Temporomandibulær ankylose: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ankylose i kjeveleddet er en fibrøs eller benete sammensmelting av leddflatene, noe som forårsaker delvis eller fullstendig forsvinning av leddrommet.

Hvis pasienten har ekstraartikulære (kontraktur) beindannelser sammen med intraartikulære (Bekhterevs) adhesjoner, bør vi snakke om en kombinasjon av ankylose i kjeveleddet med kontraktur i underkjeven. En slik diagnose krever også en passende kirurgisk intervensjonsplan.

Basert på klassifiseringen av bein- og leddsykdommer hos barn (MV Volkov), kaller N.N. Kasparova tilstanden med fibrøs adhesjon av leddflater (dvs. fibrøs ankylose i kjleddet), kombinert med grov deformasjon av kondylærprosessen (dens forkortelse og konglomeratvekst), sekundær deformerende osteoartrose (SDAO). Basert på denne omstendigheten deler vi fibrøs ankylose inn i to undergrupper, som har rett til uavhengige nosologiske former:

1. ukomplisert fibrøs ankylose og
2. komplisert (ved deformasjon) fibrøs ankylose, som også kan kalles sekundær deformerende osteoartrose eller ankyloserende kontraktur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker ankylose i temporomandibulærleddet?

Årsaken til intraartikulære sammenvoksninger kan være infeksiøs slitasjegikt og traumer, inkludert fødselstraumer; i isolerte tilfeller observeres leddstivhet, som oppstår allerede før barnets fødsel. Det er vanlig å dele ankylose inn i ervervet og medfødt, inflammatorisk og traumatisk.

Hos barn utvikler ankylose seg oftest som følge av purulent mellomørebetennelse, som oppstår i forbindelse med en eller annen smittsom sykdom (skarlagensfeber, kusma, etc.).

Ankylose kan også utvikles (hos både barn og voksne) i forbindelse med leddgikt av annen etiologi. I følge tilgjengelige data oppstår omtrent 30 % av ankylosetilfellene i fredstid som følge av skade på kondylærprosessen i underkjeven og glenoidfossa i tinningbenet under fall, slag mot hakeområdet og skader under fødsel; 22 % - på grunn av sekundær septisk skade på leddet ved purulent mellomørebetennelse; 13 % - på grunn av skade på underkjevens hode forårsaket av osteomyelitt; gonoré, revmatisk og deformerende artritt er årsaken til ankylose hos 13 % av pasientene. I følge vår klinikk er årsaken til ankylose hos 13 % av pasientene fødselstraumer, hos 25 % - husholdningstraumer (slag, fall), hos 47 % - osteomyelitt i kondylærprosessene, hematogen, otogen og annen etiologi, hos 7 % - polyartritt; hos 7–8 % av pasientene er ikke årsaken fastslått.

Traumatisk ankylose utvikler seg vanligvis etter lukkede frakturer i mandibula-kondylærprosessen. Etter åpne skader, spesielt skuddskader, forekommer ankylose sjeldnere.

Noen ganger utvikler ankylose seg som et resultat av en uløst forskyvning av underkjeven. Hos spedbarn kan traumatisk ankylose oppstå på grunn av skade på leddet når tang brukes under fødsel.

Mekanismen for utvikling av ankylose og sekundær deformerende osteoartrose er presentert i diagrammet nedenfor.

Mekanismen for utvikling av beinankylose etter et brudd i underkjevens hals hos barn kan forestilles som følger: det forskjøvne hodet i underkjeven beholder epifysære vekstsoner, som fortsetter å fungere - og produserer nytt beinvev, som gradvis fyller mandibulær fossa, smelter sammen med den og fører til ankylose.

Skade på vekstsonene forklarer den påfølgende underutviklingen av den tilsvarende kjevegrenen; hvis den ikke er skadet, utvikler mikrogeni seg på grunn av at vekstsonens "energi" brukes på dannelsen av et beinkonglomerat: jo større og mer massiv den er, desto mer underutviklet er kjevegrenen i høyden. For å forhindre posttraumatisk ankylose hos barn anbefales det derfor å nøye sammenligne og fikse fragmentene av kjevegrenen sikkert.

Patologisk anatomi av ankylose i temporomandibulærleddet

Ved ankylose som utvikler seg i barndommen og ungdomsårene, er det oftest en beinfusjon av leddflatene, og i eldre alder - fibrøs. Dette skyldes at hos barn er underkjeven dekket av en relativt tynn hyalinbrusk, og leddskiven består ennå ikke av brusk, men av kollagent bindevev. I tillegg er mandibulærfossa og leddknollen i dem kun foret med periosteum og mangler bruskbelegg. Dette bestemmer den raske fullføringen av den destruktive prosessen i leddbrusken, eksponeringen av leddbenene og dannelsen av en beinadhesjon mellom dem.

I voksen alder erstattes periosteum og perichondrium i kjeveleddene av fibrøst brusk, og skiven omdannes til tett fibrøst brusk. Som et resultat av deres langsomme nedbrytning dannes det rikelig med arrfibervev. Disse anatomiske og histologiske aldersrelaterte endringene bestemmer den hyppigere fibrøse (snarere enn benete) fusjonen i leddene hos voksne pasienter.

Ofte sprer den akutte inflammatoriske prosessen i leddet seg til tilstøtende bein og bløtvev, noe som deretter fører til en voldsom proliferativ prosess med utvikling av grove arrdannelser og beinadhesjoner som strekker seg langt utover leddkapselen. Dermed utvikles omfattende synostose av tinningbeinet, dets zygomatiske prosess og hele den øvre delen av underkjevegrenen.

Kombinasjonen av arr- eller beinkontraktur i underkjeven med ankylose i leddet, som vi pleier å kalle "komplisert beinankylose" eller ankylosisk kontraktur, finnes i litteraturen under navnet utbredt ankylose. I dette konglomeratet er det noen ganger umulig å engang omtrent bestemme de sanne konturene av hodet og hakket i underkjeven, som noen ganger er så glattet at det er umulig å sette inn en injeksjonsnål eller sonde mellom den og den nedre kanten av zygomatisk bue.

Jo tidligere den patologiske prosessen i leddet utvikler seg hos pasienten, desto mer uttalt er den sekundære deformasjonen av hele underkjeven, spesielt på den berørte siden. Dette skyldes skade på vekstsonene i kjevegrenens område og adynami (mangel på tyggefunksjon) i underkjeven, samt trekkende virkning av muskelgruppen som er festet til hakedelen. Som et resultat er det en ensidig underutvikling av underkjevegrenen, forkortelse av kroppen og forskyvning av hakedelen; i området rundt kjevevinkelen oppstår en patologisk krumning av underkanten i form av en spore.

Underutvikling av underkjeven medfører en forsinkelse i utviklingen av de gjenværende ansiktsbenene og deres deformasjon, spesielt deformasjon av overkjeven og øvre tannsett.

Symptomer på temporomandibulær leddankylose

Medfødt ankylose er ekstremt sjelden. I følge tilgjengelige data utvikler opptil 80 % av ankylose i kjeveleddet seg hos barn under 10–15 år. Mange pasienter blir imidlertid innlagt på medisinske institusjoner mye senere.

Ankylose kan være fullstendig og delvis, benete og fibrøs, ensidig (ca. 93 %) og tosidig (ca. 7 %).

Et essensielt symptom på ankylose er en vedvarende, fullstendig eller delvis begrensning av munnåpningen, dvs. en begrensning av senking av underkjeven og et fullstendig fravær av horisontale glidebevegelser i det berørte leddet. Ifølge noen forfattere observeres fullstendig immobilitet i underkjeven ved bilateral beinankylose hos 50 % av pasientene, og ved ensidig - hos 19 %. Noen forfattere forklarer evnen til å åpne munnen hos pasienter med beinankylose med elastisiteten i selve underkjeven, mens andre - med tilstedeværelsen av et mer eller mindre betydelig lag med fibrøst vev i beinkonglomeratet som har murt leddet.

Etter vår mening skyldes muligheten for en viss abduksjon av den fremre delen av underkjeven først og fremst elastisiteten til dens vinkelformede seksjoner, samt den ufullstendige fyllingen av leddhulen med beinadhesjoner.

Graden av mobilitet i underkjevens hode bestemmes ved å palpere det foran ørets tragus og gjennom den fremre veggen av den ytre øregangen. Ved fibrøs ankylose føler legen en knapt merkbar mobilitet i underkjevens hode, noe som ikke er tilfelle ved synostose. Til tross for fullstendig synostose i det berørte leddet, er det fortsatt en viss mobilitet i underkjevens hode på den friske siden, selv om den er ubetydelig. Dette er mulig på grunn av elastisiteten til hele mandibulærbeinet.

Noen ganger, i tilfeller av tilbakevendende ankylose, observeres et vedvarende fiksert åpent bitt. Dette er vanligvis en konsekvens av et tilbakefall etter operasjon, der et betydelig fragment av kjevegrenen resekteres, eller resultatet av feil fiksering av underkjeven etter operasjonen, samt feil utført mekanoterapi, når pasienten kun er oppmerksom på å åpne munnen.

Når man undersøker en voksen pasient som utviklet ankylose i barndommen, finner man en markant veksthemming i den berørte halvdelen av underkjeven og hele den tilsvarende halvdelen av ansiktet. Imidlertid er ansiktsasymmetri selv hos barn med ankylose merkbar på grunn av forskyvning av haken og nesetippen til den berørte siden, en reduksjon i alle størrelser på den berørte halvdelen av kroppen og grenen av underkjeven (ensidig mikrognati eller mandibulær retrognati). I tillegg kan øregangen på den berørte siden være plassert lavere enn på den friske siden. Som et resultat ser den friske halvdelen av ansiktet innsunket og flat ut. Haken er forskjøvet til den berørte siden, som på grunn av plasseringen av det normale volumet av bløtvev i området med den reduserte kroppen og grenen av underkjeven, virker mer avrundet og skaper inntrykk av å være sunn. Derfor er det tilfeller der en uerfaren lege tar den friske siden for den syke og til og med foretar en operasjon på det friske leddet. I denne forbindelse er det nødvendig å nøye bestemme hoveddimensjonene til underkjeven på begge sider.

Hvis begge leddene er påvirket i barndommen, utvikles det bilateral mikrogeni, karakterisert av det såkalte fugleansiktet, dvs. en skarp underutvikling av hele den nedre delen av ansiktet.

