Alvorlig lungebetennelse utenfor sykehus

Samfunnservervet lungebetennelse er den vanligste infeksjonssykdommen hos mennesker. Forekomsten av samfunnservervet lungebetennelse i Europa varierer fra 2 til 15 per 1000 personer per år, i Russland opptil 10–15 per 1000 personer per år. Dette tallet er betydelig høyere hos eldre pasienter, 25–44 per 1000 personer per år hos pasienter over 70 år, og opptil 68–114 per 1000 personer per år hos eldre pasienter på sykehjem og omsorgsboliger. I USA registreres det 5–6 millioner tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse årlig, og 20 % av de smittede krever sykehusinnleggelse. I følge grove estimater trenger omtrent 20 pasienter innleggelse for hver 100 tilfeller av samfunnservervet lungebetennelse (samfunnservervet lungebetennelse komplisert av akutt respirasjonssvikt, samfunnservervet lungebetennelse komplisert av alvorlig sepsis eller septisk sjokk), hvorav omtrent 10 % på intensivavdelinger.

ICD-10-kode

• J13 Lungebetennelse forårsaket av Streptococcus pneumoniae
• J14 Lungebetennelse forårsaket av Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriell lungebetennelse, ikke klassifisert andre steder
  • J15.0 Lungebetennelse forårsaket av Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Lungebetennelse forårsaket av Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungebetennelse forårsaket av Staphylococcus spp.
  • J15.6 Lungebetennelse forårsaket av andre aerobe gramnegative bakterier
  • J15.7 Lungebetennelse forårsaket av Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andre bakterielle lungebetennelser
  • J15.9 Bakteriell lungebetennelse av uspesifisert etiologi
• J16.0 Lungebetennelse forårsaket av Chlamydia spp.
• J16.8 Lungebetennelse forårsaket av andre spesifiserte patogener
• A48.1 Legionærsyke

Vurdering av alvorlighetsgrad og risiko for død ved lungebetennelse ervervet i samfunnet

En objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand er et nødvendig verktøy for å bestemme taktikken for pasientbehandling, løse problemer med pasienttransport, det optimale stedet for pasientbehandling (spesialistavdeling, intensivavdeling, etc.), for å sammenligne sykdomsutfall avhengig av behandlingsmetoder og kvaliteten på behandlingen som gis.

Bruk av alvorlighetsskalaer for lungebetennelse, samt anbefalingene fra konsensuskonferanser for respiratoriske foreninger, kan redusere behandlingskostnader betydelig og redusere behandlingssvikt betydelig.

En av de vanligste skalaene for å vurdere alvorlighetsgraden og prognosen for samfunnservervet lungebetennelse er PSI-skalaen (Pneumonia Severity Index), foreslått av Fine i 1997. Ved hjelp av denne algoritmen er det mulig å klassifisere pasienter i henhold til eksisterende risikofaktorer. I henhold til denne skalaen er hovedkriteriene for alvorlighetsgraden av lungebetennelse alder, samtidig patologi og endringer i vitale parametere. Beregning av PSI krever imidlertid ytterligere laboratorietester, blodgassanalyse og røntgen av brystet. Jo høyere poengsum, desto mer sannsynlig er prognosen for sykdommen dårlig. Pasienter i femte klasse har vanligvis alvorlig lungebetennelse og trenger intensivbehandling.

Pneumonia Seventy Index-skala for vurdering av alvorlighetsgraden hos pasienter med samfunnservervet lungebetennelse

Kjennetegn ved pasienter	Poeng	Kjennetegn ved pasienter	Poeng
Alder på menn	Alder i år	Respirasjonsfrekvens >30 per minutt	+20
Kvinnenes alder	Alder i år minus 10	Blodtrykk <90 mmHg	+20
Å bo på et sykehjem	+10	Kroppstemperatur <36 °C eller >40 °C	+15
Ondartede svulster	+30	Hematokrit <30 %	+30
Leversykdommer	+20	PH <7,35	+30
Kongestiv hjertesvikt	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskulære sykdommer	+10	Serumnatrium <130 mEq/L	+20
Nyresykdommer	+10	Hematokrit <30 %	+10
Generelle cerebrale symptomer	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Pulsfrekvens >125 slag per minutt	+10	Pleuraleffusjon	+10

