Arteriell hypertensjon: årsaker, patogenese og grader

Ved parenchymal nyresykdommer inkluderer akutt og kronisk glomerulonefritt, kronisk pyelonefritt, obstruktiv nefropati, polycystisk nyresykdom, diabetisk nefropati, hydronephrosis, medfødt renal hypoplasi, nyreskade, reninsekretiruyuschie tumor renoprival status, primært natrium-retensjon (Liddle syndrom, Gordon).

Frekvensen av deteksjon av arteriell hypertensjon i parenkymale sykdommer i nyrene avhenger av den nosologiske formen av nyrenepatologi og tilstanden av nyrefunksjon. Nesten i 100% av tilfellene følger syndromet av hypertensjon en reninsekreterende nyretumor (reninom) og lesjoner av stammen nyrekarene (renovaskulær hypertensjon).

Når diffus nyresykdommer hypertensjon syndrom ofte detektert i sykdommer i nyre glomeruli og fartøy: primær glomerulonefritt, med systemiske bindevevssykdommer (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerose), vaskulitt (polyarteritis nodosa), diabetisk nefropati. Frekvensen av hypertensjon i disse sykdommene og bevart nyrefunksjon varierer 30-85%. Ved kronisk glomerulonefritt frekvens hypertensjon i gjennomsnitt 50 til 60% og er i stor grad avhengig av morfologisk variant av nyreskade. I de fleste tilfeller (opp til 70-85%) ble detektert ved hypertensjon utførelses mesangiokapillær glomerulonefritt, fokal og segmental glomerulosklerose, membranøs sjelden møtes ved, mesangioproliferative og IgA-GN (fra 40 til 50%). Den laveste arterielle hypertensjonen registreres med glomerulonefrit med minimal forandring. Frekvensen av hypertensjon ved diabetisk nefropati er fra 50 til 70%. Betydelig mindre (omtrent 20%) hypertensjon detektert i sykdommer i nyrerørene og interstitium (renal amyloidose, interstitiell nefritt, medikament, tubulopati). Ved å redusere renal hypertensjon frekvensen øker kraftig, og nådde 85-90% i nyresvikt for alle nyresykdommer.

På det nåværende stadium identifisere flere faktorer patogenesen av renal hypertensjon: natrium- og vannretensjon, dysregulert pressor og depressor hormoner øke dannelsen av frie radikaler, nyre-ischemi, genet lidelser.

[1], [2]

Vann og natriumretensjon

Den mest signifikante faktoren i patogenesen av arteriell hypertensjon i diffus nyresykdom anses å være natriumretensjon, ledsaget av en økning i volumet av ekstracellulær væske og størrelsen av hjerteutgangen. Dette er den hyppigste mekanismen for utvikling av nyre arteriell hypertensjon. Hypertensjon, avhengig av volum, avsløres hos 80-90% av pasientene med akutt glomerulonephritis og kronisk nyresvikt.

Som et resultat av natrium-retensjon av elektrolytter endres forekomme i karveggen innhold (ansamling deri av natrium- og kalsiumioner), til dens svelling, noe som fører til øket vaskulær følsomhet pressor virkningene av vasokonstriktor-hormoner (angiotensin II, katekolaminer, vasopressin vasokonstriktiv endotel hormoner). Disse endringene er grunnlaget for utviklingen av høy perifer motstand (OPS) og total renal vaskulær motstand.

Dermed påvirker forsinkelsen av natrium og vann av nyrene begge faktorene i reguleringen av blodtrykk - verdien av hjerteutgang og OPS.

Hoved forårsaker natrium retensjon i nyresykdom - renal glomerulær skade, etterfulgt av reduksjon av masse virkende nephrons i nyre parenchyma betennelse som forsterker dets reabsorpsjon i den proksimale tubuli og distal fangroret, primære tubulær lidelser.

Dataene presentert på rollen av natrium i mekanismen av hypertensjon og eksistensen av en rekke faktorer som fører til tilbakeholdelse av natrium, bestemme behovet for behandling av renal hypertensjon, salt begrensning i kosten, og, om nødvendig, bruk av diuretika.

Dysregulering av trykk- og trykksystemer

Renal arteriell hypertensjon, uavhengig av volum, oppdages hos 5-10% av pasientene. I denne varianten av hypertensjon, bcc og kardiale utgang, forblir som regel regelmessige verdier. Årsaken til økt blodtrykk er en økning i vaskulær tone på grunn av dysregulering av trykk- og depressorhormonsystemer, noe som fører til økning i OPS.