Ved ankyloseutvikling hos en voksen hvis skjelettdannelse allerede er avsluttet, er forsinkelsen i utviklingen av underkjeven ubetydelig eller helt fraværende.

Som følge av langvarig ankylose svekkes ernærings- og talefunksjonene alvorlig, spesielt ved bilateral fibrøs og beinankylose. I disse tilfellene, på grunn av utilstrekkelig åpning av munnen, er inntak av mat med normal konsistens helt eller nesten helt utelukket. Pasientene spiser flytende eller grøtete mat gjennom et smalt gap mellom tannbuene, gjennom et gap der en manglende tann har stått eller et retromolargap; de må tørke brød med fingeren gjennom hullene mellom tennene.

I følge tyggestudier kjennetegnes ankylose av en knusende tyggemåte, en reduksjon i hyppigheten av tyggebevegelser (opptil 0,4–0,6 per 1 sekund) og et tap av tyggeeffektivitet som varierer fra 17–98 %.

Den bioelektriske aktiviteten til tyggemusklene (BAM) på den syke og friske siden er svært forskjellig og avhenger av omfanget av arrforandringer i leddet og omkringliggende vev. I tilfeller der bein- eller fiberholdige sammenvoksninger er lokalisert i selve leddet, er BAM på den syke siden alltid høyere enn på den friske siden, og når arr har spredt seg til muskler og bløtvev som omgir leddet, er BAM på den syke siden lavere enn på den friske siden. Ved bilateral ankylose er BAM nesten den samme på begge sider.

Manglende evne til å spise og tygge mat normalt fører til utvikling av gingivitt, patologiske tannkjøttlommer, avsetning av store mengder tannstein, flere tannråter og vifteformet forskyvning av tenner.

Slike pasienter er vanligvis svekket, avmagret og har en usunn hudfarge; de fleste av dem har lav eller ingen surhetsgrad i magesaften på grunn av nedsatt magesekresjon. I noen tilfeller tilpasser imidlertid pasientene seg godt til slike matforhold, og ernæringen deres påvirkes nesten ikke. Talen til pasienter med ankylose er svekket og vanskelig.

Behandling og fjerning av tenner når kjevene er helt lukket er enten svært vanskelig eller helt umulig.

Ved oppkast (på grunn av rus, rusmisbruk) er slike pasienter i fare for aspirasjon og kvelning.

Underutvikling av kjeven fører til at tungen synker ned på ryggen under søvn, noe som fører til at det er helt umulig å sove i denne stillingen, eller at søvnen ledsages av sterk snorking. Konstant søvnmangel fører til utmattelse av nervesystemet, pasienten blir irritabel, mister vekt og mister arbeidskapasitet.

Strukturen i underkjeven er preget av et kaotisk beinmønster og fravær av funksjonell orientering av beinbjelkene i varierende grad.

Obligatoriske radiologiske tegn hos pasienter med beinankylose er fullstendig eller delvis fravær av leddrommet, overgangen av strukturen til ett bein til et annet, og fraværet av et bilde av konturene til de delene av beinene som danner leddet.

Hvis ankylose utviklet seg for lenge siden (i tidlig barndom), vil røntgenbildet vise en forkortelse og fortykkelse av muskelprosessen, en "spore" i området rundt underkjevens vinkel, og tilstedeværelsen av en uoppløst 7. eller 8. nedre tann i området rundt grenen.

Hakket i underkjeven er redusert, smelter sammen med prosessene i grenen av underkjeven eller har en spissvinklet form.

Ved fibrøs ukomplisert eller komplisert ankylose er leddhulen innsnevret, men over mesteparten av eller til og med over hele lengden er den ganske tydelig konturert; hodet og halsen på underkjeven ved ukomplisert fibrøs ankylose kan tykne noe eller beholde sin normale form, mens ved komplisert ankylose (dvs. sekundær deformerende artrose) er hodet på underkjeven enten allerede ødelagt eller representerer et formløst konglomerat av gjengrodd beinvev, atskilt fra tinningbeinet av en smal stripe av leddhulen.

Komplikasjoner av ankylose i kjeveleddet

Komplikasjoner deles inn i de som oppstår under operasjonen, kort tid etter operasjonen og på et senere tidspunkt. Den vanligste komplikasjonen under operasjonen er skade på ansiktsnervens grener og store kar. Skade på ansiktsnervens grener er spesielt vanlig ved tilgang til kjeveleddet gjennom et subzygomatisk snitt (ifølge AE Rauer) og med en typisk submandibulær tilgang. Derfor anbefaler vi å bruke den ovenfor beskrevne tilgangen i henhold til GP Ioannidis.

Under skjelettisering av mandibulærgrenen, osteotomi og separasjon av beinfragmenter er betydelig blødning mulig på grunn av skade på vener og arterier. Det er kjente tilfeller av alvorlig arteriell blødning, som har krevd ligering av den ytre halspulsåren eller stram tamponade av såroverflaten og til og med avbrudd av operasjonen.

Litteraturen beskriver tilfeller av skader på hjernekarene forårsaket av en meisel som skled (under osteotomi av en gren) og trengte inn i kraniehulen.

I den tidlige postoperative perioden er den vanligste komplikasjonen betennelse, pussdannelse i operasjonsområdet (flegmone, abscess, osteomyelitt), som vanligvis er forbundet med ruptur av munnslimhinnen og infeksjon i såret. Parese eller lammelse av den marginale grenen av underkjeven av ansiktsnerven, etc. er også mulig.

Etter operasjoner som involverer reduksjon og ekstensjon av den forskjøvne kjeven ved hjelp av en ekstramedullær klemme (ifølge AA Limberg), kan marginal osteomyelitt i underkjeven oppstå; etter en operasjon som involverer interposisjon av stilket lappvev (ifølge AA Limberg), kan det være en ruptur av munnslimhinnen, betydelig venøs blødning, pussdannelse i såret nær den ekstramedullære klemmen og skade på ansiktsnervens stamme; etter operasjoner som involverer innsetting av bioplast (ifølge LM Medvedev), kan det være en allergisk reaksjon på fremmed protein; midlertidig parese av den marginale grenen av ansiktsnervens underkjeve er også mulig.

Selv målrettet postoperativ forebygging av betennelse hos pasienter ved bruk av antibiotika er ikke alltid vellykket. Derfor er streng overholdelse av aseptiske og antiseptiske krav under operasjonen (inkludert og fremfor alt - forebygging av perforasjon av munnslimhinnen) nøkkelen til sårheling med primær intensjon etter eliminering av kjedlege ankylose.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differensialdiagnose av ankylose i temporomandibulærleddet

Ukomplisert beinankylose må differensieres fra beinkontraktur i underkjeven (se ovenfor), samt fra mekaniske hindringer for åpning av munnen. Hindringer kan være forårsaket av en svulst (osteom, odontom, sarkom, etc.) i området rundt kjevegrenen, tuberkelen i overkjeven eller zygomatikumbenet. For å stille en endelig diagnose bør det derfor utføres en grundig digital undersøkelse (med pekefingeren satt inn mellom tuberkelen i overkjeven og grenen av underkjeven til pasienten, og sideveggen av svelget palperes) og radiografi.

Ved fibrøs, bein- eller bein-fibrøs kontraktur i underkjeven, ikke kombinert med ankylose, er begrensningen i mobiliteten forårsaket av ekstraartikulære fibrøse eller beinkontraksjoner eller utvekster.

Diagnosen ankylose bør baseres på anamnese (identifisering av den etiologiske faktoren og dynamikken i sykdommen), klinisk og radiografisk undersøkelse, nemlig:

1. vedvarende fullstendig eller delvis begrensning av bevegelse i kjeveleddet;
2. deformasjon av kondylærprosessen;
3. endringer i størrelsen og formen på underkjeven på den berørte siden;
4. tilstedeværelse av radiografiske tegn på ankylose.

Ved undersøkelse av leddområdet er det nødvendig å være oppmerksom på tilstedeværelsen av arr på huden (spor etter skade eller betennelse), postoperative arr bak øregangen (på grunn av mastoiditt, mellomørebetennelse) og pussutskillelse fra den ytre øregangen, samt øregangenes plassering, hakeområdet på underkjeven og nivået på dens underkant på syke og friske sider. Disse og andre data analyseres når man beskriver de kliniske symptomene på ankylose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av ankylose i temporomandibulærleddet

Behandling av ankylose bør startes så tidlig som mulig, helst i fasen med fibrøse intraartikulære adhesjoner. Dette forhindrer utvikling av alvorlige sekundære deformasjoner av hele ansiktsdelen av skallen.

Kirurgens oppgave er å gjenopprette mobiliteten i underkjeven, og i tilfelle en kombinasjon av ankylose og mikrogeni (retrognati), å korrigere ansiktets form.

Ankylose behandles kun kirurgisk, med ytterligere ortodontiske og ortopediske tiltak foreskrevet.

Lokale og generelle forandringer i kroppen til en pasient med ankylose i kjeveleddet (endringer i skjelettstrukturen, bittet, tennenes plassering; lidelser i nakkesøylen; tilstedeværelsen av inflammatoriske forandringer i munnslimhinnen, etc.) kompliserer i en eller annen grad forholdene for endotrakeal intubasjon, påvirker valget av induksjonsanestesi og bestemmer egenskapene til forløpet av den umiddelbare postoperative perioden.

I følge tilgjengelige data endres indeksene for ekstern respirasjonsfunksjon hos pasienter med ankylose allerede i preanestesiperioden: respirasjonsvolumet synker med 18–20 %, minuttvolumet for respirasjon øker til 180 + 15,2, lungenes vitalkapasitet synker til 62 %, og oksygenutnyttelseskoeffisienten til 95 %. Derfor kan anestesistøtte ved kirurgi for kjeveleddsankylose kun overlates til en svært godt trent anestesilege med tilstrekkelig erfaring i anestesi hos barn og voksne med lidelser i kjeve- og ansiktsregionen. Han må også være godt trent som gjenoppliver for å kunne iverksette nødtiltak ved respirasjonsstans, hjertestans, sjokk og kollaps under vanskelige lokale forhold (munnen åpner seg ikke, pasientens hode kastes ikke bakover, nesepassene er blokkert osv.) og ved preoperative dysfunksjoner i vitale organer hos pasienten.

Med fullstendig lukking av kjeven er nasotrakeal intubasjon av pasienter "blindt" med lokalbedøvelse av slimhinnen i de øvre luftveiene (med spontan pust hos pasientene) det mest akseptable, trygge for pasienten og praktiske for kirurgen. Ved nasal intubasjon er det ikke nødvendig å bruke rør med mindre diameter enn ved oral intubasjon, blåse opp mansjetter og tamponere svelget.

