn i tilfeller med kjent etiologi, og en bedre respons på kortikosteroidbehandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimmun kronisk hepatitt type I

Autoimmun kronisk hepatitt type I (tidligere kalt lupoid) er assosiert med høye titere av sirkulerende antistoffer mot DNA og glatt muskulatur (aktin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimmun kronisk hepatitt type II

Autoimmun kronisk hepatitt av type II er assosiert med LKM I-autoantistoffer. Den er delt inn i undertypene IIa og IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimmun kronisk hepatitt type IIa

LKM I-antistoffer finnes i høye titere. Denne typen er assosiert med alvorlig kronisk hepatitt. Andre autoantistoffer er vanligvis fraværende. Sykdommen rammer hovedsakelig jenter og kan være assosiert med type 1 diabetes, vitiligo og tyreoiditt. Hos barn kan sykdommen være fulminant. God respons er oppnådd med kortikosteroidbehandling.

Hovedantigenet er et cytokrom som tilhører P450-2D6-undergruppen.

Ved autoimmun kronisk hepatitt type IIa kan man finne antistoffer mot løselig leverantigen, men dette gir ikke grunnlag for å identifisere en spesiell pasientgruppe med autoimmun hepatitt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimmun kronisk hepatitt type IIb

LKM I-antistoffer finnes også hos noen pasienter med kronisk HCV-infeksjon. Dette kan skyldes vanlige antigener (molekylær etterligning). En mer detaljert analyse av mikrosomale proteiner viste imidlertid at LKM I-autoantistoffer hos hepatitt C-pasienter var rettet mot antigenregioner av P450-11D6-proteiner som er forskjellige fra de ved autoimmun hepatitt hos LKM-positive pasienter.

Tienylsyre. En annen variant av LKM (II), påvist ved immunofluorescens, finnes hos pasienter med hepatitt forårsaket av det vanndrivende midlet tienylsyre, som for tiden er forbudt for klinisk bruk, og som forsvinner spontant.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kronisk hepatitt D

Noen pasienter med kronisk HDV-infeksjon har sirkulerende LKM HI-autoantistoffer. Det mikrosomale målet er uridindifosfatglutamyltransferase, som spiller en viktig rolle i elimineringen av giftige stoffer. Rollen til disse autoantistoffene i sykdomsprogresjon er uklar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primær biliær cirrhose og immunkolangiopati

Disse kolestatiske syndromene har sine egne markører, som i tilfelle primær biliær cirrhose er representert av serum mitokondrielle antistoffer, og i tilfelle immun kolangiopati - antistoffer mot DNA og aktin.

Kronisk autoimmun hepatitt (type I)

I 1950 beskrev Waldenström kronisk hepatitt som hovedsakelig forekommer hos unge mennesker, spesielt kvinner. Siden den gang har syndromet fått forskjellige navn, som imidlertid har vist seg å være mislykkede. For å ikke stole på noen av faktorene (etiologi, kjønn, alder, morfologiske endringer), som heller ikke er karakterisert av konstans, ble det gitt preferanse til begrepet "kronisk autoimmun hepatitt". Hyppigheten av bruken av dette begrepet er avtagende, noe som kan skyldes mer effektiv deteksjon av andre årsaker til kronisk hepatitt, som medisiner, hepatitt B eller C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differensialdiagnose av autoimmun hepatitt

En leverbiopsi kan være nødvendig for å avgjøre om skrumplever er tilstede.

Differensiering fra kronisk hepatitt B utføres ved å bestemme hepatitt B-markører.

Ubehandlede pasienter med kronisk hepatitt og antistoffer mot HCV kan ha sirkulerende vevsautoantistoffer. Noen førstegenerasjons tester gir falskt positive resultater på grunn av høye serumglobulinnivåer, men noen ganger viser selv andregenerasjons tester et positivt resultat. Pasienter med kronisk HCV-infeksjon kan ha sirkulerende LKM II-antistoffer.

Det er viktig å skille mellom personer med Wilsons sykdom. Leversykdom i familien er avgjørende. Hemolyse og ascites er vanlige ved debut av Wilsons sykdom. Spaltelampeundersøkelse av hornhinnen for Kayser-Fleischer-ringen er ønskelig. Dette bør gjøres hos alle pasienter under 30 år med kronisk hepatitt. Redusert serumkobber og ceruloplasmin og forhøyet urinkobber støtter diagnosen. Leverkobber er forhøyet.

Det er nødvendig å utelukke sykdommens medisinske natur (inntak av nitrofurantoin, metyldopa eller isoniazid).

Kronisk hepatitt kan kombineres med uspesifikk ulcerøs kolitt. Denne kombinasjonen bør differensieres fra skleroserende kolangitt, som vanligvis har forhøyet alkalisk fosfataseaktivitet og ingen serumantistoffer mot glatt muskulatur. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi er av diagnostisk verdi.

Alkoholrelatert leversykdom. Anamnese, stigmata ved kronisk alkoholisme og stor, smertefull lever er viktige for diagnosen. Histologisk undersøkelse avslører fettlever (sjelden assosiert med kronisk hepatitt), alkoholisk hyalin (Mallory-legemer), fokal infiltrasjon av polymorfonukleære leukocytter og maksimal skade på sone 3.

Hemokromatose bør utelukkes ved å måle serumjern.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]