Vasokonstriktor (angiotensin II, katekolaminer, Endotelinene) og vasodilatorisk (kininer, prostaglandiner, endotel-relakserende faktor, kalsitonin-peptid gensvyazanny et al.): vasoaktive hormoner fysiologiske regulator for vaskulær tonus stikker ut. Nyresykdommer brudd detekteres fysiologiske balanse vasokonstriktor, vasodilator system i favør av vasokonstriktorer.

Nyresykdommer aktivering av en av de mest kraftige vasokonstriktorer - angiotensin II - oppstår når takle hemodynamiske nyrene som et resultat av akutt inflammasjon eller immun stivnet prosesser. I tillegg til øket systemisk dannelsen av angiotensin II, nyre aktivert flekk RAAS med vasokonstriktive hormonprodukter direkte i nyrevevet. Den kombinerte virkning av det aktiverte system og renal angiotensin II stimulerer sammentrekningen som resistenskarene (arterioler gjennomsnittlig diameter), som i hovedsak bestemmer OPS og intrarenal blodkar, noe som fører til økning av OPS.

Genesis av renal hypertensjon i de senere årene blitt av stor betydning for å øke aktiviteten i det sympatiske nervesystemet. Det endrede sklerotisk nyre er kilden for afferente signaler til hypothalamus, som aktiveres ved påvirkning av sekresjon av noradrenalin og tidligere ukjent, men sterkere enn noradrenalin, katekolaminer - vasoaktivt neuropeptid Y. Neuropeptid Y er utgitt sammen med noradrenalin i perivaskulære nerveender. Virkningsperioden er lengre enn norepinefrins. Dette peptidet fremmer sekresjonen av andre vasoaktive hormoner. Når nyresykdom, en direkte avhengighet av aktiviteten til angiotensin II og sekresjon nivåer av katekolaminer, som i betydelig grad forbedrer konstriktor effekten av hormonene. Øket aktivitet i det sympatiske nervesystemet i nyresykdommer ledsages vanligvis vasokonstriksjon og økt GPT, så vel som dannelsen av den karakteristiske hyperkinetisk sirkulasjonstypen.

Det fysiologiske systemet for nyrevasodilatorhormoner representeres av nyrene prostaglandiner, kallikrein-kininsystemet. Deres fysiologiske egenskaper: vasodilasjon og økt natriumutskillelse - motvirke utviklingen av arteriell hypertensjon. Med nyresykdommer, blir deres syntese kraftig redusert. Genetisk skade på renalreseptorsystemet i kallikrein-kininsystemet kan være viktig, noe som bidrar til utviklingen av nyrearteriell hypertensjon.

En viktig rolle i utviklingen av hypertensjon og reduksjon av produksjonen spiller medulla renal vasodilator lipid medullina, effektene av disse detaljene er under utvikling.

En viktig rolle i dannelsen av renal hypertensjon og endotelial hormoner spiller: aktiv vasodilator N0 og den kraftigste av de kjente endogene vasokonstriktor - endotelin. I eksperimenter ble det vist at blokkaden av N0-formasjon fører til utvikling av arteriell hypertensjon. Den forbedrede syntese av N0 fra L-arginin er nødvendig for utvikling av en normal natriuretisk respons når den er lastet med natrium. I saltfølsomme hypertensive rotter fører blokkering av dannelse av N0 til en økning i arterielt trykk, og sekvensiell administrering av L-arginin ledsages av normalisering av arterielt trykk. Ved kronisk nyresvikt avsløres en kraftig økning i endotelin-1 konsentrasjon og inhibering av N0-frigivelse. Når nyresykdom ubalanse av dette system med en reduksjon N0 syntese og økningen i blodkonsentrasjonen av endotelin fører til utvikling av hypertensjon på grunn av en kraftig økning i GPT, som forsterkes av natrium-retensjon.

I prosessen med å utvikle nyresvikt øker hyppigheten og alvorlighetsgraden av hypertensjon. Økende rolle natrium- og vannretensjon i patogenesen av hypertensjon, beholder sin verdi og de andre er felles for alle arteriell hypertensjon mekanismer, inkludert økt produksjon av renin avtalte nyre, uttømming av produkt depressor hormoner og hormon dysregulering endotel. Med utviklingen av uremi er det også flere faktorer som bidrar til fremveksten og opprettholdelsen av arteriell hypertensjon.