Hvis munnåpningen er mulig innenfor 2-2,5 cm, er den mest rasjonelle metoden nasotrakeal intubasjonsmetoden ved bruk av direkte laryngoskopi og et flatt spatelformet blad.

De vanligste komplikasjonene under induksjon av anestesi og intubasjon hos pasienter med ankylose og kontraktur i underkjeven er hypoksi, blødning, traume på slimhinnen i svelget, en kraftig reduksjon i hemoglobinmetning og en reduksjon i blodtrykk.

For å forhindre blødning og skade under intubasjon hos pasienter med betydelige kontrakturer i sternomentalsregionen og ankylose i kjeveleddet, er det nødvendig å bruke spesielle teknikker og instrumenter (f.eks. spatelformede laryngoskopblader, trakealsignalgivere og -indikatorer, auskultasjon av brystkassen, tilpasning av endotrakealtuber, passende plassering av hodet, oksygenografisk og EEG-monitorering). Utstyr for å bestemme anestesidybden spiller en viss rolle.

Ved vanskelig intubasjon av luftrøret gjennom nesen på grunn av begrenset åpning og deformasjon av munnen, kan metoden med nasotrakeal intubasjon gjennom en ledetråd foreslått av P. Yu. Stolyarenko, VK Filatov og VV Berezhnov (1992) brukes: mot bakgrunn av induksjonsanestesi med barbiturater med muskelavslappende midler og kunstig ventilasjon av lungene, gjøres en punktering av luftrøret i området rundt cricoid-thyroid-membranen med en hemotransfusjonsnål; i dette tilfellet rettes nålen mot nasofarynx, og en ledetråd laget av polyamidtråd (fiskesnøre) med en diameter på 0,7 mm og en lengde på 40-50 cm føres inn gjennom lumen. Etter å ha passert gjennom glottis, vikles fiskesnøret til en ball i munnen. Deretter føres et gummikateter med en stump metallkrok på enden inn gjennom nesegangen. Fiskesnøret fanges opp av rotasjonsbevegelser av kateteret og trekkes ut gjennom nesen. Deretter føres et intubasjonsrør gjennom den og inn i luftrøret. Styresnoren fjernes.

Intubasjon gjennom trakeostomi er indisert hos pasienter med betydelig krumning av neseskilleveggen, arrdannelse og atresi i nesepassene med en skarp forskyvning av strupehodet, øvre deler av luftrøret, etc.

Hos pasienter med ankylose og kontraktur i underkjeven endres dens posisjon etter operasjonen, den beveger seg, noe som fører til at de øvre luftveiene beveger seg. Alt dette, kombinert med ødem og manglende evne til å åpne munnen (terapeutisk immobilisering), forverrer funksjonen til ekstern respirasjon betydelig i nær fremtid etter operasjonen. I slike tilfeller kan spørsmålet om tidspunktet for trakeostomilukking avgjøres 36–48 timer etter operasjonen.

Valg av kirurgisk intervensjonsmetode er en kompleks oppgave, ettersom den dikteres av en rekke omstendigheter som er skissert ovenfor.

Alle moderne kirurgiske metoder som brukes til å behandle ankylose kan deles inn i følgende hovedgrupper:

1. eksartikulering av mandibelhodet, hele kondylærprosessen eller kondylær- og koronoidprosessene sammen med den underliggende delen av kjevegrenen og påfølgende erstatning med et auto-, allo- eller xenogent bein- eller osteokondraltransplantat, et metall-, metallkeramisk eller annet eksplantat;
2. osteotomi langs linjen av det tidligere leddhulen eller i området av den øvre tredjedelen av grenen av underkjeven, etterfulgt av modellering av hodet på underkjeven og dekking av det med en slags hettepakning;
3. disseksjon eller ruptur av arr dannet inne i leddkapselen, noe som senker kondylærprosessen nedover.

Behandling av ukomplisert fibrøs ankylose

Korrigering av underkjeven

Brudd av fibrøse sammenvoksninger dannet i leddet (den såkalte redressalen) er en "blodløs" operasjon. Kirurger har ulike meninger om denne behandlingsmetoden.

Noen forfattere mener med rette at forsøk på å oppnå munnåpning og mobilitet i underkjeven ved å tvinge kjevene til å spre med en mundekspander under generell anestesi eller subbasal anestesi er nytteløse og skadelige. Etter å ha oppdaget fokus på kronisk betennelse i tykkelsen av den berørte kondylærprosessen, mener de at justering, som forårsaker økt belastning på det syke leddet, fremmer økte beindannelsesprosesser i tykkelsen og på overflaten av underkjevens hode, og dermed fremmer utviklingen av beinankylose. Vi deler dette synspunktet. Det finnes imidlertid forfattere som mener at i noen tilfeller av fibrøs ankylose gir et slikt inngrep et stabilt godt resultat. Derfor presenterer vi her justeringsteknikken.

Under generell anestesi eller etter forsiktig administrert potensert lokalbedøvelse settes en metallspatel eller et flatt osteotom inn i området rundt den ovale åpningen mellom premolarene. Gradvis, mens man prøver å plassere instrumentet på kanten, utvides gapet mellom tannbuene i den grad det er nødvendig for å sette inn Geister-munnekspanderen.

Etter å ha installert munnutvideren mellom fortennene, beveg kinnene sakte fra hverandre, slik at munnen åpnes slik at den andre munnutvideren kan festes ved siden av den første mellom de øvre og nedre premolarene. I dette tilfellet er det nødvendig å sette inn munnutvideren samtidig på både den syke og den friske siden. Etter at kjevene er spredt 2 cm mellom de antagonistiske fortennene, åpnes munnen ytterligere ved hjelp av munnutvideren kun på den syke siden for å unngå forskyvning i det friske leddet.

Etter at kjevene er spredt med 3–3,5 cm (mellom de antagonistiske fortennene), monteres en avstandsstykke av hurtigherdende plast mellom jekslene i 48 timer. Avstandsstykket lages direkte under operasjonen (hvis det er en munnknebel). I løpet av de neste 1–2 dagene etter oppretting klager pasienten vanligvis over smerter i både de berørte og friske leddene. I denne forbindelse må smertestillende midler foreskrives.

For å forhindre utbrudd av en sovende infeksjon, må antibiotikabehandling gis før og etter tvungen åpning av munnen. Aktiv og passiv funksjonell terapi (terapeutiske øvelser) foreskrives 2-3 dager etter operasjonen, som inkluderer følgende tiltak:

1. kansellering av det postoperative skånsomme kostholdet og utnevnelse av et generelt kosthold;
2. 1-1,5 uker etter bruk av vanlig mat - økt tyggebelastning (det anbefales å spise rå gulrøtter, nøtter, friske agurker, epler osv. - i samsvar med sesongens muligheter);
3. aktive, strengt doserte gymnastiske øvelser under veiledning av en spesialutdannet treningsterapeut med bruk av funksjonelle ortodontiske apparater, gummiavstandsstykker, plastkiler på jekslene, etc. Det bør huskes at en overdose av muskelbelastning kan forårsake smerte med påfølgende refleksiv vedvarende stivhet i underkjeven, forårsaket av beskyttende sammentrekning av tyggemusklene; overdreven belastning på ungt arrvev kan stimulere prosessene for beinvevsdannelse i osteotomisonen og følgelig føre til et tilbakefall av ankylose.

Disseksjon av fibrøse adhesjoner inne i leddet

Disseksjon av fibrøse adhesjoner inne i leddet og senking av underkjevens hode er indisert ved ensidig fibrøs ankylose og etter mislykkede forsøk på "blodløs" åpning av munnen.

Operasjonen utføres under generell anestesi eller potensert regional subbasal anestesi av grenene av trigeminusnerven som innerverer leddet og bløtvevet rundt det.

Gjennom et snitt i henhold til AE Rauer eller GP Ioannidis åpnes leddkapselen med en skalpell, arrskiven og omkringliggende arr fjernes.

Hvis dette inngrepet ikke oppnår tilstrekkelig munnåpning (2,5–3 cm), kan enden av en metallspatel eller osteotom plasseres i leddhulen, og operasjonen kan suppleres med å bryte sammenvoksningene som har dannet seg på leddets indre overflate.

Etter operasjonen monteres en spacer mellom de store jekslene på den opererte siden, og det påføres en intermaxillær elastisk trekkraft i 5–6 dager for å bevege underkjevens hode bort fra bunnen av mandibulærfossa. Etter 6 dager fjernes trekkraften og spaceren, og aktiv og passiv funksjonell terapi foreskrives.

Behandling av beinankylose og sekundær deformerende artrose

Ved hver operasjon for beinankylose må følgende prinsipper overholdes: utføre osteotomien høyere, dvs. nærmere nivået av det naturlige leddhulrommet; opprettholde høyden på kjevegrenen, og hvis den forkortes, bringe høyden til normale dimensjoner.

Nivået av osteotomi og arten av artroplastikk bestemmes av radiografiske data, som kontrolleres under operasjonen ved å undersøke beinet i sårområdet.

Ved alvorlig asymmetri i underkjeven (på grunn av ensidig mikrogeni), er det nødvendig å sette hakeseksjonen i normal median posisjon, og eliminere det resulterende submandibulære hulrommet.

Ved bilateral ankylose, som har forårsaket alvorlig bilateral mikrogeni, bør hele den mobiliserte underkjeven skyves fremover for å eliminere misdannelsen av ansiktsprofilen («fugleansikt»), forbedre forholdene for å bite og tygge mat, sikre normale pusteforhold og avlaste pasienten fra tungetilbaketrekning under søvn.

Benaktige sammenvoksninger er kun synlige i leddkapselen, kjevehodet og kjevefossa. Den artikulære tuberkelen i tinningbenet er definert. Mikrogeni er ikke uttrykt.

Benfusjoner i leddet og den bakre delen av mandibulærhakket. Den artikulære tuberkelen i tinningbenet er ikke påvist. Mikrogeni er ikke uttrykt.

Benfusjoner i leddområdet og hele hakket i underkjeven. Mikrogeni er fraværende.

Beinfusjoner i leddområdet og hele hakket i underkjeven suppleres av beinvekst foran den fremre kanten av kjevegrenen. Mikrogeni uttrykkes moderat; det er nødvendig å flytte kjevegrenen fremover med ikke mer enn 10-12 mm. Det samme, men mikrogeni uttrykkes kraftig; det er nødvendig å bevege underkjeven med 13-20 mm og fylle den resulterende postmandibulære fordypningen (etter å ha beveget kjeven fremover).

