Antifosfolipidsyndrom: behandling

I verdenslitteraturen er følgende hovedanvisninger for behandling av antiphospholipid syndrom beskrevet:

• Glukokortikoider i kombinasjon med antikoagulantia og antiplatelet midler;
• administrasjon av glukokortikoider sammen med acetylsalisylsyre;
• korreksjon av hemostatisk system med antikoagulanter og antiplatelet midler;
• monoterapi med acetylsalisylsyre;
• monoterapi med heparinnatrium;
• høye doser intravenøse immunoglobuliner.

Ifølge enkelte forskere forbedrer bruk av prednisolon i kombinasjon med acetylsalisylsyre resultatet av graviditet hos pasienter med antifosfosipid syndrom. Andre forfattere peker på et stort antall komplikasjoner fra glukokortikoidbehandling - steroidsår, svangerskapssymptom, osteoporose, etc. Det skal bemerkes at bivirkningene ovenfor observeres ved bruk av høye doser prednisolon - opp til 60 mg / dag.

En studie utført av F. Cowchock (1992) viste effektiviteten av terapi med lave doser acetylsalisylsyre i kombinasjon med natrium heparin i den andre gruppen med prednisolon (40 mg / dag). Andelen levedyktige barn var omtrent det samme - ca 75%, men i gruppen som tok prednisolon var det flere komplikasjoner.

Det er blitt fastslått at antikoagulerende og blodplatehemmende behandling med (heparin-natrium ved en dose på 10 000 IU / dag + aspirin 75 mg / dag) var mer effektiv enn monoterapi med acetylsalisylsyre, - 71 og 42% av levedyktige barnefødsler, henholdsvis.

Uten terapien blir fødsel av levedyktige barn bare observert i 6% av tilfellene.

I de senere år har utenlandske forfattere forsøkt å dele pasienter med antiphospholipidsyndrom i grupper basert på anamnestiske data og påfølgende forskrivning av behandlingsregimer.

Således kvinner med klassiske antifosfolipid syndrom med trombose nødvendigvis oppgave heparin tidlig graviditet (siden visualisering hankjønn) under styring av koagulasjonstester, så vel som acetylsalisylsyre (81-100 mg / dag) kombinert preparat inneholdende kalsium og Kolekaltsiferol.

Med en historie med svangerskapsforgiftning i tillegg til antikoagulasjon, antiblodplateterapi ved bruk av intravenøse immunoglobuliner i en dose på 400 mg / kg i løpet av 5 dager hver måned (fremgangsmåten er ikke anvendbar til vårt land).

Når det tap av fosteret uten en historie av vaskulær trombose anvendes antikoagulerende og antiblodplateterapi i lave, vedlikeholdsdoser (acetylsalisylsyre 100 mg / dag, heparin-natrium ved en dose på 10 000 IU / dag, hepariner med lav molekylvekt i profylaktiske doser).

Sirkulasjon av ACL, selv i høye titre uten trombose ved anamnese og abort, krever ikke legemiddelbehandling, bare observasjon er vist.

En ordning for behandling av pasienter med antifosfolipid syndrom ble utviklet og anvendt.

• Terapi med glukokortikoider i lave doser - 5-15 mg / dag når det gjelder prednisolon.
• Korrigering av hemostaseforstyrrelser med antiplateletmidler og antikoagulantia.
• Profylakse av placentainsuffisiens.
• Forebygging av reaktivering av virusinfeksjon i bæreren av herpes simplex-virus type II og cytomegalovirus.
• Behandling av placentainsuffisiens.
• Behandling plasmaferese i henhold til indikasjoner.

For tiden er bruk av store doser glukokortikoider (40-60 mg / dag) uberettiget på grunn av høy risiko for bivirkninger. Vi bruker glukokortikoidbehandling i lave og mellomstore doser (5-15 mg når det gjelder prednisolon) gjennom hele graviditeten og 10-15 dager etter fødselsperioden, etterfulgt av en gradvis kansellering.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot korreksjon av hemostase vaskulær blodplate, mikrocirkulatoriske lidelser. Med hyperfunksjon av blodplater er det mest patogenetisk begrunnet bruk av dipyridamol (75-150 mg daglig). Legemidlet forbedrer utero-placenta og fetoplacental blodstrøm, rekursive morfofunksjonelle forstyrrelser i moderkaken. I tillegg er dipyridamol en av de få antiplatelet midler som kan brukes i de tidlige stadier av graviditet. Kontroll av hemostaseindikatorer utføres en gang i 2 uker, under valg av terapi - i henhold til indikasjoner.

