Årsaker og patogenese ved neseblødning

Avhengig av årsakene til forekomsten, er neseblod delt inn i posttraumatisk (inkludert kirurgisk traume) og spontan. Spontan neseblod er et symptom på ulike patologiske tilstander og sykdommer, som kan være både lokale og generelle.

Etiologiske faktorer av generell karakter som fører til forekomst av neseblødning kan deles inn i fire grupper, tatt i betraktning mulige forstyrrelser i tre samvirkende funksjonelt strukturelle komponenter i hemostasen: vaskulær, blodplate- og koagulasjonsmekanisme.

• Endringer i karveggen i slimhinnen i nesehulen (nedsatt vaskulær hemostase):
  • dystrofiske prosesser i slimhinnen i nesehulen (atrofisk rhinitt, tørr fremre rhinitt, krumning av neseseptum, ozena, perforering av neseseptum);
  • kronisk spesifikk betennelse (tuberkulose, syfilis);
  • svulster i nesen og bihulene (godartet: angiomatøs polypp, kapillærhemangiom, kavernøs; ondartet: kreft, sarkom; borderline: angiofibrom i nasofarynx, invertert papillom i nesen)
  • anomalier i utviklingen av karveggen (mikroangiomatose, åreknuter, arvelig hemorragisk telangiektasi):
  • Wegeners granulomatose,
• Brudd på koagulasjonshemostase:
  • arvelige koagulopatier (hemofili, von Willebrands sykdom, mangel på faktorene IIV, VII, X, XIII, α/hypo- og dysfibrinogenemi; protein Z-mangel);
  • ervervede koagulopatier (mangel på vitamin K-avhengige blodkoagulasjonsfaktorer på grunn av autoimmune myeloproliferative sykdommer, leverpatologi, feilbehandling med acenokumarol, acetylsalisylsyre, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, sulfonamider, antibiotika, barbiturater, etc.; DIC-syndrom; ervervet von Willebrands syndrom mot bakgrunn av systemisk lupus erythematosus, sklerodermi, myelo- og lymfoproliferative sykdommer, dysglobulinemi, solide svulster; ervervet mangel på plasmafaktorer som bestemmer den iboende veien for blodkoagulasjon, mot bakgrunn av infeksjons- og autoimmune sykdommer; overdose av direkte og indirekte antikoagulantia; overdose av protaminsulfat, etc.).
• Brudd på blodplatehemostase:
  • trombocytopati (medfødt, arvelig og ervervet);
  • trombocytopeni (medfødt, arvelig og ervervet).
• Kombinert brudd på ulike hemostaseledd:
  • sykdommer ledsaget av økt blodtrykk og skade på det vaskulære endotelet (hypertensjon, forbigående og symptomatisk hypertensjon, aterosklerose);
  • leversykdommer (giftige, smittsomme, parasittiske, autoimmune, skrumplever) og mekanisk gulsott;
  • nyresykdommer (akutt nefritt, forverring av kronisk glomerulonefritt, uremi);
  • blodsykdommer (akutte og kroniske hemoblastoser, polycytemi, etc.)
  • smittsomme sykdommer (meslinger, skarlagensfeber, malaria, rickettsiose, adenovirusinfeksjon, etc.).

Blant de lokale årsakene til neseblødning spiller vaskulære svulster en viktig rolle. Hemangiomer (kapillære og kavernøse) observeres i nesehulen på septum (hovedsakelig i bruskdelen), i nedre og midtre conchae, og mye sjeldnere i området rundt choanae og bihulene. De fleste hemangiomer regnes som en "blødende polypp" i neseskilleveggen.

Arvelig hemoragisk telangiektasi (Rendu-Oslers sykdom) er en av årsakene til tilbakevendende neseblødninger, som er en slags markør for denne sykdommen. De begynner oftest før fylte 20 år, oppstår uten åpenbar årsak eller når man snyter seg.

Det morfologiske substratet for sykdommen er dysplasi av karveggen med en skarp tynning eller fravær av muskellaget og elastiske fibre.

Med alderen øker mesenkymal dysplasi, noe som bidrar til den progressive utviklingen av vaskulær ektasi. Slike morfologiske endringer forstyrrer kontraktiliteten til karveggen og fører til forekomst av spontan tilbakevendende blødning av angiomatøs type.

Telangiektasier på hud og slimhinner er et av de mest slående symptomene på Rendu-Osler sykdom. Makroskopisk ser de ut som mørkerøde flekker på størrelse med et hirsekorn eller en ert, litt utstående over overflaten, tette å ta på. Telangiektasier er lokalisert på armer og hender (på håndflatene, i området rundt neglfalangene), på slimhinnen i nesehulen, tungen, leppene.

