Arteriell hypertensjon - Årsaker, patogenese og grader

Parenkymatøse nyresykdommer inkluderer akutt og kronisk glomerulonefritt, kronisk pyelonefritt, obstruktiv nefropati, polycystisk nyresykdom, diabetisk nefropati, hydronefrose, medfødt nyrehypoplasi, nyreskade, reninsekreterende svulster, renoprivative tilstander og primær natriumretensjon (Liddle, Gordon syndromer).

Hyppigheten av påvisning av arteriell hypertensjon ved parenkymatøse nyresykdommer avhenger av den nosologiske formen av nyrepatologien og tilstanden til nyrefunksjonen. I nesten 100 % av tilfellene ledsages arteriell hypertensjonssyndrom av en reninsekreterende nyresvulst (reninom) og lesjoner i de viktigste nyrekarene (renovaskulær hypertensjon).

Ved diffuse nyresykdommer oppdages arterielt hypertensjonssyndrom oftest ved sykdommer i nyreglomeruli og kar: primær glomerulonefritt, systemiske bindevevssykdommer (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi), vaskulitt (nodulær periarteritt), diabetisk nefropati. Hyppigheten av arteriell hypertensjon ved disse sykdommene og bevart nyrefunksjon svinger innenfor 30-85 %. Ved kronisk glomerulonefritt er hyppigheten av arteriell hypertensjon i gjennomsnitt 50-60 % og avhenger i stor grad av den morfologiske varianten av nyreskade. Oftest (opptil 70-85 %) oppdages arteriell hypertensjon ved den mesangiokapillære varianten av glomerulonefritt og fokal segmental glomerulosklerose, sjeldnere ved membranøs, mesangioproliferativ og IgA-GN (fra 40 til 50 %). Sjeldnest registreres arteriell hypertensjon ved glomerulonefritt med minimale endringer. Hyppigheten av arteriell hypertensjon ved diabetisk nefropati er fra 50 til 70 %. Mye sjeldnere (ca. 20 %) oppdages arteriell hypertensjon ved sykdommer i nyretubuli og interstitium (renal amyloidose, interstitiell, medikamentindusert nefritt, tubulopati). Når nyrefunksjonen reduseres, øker hyppigheten av arteriell hypertensjon kraftig, og når 85–90 % i nyresviktstadiet ved alle nyresykdommer.

På det nåværende stadiet er flere faktorer i patogenesen til renal arteriell hypertensjon identifisert: natrium- og vannretensjon, dysregulering av pressor- og depressorhormoner, økt dannelse av frie radikaler, renal iskemi og genforstyrrelser.

[ 1 ], [ 2 ]

Vann- og natriumretensjon

Den viktigste faktoren i patogenesen av arteriell hypertensjon ved diffuse nyresykdommer er natriumretensjon, ledsaget av en økning i volumet av ekstracellulær væske og størrelsen på hjertets minuttvolum. Dette er den vanligste mekanismen for utvikling av renal arteriell hypertensjon. Volumavhengig hypertensjon oppdages hos 80–90 % av pasienter med akutt glomerulonefritt og kronisk nyresvikt.

Som et resultat av natriumretensjon endres elektrolyttinnholdet i karveggen (opphopning av natrium- og kalsiumioner i den), det oppstår ødem, noe som fører til en økning i karenes følsomhet for de pressoriske effektene av vasokonstriktorhormoner (angiotensin II, katekolaminer, vasopressin, vasokonstriktorhormoner i endotelet). Disse endringene er grunnlaget for utviklingen av høy perifer resistens (HPR) og total renal vaskulær resistens.

Dermed påvirker natrium- og vannretensjon i nyrene begge faktorene for blodtrykksregulering - størrelsen på hjertets minuttvolum og TPR.

Hovedårsakene til natriumretensjon ved nyresykdommer er skade på nyreglomeruli med påfølgende reduksjon i massen av aktive nefroner, betennelse i nyreparenkymet, økt reabsorpsjon i proksimale, distale tubuli og samlekanal, og primære tubulointerstitielle lidelser.

De presenterte dataene om natriums rolle i mekanismen for utvikling av arteriell hypertensjon og eksistensen av mange faktorer som fører til natriumretensjon, bestemmer behovet for å begrense bordsalt i kostholdet og om nødvendig foreskrive diuretika i behandlingen av renal arteriell hypertensjon.