Dødelighet hos pasienter med samfunnservervet lungebetennelse avhengig av vurderingen av pasienter på Pneumonia Severity Index-skalaen

Risikoklasser	Poengsum	Dødelighet, %	Behandlingssted
Jeg	Pasienter over 50 år, uten samtidige sykdommer og endringer i vitale tegn	0,1	Poliklinisk
II	<70	0,6	Poliklinisk
III	71–90	0,9	Stasjonær
IV.	91–130	9.3	Stasjonær
V	>130	27,0	Stasjonær

CURB-65-indeksen består av fem parametere (fire kliniske og én laboratorietest), som har vist seg å ha høyt prognostisk potensial ved lungebetennelse hos innlagte pasienter. Disse parameterne gjenspeiler alder, ARF og tegn på alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Pasienter med en score på 0–1 anses å ha minimal risiko (dødelighet på omtrent 1,5 %), mens de med en score på 2 eller 3–5 poeng har en dødelighetsrisiko på henholdsvis 9 og 22 %. Pasienter med en score på 4–5 poeng bør behandles på intensivavdeling. En forenklet CRB-65-indeks (uten urea som vurderingskriterium) er også godt validert og har høy prognostisk verdi. CURB-65- og CRB-65-indeksene har fordeler fremfor PSI-indeksen ved at de er basert på alvorlighetsgraden av CAP snarere enn på komorbiditeter, noe som unngår undervurdering av alvorlighetsgraden av lungebetennelse hos unge pasienter eller mulige feil på grunn av uoppdagede komorbiditeter, og de er enklere å beregne.

En ny skala PS-CURXO-80 basert på åtte indikatorer har blitt foreslått relativt nylig. Ifølge foreløpige data er denne skalaen et mer pålitelig verktøy for å bestemme indikasjoner for sykehusinnleggelse av pasienter på intensivavdelingen enn PSI- og CURB-65-skalaene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassifisering og definisjon

Moderne klassifiseringer deler lungebetennelse inn i flere grupper avhengig av forholdene sykdommen oppstår under:

• samfunnservervet lungebetennelse (ervervet utenfor medisinske institusjoner),
• nosokomial (sykehus) lungebetennelse (ervervet på medisinske institusjoner),
• aspirasjonspneumoni,
• lungebetennelse hos personer med immunsvikt.

Denne klassifiseringen er basert på ulike årsaksfaktorer for lungebetennelse og ulike tilnærminger til valg av antibakteriell behandling.

Alle samfunnservervede lungebetennelser kan betinget deles inn i tre grupper etter alvorlighetsgrad:

• lungebetennelse, som ikke krever sykehusinnleggelse (pasienter med mild lungebetennelse kan få behandling poliklinisk, dødeligheten overstiger ikke 1-5%),
• lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse av pasienter (pasienter med underliggende kroniske sykdommer og uttalte kliniske symptomer, dødelighetsrisikoen for innlagte pasienter når 12%),
• lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse av pasienter på intensivavdeling (pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse, dødeligheten er omtrent 40 %).

Dermed er alvorlig samfunnservervet lungebetennelse lungebetennelse som er karakterisert ved høy risiko for død og krever behandling av pasienter på en intensivavdeling.

De viktigste tegnene på alvorlig samfunnservervet lungebetennelse som avgjør beslutningen om å sende pasienten til intensivavdelingen:

• respirasjonssvikt,
• alvorlig sepsis eller septisk sjokk,
• Forekomst av lungeinfiltrater basert på røntgen av brystet.

American Thoracic Society har foreslått kriterier for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. En ny modifikasjon av kriteriene er gitt nedenfor (GOBA/ATS, 2007).