Ganske typisk er fraværet av endringer i blodkoagulasjonssystemet, selv om det hos en rekke pasienter kan oppdages lokal fibrinolyse i telangiektasi-sonen og tegn på kronisk hypokrom anemi.

Sykdommer karakterisert ved arvelige, medfødte eller ervervede hemostaseforstyrrelser av systemisk natur utgjør en gruppe hemorragisk diatese.

Blant arvelige koagulopatier skyldes 83–90 % av tilfellene ulike typer mangel på faktor VIII (hemofili A – 68–78 %, von Willebrands sykdom – 9–18 %) og 6–13 % av tilfellene skyldes mangel på faktor IX (hemofili B). Mangel på to koagulasjonsfaktorer (VIII og IX) står dermed for 94–96 % av alle arvelige koagulopatier. Mangel på andre faktorer (XI, II, VII, X), hypo- og afibrinogenemi står for bare 4–6 % av observasjonene, så de er slått sammen til undergruppen «annet».

I gruppen av ervervede koagulopatier dominerer sekundære former, som skiller seg fra arvelige former ved en mer kompleks patogenese. En rekke sykdommer og syndromer er karakterisert ved utviklingen av to, tre eller flere uavhengige eller patogenetisk relaterte hemostaseforstyrrelser. Slike polysyndromiske lidelser er iboende i lever-, nyresykdommer og leukemi. Vi har identifisert disse sykdommene som en egen undergruppe av kombinerte hemostaseforstyrrelser. Samtidig er hemoragiske manifestasjoner i noen koagulopatier forårsaket av svært spesifikke mekanismer. For eksempel er neseblødning ved enteropati og intestinal dysbakteriose av medikamentell opprinnelse forårsaket av utilstrekkelig dannelse av vitamin K i tarmen, noe som medfører et brudd på syntesen av VII, X, II, IX koagulasjonsfaktorer. Lignende lidelser observeres ved konkurrerende fortrengning av vitamin K fra metabolismen av dets funksjonelle antagonister - acenokumarol, fenindion og andre indirekte antikoagulantia.

Kompleks mangel på K-vitaminavhengige koagulasjonsfaktorer forekommer i to patogenetiske varianter: ved mekanisk gulsott (nedsatt absorpsjon av fettløselig vitamin K på grunn av fravær av galle i tarmen) og ved skade på leverparenkym (nedsatt syntese av VII-, X-, II- og IX-faktorer i hepatocytter). Imidlertid er andre mekanismer involvert i utviklingen av neseblødning i disse formene (DIC-syndrom, nedsatt faktor V, IX, I og fibrinolysehemmere, forekomst av patologiske proteiner), slik at de tilhører undergruppen av kombinerte hemostaseforstyrrelser.

DIC-syndrom er en av de hyppigste og mest alvorlige formene for hemostasepatologi. Ifølge oppsummert statistikk fra store tverrfaglige kliniske sentre, er generaliserte infeksjoner (bakterielle og virale), inkludert sepsis, som oppstår som akutt septisk sjokk, den første årsaken til DIC-syndrom. I tillegg til sepsis kan DIC-syndrom, som har mange utløsere, komplisere forløpet av akutt nyresvikt, akutt intravaskulær hemolyse, ondartede svulster (oftest lunge- og prostatakreft), patologi i svangerskapet og fødselen, og andre patologiske tilstander og sykdommer.

I klassifiseringen av årsaker til neseblødning er det fire undergrupper av medikamentinduserte hemostaseforstyrrelser. Noen forfattere anser det ikke mulig å kombinere dem, siden patogenesen til koagulopatier forårsaket av forskjellige legemidler har grunnleggende forskjeller. Dermed blokkerer en overdose av et antikoagulant med sterk virkning (natriumheparin) nesten alle koagulasjonsfaktorer som tilhører serinproteiner (XIIa, XIa, IXa, Ha): legemidler med haptenegenskaper (kinidiner, sulfonamider, aminosalisylsyre, digitoksin, rifampicin, hydroklortiazid, gullpreparater, etc.) forårsaker immun trombocytopeni: salisylater, pyrazolonderivater og lignende legemidler induserer utviklingen av trombocytopati; indirekte antikoagulantia fortrenger konkurransemessig vitamin K fra metabolismen. Det er umulig å ignorere de betydelige forskjellene i patogenesen til medikamentinduserte koagulopatier, siden dette bestemmes av behovet for differensiert patogenetisk behandling.

I gruppen av blodplatehemostaseforstyrrelser er trombocytopati av spesiell interesse, der neseblødning er den dominerende blødningstypen, og i noen tilfeller det eneste symptomet på sykdommen. I sistnevnte tilfelle er diagnosen av sykdommen spesielt vanskelig på grunn av mangelen på endringer i tradisjonelle blodprøver og koagulogrammer, og de fleste neseblødninger med uklar etiologi er faktisk en manifestasjon av trombocytopati.

