Årsaker og patogenese av nyreskade med Wegeners granulomatose

Den nøyaktige årsaken til Wegeners granulomatose er ikke etablert. Foreslå en kobling mellom utviklingen av infeksjonen, og Wegeners granulomatose, indirekte bekrefter det faktum hyppig start og forverring i vinter-fjær periode, hovedsakelig etter luftveisinfeksjon som er forbundet med treff antigen (muligens en viral eller bakteriell opprinnelse) via luftveiene. Det er også en høyere frekvens av eksacerbasjoner av sykdommen i bærere av Staphylococcus aureus.

I patogenesen av Wegeners granulomatose i de senere år en sentral rolle i den anti-nøytrofile cytoplasmisk antistoff (ANCA - Anti-Neu-trophil cytoplasmatiske antistoffer). I 1985 skrev FJ Van der Woude et al. Først viste at ANCA ble detektert med høy frekvens hos pasienter med Wegeners granulomatose, og foreslo diagnostisk signifikans i denne form for systemisk vaskulitt. ANCA ble senere funnet i andre former for vaskulitt av små blodkar (mikroskopisk polyangiitt og Churg-Strauss syndrom), i forbindelse med hvilken denne gruppe av sykdommer ble kalt ANCA-assosiert vaskulitt. I tillegg til disse sykdommene, er denne gruppen også inkludert crescentic glomerulonefritt extracapillary strømmer uten extrarenale manifestasjoner, noe som i dag betraktes som en lokal vaskulitt nyrearterier. Deres særegne trekk er fraværet eller mangelen på immunforekomster i vaskemuren, noe som førte til utseendet av begrepet "lav-immun vasculitt".

ANCA - heterogen populasjon av antistoffer som reagerer med innholdet av de primære granuler av nøytrofiler og monocytter lysosomer: proteinase-3, myeloperoksidase og andre enzymer sjeldent (laktoferrin, cathepsin B, elastase). Det er to varianter av ANCA differentiable basert på den type av luminescens med indirekte immunofluorescens etanol faste nøytrofile celler: cytoplasmiske (c-ANCA) og perinukleært (p-ANCA).

Cytoplasmisk ANCA er primært rettet mot proteinase-3 og er hyppigere tilstede hos pasienter med Wegeners granulomatose, selv om de ikke anses som spesifikke for denne sykdommen. Perinuclear ANCA er rettet mot myeloperoksidase i 90% tilfeller, de oppdages hovedsakelig i mikroskopisk polyangiitt, selv om de kan bestemmes med Wegeners granulomatose.

Frekvens av deteksjon av forskjellige typer ANCA ved nyreskade hos pasienter med Wegeners granulomatose og mikroskopisk polyangiitt.

Resultat av forskning	Wegeners granulomatose,%	Mikroskopisk polyangiitt,%
Positiv c-ANCA (ANCA til proteinase-3)	65-70	35-45
Positiv p-ANCA (ANCA til myeloperoksidase)	15-25	45-55
Negativ ANCA	10-20	10-20

Hittil har det blitt bevist at ANCA ikke bare tjener som en serologisk markør for Wegeners granulomatose og mikroskopisk polyangiitt, men spiller også en viktig patogenetisk rolle.

• Fastslått at ANCA aktiverte neutrofiler, indusere deres adhesjon til det vaskulære endotelet, degranulering med frigjøring av proteolytiske enzymer, generering av meget aktive oksygenmetabolitter, noe som fører til skade på karveggen.
• ANCAs evne til å inducere akselerasjon av nøytrofilapoptose har blitt påvist, som i kombinasjon med den defekte klaring av disse cellene med fagocytter kan føre til fremdriften av nekrotiske forandringer i vaskulærveggen.
• Det foreslås at ANCA interagerer med sine mål (proteinase-3 og myeloperoksidase) på overflaten av endotelet, noe som også bidrar til dets skade. Denne interaksjonen kan resultere i en translokasjon av ANCA-antigen etter frigivelse av cytokiner fra aktiverte neutrofiler på membranen til endotelceller, eller proteinase-3 syntese av endoteliale celler etter stimulering med pro-inflammatoriske cytokiner. De to siste mekanismer som praktisk talt fører til dannelse in situ i karveggen immunkompleksene som består av ANCA-antigener, og at, ved første øyekast, er i motsetning til begrepet "maloimmunnom" natur av prosessen. Det er sannsynlig at nivået av disse immunkompleksene er så lite at de ikke kan bestemmes ved hjelp av standard immunohistokemiske metoder, men det er tilstrekkelig å skade karveveggen. Foreløpig er bevisene som støtter denne antagelsen blitt oppnådd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pathomorphology of Wegener's granulomatosis

