Fremre dislokasjon av underkjeven: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Avhengig av retningen på forskyvningen av underkjevens hode, deles dislokasjoner inn i anterior (hodet er forskjøvet fremover) og posterior (hodet er forskjøvet bakover), unilateral og bilateral. Anterior dislokasjon av underkjeven forekommer oftere. Forskyvning av hodet innover eller utover observeres svært sjelden, bare når dislokasjonen kombineres med et brudd i kondylærprosessen (fraktur-dislokasjon).

Dislokasjoner i underkjeven står for 1,5 til 5,7 % av alle dislokasjoner; de forekommer oftere hos kvinner i alderen 20 til 40 år, siden leddbåndsapparatet i leddene deres ikke er sterkt nok, og mandibulærfossaen i tinningbenet har en grunn dybde.

[ 1 ]

Hva forårsaker fremre mandibulær dislokasjon?

Avhengig av hyppigheten av forekomsten er dislokasjoner delt inn i akutte og vanlige.

Forekomsten av utilsiktede (akutte) fremre dislokasjoner forenkles av:

1. avslapning av ligament-kapselapparatet;
2. deformasjon (hypertrofi) av artikulære elementer;
3. endringer i formen, størrelsen og strukturen til den interartikulære disken.

Vanlige forskyvninger av underkjeven er forårsaket av en viss deformasjon av kjevene, anomalier i tennenes lukking (for eksempel avkom med tap av jeksler).

Fremre forskyvning av underkjeven oppstår vanligvis som et resultat av overdreven åpning av munnen under gjesping, skriking, oppkast, tanntrekking, biting av et stort stykke mat, og observeres noen ganger under mageundersøkelse, trakealintubasjon og under anestesi under trakeobronkoskopi.

Traumatisk forskyvning av underkjeven oppstår vanligvis som følge av et slag mot underkjeven: ved et sagittalt slag mot den senkede haken oppstår en tosidig forskyvning, og ved et slag fra siden oppstår en ensidig forskyvning på siden der slaget ble gitt.

Symptomer på fremre forskyvning av underkjeven

Fremre forskyvning av underkjeven kjennetegnes av en fremoverrettet forskyvning av underkjevens hode i forhold til tinningbenets artikulære tuberkel, noe som fører til at munnen er åpen (spesielt vid - ved tosidig forskyvning), haken er forskjøvet nedover og fremover (ved tosidig forskyvning), pasienten opplever mer eller mindre sterke smerter. Talen er vanskelig, det er umulig å tygge, spyttet renner fra munnen, og det er vanskelig, og noen ganger umulig, å lukke leppene. Ved ensidig forskyvning av underkjeven er haken med de sentrale fortennene og underleppens frenulum forskjøvet til den friske siden; munnen er halvåpen, det er mulig å lukke leppene. Bevegelser av underkjeven er bare mulig nedover, og munnen åpner seg enda mer. En fordypning bestemmes foran ørets tragus, og en fremspring bestemmes under zygomatisk bue foran tinningbenets artikulære tuberkel på grunn av forskyvningen av underkjevens hode inn i den infratemporale fossa. Den bakre kanten av kjevegrenen tar en skrå retning, kjevevinkelen bringes nærmere mastoidprosessen til det temporale beinet.

Et lateralt røntgenbilde av kjeveleddet viser at det forstuede hodet på underkjeven er plassert foran den artikulære tuberkelen i tinningbenet.

Utfall og komplikasjoner av fremre dislokasjon av mandibelen

Hvis reduksjonen og den påfølgende immobiliseringen av kjeven utføres i tide (innen de neste timene etter dislokasjonen), observeres ingen komplikasjoner. Bare i noen tilfeller observeres smerter under tygging over lengre tid, som elimineres ved fysioterapi. Hvis reduksjonen ikke utføres i tide, er behandlingen av dislokasjonen av underkjeven en vanskeligere oppgave.

Utfall og komplikasjoner av kronisk fremre dislokasjon av underkjeven

Utfallet av kroniske dislokasjoner i underkjeven er vanligvis gunstig. Hvis mekanoterapi ikke brukes tilstrekkelig etter operasjonen, kan det utvikle seg kontraktur i underkjeven.

Differensialdiagnose av fremre dislokasjon av underkjeven

Ensidig anterior dislokasjon av underkjeven må differensieres fra en ensidig fraktur i underkjeven, der det ikke er tegn på at haken beveger seg fremover og til den friske siden.