Skrå osteotomi i kjevehalsnivå med interposisjon av deepidermisert hud eller tunica albuginea eller sklerokorneal membran.

Det samme på nivået av bunnen av kondylærprosessen.

Horisontal osteotomi og dannelse av underkjevens hode med interposisjon av den sklerokorneale membranen.

Artroplastikk ved bruk av en autokoronoid prosess eller artroplastikk med en autojoint fra foten ved bruk av metoden til VA Malanchuk, endoprotesen til Yu. E. Bragin, eller M. og E. Sonnenburg, I. Hertel eller det porøse implantatet til FT Temerkhanov

1. Artroplastikk med auto-, allo- eller xenoplastisk stiv forlengelse av grenen og kroppen av mandibelen.
2. Suspensjon "artroplastikk" i henhold til metoden til V.S. Yovchev.
3. Ekplantasjon av en metall- eller metallkeramisk protese av kjeveleddet eller artroplastikk med autoledd i henhold til metoden til VA Malanchuk, med en endoprotese av Yu. E. Bragin, eller M. og E. Sonnenburg, I. Hertel eller et porøst implantat av FT Temerkhanov.

Artroplastikk ved bruk av PP Lvov-metoden

Snittet for tilgang til det ankyloserte leddet begynner 1,5–2 cm under øreflippen, grenser til kjevevinkelen, går parallelt med kanten av underkjeven (med en avstand på 2 cm) og ender omtrent på nivå med midten av kjeven. Gjennom dette snittet eksponeres festepunktene til massetermusklene og den mediale pterygoideusmusklene.

Senene i disse musklene krysses med en skalpell, et skritt tilbake 0,5 cm fra underkjevens vinkel. Sammen med periosteum skilles musklene fra zygomatisk bue, først utenfra og deretter innenfra.

I dette tilfellet er den nedre alveolararterien skadet ved inngangen til foramen mandibulae. Den resulterende blødningen stopper raskt etter en stram tamponade i 3–5 minutter eller etter påføring av en catgutligatur. Dermed blir de ytre og indre overflatene av mandibulærgrenen eksponert.

Sirkelsager, spydformede og fissurbor brukes til osteotomi, festet i den rette spissen av boret eller i klemmen på enheten for behandling av beinvev. Ved overdreven massiv fortykkelse av beinet er det vanskelig eller umulig å utføre osteotomi kun med en sirkelsag eller spydformede og fissurbor; i slike tilfeller brukes en osteotom.

For å unngå skade på den separerte massetermuskelen med en sirkelsag, skyver assistenten, for eksempel ved hjelp av en Farabeuf-krok eller en Buyalsky-scapula, muskelen utover sammen med parotid-spyttkjertelen. For å forhindre at sagen river i det bløtvevet på innsiden av kjevegrenen, holder den andre assistenten Buyalsky-scapulaen mellom beinet og det bløtvevet.

Den neste oppgaven er å senke den underutviklede grenen av underkjeven ned og legge inn et materiale i beingapet som imiterer leddbrusk og menisk (disk). For å gjøre dette gripes kjevens vinkel med en beinholder og trekkes ned, eller en Heister-munnekspander eller en bred spatel føres inn i beingapet og sårets beinkanter spres fra hverandre til ønsket avstand (1,5–2,5 cm).

Jo større grad av underutvikling av kjevegrenen på den syke siden er før operasjonen, desto mer må gapet i området med beinsåret utvides. Bare under denne tilstanden kan gode kosmetiske og funksjonelle resultater oppnås. I tillegg reduserer økt separasjon av beinfragmenter risikoen for tilbakefall av ankylose.

Når man senker kjeven og beveger den fremover (hvis det er mikrogeni), er det noen ganger risiko for ruptur av munnslimhinnen og infeksjon i såret. For å forhindre dette, bruk en buet raspater for å forsiktig separere bløtvevet fra den fremre kanten av kjevegrenen og den retromolare trekanten ned til den nedre visdomstannen.

Ved svært uttalt mikrogeni, dersom det er nødvendig å bevege underkjeven betydelig fremover, er det nødvendig å fjerne en del av beinet fra området rundt den fremre delen av kjevegrenen, og i noen tilfeller til og med fjerne den øvre åttende tannen på siden av ankylosen. Dette eliminerer risikoen for ruptur av slimhinnen i området rundt pterygomaxillærfolden eller forekomst av et trykksår mellom denne tannen og den fremre kanten av underkjevegrenen etter operasjonen.

Hvis det til tross for alle tiltak som er tatt, oppstår en slimhinneruptur, sys rupturstedet med minst en to-raders katgutsutur.

Ved betydelig forkorting av underkjevegrenen og tvungen stor spredning av beinfragmenter i osteotomiområdet, samt ved behov for betydelig fremoverbevegelse av haken (for å gjenopprette sin normale posisjon), er det noen ganger umulig å fullstendig eliminere perforasjonsforbindelsen mellom det ytre såret og munnhulen. I slike tilfeller er det nødvendig å tamponere såret på slimhinnen fra munnhulesiden med jodoformgasbind, som gradvis fjernes den 8.-10. dagen etter operasjonen.

Ved bilateral beinankylose utføres artroplastikk på begge sider.

Hvis det er beinankylose i det ene leddet og fibrøs ankylose i det andre, utføres artroplastikk på beinsiden, og på den andre siden utføres en ruptur eller disseksjon av de fibrøse adhesjonene.

Tiltak for å forhindre tilbakefall av ankylose under kirurgi ved bruk av PP Lvov-metoden

Beinsporer og fremspring som blir igjen i snittgapet, spesielt i de bakre og indre delene av såret, fremmer dannelsen av beinvev og tilbakefall av ankylose. Derfor, etter å ha senket kjeven, må kirurgen glatte ut kantene på beinsåret på de nedre (senkede) og øvre fragmentene av kjevegrenen og modellere hodet ved hjelp av rette kuttere drevet av en beinbehandlingsenhet. Etter dette må såret vaskes grundig for å fjerne beinbiter fra det, noe som kan stimulere dannelsen av beinvev.

Periosteumet i underkjeven, som dekker beinet på stedet for osteotomi, bidrar også til tilbakefall av ankylose. For å undertrykke evnen til osteopoese er det derfor ønskelig å fjerne eller koagulere det i dette området.

Nøye hemostase, som er svært vanskelig å oppnå i et spaltelignende sår, bidrar også i stor grad til å forhindre tilbakefall av ankylose. Likevel er det nødvendig å stoppe blødning fra både store og små kar. For dette formålet brukes en midlertidig tamponade av såret med gasbind dynket i en løsning av hydrogenperoksid eller i en varm isotonisk løsning av natriumklorid. Det er også mulig å bruke en hemostatisk svamp, pulver eller løsning av aminokapronsyre (på en tampong), som har en veldefinert hemostatisk effekt ved kapillærblødninger.

Leddflatene i det normale kjeveleddet er dekket av brusk og atskilt av en leddbruskskive. I området der osteotomien ble utført, er disse strukturene fraværende. Derfor har kirurger lenge lett etter et materiale som kunne plasseres mellom beinfragmenter for å imitere det manglende vevet og forhindre sammensmelting av det sagede beinet. Så tidlig som i 1860 foreslo Vernenil, og i 1894 foreslo Helferich og andre forfattere kunstig interposisjon av bløtvev. Derfor brukte Helferich en flik (på en pedikkel) fra tinningmuskelen.

Som mellomliggende materiale ble det foreslått å bruke lapper fra masseter- og setemuskulaturen, en fascial- eller fascialfettlapp fra temporalis-muskelområdet, en lappe fra den brede fascia og tilstøtende subkutant vev på låret, fritt transplantert subkutant vev eller selve huden, en hudfettlapp, et stykke ribbrusk, akryl og andre plasttyper, spesielt silikonsilastikk (Rast, Waldrep, Irby, 1969), osv. Vi presenterer noen av metodene som er i bruk for tiden.

Protesekirurgi i henhold til AA Limberg

Forfatteren bruker et interosseøst transplantat laget av bindevevsbasen til VP Filatovs stilkflik, som har de ovennevnte egenskapene og i tillegg eliminerer tilbaketrekningen av bløtvev bak kjevegrenen (etter dens fremoverbevegelse).

Til dette formålet brukes en Filatov-stilk av tilstrekkelig lengde (minst 25–30 cm). Etter passende trening transplanteres den ene enden til hånden, og den andre, over tid, til området rundt underkjevens vinkel. Etter 3–4 uker kuttes stilkens bein av fra hånden og overføres til et symmetrisk område i området rundt den andre vinkelen på underkjeven. Som et resultat henger stilken i form av en svak bue under underkjeven.

Etter at begge bena på stilken har slått godt rot (ca. 3–4 uker), utføres en bilateral osteotomi av grenene i underkjeven, beinoverflatene på osteotomistedet glattes med en kutter og såret rengjøres (vaskes) for beinspon.

Stilken kuttes med et tverrgående mediansnitt i to like deler, de deepidermiseres og hver ende settes inn i det tilsvarende gapet på osteotomistedet.

Hver halvdel av stilken er fullstendig nedsenket under huden, så de-epidermisering må utføres langs hele stilkens lengde.

Gummistapper (puter) plasseres mellom de motstående jekslene på begge sider; kontakt mellom de motstående fortennene oppnås ved hjelp av elastisk trekkraft mellom maksillærene eller en hakeslynge.

Artroplastikk ifølge Yu. I. Vernadsky

Det mellomliggende materialet er en fritt transplantert deepidermisert hudflik, fullstendig blottet for subkutant vev (siden den absorberes raskt).

Hvis det er nødvendig å separere kjevefragmentene betydelig, kan en tilstrekkelig tykk (to- eller trelags) pute lages av klaffen og plasseres mellom dem; den bakre enden av denne puten brukes til å fylle den resulterende fordypningen bak grenen av underkjeven.

Den deepidermiserte klaffen styrkes ved å feste den med tykke catgut-suturer til restene (kantene) av massetermusklene og den mediale pterygoideusmusklene, som er spesielt plassert for dette formålet i kanten av kjevevinkelen. Denne metoden er gunstig sammenlignet med den ovenfor beskrevne metoden til AA Limberg, siden den ikke krever flertrinns kirurgisk inngrep forbundet med fremskaffelse, migrasjon og innpoding av stilken.

