Årsaker til smerte bak brystbenet

Hovedårsakene til smerte bak brystbenet:

• sykdommer i muskuloskeletale systemet: ribcondritis, ribbeinfraktur;
• kardiovaskulære sykdommer: hjertets iskemi forårsaket av aterosklerose i hjertekarene; ustabil / stabil angina; hjerteiskemi forårsaket av koronar vasospasme (angina pectoris); mitral ventil prolaps syndrom; hjertearytmi; perikarditt.
• gastrointestinale sykdommer: gastroøsofageal reflux, spasme i spiserøret, mage og tolvfingersår, galleblæresykdom;
• angststilstander: Udefinert angst eller stress, panikklidelse;
• lungesykdommer: pleurodyni (pleuralgia), akutt bronkitt, lungebetennelse;
• nevrologiske sykdommer;
• ukarakteristisk bestemt eller atypisk smerte bak brystbenet.

Brystsmerter er ikke begrenset til en viss aldersgruppe, men er vanlig hos voksne enn hos barn. Den høyeste prosentandelen er observert blant voksne over 65 år, og på andreplass - mannlige pasienter i alderen 45 til 65 år.

Frekvensen av diagnosen, etter alder og kjønn

Paul	Aldersgruppe (år)	De vanligste diagnosene
Menn	18-24	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter på brystveggen
	25-44	1. Gastroøsofageal refluks
		2. Muskelsmerter på brystveggen
		3. Rheniumkondritis
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina, hjerteinfarkt
		2. Muskelsmerter på brystveggen
		3. "Atypisk" smerte bak brystbenet
	65 og mer	1. Muskelsmerter i brystveggen
		2. "Atypisk" brystsmerte eller kranspulsårssykdom
Kvinner	18-24	1. Rheniumkondritis
		2. Angst / stress
	25-44	1. Muskelsmerter i brystveggen
		2. Rheverny chondritis
		3. "Atypisk" smerte bak brystbenet
		4. Gastroøsofageal refluks
	45-64	1. Angina pectoris, ustabil angina, hjerteinfarkt
		2. "Atypisk" smerte bak brystbenet
		3. Muskel smerte på brystveggen
	65 og mer	1. Angina pectoris, ustabil angina, hjerteinfarkt
		2. Muskelsmerter på brystveggen
		3. "Atypisk" smerte bak brystbenet eller kalkhulen

Like vanskelig er doktors stilling i den første behandlingen av smerte, når han prøver å koble den til med et eller annet organs patologi. Observasjonene av klinikerne fra forrige århundre hjalp dem med å formulere antagelser om smertens patogenese - hvis angrep av smerte oppstår uten grunn og stopper alene, så er sannsynligvis smerten av funksjonell natur. Arbeid viet til en detaljert analyse av brystsmerter er ikke mange; De gruppene av smerter som tilbys i dem er langt fra perfekt. Disse manglene skyldes objektive vanskeligheter ved å analysere pasientens følelser.

Kompleksiteten i tolkningen av smerte i brystet skyldes også det faktum at den påviselige patologien til et eller annet organ i thoraxen eller i muskuloskeletaldannelsen ennå ikke betyr at det er kilden til smerte; med andre ord betyr deteksjon av en sykdom ikke at smerteårsaken er nøyaktig definert.

Ved vurdering av pasienter med brystsmerter, bør legen veie alle relevante varianter av de potensielle årsakene til smerte, bestemme når et inngrep er nødvendig, og velge blant et nesten ubegrenset antall diagnostiske og terapeutiske strategier. Alt dette må gjøres mens du reagerer på nødene som oppleves av pasienter som er opptatt av tilstedeværelsen av en livstruende sykdom. Kompleksiteten i diagnosen er ytterligere komplisert av at brystsmerter ofte representerer et komplekst samspill mellom psykologiske, patologiske og psykososiale faktorer. Dette gjør det til det vanligste problemet i primærhelsetjenesten.

Når man vurderer smerte bak brystbenet, må følgende fem elementer vurderes (minst): predisponerende faktorer; karakterisering av angrep av smerte; Varighet av smertefulle episoder; karakteristisk for den faktiske smerten; faktorer som lindrer smerte.

Med alle de forskjellige årsakene som forårsaker smerte i brystet, kan smertesyndrom grupperes.

Tilnærminger til grupperinger kan være forskjellige, men for det meste er de bygget på et nosologisk eller orgelprinsipp.

Betinget er det mulig å skille mellom 6 følgende grupper av årsakene til smerte bak et bryst:

1. Smerte forårsaket av hjertesykdom (såkalt hjertesmerter). Disse smertefulle opplevelsene kan være et resultat av nederlag eller dysfunksjon av koronararteriene - koronar smerte. I opprinnelsen til ikke-koronar smerter, deltar ikke "koronar komponenten". I fremtiden vil vi bruke uttrykkene "hjertesmertsyndrom", "hjertesmerter", forstå deres forhold til en bestemt patologi i hjertet.
2. Smerter forårsaket av patologi av store fartøy (aorta, lungearteri og forgrening).
3. Smerte forårsaket av patologien til bronkopulmonær apparat og pleura.
4. Smert relatert til ryggradens patologi, anterior thoraxmur og muskler i skulderbeltet.
5. Smerter forårsaket av mediastinumens patologi.
6. Smerte forbundet med sykdommer i bukhulen og patologien til membranen.