Som et alternativ er bruk av acetylsalisylsyre (81-100 mg / dag) akseptabelt.

I tilfeller hvor en patologisk blodplateaktivitet kombinert med hyperkoagulering i plasma og utseende leddintravaskulær koagulasjon markører pathogenetically berettiget tidlig anvendelse av lave doser av heparin (5000 IU 2-3 ganger daglig subkutant). Varigheten av heparinbehandling bestemmer alvorlighetsgraden av hemostaseforstyrrelser. Administrering av lave doser av aspirin (81-100 mg / dag) bidrar til potensering av heparin, hindrer utviklingen av hyperkoagulering. Bruken av lav vekt heparin molekyl er fortsatt en av de viktigste metodene for behandling av patogenetisk antifosfolipid syndrom.

Ved anvendelse av LMWH betydelig mindre sannsynlighet for å utvikle alvorlige komplikasjoner slik som heparin-indusert trombocytopeni assosiert med immunresponsen på kompleksdannelsen antigeparinovy heparin-blodplatefaktor.

Hepariner med lav molekylvekt bidrar mindre til osteoporose, selv med langvarig bruk, noe som gjør bruken mer trygg og berettiget under graviditeten.

For å forhindre osteoporose utnevne kalsiumpreparater - 1500 mg / dag kalsiumkarbonat i kombinasjon med kolokaltsiferolom.

Hepariner med lav molekylvekt er mindre sannsynlig å forårsake hemorragiske komplikasjoner enn natrium heparin, og disse komplikasjonene er mindre farlige. Infiltrering og ømhet, hematomer som er vanlige med injeksjoner av natriumheparin, er langt mindre uttalt når man bruker lavmolekylær hepariner, slik at pasientene overfører dem lettere, noe som gjør det mulig å bruke langtidsmiddelbruk.

I motsetning til konvensjonelle natrium heparin, lavmolekylære hepariner, trenger vanligvis ikke stimulering eller økning av blodplateaggregering, tvert imot, svekke det, noe som gjør deres anvendelse å foretrekke for det formål å forebygge trombose.

Hepariner med lav molekylvekt beholdt de positive egenskapene til natrium heparin. Det er ekstremt viktig at de ikke trenger inn i placenta-barrieren, og de kan brukes til forebygging og behandling hos gravide uten noen negative konsekvenser for fosteret og nyfødte.

De viktigste stoffene som brukes i obstetrisk praksis er natrium enoksaparin, natrium dalteparin, kalsium supraparin. For terapeutiske formål er bruk av legemidler 2 ganger daglig begrunnet, da halveringstiden til disse legemidlene er opptil 4 timer, men virkningen av legemidlene varer opp til en dag. Bruken av lavmolekylære hepariner ved lave doser krever ikke en så streng hemostasekontroll som med natrium heparin. Doser av rusmidler:

• enoksaparinnatrium - en profylaktisk dose på 20-40 mg en gang daglig, terapeutisk - 1 mg / kg masse (fordeling av daglig dose for 1 eller 2 subkutane injeksjoner);
• dalteparin natrium - 2500-5000 IE 1-2 ganger per dag eller 50 IE / kg vekt;
• nadroparin-kalsium - av 0,3-0,6 ml (2,850 til 5,700 ME) 1-2 ganger vsutki, terapeutiske dose - 0,01 ml (95 IU) / kg, 2 ganger sutki.Odnako kompleks terapi med glukokortikoider, immunglobuliner, antikoagulanter og antiplatelet midler fører ikke alltid til det ønskede resultatet på grunn av mulig utvikling av narkotikaintoleranse, utilstrekkelig effekt av dosene som brukes, og også på grunn av forekomsten av bivirkninger. I tillegg er det en gruppe pasienter som er resistente mot medisinering.