Dysregulering av pressor- og depressorsystemer

Renal arteriell hypertensjon, uavhengig av volum, oppdages hos 5–10 % av pasientene. Ved denne varianten av hypertensjon forblir sirkulerende blodvolum og hjerteminuttvolum som regel innenfor normale verdier. Årsaken til økningen i blodtrykk er en økning i vaskulær tonus på grunn av dysregulering av pressor- og depressorhormonsystemene, noe som fører til en økning i den perifere arterielle motstanden.

Fysiologiske regulatorer av vaskulær tonus er vasoaktive hormoner: vasokonstriktor (angiotensin II, katekolaminer, endoteliner) og vasodilaterende (kininer, prostaglandiner, endotel-relakserende faktor, kalsitonin-genrelatert peptid, etc.). Ved nyresykdommer oppdages et brudd på den fysiologiske balansen i vasokonstriktor-vasodilatorsystemet til fordel for vasokonstriktorer.

Ved nyresykdommer skjer aktivering av en av de sterkeste vasokonstriktorene – angiotensin II – når nyrehemodynamikken svekkes som følge av akutt immunbetennelse eller sklerotiske prosesser. I tillegg til økt dannelse av systemisk angiotensin II, aktiveres lokalt RAAS i nyrene med produksjon av vasokonstriktorhormonet direkte i nyrevevet. Den kombinerte effekten av aktivert systemisk og renal angiotensin II fremkaller innsnevring av både resistive kar (arterioler med middels diameter), som hovedsakelig bestemmer den renale vaskulære motstanden, og intrarenale kar, noe som fører til en økning i den renale vaskulære motstanden.

I de senere år har det blitt lagt stor vekt på økningen i aktiviteten til det sympatiske nervesystemet i utviklingen av renal arteriell hypertensjon. Den sklerotisk endrede nyren fungerer som en kilde til afferente signaler til hypothalamus, under påvirkning av hvilken utskillelsen av noradrenalin og et tidligere ukjent, enda sterkere enn noradrenalin, katekolamin - vasoaktivt nevropeptid Y - aktiveres. Nevropeptid Y frigjøres sammen med noradrenalin i perivaskulære nerveender. Virkningsperioden er lengre enn noradrenalinens. Dette peptidet fremmer utskillelsen av andre vasoaktive hormoner. Ved nyresykdommer observeres en direkte avhengighet av aktiviteten til angiotensin II-sekresjon og nivået av katekolaminer, noe som betydelig forsterker hormonenes sammentrekkende effekt. Økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet ved nyresykdommer er vanligvis ledsaget av vasokonstriksjon og en økning i OPS, samt dannelsen av en karakteristisk hyperkinetisk type blodsirkulasjon.

Det fysiologiske systemet til nyrevasodilatorhormoner er representert av nyreprostaglandiner, kallikrein-kinin-systemet. Deres fysiologiske egenskaper: vasodilatasjon og økt natriumutskillelse - motvirker utviklingen av arteriell hypertensjon. Ved nyresykdommer er syntesen deres kraftig redusert. Genetisk skade på nyrereseptorsystemet i kallikrein-kinin-systemet kan være viktig, noe som bidrar til utviklingen av renal arteriell hypertensjon.

En viktig rolle i utviklingen av arteriell hypertensjon spilles også av en reduksjon i produksjonen av det vasodilatoriske lipidet medullin fra nyremedulla, hvis effekter for tiden studeres i detalj.

Endotelhormoner spiller også en viktig rolle i utviklingen av renal arteriell hypertensjon: den aktive vasodilatoren NO og den kraftigste av de kjente endogene vasokonstriktorene - endoteliner. Eksperimenter har vist at blokkering av NO-dannelse fører til utvikling av arteriell hypertensjon. Økt syntese av NO fra L-arginin er nødvendig for utvikling av en normal natriuretisk respons under natriumbelastning. Hos saltfølsomme hypertensive rotter fører blokkering av NO-dannelse til en økning i arterielt trykk, og sekvensiell administrering av L-arginin ledsages av normalisering av arterielt trykk. Ved kronisk nyresvikt oppdages en kraftig økning i konsentrasjonen av endotelin-1 og hemming av NO-frigjøring. Ved nyresykdommer fører en ubalanse i dette systemet med en reduksjon i NO-syntese og en økning i konsentrasjonen av endoteliner i blodet til utvikling av arteriell hypertensjon på grunn av en kraftig økning i TPS, som forsterkes av natriumretensjon i kroppen.

