Årsaker og patogenese av hypotyreose

I de aller fleste tilfeller (90–95 %) er hypotyreose forårsaket av en patologisk prosess i selve skjoldbruskkjertelen, noe som reduserer nivået av hormonproduksjon (primær hypotyreose). Forstyrrelse av den regulerende og stimulerende effekten av hypofysisk tyrotropin eller hypothalamisk frigjørende faktor (thyroliberin) fører til sekundær hypotyreose, som er betydelig mindre vanlig enn primær hypotyreose. Spørsmålet om perifer hypotyreose, som oppstår enten på grunn av forstyrrelser i skjoldbruskkjertelhormonmetabolismen i periferien, spesielt dannelsen av inaktiv, revers T3 fra _{T4, eller som et resultat av redusert følsomhet hoskjernereseptorer} i organer og vev for skjoldbruskkjertelhormoner, er fortsatt kontroversielt. Spørsmålet om aldersrelatert nedbrytning av nivået av aktive skjoldbruskkjertelhormoner som følge av forstyrret perifer metabolisme og endringer i selve skjoldbruskkjertelen under aldring er fortsatt kontroversielt. Ved screening av populasjoner over 60 år ble det i noen studier oppdaget åpenbar hypotyreose hos 3,4 %, preklinisk hypotyreose hos 5,2 % av forsøkspersonene, mens deteksjonsraten i andre var betydelig lavere.

Evaluering av skjoldbruskfunksjon og dens rolle i ulike kliniske syndromer og sykdommer kan kompliseres av endringer i den perifere metabolismen av skjoldbruskhormoner, noe som fører til en reduksjon i T3-nivåer ved en rekke sykdommer og tilstander, for eksempel ved nefrotisk syndrom, ved levercirrose og noen ganger under graviditet.

Det er åpenbart at betydningen av perifert tyreoideahormonufølsomhetssyndrom i utviklingen av hypotyreose er undervurdert i reell klinisk praksis.

For tiden er primær hypotyreose, som oppstår på grunnlag av kronisk autoimmun tyreoiditt, den vanligste typen blant voksne. I denne forbindelse har ideen om såkalt idiopatisk hypotyreose som hovedvarianten av spontan tyreoideinsuffisiens blitt betydelig endret. Ved kronisk tyreoiditt atrofierer skjoldbruskkjertelvevet, etter å ha passert stadiet med lymfoid infiltrasjon, gradvis og erstattes av fibrøst vev. Kjertelen kan reduseres i størrelse, og ikke endres vesentlig, og hypertrofi på grunn av kompenserende hyperstimulering av TSH (Hashimotos struma).

Primær hypotyreose i ulike kombinasjoner med skade på binyrene, gonadene, biskjoldbruskkjertelen og bukspyttkjertelen, og hos unge mennesker og barn med soppsykdommer i huden, alopecia og vitiligo, er kjent som primært polyendokrin defektsyndrom, hvis autoimmune natur er udiskutabel. Samtidig, sammen med skade på det endokrine systemet, kan pasienter ha andre immunsykdommer (bronkial astma, pernisiøs anemi, atrofisk gastritt). Primær hypotyreose forekommer av en rekke årsaker.

1. Komplikasjoner av behandling etter:
   • kirurgisk behandling av ulike skjoldbruskkjertelsykdommer;
   • behandling av giftig struma med radioaktivt jod;
   • strålebehandling for ondartede sykdommer i organer lokalisert i nakken (lymfom, larynxkarsinom);
   • dårlig kontrollert behandling med tyreotoksiske midler (merkazolil, litium);
   • bruk av jodholdige legemidler, inkludert radiografiske kontrastmidler;
   • tar glukokortikoider, østrogener, androgener, sulfonamidlegemidler.
2. Destruktive lesjoner i skjoldbruskkjertelen: svulster, akutte og kroniske infeksjoner (tyreoiditt, abscess, tuberkulose, aktinomykose og, svært sjelden, amyloidose, sarkoidose, cystinose).
3. Dysgenese (aplasi eller hypoplasi) av skjoldbruskkjertelen på grunn av defekter i den intrauterine utviklingen, vanligvis hos nyfødte og barn i alderen 1-2 år, ofte kombinert med døvhet og kretinisme. Noen ganger er resten av skjoldbruskkjertelvevet lokalisert i den sublinguale skjoldbruskkjertelregionen og ved tungeroten. Skjoldbruskkjertelmisdannelse kan være forårsaket av jodmangel i miljøet, ubehandlet mors hypotyreose eller arvelig predisposisjon.