Bilateral anterior dislokasjon av mandibelen må skilles fra bilateral fraktur av kondylærprosessene eller grenen av mandibelen med forskyvning av fragmenter. I dette tilfellet anbefales det å vurdere følgende syv tegn:

1. I begge tilfeller er bittet åpent, men ved luksasjon er haken og hele den fremre tanngruppen skjøvet fremover, og ved brudd er de forskjøvet bakover. Ved luksasjon er pasientens ansikt prognatisk, og ved brudd er det prognatisk.
2. En pasient med et brudd har større bevegelsesfrihet i kjeven, og begrensningen i munnåpning skyldes smerte. Ved en dislokasjon er det bare mulig å åpne munnen noe ekstra, selv om pasienten ikke opplever betydelig smerte når de prøver å bevege underkjeven.
3. Ved et brudd er de bakre kantene av grenen av underkjeven plassert mer vertikalt og distalt enn ved en dislokasjon.
4. Ved palpering av den øvre delen av den bakre kanten av kjevegrenen kan dens deformasjon og lokalisert smerte (på stedet for beinbruddet) oppdages, noe som ikke er tilstede hos pasienter med dislokasjon.
5. Ved brudd og forskyvning av underkjeven er det ingen følelse av bevegelighet i underkjevens hoder når man palperer dem gjennom de ytre hørselskanalene; ved brudd (uten forskyvning av leddhodet) er det imidlertid ingen fordypning foran tragus.
6. Radiografisk sett, i tilfelle et brudd som ikke er ledsaget av dislokasjon, er underkjevens hode på sin vanlige plass, og i tilfelle dislokasjon kommer det ut av glenoidfossa og er plassert foran leddknollen.
7. Ved brudd i underkjeven, i motsetning til en forskyvning av underkjeven, er skyggen av bruddgapet synlig på røntgenbildet.

Prognosen for akutt dislokasjon er gunstig, siden det er lett å diagnostisere og behandle hos de fleste pasienter.

Komplikasjoner ved akutt forskyvning av underkjeven inkluderer oftest tilbakefall og vanemessige forskyvninger.

[ 2 ], [ 3 ]

Korrigering av fremre dislokasjon av underkjeven

Hippokratisk metode

Pasienten sitter på en lav stol eller krakk med ryggen mot stolryggen eller mot veggen (slik at hodets occipitale region har en solid støtte). I dette tilfellet bør pasientens underkjeve være litt høyere (opptil 10 cm) enn nivået på de senkede øvre lemmene til legen som står foran pasienten. Overholdelse av denne betingelsen lar legen oppnå fullstendig avslapning av pasientens tyggemuskler med minimal anstrengelse.

Med ansiktet mot pasienten pakker legen tomlene på begge hender inn i gasbind eller enden av et håndkle og legger dem på høyre og venstre tyggeflate på jekslene (hvis de ikke er der, på alveolutløpene); med de andre fire fingrene griper han den forstuede kjeven nedenfra. Ved å trykke gradvis og forsiktig med tomlene nedover og resten oppover (på haken), oppnår legen tretthet og avslapning av tyggemusklene og presser med kraft hodene på underkjeven nedover - litt under nivået av leddknollene. Etter dette forskyver han kjeven jevnt tilbake slik at leddhodene er nedsenket i glenoidfossae. Hodenes tilbakeføring til sin normale posisjon ledsages av en karakteristisk klikkelyd (på grunn av at de glir raskt fra knollene inn i glenoidfossae) og en refleksklemming av kjevene.

Derfor, når legen beveger kjeven bakover, må vedkommende samtidig raskt bevege tomlene på begge hender mot kinnene (inn i vestibulærrommet) for å unngå å bite dem. Ved bilateral dislokasjon reduseres begge hodene samtidig eller først på den ene siden og deretter på den andre.

Den hippokratiske metoden - P.V. Khodorovich

Siden tomlene pakket inn i en serviett blir klumpete og berøringssansen blir kjedelig, foreslo P. V. Khodorovich å sette tomlene inn i munnens forsal og ikke plassere dem på de store jekslene, men på de ytre skrå linjene i underkjeven på nivå med de store jekslene, slik at neglefalangene opptar retromolare fossae (trekanter) og hviler med endene på de fremre kantene av kjevegrenene. Pekefingrene griper tak i hjørnene, og resten - kjevekroppen. Når man setter hodene på underkjeven inn i glenoidfossae, kan ikke legens tomler i dette tilfellet bli klemt mellom pasientens tenner, fordi de forblir i retromolare fossae til manipulasjonen er avsluttet.

Hvis bare ett leddhode i underkjeven reduseres i prosessen med å eliminere en bilateral dislokasjon, og den andre leddets posisjon forblir feil (dislokert), må legen fortsette å redusere den som ved en ensidig dislokasjon.

Det er viktig å ta hensyn til at jo bedre pasienten er fysisk utviklet eller jo mer opphisset han er, desto lengre tid tar det før tyggemusklene blir slitne, og desto mer tid kreves det for å tilbakestille underkjeven.

Ved sterke smerter i de strakte leddkapslene, ligamentapparatet og tyggemusklene er det ganske vanskelig å justere underkjeven. I slike tilfeller bør regionalbedøvelse utføres i henhold til Berchet-MD Dubov, og hvis dette ikke kan gjøres, bør kjevehodene sakte skyves tilbake, noe som distraherer pasientens oppmerksomhet.