Plasmaferese har en rekke konkrete effekter. Det bidrar til avgiftning, korreksjon av reologiske egenskaper av blod, immunkorreksjon, økning av følsomhet over for endogene og medisinske stoffer. Dette skaper forutsetningene for bruk til pasienter med antifosfosipid syndrom.

Bruken av plasmaferese er graviditet reduserer aktiviteten av autoimmune prosess, normal hemostaseforstyrrelser før den periode av drektigheten, som svangerskapet blir kritisk til strømmen av antifosfolipid syndrom i forbindelse med utviklingen av disse pasientene hyperkoagulerbare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indikasjoner for plasmaferese under graviditet

• høy aktivitet av den autoimmune prosessen;
• hyperkoagulerbarhet som en manifestasjon av et kronisk syndrom av disseminert intravaskulær koagulasjon, som ikke svarer til graviditetstiden og ikke er egnet til korreksjon av medisinske midler;
• allergiske reaksjoner på administrering av antikoagulantia og antiaggreganter;
• aktivering av bakteriell-viral infeksjon (chorioamnionitt) under graviditet som svar på brukte glukokortikoider;
• forverring av kronisk gastritt og / eller gastrisk ulcus, duodenal ulcus, som krever dosereduksjon eller avbrytelse av immunsuppressiv behandling glukokortikoid.

Prosedyren for å gjennomføre plasmaferes involverer eksfusjonen av 30% av volumet av sirkulerende plasma i en sesjon, som er 600-900 ml. Plasma erstatning utføres av kolloidale og krystalloide løsninger. Forholdet mellom volumet av fjernet plasma og volumet av plasmasubstitusjonsløsninger er utenfor graviditet 1: 1 og under graviditet 1: 1, ved bruk av en 10% løsning av albumin i en mengde på 100 ml. Plasmaferese er blitt en effektiv metode for behandling av pasienter med antiphospholipid syndrom og kan brukes i kombinasjon med andre medisiner.

I noen tilfeller, spesielt i virusbærere, kan langvarig bruk av glukokortikoider føre korioamnionitt, som negativt påvirker løpet av svangerskapet, som fører til fosterinfeksjon. For å hindre aktivering av kronisk infeksjon ved bruk av intravenøse drypp av normalt humant immunoglobulin i en dose på 25 ml tre ganger daglig i hvert trimester av svangerskapet, eller 10% oppløsning av immunoglobulin (γ-globulin) ved en dose på 5 g ved intervaller på 1-2 dager, en kurs administrerings 2 .

Undersøkelsen og legemiddelpreparasjonen av pasienter med antifosfolipid syndrom skal utføres før graviditeten starter. Undersøkelsen begynner med innsamling av anamnese, oppmerksomhet på tap av graviditet ved ulike svangerskapsvilkår, utvikling av gestose, fosterhypotrofi, placenta mangel, trombose av forskjellig lokalisering. Det neste trinnet er å bestemme tilstedeværelsen av lupus antikoagulant, ACL og hemostase kontroll. Med en positiv prøve for lupus antikoagulant og tilstedeværelsen av ACL, bør studien gjentas i intervaller på 6-8 uker. I løpet av denne tiden er det nødvendig å gjennomføre en undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner, samt en omfattende undersøkelse, inkludert hormonell profil, GHA, ultralyd, genetisk rådgivning. Ved gjentatte positive tester for lupus antikoagulant og tilstedeværelse av endringer i parametrene til hemostasiogrammet, bør behandlingen startes utenfor graviditeten. Terapi er valgt individuelt avhengig av aktiviteten til den autoimmune prosessen, og den inkluderer antiplatelet, antikoagulantia, glukokortikoider, om nødvendig, terapeutisk plasmaferese utenfor graviditeten.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Pasienter med trombose obstetricians anført i forbindelse med vaskulær kirurgi. I tilfelle av venøs trombose i postpartum spørsmål om å erstatte den direkte antikoagulerende middel (natrium-heparin) indirekte (vitamin K-antagonist - warfarin) og varigheten av antitrombotisk behandling bestemme sammen med en kirurg. I tilfelle av trombose i cerebrale kar, leversvikt (hepatisk venetrombose - Budd-Chiari syndrom), trombose av mesenteriske kar (tarmnekrose, peritonitt), nefrotisk syndrom, nyresvikt, retinal venetrombose bør konsulteres nevrologen arterier, leversykdommer, nefrolog, kirurg, rheumatologist , øyelege, og andre.