Tilstedeværelsen av minst tre mindre eller ett hovedkriterium bekrefter alvorlig samfunnservervet lungebetennelse, dvs. lungebetennelse som krever innleggelse av pasienten på intensivavdelingen.

[ 9 ]

Kriterier for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse

Mindre kriterier vurdert under sykehusinnleggelse:

• respirasjonsfrekvens >30 per minutt,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mm} Hg st,
• multilobære infiltrater (i henhold til røntgendata fra brystet),
• forvirring eller desorientering,
• uremi (ureanitrogen i blodet >20 mg/dl),
• leukopeni (blodleukocytter <4000 i 1 mm3 ⁾ som følge av infeksjon,
• trombocytopeni (blodplater <100/mm3 ⁾,
• hypotermi (kroppstemperatur <36 °C),
• hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mmHg eller diastolisk blodtrykk <60 mmHg), dersom administrering av løsninger er nødvendig.

Viktige kriterier vurdert under sykehusopphold eller gjennom hele sykdommen:

• behov for mekanisk ventilasjon,
• septisk sjokk som krever vasopressorer.

Andre potensielle kriterier inkluderer hypoglykemi (hos pasienter uten diabetes), alkoholisme, hyponatremi, metabolsk acidose eller forhøyede laktatnivåer, skrumplever og aspleni.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvordan gjenkjennes alvorlig lungebetennelse?

De vanligste symptomene på samfunnservervet lungebetennelse er:

• hoste,
• sputumproduksjon,
• feber,
• dyspné,
• brystsmerter,
• frysninger,
• hemoptyse.

Mindre vanlige symptomer:

• hodepine,
• svakhet,
• muskelsmerter,
• artralgi,
• synkope,
• diaré,
• kvalme,
• kaste opp.

Fysisk undersøkelse avslører feber, takypné, cyanose, hvesing, sløvhet ved perkusjon, økt vokal fremitus og bronkofoni, og tegn på pleuraeffusjon.

Klassiske tegn på pneumokokkpneumoni:

• plutselig innsettende (24–48 timer),
• høy feber,
• frysninger,
• pleural smerte,
• separasjon av "rustent" sputum,
• Under undersøkelse oppdages ofte labial herpes, tegn på lungekonsolidering og krepitasjon.

Det kliniske bildet av lungebetennelse hos eldre pasienter kan avvike betydelig fra det hos yngre pasienter. Hos pasienter over 75 år er feber og hoste fraværende hos henholdsvis 15 % og 40 %. Noen ganger er de eneste tegnene på lungebetennelse hos eldre pasienter takypné, takykardi og forvirring (50–75 % av pasientene).

Røntgen av thorax er «gullstandarden» for diagnostisering av lungebetennelse. Lobært konsolideringssyndrom (tette homogene infiltrater) med luftbronkogrammer er typisk for lungebetennelse forårsaket av «typiske» bakterier. Bilaterale basale interstitielle eller retikulonodulære infiltrater er vanligere ved lungebetennelse forårsaket av atypiske mikroorganismer. Imidlertid tillater ikke røntgenbildet, i likhet med kliniske data, en pålitelig bestemmelse av etiologien til lungebetennelse.

Uavhengig av type patogen, påvirker den inflammatoriske prosessen oftest de nedre lungelappene. Ved pneumokokkpneumoni komplisert av bakteriemi observeres oftest involvering av flere lungelapper og tilstedeværelse av pleuraeffusjon. Karakteristiske radiografiske funn ved stafylokokkpneumoni er multilobære lesjoner, abscessdannelse, pneumatocele, spontan pneumothorax. Ved lungebetennelse forårsaket av K. pneumoniae er involvering av de øvre lappene (vanligvis til høyre) og ødeleggelse av lungeparenkymet med dannelse av abscesser mer typisk. Dannelse av abscesser observeres også ved lungebetennelse forårsaket av anaerober, sopp, mykobakterier, og forekommer praktisk talt ikke ved lungebetennelse forårsaket av S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Det er ganske sjeldent at røntgenbilder av brystet gir falskt negative resultater hos pasienter med lungebetennelse:

• i tilfelle dehydrering hos pasienter,
• i tilfelle nøytropeni,
• ved pneumocystis-pneumoni,
• i de tidlige stadiene av sykdommen (opptil 24 timer fra sykdomsutviklingen).