Smerter i brystkassen og er delt inn i akutte og lang eksisterende, med en klar årsak og uten noen åpenbar grunn, "ikke farlige" og smerte tjene en manifestasjon av livstruende tilstander. Naturligvis er det først og fremst nødvendig å fastslå om smerten er farlig eller ikke. Med "farlig" smerte inkluderer alle typer av angina (koronarogennyh) smerte, smerte med lungeemboli (PE), dissekere aortaaneurisme, spontan pneumothorax. Med "ikke-farlig" - smerte i patologien av interkostalrom muskler, nerver, osteokondrale formasjoner bryst. "Farlig" smerte ledsaget plutselig utviklet en alvorlig tilstand eller alvorlige hjertelidelser eller lungefunksjon, noe som gjør det mulig å umiddelbart begrense mulige sykdommer (akutt hjerteinfarkt, lungeemboli, dissekere aorta-aneurisme, spontan pneumothorax).

Hovedårsakene til akutt smerte bak brystbenet, som representerer fare for livet:

• hjerte: akutt eller ustabil angina, hjerteinfarkt, eksfolierende aorta aneurisme;
• pulmonal: lungeemboli; intens pneumothorax.

Det bør bemerkes at riktig tolkning av smerte bak brystbenet er ganske mulig i vanlig pasientundersøkelse ved bruk av et minimums antall instrumentelle metoder (konvensjonell elektrokardiografisk og roentgenologisk undersøkelse). Den feilaktige innledende presentasjonen av smertekilden, i tillegg til å øke undersøkelsestiden til pasienten, fører ofte til alvorlige konsekvenser.

Anamnese og fysisk undersøkelsesdata for å bestemme årsaken til brystsmerter

Data om anamnese	Diagnostisk kategori
	Hjerte	Gastrointestinal	Muskel
Predisponerende faktorer	Mannlig kjønn. Røyking. Høyt blodtrykk. Hyperlipidemi. Myokardinfarkt i en familiehistorie	Røyking. Drikker alkohol	Fysisk aktivitet. En ny type aktivitet. Misbruk. Dupliseringshandlinger
Karakteristisk for et angrep av smerte	Med et høyt nivå av stress eller følelsesmessig stress	Etter å ha spist og / eller på tom mage	Med eller etter aktivitet
Varighet av smerte	Minutter	Fra min. Før timer	Fra timer til dager
Kjennetegn ved smerte	Trykk eller "brennende"	Trykk eller boring »smerte	Skarp, lokal, forårsaket av bevegelser
Faktorer Lindrende Smerte	Rest. Nitrogener under tungen	Spiser. Antacida. Antihistaminer	Rest. Analgetika. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
Bekreftelsesdata	Ved angrep av en stardocardi er forstyrrelser av rytme eller støy mulig eller sannsynlig	Smerte i den epigastriske regionen	Smerter ved palpasjon i paravertebralpunktene, ved punktene i interkostale nerver, perifere sykdommer

Cardialgia (ikke-angiogen smerte). Cardialgia forårsaket av disse eller andre hjertesykdommer er svært vanlig. Ifølge sin opprinnelse, betydning og plass i strukturen av forekomsten av befolkningen, er denne gruppen av smerter ekstremt heterogen. Årsakene til slik smerte og patogenese er svært varierte. Sykdommer eller tilstander der cardialgias blir observert er som følger:

1. Primær eller sekundær kardiovaskulær funksjonell lidelse er det såkalte kardiovaskulære syndromet av den neurotiske typen eller nevrokirkulatorisk dystoni.
2. Sykdommer i perikardiet.
3. Inflammatoriske sykdommer i myokardiet.
4. Kardial muskeldystrofi (anemi, progressiv muskeldystrofi, alkoholisme, vitaminmangel eller sult, hypertyreose, hypothyroidisme, katekolamin effekter).

Som regel er ikke-angiogene smerter av god kvalitet, siden de ikke er ledsaget av koronarinsuffisiens og ikke fører til utvikling av iskemi eller nekrose av myokardiet. Imidlertid eksisterer det fortsatt sannsynlighet for å utvikle iskemi hos pasienter med funksjonsforstyrrelser som fører til en økning (vanligvis kortsiktig) i nivået av biologisk aktive stoffer (katecholaminer).

Smerter bak brystbenet av nevrotisk opprinnelse. Vi snakker om smerte i hjertet, som en av manifestasjonene av neurose eller neurokirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulær dystoni). Vanligvis er det vondt eller piercing smerter av varierende intensitet, noen ganger langvarig (timer, dager) eller omvendt, veldig kort, øyeblikkelig, piercing. Lokaliseringen av disse smertene er svært forskjellig, ikke alltid konstant, nesten aldri overbelastning. Smerter kan øke med fysisk aktivitet, men vanligvis med psykomotional stress, tretthet, uten en klar effekt av nitroglyserin, ikke reduseres i ro, men tvert imot, pasienter føler seg bedre på bevegelse. Diagnosen tar hensyn til tegn på en nevrotisk tilstand, autonom dysfunksjon (svetting, autographism, lav grad av feber, fluktuasjoner i hjertehastighet og blodtrykk), så vel som en ung eller middelaldrende pasienter, for det meste hunn. Disse pasientene har økt tretthet, redusert treningstoleranse, angst, depresjon, fobier, svingninger i hjertefrekvens, blodtrykk. I motsetning til alvorlighetsgraden av subjektive forstyrrelser, avslører objektiv forskning, inkludert bruk av ulike tilleggsmetoder, ikke en bestemt patologi.