Trombocytopatier er delt inn i medfødte, arvelige og ervervede. Arvelige former er gruppert etter typer dysfunksjon, morfologiske og biokjemiske lidelser i blodplater. Ervervede trombocytopatier observeres ved hypotyreose, og utvikler seg både spontant og etter strumectomy, med hypoøstrogenisme. Sekundære trombocytopatier kan være forårsaket av hemoblastoser, myeloproliferative sykdommer, vitamin B12-mangel, progressiv nyre- eller leversvikt, paraproteinemiske hemoblastoser, massive blodtransfusjoner, DIC-syndrom. I disse tilfellene observeres en reduksjon primært i blodplateaggregeringsfunksjonen, som hos noen pasienter manifesterer seg ved petechiale blødninger i hud og slimhinner, nese- og tannkjøttblødning.

De fleste ervervede former for blodplatepatologi er preget av kompleksiteten i opprinnelsen, heterogeniteten av funksjonelle lidelser, kombinasjon med andre hemostaseforstyrrelser, og i forbindelse med dette er de inkludert i gruppen av kombinerte lidelser. Dermed er den "bakgrunns" hemostaseforstyrrelsen ved akutt leukemi hyporegenerativ trombocytopeni, kombinert med kvalitativ inferioritet av blodplater, men på ethvert stadium av utviklingen av disse sykdommene kan DIC-syndrom delta,

Neseblod ved uremi er forårsaket av kvalitativ inferioritet av blodplater, trombocytopeni og dystrofiske forandringer i slimhinnen i nesehulen, som oppstår som et resultat av frigjøring av nitrogenholdige metabolismeprodukter. Ved nefrotisk syndrom er neseblod forårsaket av DIC-syndrom, mangel på IX-, VII- eller II-koagulasjonsfaktorer, forårsaket av større tap av dem med urin, samt renal arteriell hypertensjon, som medfører endoteldysfunksjon og økt "skjørhet" i små kar.

Å bestemme årsaken til neseblod skaper grunnlaget for å danne en detaljert diagnose, som bestemmer en differensiert tilnærming til behandling av denne patologien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenesen av neseblod

Den vanligste årsaken til neseblødning er arteriell hypertensjon. Selv om neseblødning hos denne pasientgruppen hovedsakelig observeres i perioder med forhøyet blodtrykk, er den umiddelbare årsaken ikke en mekanisk ruptur av blodårene, men forstyrrelser i mikrosirkulasjonen og blodets koagulasjonsegenskaper, noe som fører til utvikling av lokalisert intravaskulær koagulasjon. Kronisk subkompensert DIC-syndrom og endoteldysfunksjon er en integrert del av patogenesen til arteriell hypertensjon. Inntil en viss tid er systemet for regulering av blodets aggregerte tilstand hos denne pasientgruppen i en tilstand av skjør likevekt, som kan forstyrres av minimal stimulus (blodtap, medisinsk manipulasjon, stress, fysisk aktivitet, inntak av visse medisiner). Hvis en eller flere lokale "tillaterende" faktorer er til stede (skade på endotelet, utvidelse av patologisk endrede kar, nedsatt blodstrøm eller stase i mikrosirkulasjonssengen, åpning av arteriovenøse shunter, økt blodviskositet), utvikles lokal intravaskulær blodkoagulasjon med nekrose av karveggen og hemoragisk syndrom, manifestert av hemoragisk hjerneslag, hemoragisk hjerteinfarkt eller neseblødning.

Ved trombocytopeni og trombocytopati skyldes forekomsten av neseblødning forstyrrelser i vaskulær-platelet hemostase. Den angiotrofiske funksjonen til blodplatene sikrer normal permeabilitet og motstand i veggene i mikrokarrene. Blodplatemangel fører til endoteldystrofi, forstyrrelse av dens atrombogenisitet, økt permeabilitet i karveggen for plasma og erytrocytter, som manifesterer seg ved petekkier. Ved alvorlig trombocytopeni utvikles hemoragisk syndrom. Blødning med forstyrrelser i vaskulær-platelet hemostase har en tendens til å komme tilbake, siden kvantitativ og kvalitativ blodplatemangel forstyrrer både primær hemostase (forstyrrelse av blodplateadhesjon og aggregering, tilførsel av plasmakoagulasjonsfaktorer og biologisk aktive stoffer til blødningsstedet) og tilbaketrekking av blodproppen, som er nødvendig for dannelsen av en fullverdig trombe.

I patogenesen av spontan neseblødning inntar systemiske forstyrrelser i koagulasjon og blodplatehemostase, forstyrrelser i mikrosirkulasjonen i slimhinnen i nesehulen, endringer i endotelets artrombogenisitet, en reduksjon i blodkarenes kontraktile egenskaper og en økning i vaskulær permeabilitet en viktig plass.