I komplekse tilfeller kan en CT-skanning av brystet utføres, da denne metoden er mer sensitiv.

Laboratorieforskningsmetoder

Laboratorietester på intensivavdelingen bør inkludere arteriell blodgassanalyse og grunnleggende blodparametere. En fullstendig blodtelling er en rutinemessig diagnostisk test hos pasienter med lungebetennelse. Et antall hvite blodlegemer på mer enn 15x10 ⁹ /l er et sterkt argument for en bakteriell opprinnelse av lungebetennelse (vanligvis pneumokokkinfeksjon), selv om lavere verdier ikke utelukker en bakteriell opprinnelse. Noen biokjemiske tester (urea, glukose, elektrolytter, leverfunksjonsmarkører) utføres vanligvis for å vurdere alvorlighetsgraden av sykdommen og identifisere samtidig patologi (nyre- eller leversvikt).

C-reaktivt protein kan ikke brukes i differensialdiagnostikk av bakteriell og ikke-bakteriell lungebetennelse. Nivået korrelerer svakt med alvorlighetsgraden. Men det kliniske forløpet av lungebetennelse samsvarer godt med endringer i konsentrasjonen av C-reaktivt protein. C-reaktivt protein, IL-6 og procalcitonin har uavhengig prognostisk verdi.

Mikrobiologisk forskning

Mikrobiologiske studier kan bidra til å veilede behandlingsbeslutninger, spesielt hos de mest syke pasientene. Følgende mikrobiologiske studier anbefales for alle pasienter med alvorlig lungebetennelse som er innlagt på intensivavdelingen:

• blodprøve,
• Gramfarging og kultur av sputum eller materiale fra nedre luftveier,
• analyse av pleuravæske (hvis tilgjengelig),
• studie av Legionella spp. og S. pneumoniae-antigener i urin,
• studie av materiale fra nedre luftveier ved bruk av direkte immunofluorescensmetoden for å påvise influensavirus og RS-virus i vinterperioden,
• testing av materiale fra nedre luftveier ved PCR eller kultur for å påvise Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp. hvis pålitelige tester er tilgjengelige,
• serologiske studier for Legionella spp. og atypiske patogener initialt og dynamisk i fravær av PCR-diagnostikk.

Mikrobiologisk blodprøve (blod samles inn fra to steder) bør utføres før enhver antibakteriell behandling og så tidlig som mulig. Totalt sett finnes positive blodkulturer i 4–18 % av tilfellene, med S. pneumoniae som hovedpatogenet.

En sputumprøve tatt ved dyp hosting anses som egnet for analyse. Hos pasienter på mekanisk ventilasjon brukes trakeobronkial aspirat til bakteriologisk undersøkelse. Negative kulturresultater ved bruk av disse metodene oppnås i 30–65 % av alle tilfeller. Visse problemer er knyttet til det faktum at 10–30 % av pasienter med lungebetennelse ikke har sputum, og opptil 15–30 % av pasientene har allerede fått antibiotika før de samler inn sputum for analyse.

Ekspressmetoder for mikrobiologisk diagnostikk bruker metoder for å påvise mikroorganismeantigener i urin. For tiden finnes det tester for å påvise S. pneumoniae og Legionella pneumophila serogruppe 1-antigener (ansvarlige for 80 % av alle tilfeller av legionellainfeksjon), metodenes sensitivitet er 50–84 %, og spesifisiteten er mer enn 90 %.