Noen ganger blant disse symptomene på nevrotisk opprinnelse avsløres det såkalte hyperventilasjonssyndromet. Dette syndromet manifesteres ved frivillig eller ufrivillig økning og utdyping av respiratoriske bevegelser, takykardi, som oppstår i forbindelse med uønskede psyko-emosjonelle effekter. I dette tilfellet kan smerte bak brystbenet, samt parestesi og muskelforstyrrelser i lemmer på grunn av den fremvoksende respiratoriske alkalosen, oppstå. Det er observasjoner (ufullstendig bekreftet), noe som indikerer at hyperventilering kan føre til en reduksjon i myokardisk oksygenforbruk og provosere coronarospasme med smerte og EKG-endringer. Det er mulig at hyperventilering kan være årsaken til utseendet av smerte i hjerteområdet når man utfører en prøve med fysisk anstrengelse hos personer med vegetativ-vaskulær dystoni.

For å diagnostisere dette syndromet utføres en provoserende test med indusert hyperventilering. Pasienten blir bedt om å puste dypt - 30-40 ganger i minuttet i 3-5 minutter eller til de vanlige pasient symptomer (brystsmerter, hodepine, svimmelhet, kortpustethet, noen ganger svak og svimmel). Utseendet til disse symptomene under utførelsen av prøven eller 3-8 minutter etter avslutningen, med unntak av andre årsaker til smerte, har en svært bestemt diagnostisk verdi.

Hyperventilering hos enkelte pasienter kan være ledsaget av aerophagia med utseende av smerte eller en følelse av tyngde i den øvre delen av den epigastriske regionen på grunn av strekning av magen. Disse smertene kan spre seg oppover, bak brystbenet, i nakken og i venstre skulderområde, som simulerer angina. Slike smerter øker med trykk på den epigastriske regionen, i den bakre posisjonen, med dyp pusting, reduseres med luftbøyning. Med perkusjon er det funnet en utvidelse av Traube-området, inkludert tympanitt over området med absolutt dumhet i hjertet, med fluoroskopi - en forstørret gastrisk blære. Lignende smerter kan oppstå når de strekker seg med venstrehjørnet i tykktarmen. I dette tilfellet er smerter ofte forbundet med forstoppelse og lindres etter avføring. Forsiktig anamnese lar deg vanligvis bestemme den sanne naturen av smerte.

Patogenesen av hjertesmerter i nevrocirkulatorisk dystoni er uklar, på grunn av at det ikke er mulig å eksperimentere reproduksjon og bekreftelse i klinikken og eksperimentet, i motsetning til angins smerter. Kanskje i forbindelse med denne situasjonen, spør en rekke forskere generelt om tilstedeværelse av smerte i hjertet med nevrocirkulatorisk dystoni. Slike trender er vanligst blant representanter for det psykosomatiske området i medisin. Ifølge deres synspunkter er det et spørsmål om å transformere psykomotoriske lidelser til en smertefull følelse.

Opprinnelsen av smerte i mitt hjerte når nevrotiske tilstander kan forklares ut fra posisjonen av CORTICO-visceral teori som sammen med stimuleringen av de autonome kardiale anordninger oppstår patologisk dominans i sentralnervesystemet med dannelsen av en ond sirkel. Det er grunn til å tro at smerte i hjertet med nevrocirkulatorisk dystoni oppstår på grunn av et brudd på myokard metabolisme mot bakgrunnen for overdreven adrenal stimulering. I dette tilfellet observeres en reduksjon i innholdet av intracellulært kalium, aktivering av dehydrogeneringsprosesser, en økning i nivået av melkesyre og en økning i etterspørselen etter myokard i oksygen. Hyperlactatemia er et velprøvd faktum i nevrokirkulatorisk dystoni.

Kliniske observasjoner, som indikerer et nært forhold mellom smerten i hjertet og følelsesmessige virkningen, støtter rollen av katekolaminer som en årsak til smerten. I favør av denne situasjonen er vist ved det faktum at når det gis intravenøst til pasienter izadrina neuro dystoni de har smerter i felt av typen cardialgia hjerte. Selvsagt kan katekolamin stimulering tilskrives også for å fremkalle nedbryting cardialgia hyperventilering, samt forekomsten av i en avstand av respiratoriske forstyrrelser i neuro dystoni. Bekreftelsen av denne mekanismen kan også tjene som et positivt behandlingsresultat cardialgia pusteøvelser rettet mot eliminering av hyperventilering. En rolle i dannelsen og opprettholdelsen av kardiale smertesyndrom i neurocirculatory dystoni Dato strømmen patologiske pulser som ankommer fra soner hyperalgesi i musklene i den fremre brystveggen i de tilsvarende segmenter i ryggmargen, hvor, i henhold til "portal" teori summering fenomen oppstår. I dette tilfellet er det en omvendt strøm av impulser, noe som forårsaker irritasjon av de thoracale sympatiske ganglia. Selvfølgelig er den lave terskelen for smertefølsomhet i vegetativ-vaskulær dystoni også viktig.

Ved forekomsten av smerte kan spille en rolle som fremdeles dårlig forstått faktorer som nedsatt mikrosirkulasjon, blod reologi forandringer, øket aktivitet kininkallikreinovoy system. Det er mulig at den langsiktige eksistensen av alvorlig vegetativ dystoni-vaskulær kan forskyve den i CHD med uendret koronararteriene, hvor smerten er forårsaket av krampe av koronararteriene. I en fokusert studie av en gruppe pasienter med påvist koronararteriesykdom med uendrede koronararterier, ble det funnet at alle hadde en alvorlig nevrokirkulatorisk dystoni tidligere.