Etter hvert som nyresvikten utvikler seg, øker hyppigheten og alvorlighetsgraden av arteriell hypertensjon. Rollen til natrium- og vannretensjon i patogenesen av arteriell hypertensjon øker, og de fleste andre mekanismer som er felles for all arteriell hypertensjon beholder sin betydning, inkludert økt reninproduksjon av krympede nyrer, redusert produksjon av depressorhormoner og dysregulering av endotelhormoner. Med utviklingen av uremi oppstår det ytterligere faktorer som bidrar til utvikling og vedlikehold av arteriell hypertensjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dannelse av frie radikaler

I de senere år har oppmerksomheten til forskere som studerer mekanismene for utvikling av arteriell hypertensjon ved kronisk nyresvikt blitt tiltrukket av aktivering av lipidperoksidasjon og rollen til proteinmetabolismens metabolitt asymmetrisk dimetylarginin. Ved kronisk nyresvikt øker aktiviteten til frie radikaler kraftig, antioksidantaktiviteten reduseres betydelig, noe som kan forsterke arteriell hypertensjon, noe som bidrar til en økning i OPS på grunn av ulike mekanismer. Disse inkluderer inaktivering av NO-produksjon, økt dannelse av vasokonstriktormetabolitter på grunn av oksidasjon av arakidonsyre i glomerulære membraner, direkte vasokonstriktorvirkning av frie oksygenradikaler, økt fibrose og aterosklerose i blodårene. Akkumulering av asymmetrisk dimetylarginin ved kronisk nyresvikt fører til blokkering av NO-syntetase, noe som forårsaker en økning i OPS i blodårene og blodtrykket.

Renal iskemi

I de senere år har rollen til iskemisk nyreskade blitt aktivt diskutert som et konsept for utvikling av kronisk nyresvikt og arteriell hypertensjon hos eldre pasienter som ikke tidligere har hatt nyresykdommer. I denne pasientkategorien oppsto kronisk nyresvikt på bakgrunn av generalisert aterosklerose med skade på nyrearteriene (se "Iskemisk nyresykdom").

Genetiske lidelser

Problemet med genforstyrrelser i opprinnelsen til renal arteriell hypertensjon er for tiden under aktiv forskning. Den patogenetiske rollen til renin-genuttrykk, genforstyrrelser i mottak av KKS-hormoner, er allerede nevnt ovenfor. Det har vært rapporter om genforstyrrelser i NO-syntetase-enzymet og endotelinreseptorer. Forskere har fulgt nøye med på polymorfismen til angiotensin-konverterende enzym (ACE)-genet som en faktor i utviklingen og etableringen av renal arteriell hypertensjon, og som bestemmer alvorlighetsgraden, graden av skade på målorganene og utviklingshastigheten av nyresvikt.

Når man oppsummerer dataene om patogenesen til renal arteriell hypertensjon, bør det understrekes at hver av de presenterte mekanismene kan være den eneste årsaken til dens utvikling, men hos de fleste pasienter er flere faktorer involvert i sykdommens patogenese.

Grader av arteriell hypertensjon

For tiden bestemmes graden av arteriell hypertensjon av tre hovedkriterier: blodtrykksnivå, etiologisk faktor og grad av skade på målorganene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blodtrykksnivå

Grad av arteriell hypertensjon etter blodtrykksnivå hos personer i alderen 18 år og eldre

Kategori	Systolisk blodtrykk, mmHg	Diastolisk blodtrykk, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120–129	80–84
Økt normal	130–139	85–89
Arteriell hypertensjon:
1. grad	140–159	90–99
II-grad	160–179	100–109
III-grad	>180	>110
Isolert systolisk	>140	<90

I 2003 foreslo amerikanske kardiologer den 7. revisjonen av klassifiseringen av arteriell hypertensjon etter stadier (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klassifisering av arteriell hypertensjon etter stadier

Kategorier	Systolisk blodtrykk, mmHg	Diastolisk blodtrykk, mmHg
Normal	<120	<80
Økt normal	120–139	80–89
Fase I	140–159	90–99
Fase II	160 og over	100 og over

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiologisk faktor for arteriell hypertensjon

I følge etiologi er arteriell hypertensjon delt inn i to grupper: hypertensjon med ukjent etiologi - essensiell arteriell hypertensjon, som utgjør de aller fleste pasienter med arteriell hypertensjon (mer enn 95 %) og hypertensjon med kjent etiologi, eller sekundær arteriell hypertensjon.