[3], [4], [5]

Fri radikal dannelse

I de senere år har oppmerksomheten forskere studere mekanismene for utvikling av arteriell hypertensjon hos pasienter med kronisk nyresvikt, tiltrekke aktivering av lipidperoksidasjon og rollen til metabolitter av proteinmetabolismen av asymmetrisk dimetyl-arginin. Ved kronisk nyresvikt drastisk øket aktivitet av frie radikaler betydelig reduserte antioksidantaktivitet, som kan potensierer hypertensjon, bidrar til å øke på bekostning av OPS forskjellige mekanismer. Disse omfatter inaktivering av NO-produksjon, øket dannelse vasokonstriktor metabolitter på grunn av oksydasjonen av arakidonsyre i glomerulær membranen, direkte vasokonstriktoreffekt av frie oksygenradikaler, økt fibrose og aterosklerose i skipene. Akkumulering av asymmetrisk dimethylarginine ved kronisk nyresvikt fører til blokkering av NO-syntetase, noe som fører til en økning NSO fartøy og blodtrykk.

Nyresykdom

I de senere år har rollen som iskemisk nyreskade blitt diskutert aktivt som et konsept for utvikling av kronisk nyresvikt og arteriell hypertensjon hos eldre pasienter som ikke tidligere hadde hatt nyresykdommer. I denne pasientkategori oppstod kronisk nyresvikt mot generalisert atherosklerose med nyrearteriesykdom (se "Iskemisk nyresykdom").

Genetiske lidelser

Problemet med genforstyrrelser i dannelsen av nyrearteriell hypertensjon er nå i den aktive studietrinnet. Vi har allerede nevnt den patogenetiske rollen for uttrykket av reningenet, genforstyrrelser i mottak av hormonene CCS. Det har vært rapporter om genforstyrrelser i NO synthetase enzymet, endotelin reseptorer. Oppmerksomhet fra forskere tiltrukket til genet polymorfisme av angiotensin-omdannende enzym (ACE), som en faktor i utvikling og dannelse av renal hypertensjon, er bestemt av dens alvorlighet, graden av organskade og graden av progresjon av nyresvikt.

Dataene på patogenesen av renal hypertensjon, bør det understrekes at hver av de presenterte mekanismene kan være den eneste årsak til dens utvikling, men de fleste av pasientene i patogenesen av sykdommen er flere faktorer involvert.

Grader av hypertensjon

For tiden utføres graden av arteriell hypertensjon på tre hovedgrunnlag: nivået av blodtrykk, den etiologiske faktoren, graden av skade på målorganer.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Blodtrykksnivå

Graden av arteriell hypertensjon når det gjelder blodtrykk hos mennesker i alderen 18 år og eldre

Kategori	Systolisk BP, mmHg	Diastolisk blodtrykk, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Økt normal	130-139	85-89
Hypertensjon:
Jeg grad	140-159	90-99
II grad	160-179	100-109
III grad	> 180	> 110
Isolert systolisk	> 140	<90

I 2003 foreslo amerikanske kardiologer den 7. Revisjon av klassifikasjonen av arteriell hypertensjon i faser (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klassifisering av arteriell hypertensjon i faser

Kategori	Systolisk BP, mmHg	Diastolisk blodtrykk, mmHg
Normal	<120	<80
Økt normal	120-139	80-89
Fase I	140-159	90-99
II-scenen	160 og over	100 og over

[13], [14], [15], [16], [17]

Etiologisk faktor av arteriell hypertensjon

Hypertensjon etiologi delt i 2 grupper: høyt blodtrykk av ukjent etiologi - Essensiell hypertensjon, som utgjør det store flertallet av pasientene med arteriell hypertensjon (95%) og hypertensjon med en kjent etiologi, eller sekundær hypertensjon.

Blant de årsaksmessige faktorene av sekundær arteriell hypertensjon, nyresykdom, nyre, aorta, endokrine og nervesykdommer, samt graviditet, komplikasjoner i kirurgiske inngrep, er legemidler isolert.