Wegeners granulomatose er preget av nekrotiserende panangiitis utbredt mikrovaskulær og muskuløse typen arterier. I den akutte fasen av prosessen avsløres segmental fibrinoid nekrose av vaskulærveggen og dens infiltrasjon av nøytrofiler. Ofte er det et fenomen av karyorexi. Med reduksjon av akutt betennelse, er nøytrofile erstattet av mononukleære celler, nekrose - fibrose. Et karakteristisk trekk ved Wegeners granulomatose er dannelsen av nekrotiserende granulomer, hovedsakelig i organer som kommuniserer med det ytre miljøet - i øvre luftveier og lunger. Cellulære sammensetnin av granulomer er polymorfe: i frisk granuloma dominert av neutrofiler, lymfocytter, epiteloide histiocytter, kjempeceller som ligner Pirogovs-Langhans-celler in modning - fibroblaster. Friske granulomer i lungene har en tendens til å fusjonere og avta.

Nyreskader er det tredje store tegn på Wegeners granulomatose, som er observert hos 80-90% av pasientene. I debut av sykdommen er symptomene på nyrepatologi tilstede hos mindre enn 20% av pasientene. Nerveprosessens karakter i ANCA-assosiert vaskulitt bestemmes av deres patomorfologiske egenskaper: Nekrotiserende betennelse i små kar i nyren manifesteres ved utvikling av nekrotiserende glomerulonephritis.

I den akutte fasen av sykdommen er størrelsen på nyrene normal eller litt forstørret, overflaten har ofte små blødninger; parenchyma blek, edematøs. Ved obduksjon i ca 20% av tilfellene er det merket papillær nekrose, som ikke ble diagnostisert klinisk.

• Det akutte stadiet av Wegeners granulomatose er preget av et mønster av fokal segmentell nekrotiserende glomerulonephritis med semilunar nerver. I de mest alvorlige tilfellene, markerer det et nederlag for nesten alle glomeruli, som vanligvis avsløre segmental nekrose, som dekker individuelle kapillære looper, selv om det er mulig og total nekrose av glomerulære kapillærer. Antall glomeruli med semilun varierer avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen fra 10 til 100%. Ifølge karakteren plassering i glomerulus halvmåne kan være segmental opptar mindre enn 50% av omkretsen av kapselen, eller sirkulære. I 15 til 50% av pasienter med Wegeners granulomatose renal sykdom, i henhold til forskjellige forfattere, biopsier oppviser granulomatøs halvmåne som inneholder tallrike epiteloide og kjempeceller. Hos noen pasienter kombineres granulomatøse semilunas med vanlige cellulære celler. I den kroniske fasen av den patologiske prosessen er segmentert eller diffus glomerulosklerose notert, fibrøst semilunium. I forbindelse med den raske utviklingen av morfologiske forandringer, kan fenomenene glomerulosklerose sameksistere med aktiv glomerulitt.
• Tubulo-interstitial endringer i Wegeners granulomatose hos et lite antall pasienter kan representeres av typiske interstitiale granulomer. Ved obduksjon studie ca 20% av tilfellene avsløre vaskulitt stigende vasa recta til utvikling av papillær nekrose, som er nesten umulig å oppdage ved hjelp av perkutan punktering nefrobiopsii og som, tilsynelatende, utvikle oftere enn det som er diagnostisert. Den kroniske fasen av prosessen er preget av kanalatrofi og interstitial fibrose. Immunhistokjemisk undersøkelse viser ingen immunoglobulin-innskudd i skip og nyre glomeruli, som er et karakteristisk trekk maloimmunnyh vaskulitt og glomerulonefritt assosiert med tilstedeværelse av ANCA (type III i henhold til klassifiseringen R. Glassock, 1997).