Ulempen med metoden til Yu. I. Vernadsky er operasjonens traumatiske natur og varighet, selv om dette kompenseres av dens engangskarakter.

For å redusere operasjonens varighet anbefales det å utføre den av to grupper kirurger: mens den første gruppen utfører osteotomi av kjevegrenen og dannelse av et nytt ledd, fjerner den andre huden fra epidermis, skjærer det ut og syr såret på donorstedet (vanligvis på den fremre overflaten av magen).

Operasjonen ved bruk av denne metoden utføres mot bakgrunn av gradvis (drypp) kompenserende blodtransfusjon.

Som vist av eksperimentelle forskningsdata fra vår ansatt VF Kuzmenko (1967), beskytter mellomliggende autogen hud endene av kjevebenfragmentene pålitelig mot sammensmelting.

Allerede en måned etter operasjonen er en tett beinplate (som en lukkende) synlig i endene av beinet (langs kuttlinjen), hvis dannelse slutter innen utgangen av den tredje måneden.

Histologisk endrer de fibrøse strukturene i dermis, fritt transplantert og plassert mellom beinfragmenter i forsøket, seg lite i løpet av de første 3 månedene etter operasjonen. Deretter, under påvirkning av belastningen, blir de sklerotiske, grovere og omdannet til tett fibrøst vev. Samtidig blir restene av det subkutane vevet nekrotiske innen slutten av den første uken; konstant atrofi og død av cellulære elementer i deres vedheng observeres også.

Den deepidermiserte lappen smelter sammen med beinet og omkringliggende muskler innen slutten av den første uken, men de første små områdene med fusjon mellom de to hudlagene vises bare en måned etter operasjonen.

Deretter vokser ikke hudlagene helt sammen; små spaltelignende rom forblir, enten uten slimhinne eller foret med flatt epitel, som tilsynelatende fungerer som et ledhulum.

Ovennevnte endringer i den mellomliggende huden avhenger i stor grad av belastningen på den. Dette bekreftes av det faktum at endringene som skjer i huden utenfor mellomliggende hud (i den retromaxillære regionen) er av en noe annen art: hudens fibrøse strukturer forblir her lite endret over lengre tid, og celleelementene beholder også sin levedyktighet over mye lengre tid. I tillegg var det i huden utenfor osteotomigapet at små cyster ble observert på individuelle preparater som ble fremstilt etter at dyret ble avlivet, 3 måneder etter operasjonen.

Ingen cyster dannet seg i den mellomliggende huden.

Klinisk erfaring og histologiske data bekrefter muligheten for å bruke autoderm som slimhinne og for å utjevne den submandibulære fordypningen som oppstår etter at underkjeven beveges fremover.

Proteseoperasjon i henhold til den første metoden til GP Vernadskaya og Yu. I. Vernadsky

Basert på tilgjengelige data om artroplastikk av store ledd ved bruk av proteinkappen i testikelen (hos okser) og våre observasjoner, kan vi konkludere med at denne typen interposisjonsmateriale også er ganske anvendelig ved artroplastikk av kjeveleddet.

Siden bruk av Filatovs stilk er forbundet med gjentatte ytterligere traumer for pasienten, og størrelsen på oksetestikkelen betydelig overstiger størrelsen på det modellerte hodet på underkjeven (og derfor må de reduseres i størrelse og sys sammen under operasjonen), har vi foreslått bruk av xenogen sklerokorneal membran for artroplastikk, som har en rekke fordeler, nemlig: den er mindre i størrelse enn testikelens proteinmembran og har en bruskaktig konsistens; hvis det er nødvendig å lage en bredere pakning, kan 2-3 scleraer plasseres på hodet på underkjeven.

Etter ekstraoral eksponering av mandibulærgrenen mobiliseres mandibulærhodet eller det utføres en horisontal osteotomi ved grensen mellom den øvre og nedre delen av mandibulærgrenen. Mandibulærhodet modelleres deretter (fra det nedre fragmentet av den osteotomiserte mandibulærgrenen) og dekkes med en hette laget av bovin sklerokorneal membran.

For å forhindre at den sklerokorneale hetten forskyver seg under bevegelse av underkjevehodet, festes den med suturer (fra kromkatgut) til kanten av massetermuskelen, som blir igjen i området der underkjevens vinkel møtes. Deretter sys såret lag for lag; en graduert er liggende i hjørnet i 1-2 dager.

Hvis det er nødvendig med en viss forskyvning av haken til en mer symmetrisk posisjon, utføres kjevetrekkraft vanligvis gjennom en blokk på en spesiell bjelke, eller den festes til en stang montert i en hodehette av gips eller skumgummi (ifølge VF Kuzmenko).

Etter operasjonen settes det inn en spacer mellom jekslene på den opererte siden, og etter at stingene er fjernet, foreskrives aktiv og passiv funksjonell leddterapi umiddelbart.

Denne behandlingsmetoden, indisert for ukomplisert fibrøs og beinankylose som ikke er assosiert med mikrogeni, utmerker seg fordelaktig ved at slimhinnematerialet som brukes ikke er autogent materiale, hvis transplantasjon er forbundet med å forårsake ytterligere traumer for pasienten (for eksempel bred fascia på låret, de-epidermisert hud, den midtre delen av Filatov-stilken), men xenogent vev - den sklerokorneale membranen. I motsetning til proteinmembranen i oksens testikler, kan dette materialet tas fra alle typer storfe. Konservering av den xenogene sklerokorneale membranen utføres på vanlig måte, for eksempel ved hjelp av løsning nr. 31-e av A.D. Belyakov, som inkluderer: natriumsitrat (1,0), glukose (3,0), furacilin (0,01), etylalkohol 95 % (15,0), natriumbromid (0,2) og destillert vann (85,0).

Et godt tillegg til osteotomi og bruk av en spesiell pute er kjemisk eller termisk behandling av beinseksjoner. Noen forfattere anbefaler å brenne endene av beinfragmentene med rykende salpetersyre (i 1-2 minutter til bruning), etterfulgt av nøytralisering med en mettet løsning av natriumbikarbonat. Til dette formålet brukes en vanlig trepinne eller en metallprobe, hvor enden er pakket inn i bomullsdott forsterket med tråd. Kantene på bløtvev bør beskyttes med gasbind.

Du kan også bruke pyocid, som påføres med små bomullsdotter på overflaten av beinkutt. Pyocid forårsaker en lett svie av beinsubstansen, undertrykker osteopoiesen og forhindrer dermed tilbakefall av ankylose. Hvis du ikke har pyocid, kan du behandle beinet med en diatermokoagulator eller en plugger varmet opp i en alkohollampe, 96 % alkohol, en konsentrert løsning (1:10) av kaliumpermanganat, osv.

Etter at endene av beinfragmentene er blitt kjemisk eller termisk behandlet, og ett eller annet mellomliggende materiale er blitt introdusert og festet i osteotomigapet, plasseres alt separert vev tilbake på sin opprinnelige plass, og den øvre enden av den separerte tyggemuskelen sys litt over sin tidligere posisjon.

Når man skal eliminere ankylose og den ofte medfølgende mikrogenien (retrognati), bør man ta hensyn til at alle bløtvevsputer av biologisk opprinnelse til slutt absorberes og erstattes av bindevev, hvis volum er betydelig mindre enn volumet av puten som kirurgen har plassert. I denne forbindelse går grenen av underkjeven, som gradvis "forkortes", tilbake nesten eller helt til sin tidligere posisjon, og dette medfører et tilbakefall av mikrogeni (retrognati) og den tilhørende asymmetrien i haken.

Langvarig forlengelse av underkjeven, samt senking av hodet hos barn, eller osteotomi av kjevegrenen og bred separasjon av fragmenter ifølge AA Limberg (1955) gir bare i kort tid en median posisjon for haken, og opprettholder illusjonen av kosmetisk velvære for legen og pasienten. Over tid begynner tilbakevendende ansiktsasymmetri å plage pasienten eller foreldrene hans, og noen ganger er det behov for ytterligere operasjoner (konturplastikk, osteoplastisk forlengelse av kjevekroppen) for å gi ansiktet symmetri.

I denne forbindelse har kirurger de siste årene forsøkt å bruke (i nærvær av en kombinasjon av ankylose og mikrogeni) avstandsstykker laget av mer holdbart biologisk materiale (bein, beinbrusk-auto-, allo- eller xenografts) eller metall-, metall-keramiske proteseeksplantater, eller å bruke en trinnformet fremspring av grenen av underkjeven (for å forlenge høyden), etc.

Artroplastikk ved bruk av metoden til VS Yovchev

Operasjonen er en såkalt «suspensjons»-protese av kjeveleddet, som brukes for å eliminere ankylose og mikrogeni hos voksne.

Etter å ha eksponert grenen av underkjeven gjennom den submandibulære tilnærmingen, utføres en trinnlignende osteotomi i den øvre tredjedelen.

Kjeven føres fremover og til den friske siden, stumpen av koronoidprosessen og den trappede fremspringen av grenen er forbundet med en sutur (polyamidtråd). For å eliminere den resulterende retromandibulære fordypningen, sys et stykke allogen brusk langs den bakre kanten av grenen på underkjeven.

Selv om operasjonen kalles artroplastisk, gjenskapes faktisk ingen ledd.

Artroplastikk i henhold til metoden til VI Znamensky

Operasjonen består av at etter separasjon fra arrene og osteotomi flyttes kjevegrenen til riktig posisjon og deretter sikres med et allogent brusktransplantat, som sys langs grenens bakre kant.

Den proksimale enden av transplantatet er dannet i form av et hode og plassert med vekt på mandibulær fossa.

Artroplastikk ved bruk av metoden til GP Ioannidis

Operasjonen utføres som følger. Et 6–7 cm langt hudsnitt lages bak underkjevens vinkel, 0,5–1,0 cm under øreflippen, og forlenges inn i hakeområdet, 2,5 cm fra kjevens nedre kant.

Det submandibulære snittet gjøres lavere enn vanlig, slik at arret etter senkingen av underkjevens gren ikke er på kinnet, som ved bruk av et konvensjonelt submandibulært snitt, men under kjevens underkant.

Takket være det lave snittet er det mulig å unngå skade på den marginale grenen av ansiktsnerven i underkjeven.

Etter dissekering av bløtvevet, skilles massetermusklene og de indre pterygoide musklene fra festestedene sine ved kanten av underkjeven med saks på en slik måte at periosteum ikke løsner fra beinet.