Kirurgisk behandling av antiphospholipid syndrom

Behovet for kirurgisk behandling skjer ved trombose under graviditet og i postpartumperioden. Spørsmålet om behovet for kirurgisk behandling, inkludert opprettelsen av et cava filter for forebygging av lungeemboli, løses sammen med vaskulære kirurger.

Behandling av graviditet

• Siden tidlig i svangerskapet blir overvåket med hensyn på aktivitet autoimmune prosess som omfatter bestemmelse av lupus antikoagulant, antifosfolipid antistoffer, kardiolipin antistoffer hemostasiological kontroll med individuell utvalg av doser av antikoagulerende, antiblodplate og glukokortikoid medikamenter.
• Når det utføres antikoagulant terapi i de første 3 ukene, er det nødvendig med en ukentlig klinisk blodprøve for å telle antall blodplater for rettidig diagnose av trombocytopeni, og deretter minst en gang hver 2. Uke.
• Ultrasonic fetometry utført for å kontrollere vekst og utvikling av fosteret med 16 ukers graviditet blir utført fetometry 3- 4-ukers intervaller for å overvåke føtal vekst og mengden av fostervann.
• I II trimester av graviditet utføres undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner, og tilstanden til livmoderhalsen overvåkes.
• I II og III trimester undersøkt lever- og nyrefunksjon Resultat nærvær av proteinuri, kreatinin, urinstoff, enzym - alanin-aminotransferase, aspartat aminotransferase.
• Ultralyddopplerometri brukes til rettidig diagnose og behandling av placentainsuffisiens, samt for å evaluere effektiviteten av terapien.
• CTG fra den 33.-34. Graviditetsuke tjener til å vurdere tilstanden til fosteret og tidspunktet og leveringsmetoden.
• Ved fødselen kardiomonitorny krever nøye oppfølging på grunn av kronisk føtal hypoksi varierende grad av alvorlighet, og muligheten for akutt hypoksi intrauterine på sin bakgrunn, men også på grunn av den økte risikoen for løsning morkaker.
• Overvåk tilstanden til puerpera, siden det er i postpartumperioden at risikoen for tromboemboliske komplikasjoner øker. Glukokortikoidbehandling fortsetter i 2 uker etter fødselen med gradvis uttak.
• Kontroll av hemostasesystemet utføres umiddelbart før fødselen, under fødselen og på den tredje dag etter fødselen. Ved alvorlig hyperkoagulasjon er det nødvendig å foreskrive natrium heparin 10-15 000 enheter / dag i 10 dager, acetylsalisylsyre til 100 mg / dag i 1 måned. Hos pasienter som får antiaggreganter og antikoagulantia, blir laktasjon undertrykt. Med kortsiktige endringer i systemet med hemostase, som kan behandles med legemiddelbehandling, kan amming forsinkes i løpet av behandlingen, mens laktasjonen opprettholdes.

Studentopplæring

Hvis pasienten er diagnostisert med et antiphospholipidsyndrom, bør hun informeres om behovet for behandling under graviditet og overvåkning av fosteret. Når det er tegn på venøs trombose av beinene i beina - rødhet, hevelse, ømhet langs venene - det er haster å se lege.

Videre behandling av pasienten

Pasienten med antiphospholipidsyndrom med vaskulær trombose trenger hemostasekontroll og tilsyn med karsykirgen og reumatologen og etter avslutning av svangerskapet. Spørsmålet om hensiktsmessighet og varighet av terapi med antikoagulantia og antiplateletmidler (inkludert acetylsalisylsyre og warfarin) avgjøres individuelt.