Sekundær hypotyreose utvikles med inflammatoriske, destruktive eller traumatiske lesjoner i hypofysen og/eller hypothalamus (svulst, blødning, nekrose, kirurgisk og strålebehandling av hypofysektomi) med utilstrekkelig sekresjon av TRH og TSH og påfølgende reduksjon i skjoldbruskkjertelens funksjonelle aktivitet. Isolert forstyrrelse av TSH-syntese observeres svært sjelden. Sekundær hypotyreose forekommer oftere innenfor rammen av generell hypofysepatologi (hovedsakelig fremre lob) og er kombinert med hypogonadisme, hypokortisisme, overskudd av somatotropisk hormon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesen til hypotyreose

Patogenesen (spesielt primær) av hypotyreose bestemmes av en reduksjon i nivået av skjoldbruskkjertelhormoner, som har en rekke påvirkninger på fysiologiske funksjoner og metabolske prosesser i kroppen. Som et resultat undertrykkes alle typer metabolisme, oksygenutnyttelsen i vev hemmes, oksidative reaksjoner bremses ned, og aktiviteten til ulike enzymsystemer, gassutveksling og basalmetabolisme reduseres. Å bremse syntesen og katabolismen av protein og proteinfraksjoner, samt prosessen med å eliminere dem fra kroppen, fører til en betydelig økning i proteinnedbrytningsprodukter i de ekstravaskulære rommene i organer og vev, i huden, i skjelett- og glatte muskler. Spesielt akkumuleres kreatinfosfat i myokardiet og andre muskelgrupper. Samtidig reduseres innholdet av nukleinsyrer (DNA, RNA), blodets proteinspektrum endres mot en økning i globulinfraksjoner, og en betydelig mengde albumin konsentreres i interstitiet, og hemoglobinstrukturen endres. Patogenesen til økt membran- og transkapillær permeabilitet for protein, karakteristisk for hypotyreose, er i stor grad uutforsket. Det antas mulig involvering av vasoaktive stoffer (for eksempel histamin); en mer sannsynlig sammenheng er en nedgang i lymfedrenasje, noe som reduserer tilbakeføringen av protein til karsystemet.

I hjertet, lungene, nyrene, de serøse hulrommene og fremfor alt i alle hudlag avsettes sure glykosaminoglykaner (GAG), først og fremst glukuronsyre og i mindre grad kondroitin-svovelsyre. Nivået av glykosaminoglykaner i blodfibroblaster, som er under direkte påvirkning av skjoldbruskkjertelhormoner, øker sjelden. I studier utført av forfatterne sammen med A.N. Nazarov ble det vist at nivået av glykosaminoglykaner øker med sykdomsvarigheten.

Overskudd av glykosaminoglykaner endrer den kolloidale strukturen i bindevevet, øker dets hydrofilisitet og binder natrium, som under vanskelige lymfedrenasjeforhold danner myxødem.

Mekanismen for natrium- og vannretensjon i vev kan også påvirkes av overskudd av vasopressin, hvis produksjon hemmes av skjoldbruskkjertelhormoner, samt en reduksjon i nivået av atriell natriuretisk faktor. Sammen med tendensen til å øke nivået av intracellulært og interstitielt natrium, er det en tendens til hyponatremi og en reduksjon i konsentrasjonsgraden av intracellulært kalium. Metningen av vev med frie kalsiumioner reduseres også. Utnyttelsen og fjerningen av lipolyseprodukter avtar, nivået av kolesterol, triglyserider og beta-lipoproteiner øker.

Mangel på skjoldbruskkjertelhormon hemmer utviklingen av hjernevevet og undertrykker høyere nerveaktivitet, noe som er spesielt merkbart i barndommen. Hypothyroid encefalopati utvikler seg imidlertid også hos voksne, noe som er preget av redusert mental aktivitet og intelligens, svekkelse av betinget og ubetinget refleksaktivitet. Den fysiologiske aktiviteten til andre endokrine kjertler er begrenset, først og fremst binyrebarken, som raskt reduserer funksjonen under hypotermi. Perifer metabolisme av kortikosteroider og kjønnshormoner er også svekket (sistnevnte fører til anovulasjon). Nivået av katekolaminer øker imidlertid kompensatorisk, men i fravær av skjoldbruskkjertelhormoner realiseres ikke deres fysiologiske effekter på grunn av redusert følsomhet for beta-adrenerge reseptorer. En reduksjon i nivået av skjoldbruskkjertelhormoner i blodet ved hjelp av negativ tilbakekoblingsmekanisme øker utskillelsen av skjoldbruskstimulerende hormon og ofte prolaktin. TSH stimulerer kompensatorisk hyperplasi av skjoldbruskkjertelvev, dannelse av cyster, adenomer, etc.