Osteotomien av ramus mandibularis utføres med en Gigli-sag eller en vanlig ståltrådsag. For å gjøre dette settes en Kerger-nål inn 1 cm foran tragus i øregangen ved den nedre kanten av zygomatikbuen. Den skarpe enden av nålen glir først langs den bakre kanten av ramus mandibularis, og deretter langs dens indre overflate. Ved å omgå den fremre kanten av ramus på denne måten, føres nålens ende ut på kinnet under zygomatikbenet. En Gigli-sag bindes til nålen med en tykk silketråd. Deretter fjernes Kerger-nålen, og en Gigli-sag trekkes på plass.

Grenen kuttes så høyt som mulig – i området rundt den øvre tredjedelen av grenen på underkjeven – omtrent 35 mm under hakket på underkjeven.

Under osteotomi brukes en metallspatel til å forskyve bløtvevet bak og under grenen av underkjeven, noe som beskytter dem mot skade og forhindrer blødning.

Kergernåler velges under operasjonen i henhold til tykkelsen og bredden på underkjevegrenen.

Denne osteotomimetoden kjennetegnes av sin enkle og raske utførelse (30–60 sekunder).

Det nedre fragmentet av grenen trekkes ned så mye som mulig med en en-tanns krok. På det gjenværende øvre fragmentet sages den tynne beinbroen som dannet seg mellom koronoidprosessen og den øvre beinmassen (for å separere dem).

Den øvre beinmassen fjernes med et bor og en meisel. Meiselen plasseres parallelt med bunnen av skallen eller til og med i en liten vinkel fra bunnen til toppen, noe som alltid kan gjøres gjennom et submandibulært snitt.

Avhengig av omfanget av beinadhesjoner, blir koronoidprosessen beholdt eller fjernet. Hvis fjerning av den øvre beinmassen er teknisk umulig, dannes et dypt hulrom i midten og et stykke allokondri plasseres i det, noe som skaper et slags kunstig hulrom.

Hos noen pasienter fjernes den øvre beinmassen med en knipetang om mulig etter dyp kutting med bor.

Denne intervensjonen muliggjør fullstendig ødeleggelse av gjenværende vekstsoner i området med den øvre beinmassen, og eliminerer muligheten for ny beindannelse fra dens rester (dvs. tilbakefall av ankylose).

Derfor anser forfatteren fjerning av den øvre benmassen som obligatorisk hos unge pasienter (under 20–25 år), spesielt i tilfeller av traumatisk ankylose og tilbakefall av ankylose uansett etiologi. Hos eldre pasienter kan osteotomi alene være tilstrekkelig.

Etter dette lages en fordypning - et lag i området rundt kjevens nedre beinmasse (ved å fjerne det svampaktige beinet til en dybde på 1-1,5 cm) og et modellert bein-brusk-allograft fra ribbeina plasseres i den (d, e; angitt med pilen).

Hvis sengen er bred nok, plasseres beindelen av transplantatet, 1–1,5 cm lang, fullstendig i den; hvis sengen er smal, deles beindelen av transplantatet på langs, med den ene halvdelen av transplantatet plassert i sengen og den andre på den ytre overflaten av underkjeven.

Begge metodene gir god fiksering av transplantatet og krever ikke ytterligere osteosyntese. Under modelleringen avrundes den bruskholdige delen av transplantatet.

Når man bestemmer størrelsen på det osteokondrale allograftet til den mandibulære grenen, er det nødvendig å ta hensyn til størrelsen på den fjernede benmassen og graden av forkorting av den berørte kjevegrenen.

Som et resultat av operasjonen tilsvarer lengden på grenen på underkjeven på den berørte siden lengden på grenen på den sunne siden, og pseudoartrosen ligger nesten på nivå med den naturlige.

Grenen forlenges etter transplantasjonen, og hele kjeven forskyves til den friske siden og fremover; i dette tilfellet flyttes haken til midten, og tilbaketrekningen bak reduseres betydelig.

Som et resultat av den fremoverrettede forskyvningen av underkjeven, oppstår en merkbar forsenkning av bløtvev i det retromaxillære rommet på den syke siden, for å eliminere dette transplanteres et stykke allokondrier, lik lengde som lengden på grenen av underkjeven og omtrent 1,5-2 cm bredt; transplantatet festes til periosteumet på grenen av kjeven og bløtvev i den bakre kanten av grenen av underkjeven.

Etter at operasjonen er fullført, settes det inn avstandsstykker av gummi eller plast mellom jekslene, og kjevene kobles sammen ved hjelp av tanntrådskinner med krokløkker i hyperkorreksjonstilstand i 30–40 dager.

Som et resultat av operasjonen beveger festepunktene til tyggemusklene seg i forhold til den fremskredne underkjeven, og dens langvarige fiksering fremmer den sterke veksten av disse musklene på nye steder, noe som er en nødvendig betingelse for stabil oppbevaring av kjeven i en ny posisjon.

En lignende teknikk brukes i behandlingen av bilateral ankylose i kjeveleddet, med den eneste forskjellen at operasjonen utføres på begge sider (samme dag).

Før og etter operasjonen brukes generell og lokal treningsterapi og fysioterapi.

Artroplastikk i henhold til A.M. Nikandrovs metode

Etter reseksjon av hele beinkonglomeratet i området med det endrede leddet, føres et ribbeinsautograft bestående av en del av ribbeina og 2 cm brusk med en vekstsone mellom dem inn i den resulterende defekten.

Fra den bruskholdige delen dannes et skinn av hodet på underkjeven (indikert med pilen), som settes inn i mandibulær fossa.

Transplantatet bør ha en slik lengde og bredde at det er mulig å forlenge den underutviklede grenen av kjeven og flytte den fremover for å gi haken en symmetrisk (median) posisjon.

Transplantatet festes med beinsutur.

Immobilisering av underkjeven (i 25–30 dager) utføres ved hjelp av tanntrådskinner; etter fjerning brukes aktiv mekanoterapi.

I følge tilgjengelige data er transplantasjonsvekst mulig samtidig som vekstsonene bevares, samt autotransplantasjonsvekst hos barn. Denne omstendigheten er av stor betydning for å opprettholde ansiktssymmetri på lang sikt etter operasjoner hos barn, når det ved bruk av allo- eller xenobone er nødvendig å gi haken en hyperkorreksjonsposisjon.

Artroplastikk i henhold til metoden til NA Plotnikov

Tilgang til leddet oppnås gjennom et semi-ovalt hudsnitt, som starter 1,5-2 cm under øreflippen, går rundt vinkelen og fortsetter inn i hakeområdet, hvor det føres 2-3 cm under kanten av underkjeven, tatt i betraktning forkorting og senking av grenen.

Vevet dissekeres lag for lag ned til beinet. Senene i massetermuskelen kuttes ikke av fra beinet, men separeres sammen med den ytre platen av den kompakte substansen i underkjeven. For dette formålet lages et lineært snitt langs den nedre indre kanten av kjevevinkelen, dvs. ved grensen for festet til massetermuskelen og den mediale pterygoideusmuskelen dissekeres sene-muskelfibrene og kuttes av fra den nedre kanten av beinet.

I området ved den nedre kanten av underkjevens vinkel og den fremre kanten av massetermuskelen, ved hjelp av en drill, en sirkelsag eller ultralyd, lages et snitt i den ytre platen av den kompakte substansen i underkjeven, som skilles sammen med muskelen som er festet til den ved hjelp av en tynn, bred, skarp meisel.

På den gjenværende delen av kjevegrenen (langs dens ytre og indre overflater) langs hele lengden til den zygomatiske buen, er bløtvevet separert subperiostealt med en raspatorisk knokkel.

For å lage et mottakelig lag for transplantasjonen, fjernes den gjenværende platen av kompakt substans fra den ytre overflaten av kjevegrenen i et jevnt lag ved hjelp av en fres til blødningspunkter dukker opp.

Skjæringspunktet mellom mandibulærgrenen bestemmes av arten og omfanget av patologiske forandringer i beinet. Ved fibrøs eller benaktig fusjon av kun kjevens hode med tinningbenets leddflate utføres en reseksjon av kondylærprosessen (kondylektomi); beinet dissekeres med en stålsag i skrå retning gjennom hakket i kjeven bakover og nedover.

Hvis traksjonen i temporalmuskelen forhindrer senking av kjevegren etter eksisjon av kondylærprosessen, utføres også osteotomi ved bunnen av koronoidprosessen.

Ved massiv beinvekst, når kondylær- og koronoidprosessene danner et enkelt benkonglomerat, utføres en transversal osteotomi i den øvre tredjedelen av underkjeven, så nær leddet som mulig. En spesiell skarp lang trefin brukes til dette formålet. En serie gjennomgående hull lages med et bor, som er forbundet med en trekantet kirurgisk kutter. Etter at kjevegrenen er krysset, forskyves den nedover, og den kuttede overflaten av beinet jevnes ut med en kutter.

Den fjernede delen av underkjeven (over osteotomien) bør være så stor som mulig for å komme nærmere leddets plassering under normale forhold.

I noen tilfeller er det mulig å fjerne det endrede hodet på underkjeven fullstendig. Hvis beinkonglomeratet strekker seg til bunnen av hodeskallen, overkjeven og kjevefossen, er det ikke nødvendig å fjerne det helt: i disse tilfellene fjernes beinvevet ved å skjære med forskjellige skjæreinstrumenter til et nivå som ligger litt under den artikulære tuberkelen på tinningbenet.

På nivå med den naturlige leddflaten formes en ny halvoval leddflate ved hjelp av en sfærisk kutter. Overflaten må "poleres" nøye.

Foran leddflaten, for å forhindre forskyvning, dannes en benete tuberkel som forhindrer forskyvning av underkjevens hode fremover. (Forfatteren mener at på grunn av dette kan underkjevens hode ikke bare utføre hengselbevegelser, men også til en viss grad translasjonsbevegelser).

Om nødvendig senkes kjevegrenen, og selve kjeven forskyves til den friske siden slik at haken er plassert i riktig posisjon langs midtlinjen.

Med tanke på den påfølgende veksten av den friske halvdelen av kjeven hos barn og ungdom, settes bittet deres med en viss hyperkorreksjon. I denne posisjonen festes kjeven med en skinne.

For å erstatte den resulterende defekten i underkjevens hode etter fjerning av det øvre fragmentet, brukes et konservert frysetørket allograft fra grenen av underkjeven sammen med hodet (c), og i noen tilfeller med koronoidprocessen. En plate av kompakt substans fjernes fra transplantatets indre overflate, tilsvarende mottakerens beinlag.