I tillegg til vegetativ-vaskulær dystoni, observeres også kardialgi i andre sykdommer, men smerten er mindre uttalt og forekommer vanligvis aldri i det kliniske bildet av sykdommen i forgrunnen.

Opprinnelsen til smerte med perikardial skade er ganske forståelig, siden det er sensitive nerveender i perikardiet. Videre har det blitt vist at irritasjon av disse eller andre perikardiale soner gir forskjellig lokalisering av smerte. For eksempel forårsaker irritasjon pericardium smerte mot høyre fra høyre midt klavikulær linje, og perikardium stimulering i den venstre ventrikkel for ledsaget av smerte, som forplanter seg langs den indre overflate av venstre skulder.

Smerte i myokarditt av forskjellig opprinnelse er et svært vanlig symptom. Deres intensitet er vanligvis liten, men i 20% av tilfellene må de differensiere med smerten forårsaket av kranspulsårene. Smerte i myokarditt er sannsynligvis forbundet med irritasjon av nerveender i epikardiet, så vel som med inflammatorisk myokardiell ødem (i den akutte fasen av sykdommen).

Enda mer usikkert er opprinnelsen til smerte i myokardiodystrofi av forskjellig opprinnelse. Sannsynligvis er smertesyndromet forårsaket av forstyrrelsen av myokard metabolisme, begrepet lokale vevshormoner, overbevisende presentert av N.R. Paleev et al. (1982), kan kaste lys på årsakene til smerte. I enkelte myokarddystrofier (på grunn av anemi eller kronisk karbonmonoksydforgiftning) kan smerte være av blandet opprinnelse, særlig en iskemisk (koronar) komponent er av betydelig betydning.

Det bør fokusere på analyse av årsakene til smerte hos pasienter med myokardial hypertrofi (på grunn av pulmonal eller systemisk hypertensjon, hjerteklaffsykdom), så vel som primære kardiomyopatier (hypertrofisk og dilatert). Formelt er nevnte sykdommer nevnt i den andre kategorien av angina smerter på grunn av økt etterspørsel etter myokard i oksygen med uendret koronararterier (de såkalte noncoronogene former). Imidlertid, i disse patologiske tilstandene oppstår i en rekke tilfeller ugunstige hemodynamiske faktorer som forårsaker relativ myokardisk iskemi. Det antas at smerten ved angina typen, observert i aorta-insuffisiens, avhenger først og fremst den lave fyllingstrykk, og dermed lav koronar perfusjonshastighet (koronar blodstrøm under diastole er implementert).

Med aorta-stenose eller idiopatisk hypertrofi i myokardiet, er utseendet av smerte forbundet med et brudd på kransløpssirkulasjonen i subendokardiale seksjoner på grunn av en signifikant økning i intramyokardialt trykk. Alle smertefornemmelser i disse sykdommene kan betegnes som metabolisk eller hemodynamisk forårsaket anginal smerte. Til tross for at de ikke er formelt relatert til IHD, bør man huske på muligheten for å utvikle småfokal nekrose. Karakteriseringen av disse smertene samsvarer imidlertid ofte ikke med klassisk angina, selv om typiske anfall også er mulig. I sistnevnte tilfelle er differensialdiagnosen med iskemisk hjertesykdom spesielt komplisert.

I alle tilfeller årsakene til opprinnelsen påvisning noncoronary smerter bak brystbenet tillate at deres tilstedeværelse er ikke i strid med den samtidige eksistensen av koronarsykdom og dermed krever en undersøkelse av pasienten med tanke på å utelukke eller bekrefte.

Smerter bak brystbenet, forårsaket av patologien til det bronkopulmonale apparatet og pleura. Smerter følger ofte med en variert pulmonal patologi, som forekommer i både akutte og kroniske sykdommer. Det er imidlertid vanligvis ikke et ledende klinisk syndrom og er lett differensiert.

Kilden til smerte er parietal pleura. Av smertereseptorer som befinner seg i den parietale pleura, blir de afferente fibre sammensatt av interkostalrom nerver, så smerte er klart lokalisert til det berørte side av brystkassen. En annen kilde til smerte - slimhinnene i de store bronkier (som viste seg å være vel under bronkoskopi) - afferente fibre fra de store bronkier og trakea er sammensatt av vagusnerven. Slimhinnene i de små luftveiene og lungene parenchyma, sannsynligvis ikke inneholder smertereseptorer, slik at følelsen av smerte i den primære lesjonen av disse strukturene vises bare når sykdomsprosessen (lungebetennelse eller tumor) når parietal pleura eller dekke store bronkier. De mest alvorlige smertene blir observert i ødeleggelsen av lungvev, noen ganger får en høy intensitet.

Arten av smerte sensasjonene avhenger i noen grad av deres opprinnelse. Smerter med lesjoner av parietal pleura vanligvis sys, tydelig assosiert med hoste og dyp pusting. Kjedelig smerte er forbundet med strekk av mediastinal pleura. Sterk konstant smerte, som øker med pust, bevegelse av armene og skulderbelte, kan indikere spiring av svulsten i brystet.

De vanligste årsakene til lunge-pleural smerte er lungebetennelse, lunge abscess, bronkial og pleurale svulster, pleurisy. For smerte assosiert med lungebetennelse, kan tørr eller eksudativ pleurisy, hvesning i lungene og støy av friksjon av pleura detekteres under auskultasjon.