Blant de utløsende faktorene for sekundær arteriell hypertensjon er sykdommer i nyrene, aorta, det endokrine og nervesystemet, samt graviditet, komplikasjoner under kirurgiske inngrep og medisiner.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikasjoner av renal arteriell hypertensjon

Komplikasjoner av arteriell hypertensjon er de samme som ved hypertensjon. Akselerert utvikling av aterosklerose, koronar hjertesykdom og forekomst av hjerterytmeforstyrrelser er mulig. Med utvikling av venstre ventrikkelsvikt oppstår kortpustethet med anfall av hjerteastma, og lungeødem kan utvikle seg. Deretter utvikles tetthet i den systemiske sirkulasjonen. Hypertensiv encefalopati oppstår som følge av iskemi og ødem i hjernen og manifesterer seg av de samme symptomene som ved hypertensjon (svakhet, døsighet, redusert hukommelse og konsentrasjon, hodepine, redusert intelligens, depresjon).

Hypertensive kriser (ytterligere akutt økning i blodtrykk) kan være assosiert med forverring av nyresykdom, samt med emosjonelt eller fysisk stress, overdrevent salt- og/eller væskeinntak. Kriser forekommer oftest hos pasienter som gjennomgår hemodialysebehandling. Klinisk manifesterer de seg ved forverring av cerebrale, kardiale eller, sjeldnere, okulære symptomer, akutt venstre ventrikkelsvikt.

Akselerert utvikling av nefrosklerose og kronisk nyresvikt regnes også som komplikasjoner av arteriell hypertensjon. Populasjonsstudier de siste årene har vist at hos pasienter med nyresykdom var reduksjonsraten i glomerulær filtrasjon høyere jo høyere arterietrykket var. Analyse av årsakene til dette fenomenet viste at en "syk" nyre, sammenlignet med en "frisk", er mye mer følsom for selv en liten økning i arterietrykket. Ved nyresykdom er det en rekke faktorer som aktiveres under eksponering for høyt arterielt trykk. Det er et brudd på autoreguleringen av renal blodstrøm med påfølgende overføring av økt systemisk arterielt trykk til glomerulære kapillærer og med utviklingen av intraglomerulær hypertensjon og hyperfiltrering - de viktigste faktorene i den akselererte utviklingen av nefrosklerose.

Som et resultat av forstyrrelser i nyreblodtilførselen og endoteldysfunksjon ved nyresykdommer som oppstår med arteriell hypertensjon, oppstår dysregulering av vasoaktive hormoner (angiotensin II, endotel, prostaglandiner, nitrogenoksid, etc.). Dette øker forstyrrelser i nyreblodtilførselen, stimulerer produksjonen av cytokiner, vekstfaktorer (TGF-beta, blodplatevekstfaktor og andre biologisk aktive stoffer), og aktiverer prosessene med interstitiell fibrose og glomerulær sklerose.

Avhengigheten av utviklingsraten for nyresvikt på verdien av arterielt trykk hos nefrologiske pasienter er bekreftet av multisenterkontrollerte studier, først og fremst av MDRD-studien. I denne studien, hos pasienter med ulike nyresykdommer og proteinuri over 1 g/dag, var reduksjonen i glomerulær filtrasjon omtrent 9 ml/min per år med et gjennomsnittlig arterielt trykk på 107 mm Hg (omtrent 140/90 mm Hg), mens, alt annet likt, hos pasienter med et gjennomsnittlig arterielt trykk ikke over 90 mm Hg (omtrent 120/80 mm Hg), var reduksjonen i filtrasjon omtrent 3 ml/min per år. Dette betyr at terminal nyresvikt som krever behandling med ekstrakorporale metoder for blodrensing, vil utvikle seg i det første tilfellet etter omtrent 7–10 år, og i det andre - etter 20–30 år. De presenterte dataene, senere bekreftet av andre studier, viste at et blodtrykksnivå betydelig lavere enn 140/90 mmHg er optimalt med tanke på overlevelse hos pasienter med nyresykdom. Denne tilnærmingen var grunnlaget for konseptet «måltrykk» for pasienter med nyresykdom.

De nåværende anbefalingene fra internasjonale ekspertgrupper er at det er nødvendig å holde blodtrykket under 130/80 mm Hg for å forhindre progresjon av kronisk nyresykdom. Hos pasienter med kronisk nyresvikt og/eller proteinuri som overstiger 1 g/dag, bør det optimale blodtrykket ikke overstige 125/75 mm Hg. Å oppnå slike verdier er en ganske vanskelig oppgave på grunn av et stort antall objektive og subjektive faktorer. Samtidig anbefales det ikke å redusere systolisk blodtrykk < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]