Et reseptivt lag dannes også på siden av den ytre overflaten (i festeområdet mellom den ytre platen til det kompakte stoffet og tyggemuskelen).

Transplantatet som tas fra et kadaver må inkludere vinkelen på mandibelen i hele bredden, slik at det samtidig ikke bare kan forlenge grenen, men også skape en vinkel på kjeven, og også kompensere for den manglende delen av beinet i området ved den bakre kanten av grenen på grunn av kjevens fremoverbevegelse.

Kjevefeilen erstattes med et transplantat slik at hodet sammenfaller med leddflaten som ble laget under operasjonen.

Den bevarte koronoidprocessen i underkjeven er knyttet til koronoidprocessen fra transplantasjonen.

Den andre enden av transplantatet er koblet til enden av mottakerens kjeve på en overlappende måte og er godt festet med to trådsuturer. Koronarprosessene festes med fiskesnøre eller kromkatgut.

Senene i den mediale pterygoideusmuskelen og massetermuskelen med beinplaten er festet ikke til kjevens vinkel, men bak den til den bakre kanten av kjevens gren, dvs. uten å endre musklenes lengde, for å reprodusere deres fysiologiske spenning. Å bevare integriteten og den fysiologiske spenningen til disse musklene har utvilsomt en positiv effekt på tyggefunksjonen. Antibiotika injiseres i såret, og det sys lag for lag.

Ved bilateral ankylose av kjedlegen utføres en lignende operasjon samtidig på den andre siden.

I tilfeller der ankylose ikke bare kombineres med retrognati, men også med et åpent bitt, er samtidig inngrep på begge ledd indisert. I dette tilfellet, etter osteotomi av grenene, kan underkjeven beveges i hvilken som helst retning for å gi bittet riktig posisjon. Etter å ha fiksert kjeven med tannskinner, utføres beintransplantasjon først på den ene siden og deretter på den andre. I løpet av denne perioden festes underkjeven til overkjeven.

Etter operasjonen plasseres en spacer i området rundt de siste tennene på den siden der kondylærutløpet ble fjernet, og den skal i 5–7 dager plasseres. Etter fjerningen begynner pasienten gradvis å utvikle aktive kjevebevegelser mot bakgrunn av funksjonell terapi.

Denne metoden er svært effektiv, men har én betydelig ulempe – bruken krever tilstedeværelse av en frysetørket gren av underkjeven (en eller to), noe som gjør metoden praktisk talt utilgjengelig for de fleste moderne klinikker. Etter opprettelsen av en beinbank som forsyner alle klinikker med nødvendig plastmateriale, kan denne metoden betraktes som den mest akseptable.

Artroplastikk i henhold til metoden til N.N. Kasparova

Etter at kjevens vinkel og gren er eksponert (gjennom et submandibulært snitt), utføres en osteotomi av grenen, kirurgisk sanering av munnhulen utføres, tannskinner lages og kjeven festes i riktig posisjon.

For osteoplastisk erstatning av mandibulærgrendefekten, som oppstår på grunn av senking og fremoverbevegelse for å normalisere konturene av den nedre delen av ansiktet, brukes et allograft fra den ytre platen av tibias kompakte substans. Størrelsen skal tillate at underkjeven flyttes til riktig posisjon i forhold til overkjeven og gi pålitelig støtte for underkjeven i det nyopprettede leddet. Hakens posisjon og bittets tilstand fungerer som referansepunkt.

Påføringen av transplantatet på den ytre overflaten av den nedre grenen av underkjeven gir et tilstrekkelig kontaktområde mellom beinfragmentene og eliminerer utflating av underkjevens kropp. Transplantatets øvre kant gis en halvkuleformet form og festes med en sutur av rustfritt ståltråd, noe som gir statisk kompresjon og immobilitet av de tilstøtende beinflatene.

Den nye leddflaten må ha en slik form og størrelse at den forhindrer forskyvning av leddet når munnen åpnes.

Såret sys lag for lag, men et gummidren blir liggende i 24 timer; en aseptisk bandasje påføres.

Etter operasjonen foreskrives profylaktisk antibakteriell (antiinflammatorisk), dehydrering og desensibiliserende terapi.

Underkjeven fikseres (én dag etter operasjonen, utført under anestesi) i en måned. Etter at fikseringen er fjernet, er terapeutisk sanering av munnhulen, funksjonell terapi og ortodontisk korrigering av bittet indikert.

Protese i henhold til II-metoden til GP og Yu.I. Vernadsky

Artroplastikk ved bruk av auto-, allo- eller xenograft har en rekke ulemper, nemlig: ytterligere traumer for pasienten på grunn av fjerning av et ribbeinsfragment eller søket etter et passende menneske- eller dyrelik for transplantasjon; konservering, lagring og transport av allo- og xenografter; muligheten for en allergisk reaksjon hos pasienten på fremmed donorvev.

Hos barn kan kirurgisk inngrep som involverer uttak av et autograft (vanligvis fra et ribbein) være vanskeligere enn hovedoperasjonen, og det forlenger i alle tilfeller pasientens opphold på operasjonsbordet. I tillegg bør man legge til slike negative faktorer ved autotransplantasjon som ytterligere blodtap, muligheten for skade på pleura eller peritoneum (hvis et ribbein eller en hoftekam resekteres), pussdannelse i et ekstra sår som følge av operasjonen med uttak av et autograft fra pasientens bein, en reduksjon i barnets kroppsmotstand, en økning i pasientens sykehusopphold, forbruk av personalets tid, medisiner og bandasjer for ekstra bandasjer i transplantasjonsområdet, osv.

Samtidig er autograft det mest passende materialet for å forlenge underkjeven.

For å unngå ytterligere traumer for pasienten under autotransplantasjon (ribbeinsfragment eller annet bein), anbefaler vi å bruke coronoid-processen på den berørte siden, som vanligvis er betydelig hypertrofiert (2–2,5 ganger).

Som våre senere studier viste, reduseres amplituden til biopotensialene i selve tyggemuskelen kraftig på den berørte siden, og den bioelektriske aktiviteten til temporalmuskelen økes. Dette kan forklare den overdrevne utviklingen av koronoidprocessen i underkjeven på den berørte siden ved ankylose.

Tidligere ble denne prosessen avskåret fra kjevegrenen og fra tinningmuskelen og kastet bort, men som det viste seg, kan den brukes som et autograft.

Operasjon teknikk

Den kirurgiske teknikken er som følger. Mandibulærgrenen eksponeres ekstraoralt; en trinnvis osteotomi av mandibulærgrenen utføres på vanlig måte eller med de trinnformede avtakerne vi har foreslått, hvor koronoidutløpet resekteres og midlertidig plasseres i en antibiotikaløsning.

Etter en trinnvis osteotomi av kondylærprosessen (på nivå med basen), flyttes kjevens gren fremover til haken er i midtposisjon (hos en voksen pasient) eller med en viss hyperkorreksjon (hos et barn), og kjeven fikseres i denne posisjonen med tannskinner eller en annen ortopedisk metode.

Den avskårne koronoidprosessen brukes som et transplantat for å lage en kondylær prosess. For dette formålet dannes et spor (renne) i koronoidprosessen, og den øvre bakre delen av kanten av kjevegrenen dekortikeres med en borr. Sporet i koronoidprosessen og den dekortikerte delen av kjevegrenen er justert, perforert i to seksjoner med et spydformet bor, og forbundet med en dobbel sutur av syntetisk tråd eller tantaltråd.

Ved å bruke den vanligvis hypertroferte koronoidprosessen forlenges og økes høyden på den underutviklede grenen av underkjeven, og siden koronoidprosessen kobles til grenen av underkjeven bakfra, beveger den seg samtidig horisontalt fremover, og ansiktet får symmetri.

Hvis det ikke er behov for trinnvis osteotomi av artikulærprosessen, og bare kondylærprosessen senkes (ved ukomplisert fibrøs ankylose), blir den «avsluttet» (supplert) og dermed forlenget ved å koble den til den transplanterte koronoideusen. For dette resekteres koronoideusen med en tang som skjærer horisontalt i basen, dvs. med en tang som har rette skjærekanter i stedet for trinnformede.

Hvis mikrogenien hos en voksen ikke er veldig uttalt, og grenen av underkjeven bare er underutviklet i vertikal retning, kan koronoidprosessen kobles til grenen for å øke høyden, ikke overlappende bak, men ende-til-ende øverst.

Det frie planet til kjevegrenen i osteotomiområdet kan kauteriseres med elektrokauterisasjon, fenol, pyocid eller dekkes med en xenogen sklerokorneal membran, som er festet med katgut.

Etter operasjonen er følgende rehabiliteringstiltak nødvendige:

1. opprettholde en avstandsstykke mellom jekslene på siden av operasjonen i 25–30 dager for å sikre at den opererte kjevegrenen får hvile for sammensmelting av koronoidprocessen med grenen av underkjeven;
2. aktive funksjonelle øvelser i underkjeven (fra 25.-30. dag) for å skape normale myostatiske reflekser;
3. foreskrivelse av et generelt kosthold hjemme etter utskrivelse fra klinikken;
4. implementering, om nødvendig, etter 4–5 måneder med ortodontisk korrigering av bittet ved bruk av kjente metoder.

Den beskrevne teknikken med trinnvis osteotomi og autoplastikk for kombinasjonen av ankylose i kjeveleddene og mikrogeni kan brukes hos både voksne og barn.

En av fordelene med denne metoden er en kraftig reduksjon i risikoen for tilbakefall av ankylose og deformasjon av underkjeven av to grunner: for det første fordi den transplanterte koronoidutløperen, dekket med en kraftig beinplate, gir mulighet for tidlig funksjonell terapi og skaper forutsetninger for langsiktig opprettholdelse av den midtre delen av underkjeven i riktig posisjon (inntil fullstendig eller delvis selvregulering av bittet er fullført); for det andre fordi osteotomi av grenen utføres ved hjelp av et bitende (ikke borende eller sagende) instrument, dvs. uten dannelse av mange beinbiter og små fragmenter som har evnen til osteogenetisk vekst og stimulering av utviklingen av et nytt beinkonglomerat.

Hvis det er nødvendig å øke høyden på den underutviklede grenen av underkjeven betydelig, foreslår vi å bruke ikke bare koronoidprosessen, men også dens fortsettelse nedenfor - den ytre kortikale platen av grenen (innenfor dens øvre 2/3).