Hypotyreosekoma er basert på depresjon av respirasjonssenteret og progressiv reduksjon i hjerteminuttvolum, økende hypoksi i hjernen og hypotermi som følge av generell hypometabolisme som følge av en reduksjon i hastigheten på basale metabolske reaksjoner og oksygenutnyttelse. Sammen med depresjon av respirasjonssenteret hemmes lungeventilasjonen av akkumulering av bronkiale sekresjoner og en reduksjon i hosterefleksen. Den viktigste leddet i patogenesen, som bestemmer alvorlighetsgraden og prognosen, er hypokortisisme. Bevissthetstap innledes vanligvis av en prekomatoseperiode, når hovedsymptomene på hypotyreose er konsentrerte og forverrede. Under forhold med alvorlig hypotermi (30 °C og enda lavere) reduseres funksjonene til alle indre organer, først og fremst binyrene. Kroppstemperaturen ved hypotyreosekoma kan imidlertid sjelden være normal. Diagnose og differensialdiagnose kan være vanskelig i fravær av en historie med hypotyreose eller radioaktiv jodbehandling. Det er denne typen terapi som fører til sen hypotyreose, hvis hovedsymptomer stimulerer aldersrelatert involusjon.

Patologisk anatomi

Årsaken til redusert skjoldbruskfunksjon er oftest dens atrofiske forandringer, uttrykt i varierende grad. Ved alvorlig atrofi veier kjertelen ikke mer enn 3–6 g og er representert av en fortykket kapsel med velutviklede bindevevslag og kar, mellom hvilke det er noen få øyer av skjoldbruskvev fra små follikler med tykke kolloid- og flate follikulære celler eller Hürthle-Ashkenazi-celler. I stroma er det noen få lymfoide infiltrater med en blanding av makrofager og andre celler. Noen ganger observeres uttalt fettinfiltrasjon. Slike forandringer forekommer vanligvis ved hypotyreose forårsaket av et brudd på den tyreotropiske funksjonen til hypothalamus og/eller hypofysen.

Hvis medfødt hypotyreose er genetisk forårsaket og ledsages av skjoldbruskkjertelens manglende evne til å produsere hormoner, observeres strumadannelse. Kjertelen øker i størrelse på grunn av hyperplasi og hypertrofi av skjoldbruskkjertelepitelet, og danner tråder, faste klynger, rørformede og, sjelden, follikulære strukturer med praktisk talt intet innhold. Skjoldbruskkjertelepitelet er stort, ofte med lett vakuolert cytoplasma. Kjernene er spesielt hypertrofierte. De kan være gigantiske og stygge. Slike epitel prolifererer intensivt, noe som fører til rask strumavekst. Delvis skjoldbruskkjertelreseksjon utført på disse pasientene viser seg ofte å være ikke-radikal. Struma kommer raskt tilbake. Størkning og dysplastiske forandringer i skjoldbruskkjertelepitelet blir enda mer uttalt. Ofte tolkes disse tilfellene som skjoldbruskkjertelkreft. Fraværet av angioinvasjon og kapselvekstfenomener i kjertelen tillater imidlertid ikke at denne patologien betraktes som ondartede neoplasmer. Tilbakefall og økt proliferasjon av skjoldbruskkjertelepitelet er i disse tilfellene forårsaket av hyperstimulering av deres TSH. Tallrike adenomer av forskjellige strukturer, spesielt av embryonal type, dannes ofte i slike kjertler.

I skjelettmuskulatur er hypotyreose karakterisert ved hypertrofi av noen muskelfibre med forsvinningen av tverrgående striasjoner, ruptur av myofibriller, forstyrrelse av sarkolemmaets integritet, ødem i individuelle fibre og en økning i antall kjerner med deres omfordeling langs fiberen. Noen ganger observeres lymfoplasmacytisk infiltrasjon, som ved polymyositt. Alle disse endringene er karakteristiske for myksødem og regnes som myksødematøs myopati.

I hjertet hos pasienter med myxødem finnes ofte perikardialt ødem, og i koronararteriene - flere ateromer. Basalmembranen i myokardkapillærene er vanligvis kraftig fortykket.

Hypofysen er ofte forstørret, og ulike endringer kan oppdages i den: en kraftig reduksjon i granuleringen av acidofiler, en økning i antall svakt granulerte basofiler.

Binyrebarken er atrofiert. Autoimmun hypotyreose kan kombineres med autoimmun skade på binyrebarken (Schmidt syndrom).

Hypotyreoid polynevropati er primært forårsaket av nevroaksonal degenerasjon, som igjen forverrer myxedemmyopati.

Hypotyreose kan ledsage ulike typer nodulær struma, hovedsakelig kolloid, samt generalisert eller isolert amyloidose i skjoldbruskkjertelen, der atrofi av parenkym oppstår på grunn av massiv avsetning av amyloid i basalmembranen til folliklene og i kjertelens stroma.