Alvorlig lungebetennelse hos voksne har følgende kliniske tegn:

• moderat eller alvorlig undertrykkelse av åndedrettsfunksjonen;
• temperatur 39,5 ° C eller høyere;
• forvirring av bevissthet;
• Pustefrekvens - 30 per minutt eller mer;
• puls 120 slag per minutt eller mer;
• systolisk blodtrykk under 90 mm Hg. Artikkel.;
• diastolisk blodtrykk er under 60 mm Hg. Artikkel.;
• cyanose;
• over 60 år - funksjoner: drenering lungebetennelse, fortsetter mer tungt med tilhørende alvorlige sykdommer (diabetes, hjertesvikt, epilepsi).

NB! Alle pasienter med tegn på alvorlig lungebetennelse bør straks henvises til behandling i løpet av dagen! Henvisning til sykehus:

• alvorlig lungebetennelse
• pasienter med lungebetennelse fra sosialt og økonomisk ugunstige segmenter av befolkningen, eller som ikke vil oppfylle reseptbelagte legemidler hjemme som bor veldig langt fra et medisinsk anlegg
• lungebetennelse i kombinasjon med andre sykdommer;
• mistanke om atypisk lungebetennelse;
• pasienter som ikke har en positiv reaksjon på behandlingen.

Lungebetennelse hos barn er beskrevet som følger:

• tilbaketrekning av brystkroppens interkostale mellomrom, cyanose og manglende evne til å drikke hos små barn (fra 2 måneder til 5 år) tjener også som tegn på alvorlig lungebetennelse, noe som krever en akutt henvisning til sykehuset;
• det er nødvendig å skille lungebetennelse fra bronkitt: det mest verdifulle tegn i tilfelle av lungebetennelse er tachypnea.

Smertefulle opplevelser i pleurale lesjoner skiller seg nesten ikke fra dem i akutt intercostal myosit eller intercostal muskelskade. Med spontan pneumothorax er det akutt uutholdelig smerte bak brystbenet, assosiert med nederlaget i bronkopulmonært apparat.

Smerte bak brystbenet, vanskelig å tolke på grunn av sin usikkerhet og isolasjon, observeres i de første stadier av bronkogen lungekreft. Den mest smertefulle smerten er karakteristisk for apikal lokalisering av lungekreft, når nederlaget til den vanlige CVII- og Thi-stammen av nerver og brachial plexus er nesten uunngåelig og rask. Smerten er lokalisert hovedsakelig i brachial plexus og bestråles langs armens ytre overflate. På siden av nederlaget utvikler ofte Gorners syndrom (innsnevring av eleven, ptosis, enophthalmus).

Smertssyndrom forekommer også med mediastinal lokalisering av kreften, når kompresjon av nerverstammer og plexuser forårsaker akutt nervepine i smerter i forben, øvre lem, thorax. Denne smerten gir opphav til feil diagnose av angina pectoris, hjerteinfarkt, neuralgi, pleksitt.

Behovet for differensial diagnose av smerte på grunn av pleural skade og bronkopulmonær apparat, med IHD oppstår når bildet av den underliggende sykdommen er uklart og smerte kommer i forgrunnen. Videre bør en slik differensiering (spesielt akutt uutholdelig smerte) bli utført og sykdommer forårsaket av patologiske prosesser i store fartøyer - pulmonær emboli, dissekerende aneurisme i aorta forskjellige avdelinger. Sværheten ved å oppdage pneumothorax som årsak til akutt smerte skyldes det faktum at det kliniske bildet av denne akutte situasjonen i mange tilfeller slettes.

Brystsmerter forbundet med patologi mediastinum organer på grunn av esophageal sykdom (spasmer, refluksøsofagitt, divertikulitt), tumorer i mediastinum og mediastinitis.

Smerter i sykdommer i spiserøret har vanligvis en brennende natur, lokaliserer seg bak fudina, oppstår etter å ha spist, intensiverer i horisontal stilling. Slike vanlige symptomer som halsbrann, kløe, svelging, kan være fraværende eller ikke klart uttrykt, og brystsmerter opptrer ofte under fysisk anstrengelse og dårligere enn virkningen av nitroglyserin. Likhet av disse smertene med angina komplementeres av det faktum at de kan bestråle til venstre halvdel av thorax, skuldre, hender. Ved nærmere spørrende viser det seg imidlertid at den smerte ofte fortsatt forbundet med mat, spesielt rik, men ikke med fysisk aktivitet, vanligvis forekommer i liggende stilling og testet eller lettes overgangen til posisjonen av sittende eller stående, gå, etter å ha tatt antacida slik som brus, som ikke er karakteristisk for IHD. Ofte intensiverer palpasjon av den epigastriske regionen disse smertene.

Vaginale smerter er også mistenkelige for gastroøsofageal reflux og esophagitis. For å bekrefte at tilstedeværelsen er viktig 3 typer tester: endoskopi og biopsi; intrasofageal infusjon av 0,1% saltsyreoppløsning; overvåkning av intraepitelial pH. Endoskopi er viktig for påvisning av refluks, esophagitt og for utelukkelse av en annen patologi. Røntgenundersøkelse av spiserøret med barium avslører anatomiske endringer, men dens diagnostiske verdi betraktes som relativt lav på grunn av den høye forekomsten av falske positive tegn på refluks. Ved perfusjon av saltsyre (120 dråper per minutt gjennom sonden) er utseendet på den vanlige smerten for pasienten viktig. Testen anses å være svært følsom (80%), men ikke spesifikk nok, som med utydelige resultater krever gjentatte studier.