[18], [19], [20], [21], [22]

Komplikasjoner av nyre arteriell hypertensjon

Komplikasjoner av hypertensjon er de samme som ved hypertensiv sykdom. Kanskje den akselererte utviklingen av aterosklerose, koronar hjertesykdom, forekomsten av hjerterytmeforstyrrelser. Med utviklingen av venstre ventrikulær svikt, oppstår dyspnø med angrep av hjerteastma, er det mulig utvikling av lungeødem. I fremtiden utvikler stagnasjon over et stort spekter av blodsirkulasjon. Hypertensiv encefalopati skjer på grunn av iskemi og hjerneødem manifesteres av de samme symptomene som med hypertensjon (svakhet, tretthet, tap av hukommelse og konsentrasjon, hodepine, redusert intelligens, depresjon).

Hypertensive kriser (en ytterligere akutt økning i blodtrykk) kan være forbundet med forverring av nyresykdom, så vel som med emosjonell eller fysisk anstrengelse, med for mye inntak av salt og / eller væske. De vanligste kriser forekommer hos pasienter som gjennomgår hemodialysebehandling. Klinisk manifesteres de av forverring av hjerne-, kardial eller sjeldnere, okulære symptomer, akutt ventrikulær svikt.

Som en komplikasjon av hypertensjon vurderes også den akselererte utviklingshastigheten for nephrosclerose og kronisk nyresvikt. Befolkningsstudier de siste årene har vist at hos pasienter med nyresykdom var graden av reduksjon i glomerulær filtrering høyere, jo høyere nivå av blodtrykk. Analyse av årsakene til dette fenomenet viste at den "syke" nyren, sammenlignet med den "sunne" nyren, er mye mer følsom selv til en svak økning i blodtrykket. I nyresykdommer er det en rekke faktorer som aktiveres ved høyt blodtrykk. Oppstår brudd på autoregulering av renal blodstrøm, etterfulgt av overføring av det systemiske blodtrykket i de glomerulære kapillærer og utviklings intraglomerular hypertensjon og hyperfiltrering - viktige faktorer akselererte utvikling nefrosklerose.

Som et resultat av renal perfusjon og endotelial dysfunksjon, nyresykdommer som forekommer med hypertensjon, er der dysregulering av vasoaktive hormoner (angiotensin II, endotelin, prostaglandin, nitrogen oksider etc.). Dette forbedrer nyreperfusjon lidelser, stimulerer produksjonen av cytokiner, vekstfaktorer (TGF-beta, blodplateavledet vekstfaktor, og andre biologisk aktive stoffer), aktiverer prosesser av interstitiell fibrose og glomerulær sklerose.

Beroendet av utviklingsgraden av nyresvikt på verdien av arteriell trykk hos nephrologiske pasienter ble bekreftet ved multicentre-kontrollerte studier, hovedsakelig ved MDRD-studien. I denne studien var graden av reduksjon i glomerulær filtrering hos pasienter med ulike nyresykdommer og proteinuri over 1 g / dag, ca 9 ml / min per år med et gjennomsnittlig arterielt trykk på 107 mm Hg. (ca. 140/90 mm Hg), mens andre forhold er like, hos pasienter med gjennomsnittlig arterielt trykk som ikke overskrider 90 mm Hg. (ca. 120/80 mm Hg) var filtreringsdråpet ca. 3 ml / min per år. Dette betyr at terminal nyresvikt, som krever behandling med ekstrakorporeale metoder for blodrensing, i første omgang vil utvikle seg etter ca 7-10 år, og i andre - på 20-30 år. Presentert data, bekreftet av andre studier, viste at blodtrykksnivået, betydelig lavere enn 140/90 mm Hg, er optimalt for overlevelse av pasienter med nyresykdommer. Denne tilnærmingen ble brukt som grunnlag for begrepet "måltrykk" for pasienter med nyresykdom.

Nåværende anbefalinger fra internasjonale ekspertgrupper er at for å forhindre fremdriften av kroniske nyresykdommer, er det nødvendig å opprettholde blodtrykk under 130/80 mm Hg. Hos pasienter med kronisk nyresvikt og / eller proteinuri over 1 g / dag, bør det optimale blodtrykket ikke overstige 125/75 mm Hg. Å oppnå slike verdier er en ganske vanskelig oppgave på grunn av et stort antall objektive og subjektive faktorer. Samtidig anbefales det ikke å redusere systolisk blodtrykk <110 mmHg.

[23], [24], [25], [26], [27]