Ved samtidig eliminering av ankylose og mikrogeni (retrognati) er det mulig å bruke metoden foreslått av Yu. D. Gershuni, som består i at etter osteotomi av grenen av underkjeven nær det ankyloserte leddet, utføres mobilisering, traksjon og fiksering av underkjeven i den postoperative perioden ved hjelp av hans apparater for behandling av frakturer i underkjeven. Sammenlignet med eksisterende metoder har denne metoden følgende fordeler: den sikrer pålitelig fiksering av underkjeven etter at den er flyttet til riktig posisjon og gjør det mulig å starte funksjonell behandling i den tidlige postoperative perioden; muliggjør etablering av en pålitelig separasjon mellom beinendene i området for den dannende pseudoartrose i løpet av hele traksjonsperioden; eliminerer behovet for bruk av mellomliggende materiale, bruk av intraorale skinner eller store (for syke barn) hodekapper.

Artroplastikk i henhold til metoden til VA Malanchuk og medforfattere

Det utføres i tilfeller av bein- og fibrøs ankylose, kombinert eller ikke kombinert med mikrogeni. I rekkefølgen av videreutvikling av eksperimentelle studier av O. N. Stutevelle og PP Lanfranchi (1955), har VA Malanchuk med hell brukt II, III eller IV metatarsalben med metatarsofalangealleddet som autotransplantasjon i vår klinikk siden 1986. Hos 11 pasienter (av 28) var ytterligere forlengelse av kjevekroppen nødvendig (andre stadium).

Ved fibrøs ankylose var det første behandlingstrinnet å forlenge kjeven.

Postoperativ behandling av pasienten

Pasienten må få et variert, energirikt og vitaminrikt kosthold; i løpet av de første 2 ukene etter operasjonen får pasienten flytende mat gjennom en sonde plassert på tuten av en drikkekopp.

Etter hvert måltid bør munnhulen skylles med en kaliumpermanganatløsning (1:1000) fra et Esmarch-krus eller en sprøyte. Samtidig bør man sørge for at bandasjen ikke blir våt eller forurenset med matrester. Før vanning får pasienten derfor et spesielt lett plastforkle, som skal sitte tett inntil underleppens rot. Hvis bandasjen blir våt, fjernes den umiddelbart, og suturlinjen smøres med alkohol og dekkes med en steril bandasje.

Ved ekstraoral traksjon av underkjeven ved bruk av en beinklemme eller en polyamidtråd som tres gjennom hakeområdet på beinet, er det nødvendig å nøye overvåke suturene ved bunnen av denne klemmen eller stedet der tråden kommer ut hver dag for å forhindre at infeksjon trenger inn i bløtvev og bein. For å gjøre dette behandles både selve stangen (tråden) og huden rundt den med alkohol hver dag, hvoretter bunnen av stangen og suturene rundt den dekkes med en stripe jodoformgasbind, festet med teip.

For å forebygge osteomyelitt i området rundt de osteotomiserte endene av underkjevegrenen, foreskrives bredspektrede antibiotika de første 6–7 dagene etter operasjonen. Suturene fjernes den 7. dagen etter operasjonen.

Etter enkel ensidig osteotomi med interposisjon av en myk pute, utføres aktiv mekanoterapi fra 5. dag, etter bilateral - fra 10.-12., og 20 dager etter operasjonen, brukes både aktiv og passiv (hardware) mekanoterapi. Den brukes for å oppnå ikke bare maksimal munnåpning hos pasienter, men også lukking av tenner og lepper. Hvis et åpent bitt allerede observeres i løpet av de første 2-3 ukene etter operasjonen, er det nødvendig å systematisk installere en intermaxillær eller hakeslynge-trekkraft om natten (i henhold til AA Limberg-metoden), festet til hodekappen, samt en avstandsstykke mellom antagonistjekslene (på operasjonssiden) i 30-40 dager. Som et resultat av virkningen av intermaxillæravstandsstykket og hakeslyngen (eller intermaxillær trekkraft), opprettes en toarmet spak: vinkelen og grenen av underkjeven senkes nedover, og hakeseksjonen forskyves oppover.

For å sikre konstant kjevespredning kan man også med hell bruke N.N. Yezhkins metode, som består av følgende: en gummiplate brettet i to, 5 cm lang og 2 cm bred, plasseres mellom jekslene. Platens tykkelse skal være lik halvparten av avstanden mellom øvre og nedre jeksler, med underkjeven senket så langt som mulig. For å forhindre at platen glir av tennene, pakkes den inn i gasbind og settes deretter inn mellom jekslene med den buede siden bakover. Pasientene bruker en slik plate døgnet rundt, og fjerner den kun under måltider og munnhygiene. I noen tilfeller, for å øke graden av kjevespredning, settes plater inn på begge sider. Etter hvert som munnen åpnes mer, erstattes platene med tykkere.

I tilfeller der aktiv mekanoterapi ikke gir merkbar effekt, bør den suppleres med såkalte passive øvelser. Til dette brukes gummiplugger, gummislanger brettet i to eller tre, gummi- eller trekiler, plastskruer og spesielle munnutvidere.

AV Smirnov foreslo et apparat bestående av to skinner eller ortopediske (avtrykks-) brett fylt med avtrykksmasse. To buede fjærer laget av ståltråd (ca. 2-3 mm i diameter) er festet til sideflatene av skinnene eller brettene, slik at apparatet presser jevnt på den øvre og nedre tannbuen, og beveger kjevene fra hverandre. Apparatets brett er forhåndsfylt med stenger for å sikre tilstrekkelig stivhet i fikseringen på tennene.

Dynamikken i økningen i graden av munnåpning må dokumenteres i millimeter, bestemt ved hjelp av en spesiell trekantet måleenhet, som må installeres foran de samme antagonistennene hver gang; de innhentede dataene registreres i sykehistorien, og hjemme - i en notatbok.

Funksjonelle og kosmetiske resultater av ankylosebehandling

Resultatene av behandlingen bør tas i betraktning først etter en tilstrekkelig lang periode, siden omtrent 50 % av tilbakefall av ankylose forekommer i løpet av det første året etter operasjonen; resten utvikler seg mye senere - over 2 og 3 år. I noen tilfeller forekommer tilbakefall av ankylose 3 år etter operasjonen og til og med etter 5-6 år eller mer.

I følge tilgjengelige data observeres tilbakefall av ankylose hos gjennomsnittlig 28–33 % av pasientene. Det sanne antallet tilbakefall av ankylose er imidlertid mye høyere, siden det er nødvendig å ta hensyn til de tilfellene som forfatterne ikke kunne registrere av tekniske årsaker, samt uoppdagede tilfeller av ufullstendig reduksjon av kjevene etter operasjon (der pasienten er mer eller mindre fornøyd med graden av munnåpning).

Som kliniske studier har vist, avhenger hyppigheten av tilbakefall av ankylose av den kirurgiske teknikken (nivået av osteotomi, arten av det interponerte materialet, mobiliteten i underkjeven oppnådd under operasjonen), komplikasjoner under og etter operasjonen (rupturer i munnslimhinnen, liggesår på den, blødning, pussdannelse, hematomer, etc.), riktig håndtering av den postoperative perioden med bruk av antibiotika, traksjon, mekanoterapi, etc.

Ankylose kommer vanligvis tilbake i tilfeller der underkjeven ikke var tilstrekkelig mobilisert under operasjonen, dvs. munnen åpnet seg bare 1-2 cm.

En høy prosentandel av tilbakefall ble observert etter bruk av plast som en interosseøs spacer (73 %), alle hudlag eller morkakemembran konservert i henhold til metoden til N.S. Kharchenko (66,6 %), samt i tilfeller der interposisjon ikke ble utført i det hele tatt (50 %).

Etter innsetting av den deepidermiserte hudlappen i henhold til metoden til Yu. I. Vernadsky, var det ingen umiddelbare utilfredsstillende resultater. Mengden munnåpning som ble oppnådd under operasjonen og kort tid etter (i 5 år) ble opprettholdt, eller, som ble observert oftere, økte gradvis med 0,3–0,5 cm. Kosmetisk sett viste denne operasjonsmetoden seg også å være mer effektiv. Som regel kunne pasienten åpne munnen 3–4 cm etter operasjonen.

En studie av enda mer fjerntliggende behandlingsresultater (etter 8–15 år) viste at noen pasienter (5 av 21) fikk tilbakefall av ankylose, et tegn på dette ble imidlertid konvensjonelt ansett som å åpne munnen mindre enn 1,8 cm. Årsaken til tilbakefallet i disse tilfellene kunne være feil i artroplastikkteknikken, utilsiktet ruptur av munnslimhinnen, sårinfeksjon (under senking av kjevegrenen) og tilhørende betennelse, som begrenset postoperativ mekanoterapi, samt vevsruptur og uunngåelig blødning under oppretting av det stive leddet på motsatt side av operasjonen.

Etter bruk av den xenogene membranen i oksens testikler som foring, kan et tilbakefall av ankylose i den sene postoperative perioden skyldes umuligheten av å etablere en avstandsstykke mellom kjevene på grunn av den uttalte løsningen av melketennene eller utviklingen av en flegmonøs prosess i betennelsesområdet.

Etter artroplastikk med en sklerokorneal membranspacer og en autogen spacer for prosess koronoid, ble det ikke observert tilbakefall av ankylose i de neste 5 årene etter operasjonen (pasientene overvåkes).

Den kosmetiske effekten av operasjonen bestemmes av i hvilken grad det var mulig å gi haken riktig (midtre) posisjon, samt å eliminere ansiktsasymmetri i parotidområdene.

Som angitt ovenfor kan fordypningen bak underkjeven, som oppstår etter at grenen er ført fremover, fylles med en deepidermisert Filatov-stilk eller en fritt transplantert deepidermisert hudflik, fullstendig blottet for subkutant vev; allogen eller xenogen brusk, etc.

Noen ganger, for å eliminere ansiktsasymmetri, tyr de til plastimplantasjon, fri transplantasjon av subkutant vev eller brusk på den sunne siden (for å eliminere flatheten i den nedre delen).

Resultater av kjeveleddsprotese

Resultatene av proteseoperasjoner avhenger av komplikasjonene som oppstår under og kort tid etter operasjonen. Bruk av bløtvevsputer eliminerer ikke ansiktsasymmetri, spesielt ikke med åpen munn. I denne forbindelse er det nødvendig å bruke ulike typer proteser og skinner (som Vankevich, Weber, etc.), samt konturplastikkirurgi, inkludert den som er basert på rekonstruksjon av grenene og kroppen i underkjeven.