Når tvetydige resultater perfusjon endoskopi og saltsyre kan utføres intraesophageal pH-overvåking ved anvendelse av radiotelemetry kapsel plassert i en nedre del av spiserøret, i 24-72 timer. Den sammentreff i tid for forekomst av smerte og reduksjon i pH-verdien er en god diagnostisk trekk øsofagitt, d.v.s. Faktisk kriteriet for smertens esophageal opprinnelse.

Smerter bak brystbenet, som ligner på angina pectoris, kan også være en konsekvens av økt motorfunksjon i spiserøret med achalasia (spasme) i hjerteavdelingen eller diffus spasme. Klinisk, i slike tilfeller er det vanligvis tegn på dysfagi (spesielt når man tar fast mat, kald væske), som i motsetning til organisk stenose har en ikke-permanent karakter. Noen ganger vises brystsmerter av forskjellig varighet i forgrunnen. Vanskeligheter i differensialdiagnose skyldes også at denne kategorien av pasienter noen ganger hjelper nitroglyserin, som lindrer spasme og smerte.

Radiografisk, med esophagus achalasia, detekteres en utvidelse av dens nedre del og en forsinkelse i bariummassen. Imidlertid er røntgenundersøkelse av spiserøret i smertens nærhet lite informativ, eller heller ikke overbevisende: Falske positive resultater ble observert i 75% av tilfellene. Effektivere er spiserøret manometri bruker en tre-lumen sonde. Samfunnet i tiden for utseendet av smerte og økning i intraøsofagaltrykket har en høy diagnostisk verdi. I slike tilfeller kan en positiv effekt av nitroglyserin og kalsiumantagonister oppstå, noe som reduserer tonen i glatt muskel og intraøsofagaltrykk. Derfor kan disse legemidlene brukes til behandling av slike pasienter, spesielt i kombinasjon med antikolinergika.

Klinisk erfaring viser at det i esophaguspatologien ofte er feilaktig diagnostisert med iskemisk hjertesykdom. For å kunne diagnostisere riktig må en lege se etter andre symptomer på brudd på spiserøret i pasienten og sammenligne kliniske manifestasjoner og resultater av ulike diagnostiske tester.

Forsøk på å utvikle et sett av instrumentale studier som ville hjelpe skille angina og esophageal smerte, mislyktes, fordi ofte er det en kombinasjon av denne sykdommen med angina, noe som bekreftes ved hjelp av sykkel ergometri. Til tross for anvendelsen av ulike instrumentelle metoder, gir differensiering av smerteopplevelser store vanskeligheter for tiden.

Mediastinitt og mediastinale svulster er sjeldne årsaker til brystsmerter. Vanligvis trenger behovet for differensial diagnose med IHD på utprøvde stadier av svulstutvikling, men det er imidlertid fortsatt ingen signifikante kompresjons symptomer. Utseendet til andre tegn på sykdommen gjør det lettere for diagnosen.

Smerter bak brystbenet med sykdommer i ryggraden. Smertefornemmelser i brystet kan også være forbundet med degenerative forandringer i ryggraden. Den vanligste sykdommen i ryggraden er korsryggsmerter (spondylose) i livmorhalsen og thorax, der det er smerte, noen ganger ligner angina. Denne patologien er utbredt, siden etter 40 år blir endringer i ryggraden observert ofte. Når cervical og / eller upper thoracic ryggraden er påvirket, observeres det sekundære radikulære syndromet med spredning av smerte i thoraxområdet. Disse smertene er forbundet med vanning av følsomme nerver av osteofytter og fortykkede intervertebrale skiver. Vanligvis, når dette synes bilaterale smerter i det aktuelle interkostalrom, men pasientene ofte fokusere sin oppmerksomhet på retrosternale eller perikard deres plassering, henvise dem til hjertet. Slike smerter kan være lik angina ved følgende egenskaper: de blir oppfattet som en følelse av press, gravitasjon, noen ganger stråler til venstre skulder og arm, nakke, kan utløses av fysisk aktivitet, ledsaget av en følelse av kortpustethet på grunn av umuligheten av dyp pusting. Gitt de eldre pasientene i disse tilfellene, ofte diagnostisert med CHD, med alle de følgende konsekvensene.

Imidlertid kan degenerative endringer i ryggraden og smerten forårsaket av dem også observeres hos pasienter med utvilsomt kranspulsår, noe som også krever en klar avgrensning av smertsyndromet. Sannsynligvis, i flere tilfeller, angina angina angrep på bakgrunn av kranspuls aterosklerose hos pasienter med ryggmargsskade forekommer også refleksivt. Ubetinget anerkjennelse av denne muligheten overfører i sin tur "tyngdepunktet" til ryggradens patologi, og reduserer betydningen av uavhengig lesjon av koronararteriene.

Hvordan unngå en diagnostisk feil og sett riktig diagnose? Selvfølgelig er det viktig å utføre en røntgenstråle, men endringene som er funnet i dette tilfellet er ikke nok til diagnostikk, siden disse endringene bare kan følge CHD og / eller ikke manifestere klinisk. Derfor er det svært viktig å finne ut alle funksjonene i smerte. Smertene avhenger vanligvis ikke så mye av fysisk aktivitet som på forandringen i kroppens stilling. Smerte øker ofte med hoste, dyp pusting, kan reduseres i noen praktisk stilling av pasienten, etter å ha tatt smertestillende midler. Disse smertene adskiller seg fra angina pectoris ved en mer gradvis oppstart, lengre varighet, de går ikke i ro på grunn av nitroglyserin. Bestråling av smerte i venstre arm oppstår på dorsaloverflaten, i I- og II-fingrene, mens i angina pectoris - i IV og V-fingrene i venstre arm. Av særlig betydning er deteksjon av lokal sårhet av de spinente prosessene til de tilsvarende vertebrae (utløsningssone) med trykk eller effleurage paravertebralt og langs intercostalområdet. Smerte kan også være forårsaket av visse metoder: Sterkt trykk på hodet mot baksiden av nakken eller trekke en hånd med en samtidig sving på hodet til den andre siden. Med veloergometri kan det oppstå smerte i hjerteområdet, men uten karakteristiske endringer i EKG.