Etter at forskyvningen er eliminert, bør underkjeven immobiliseres i 10–15 dager ved hjelp av en slyngelignende bandasje eller en standard plastslynge med elastisk grep til hodehetten. I løpet av denne immobiliseringsperioden bør pasienten spise hakket mat.

Metode til GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Kjernen i GL Blekhmans metode er at legen presser med pekefingrene på koronoidutløpene i underkjeven som stikker ut (under dislokasjon) i munnens vestibulum i retning bakover og nedover. Den resulterende smerten fører til en refleksavslapning av tyggemusklene; kjeven reposisjoneres i løpet av få sekunder.

Yu. D. Gershuni modifiserte metoden til G.L. Blekhman på følgende måte. Ved palpasjon gjennom huden på kinnene, litt under zygomatikkbenene, bestemmes posisjonen til toppen av koronoidutgangene i underkjeven, og trykk påføres dem med tomlene i bakover- og nedoverretning. Dette eliminerer behovet for stor fysisk kraft, det er ikke behov for en assistent, og reduksjonen kan utføres i enhver stilling hos pasienten og under alle forhold. Denne metoden kan raskt læres ikke bare til helsearbeidere, men også til pårørende til pasienter. Et viktig poeng er at reduksjonen utføres uten å sette fingrene inn i pasientens munn. Denne metoden er spesielt egnet for eldre og senile personer.

[ 4 ]

Eliminering av kronisk fremre dislokasjon av underkjeven

Det er ofte svært vanskelig eller umulig å korrigere en kronisk fremre forskyvning av underkjeven på samme måte som en fersk forskyvning. Forskyvninger av underkjeven som gjentatte ganger kommer tilbake over lengre tid kan også være irreducerbare. I slike tilfeller bør man forsøke å korrigere underkjeven ved hjelp av Popesku-metoden, som er som følger. Pasienten legges på ryggen, munnen åpnes så vidt som mulig, og tett rullede bandasjeruller med en diameter på 1,5-2 cm settes inn mellom jekslene; mens man kontinuerlig presser haken med hånden nedenfra og opp, senkes hodene på underkjeven. Deretter trykkes det på haken forfra og bakover.

Etter at hodene er reposisjonert, påføres en immobiliserende sirkulær bandasje eller slynge i 2–3 uker, og deretter doseres og gradvis mekanoterapi foreskrives.

Hos pasienter med kronisk dislokasjon reduseres kjeven vanligvis under generell anestesi eller under potensert lokalbedøvelse (ifølge Berchet-MD Dubov). Ved behandling av vanskelig å redusere kroniske dislokasjoner brukes korttidsvirkende muskelavslappende midler (listenone, ditilin) intravenøst i kombinasjon med generell anestesi. Hvis et slikt forsøk mislykkes, utføres reduksjonen vanligvis kirurgisk, hvor kanten av underkjevehakket eksponeres med et 2-2,5 cm snitt langs den nedre kanten av zygomatisk bue. Grip kjevegrenen ved halvmånehakket med en sterk krok, trekk den ned, og trykk deretter på haken, forskyv kjevehodet bakover og installer den dermed i mandibulærfossa. Hvis en deformert leddskive forhindrer reposisjonering, fjernes den. Etter at kjevehodet er redusert, sys såret lag for lag.

Dersom en slik reduksjon er umulig å utføre på grunn av store arrforandringer rundt leddet og i selve leddhulen, fjernes underkjevens hode, og umiddelbart etter at såret er grodd, foreskrives aktiv og passiv mekanoterapi, med bruk av standard apparater for dette formålet.

For reduksjon av vanskelige og kroniske dislokasjoner i underkjeven foreslås en metode basert på muligheten for å bruke en enhet som brukes i behandling av frakturer i underkjevens kondylære prosesser, siden denne enheten tillater senking av det dislokerte hodet på kjevens gren. Det er beskrevet ovenfor. For reduksjon av dislokasjonen av underkjeven settes en av festekrokene inn under zygomatisk bue, og den andre krokarmen hviler mot kanten av hakket i underkjeven. Deretter brukes justeringsskruen til å senke kjevens gren, noe som fører til at den bakre overflaten av leddhodet løsner fra den fremre overflaten av leddtuberkelen og plasseringen av det øvre punktet på leddhodet under det nedre punktet på leddtuberkelen. Reduksjonen fullføres ved å vippe støttestangen på enheten, noe som fører til bevegelse av hodet mot mandibulær glenoidfossa med påfølgende løfting av grenen og innsetting av hodet i fossa. Enheten muliggjør gradvis, målt kraftsenking av kjevegrenen, noe som forhindrer ruptur og skade på leddbåndene.

[ 5 ]