Dermed krever diagnosen radikulær smerte en kombinasjon av radiologiske tegn på osteokondrose og de karakteristiske egenskapene til brystsmerter som ikke korrelerer med kranspulsårssykdom.

Frekvensen av muskel-fasciastiske (muskel-dystoniske, muskel-dystrofiske) syndromer er 7-35% hos voksne, og i noen profesjonelle grupper når den 40-90%. Med noen av dem er hjertesykdom ofte feilaktig diagnostisert, siden smertsyndromet i denne patologien har noen likt smerte i hjertepatologi.

Det er to stadier av sykdommen i muskel-fasciale syndromer (Zaslavsky ES, 1976): funksjonell (reversibel) og organisk (muskel-dystrofisk). I utviklingen av muskel-fasciale syndromer er det flere etiopathogenetiske faktorer:

1. Skader av bløtvev med dannelse av blødninger og gråfibrinøse ekstravasater. Som et resultat utvikler seg densifisering og forkorting av muskler eller individuelle muskelbunter, ledbånd, en reduksjon i elastisitetens elastisitet. Som en manifestasjon av den aseptiske inflammatoriske prosessen, blir bindevev ofte dannet i overskudd.
2. Mikrotravmatisering av bløtvev i visse typer faglig aktivitet. Mikrotraumas forstyrrer vævssirkulasjonen av blodet, forårsaker muskeltonisk dysfunksjon med etterfølgende morfologiske og funksjonelle endringer. Denne etiologiske faktoren er vanligvis kombinert med andre.
3. Patologisk impulsering i viscerale lesjoner. Denne impulsen, som oppstår når indre organer er skadet, er årsaken til dannelsen av forskjellige sensoriske, motoriske og trofiske fenomener i integumentarvevet som er innerveret forbundet med det forandrede indre organet. Patologiske interceptive impulser, som skifter gjennom ryggsegmentene, går til de tilsvarende plagede indre organets bindevev og muskelsegmenter. Utviklingen av muskel-fascielle syndrom som følger med kardiovaskulær patologi kan forandre smertesyndromet så mye at det oppstår diagnostiske vanskeligheter.
4. Vertebrogeniske faktorer. Ved stimulering av reseptorer av de berørte motor segment (reseptorer av mellomvirvelskiven ringrommet fibrosus, bakre langsgående leddbånd, leddkapsler, egne musklene i ryggsøylen) er det ikke bare lokal smerte og muskel- tonic lidelser, men også en rekke refleksresponser på avstand - i feltet av belegg stoffer, innervasjon beslektet med berørte vertebrale segmenter. Men ikke i alle tilfeller, er det en parallellitet mellom alvorlighetsgraden av radiografiske endringer av ryggraden og de kliniske symptomene. Derfor kan radiografiske tegn på artrose ennå ikke forklare årsakene til myofascielle syndromer utelukkende vertebrogenic faktorer.

Som et resultat av flere etiologiske faktorer utvikles muskeltoniske reaksjoner i form av hypertonicitet hos den berørte muskelen eller musklene, som bekreftes ved elektromyografisk undersøkelse. Muskelpasm er en av kildene til smerte. I tillegg fører brudd på mikrosirkulasjonen i muskelen til lokal vevsekemi av vevsødem, akkumulering av kininer, histamin, heparin. Alle disse faktorene gir også smerte. Hvis de muskel-fascielle syndromene observeres i lang tid, så er det en fibrøs degenerasjon av muskelvevet.

Den største vanskeligheten i differensialdiagnose av muskel- og fascial smertesyndromer og hjerte opprinnelse finnes i de følgende utførelsesformer syndromer: periarthritis av skulderen, skulderblad-kyst-syndrom, fremre brystvegg interscapular smertesyndrom, syndrom pectoralis minor syndrom fremre scalene muskel. Syndromet til den fremre brystveggen er observert hos pasienter etter et tidligere myokardinfarkt, samt med ikke-koronar hjerte-lesjoner. Innebærer at etter hjerteinfarkt patologiske strøm-pulsene fra hjertet gjelder Segmentautonome kjeder og fører til dystrofiske endringer i de respektive enheter. Dette syndromet hos personer med et kjent sunt hjerte kan skyldes traumatisk myositis.

De mer sjeldne syndromene, ledsaget av smerte i den fremre brystveggen, er: Titze syndrom, xifoidia, manubriosternal syndrom, scalenus syndrom.

Tietze-syndromet er preget av en skarp smerte i sternumforbindelsen med brusk i II-IV-ribben, hevelse av kalkstrømpebrytelser. Det observeres hovedsakelig hos middelaldrende personer. Etiologi og patogenese er uklare. Det er en antagelse om aseptisk betennelse i kostebrusk.

Xifoidia manifesterer seg ved skarp smerte for brystbenet, som styrkes ved å trykke på xiphoidprosessen, noen ganger ledsaget av kvalme. Årsaken til smerte er uklar, det kan være en forbindelse med galleblærenes, tolvfingertarms, mages patologi.

Når manubriosternal syndrom merket akutt smerte over øvre del av brystbenet eller noe lateralt. Syndromet observeres med revmatoid artritt, men det er isolert og det blir derfor nødvendig å skille det fra angina pectoris.

Scalenius syndrom - komprimering av den nevrovaskulære bunten i overkroppen mellom de fremre og midtre trappemuskulaturene, samt den normale I eller ytterligere ribbe. Smerte i den fremre brystveggen er kombinert med smerter i nakken, skulderremmen, skulderleddene, noen ganger er det en bred bestrålingssone som er notert. Samtidig observeres vegetative forstyrrelser i form av kulderystelser, hudfarv. Pusteproblemer, Raynauds syndrom er notert.

Oppsummering av det ovenfor skal det bemerkes at den virkelige forekomsten av smerte av denne opprinnelsen er ukjent, så det er ikke mulig å bestemme deres spesifikke tyngdekraften i differensialdiagnosen angina pectoris.

Differensiering er nødvendig i den første perioden av sykdommen (når du tenker på angina pectoris først og fremst) eller hvis smerter forårsaket av de listede syndromene ikke kombinerer med andre tegn som korrekt identifiserer deres opprinnelse. Imidlertid kan smerte av denne opprinnelsen kombineres med ekte IHD, og da skal legen også forstå strukturen av dette komplekse smertesyndromet. Behovet for dette er åpenbart, siden riktig tolkning vil påvirke både behandling og prognose.

Smerter bak brystbenet, forårsaket av sykdommer i bukhulen og patologien til membranen. Sykdommer i mageorganene blir ofte ledsaget av smerte i hjerteområdet i form av et syndrom av typisk angina eller kardialgi. Smerte i gastrisk ulcus og duodenal ulcus, kan kronisk kolecystitt noen ganger stråle til venstre side av brystkassen, hvilket gir opphav til diagnostiske vanskeligheter, særlig hvis diagnostisering av den underliggende sykdommen ennå ikke er installert. Slike bestråling av smerte er ganske sjelden, men det bør tas hensyn til når man tolker smerter i hjertet og bak brystbenet. Forekomsten av disse smertene forklares av reflekseffekter på hjertet med lesjoner av indre organer som forekommer som følger. I de indre organer er det oppdaget interorganiske forbindelser, gjennom hvilke aksonreflekser utføres, og til slutt blir polyvalente reseptorer i kar og glatte muskler avslørt. Videre er det kjent at sammen med hovedgrense sympatiske badebukser er også paravertebrale plexus å koble sammen to grense stammen og sympatiske sikkerheter, som ligger parallelt med og langs sidene av hoved sympatisk stammen. Under slike forhold kan avferent excitasjon, som beveger seg fra et hvilket som helst organ langs refleksbueen, bytte fra sentripetalt til sentrifugalbaner og overføres således videre til forskjellige organer og systemer. Samtidig blir viscero-viscerale reflekser realisert ikke bare av refleksbuer som lukker på forskjellige nivåer i sentralnervesystemet, men også gjennom vegetative nervenoder i periferien.

Når det gjelder årsakene til refleks smerte i hjertet, er det antatt at det lenge eksisterende smertefull arne bryter sin primære afferente pulsering av legemer som følge av endringer i reaktiviteten beliggende på disse reseptorene og således blir en kilde til unormal afferent. Patologisk modifiserte impulser resulterer i dannelsen av dominerende stimulerings foci i cortex og subkortikale områder spesielt hypothalamus seksjon og retikulære formasjonen. Bestrålingen av disse stimuliene blir således utført ved hjelp av sentrale mekanismer. Derfor er unormal pulser overføres gjennom de efferente trasé underliggende deler av sentralnervesystemet og videre ved sympatiske vasomotoriske fibrer nå mottakerne i hjertet.

Årsaker til brystsmerter kan også være diafragmatisk brokk. Membranen er rik innervert organ hovedsakelig på grunn av den membraniske nerven. Den løper langs innersiden av m. Scalenus anticus. I mediastinum går det sammen med den overlegne vena cava, og går forbi mediastinal pleura, når diafragma, hvor den grener. Hernias av spiserøret åpning av membranen er mer vanlig. Symptomer på diafragmatiske brokk er varierte: Vanligvis er det dysfagi og smerte i brystkroppens nedre deler, erctasjon og en følelse av sprengning i epigastrium. Når broksen midlertidig trenger inn i brysthulen, er det en skarp smerte som kan projiseres på nedre venstre halvdel av brystet som strekker seg inn i interlobulærområdet. Den medfølgende krampen i membranen kan forårsake reflektert smerte på grunn av irritasjon av den diafragmatiske nerven i venstre skråformede område og i venstre skulder, noe som tyder på "hjerte" smerte. Med tanke på smertens paroksysmale karakter, utseendet hos middelaldrende og eldre (hovedsakelig hos menn), er det nødvendig å utføre en differensialdiagnose med angina pectorisangrep.

Smertefornemmelser kan også skyldes diafragmatisk pleurisy og mye mindre ofte - sub-membran abscess.

I tillegg, når du undersøker brystet, finner du helvetesild, med palpasjon kan detekteres brudd på ribben (lokal ømhet, crepitus).

For å fastslå årsaken til smerte bak brystbenet og for å gjøre den korrekte diagnosen til den praktiserende lægen, bør det gjennomføres en grundig undersøkelse og spørreundersøkelse av pasienten, og det bør tas hensyn til muligheten for å oppnå alle de ovennevnte forholdene.

[1], [2], [3]