PCR kan brukes som en rask metode for å isolere noen mikroorganismer (Chlamydophila, Mycoplasma og Legionella) fra sputum og aspirat. Denne metoden er imidlertid dårlig standardisert, og tolkning av resultatene kan være vanskelig.

Serologiske tester er ikke til hjelp i den innledende evalueringen av det etiologiske agens for lungebetennelse og anbefales vanligvis ikke for rutinemessig bruk. De kan være av stor verdi for retrospektiv analyse. Serologiske tester utføres vanligvis for å oppdage atypiske bakterier og inkluderer vurdering av IgG-antistoffnivåer i parede sera (2–4 ukers mellomrom). En økning i kald hemagglutinintiter på mer enn 1:64 observeres i 30–60 % av tilfellene hos pasienter med M. pneumoniae-infeksjon. Denne testen blir imidlertid positiv først etter en uke fra sykdomsdebut. Det kreves også omtrent en uke for å oppnå en diagnostisk IgM-titer for M. pneumoniae, og omtrent tre uker for å oppnå en diagnostisk IgM-titer for C. pneumoniae. Påvisning av en enkelt IgG-titer for Legionella spp. mer enn 1:256 anses som tilstrekkelig for å oppdage akutt Legionella-infeksjon, men metodens sensitivitet er bare 15 %.

Ulempen med sputum- og aspiratanalyse er kontaminering av prøven med orofaryngeal mikroflora. Slike metoder som transtrakeal aspirasjon, transthorakal finnålsaspirasjon og bronkoskopi med beskyttet børstebiopsi og BAL kan overvinne denne ulempen. De to første metodene brukes nesten aldri i praksis, da de er ganske traumatiske og ledsages av utvikling av bivirkninger. Bronkoskopiske metoder brukes hovedsakelig hos pasienter med sykehuservervet lungebetennelse, og ved samfunnservervet lungebetennelse brukes de bare hos alvorlig syke pasienter. Ved utførelse av beskyttet børstebiopsi anses den diagnostisk signifikante bakterietiteren for diagnostisering av lungebetennelse å være antallet kolonidannende enheter i 1 ml større enn 10³ ^, og ved utførelse av BAL - større enn ^10³.

Mikrobiologi av samfunnservervet lungebetennelse

Mikrobiologisk identifisering av patogenet er bare mulig i 40–60 % av alle tilfeller av lungebetennelse. Strukturen til patogener av CAP, basert på resultatene fra prospektive studier utført i Europa, presenteres nedenfor.

Etiologi av samfunnservervet lungebetennelse

Lungebetennelse som ikke krever sykehusinnleggelse	Lungebetennelse som krever sykehusinnleggelse	Lungebetennelse som krever sykehusinnleggelse på intensivavdeling
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mykoplasma pneumoniae	Mykoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegative bakterier
Virus (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (for aspirasjon)
	Virus (a)

Merknad a - influensavirus A og B, adenovirus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluensavirus.

Streptococcus pneumoniae er den viktigste årsaken til alvorlig samfunnservervet lungebetennelse (ca. 22 %), og står for opptil to tredjedeler av alle årsaker til lungebetennelse med bakteriemi. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila og gramnegative bakterier (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) spiller også en betydelig rolle i utviklingen av alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. Legionella spp-infeksjoner finnes hovedsakelig i regioner med varmt klima (middelhavslandene) og ganske sjelden i nordeuropeiske land. Anaerobe mikroorganismers rolle i utviklingen av samfunnservervet lungebetennelse er liten, men øker betydelig ved aspirasjonspneumoni - opptil 50 % av alle årsaker. Virusinfeksjoner forårsaker omtrent 5 % av all alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. Influensaviruset er av primær betydning, mens parainfluensavirus, adenovirus og respiratorisk syncytialvirus er av mindre betydning. Virale lungebetennelser er preget av sesongmessig forekomst, hovedsakelig om høsten og vinteren.

Kunnskap om epidemiologiske faktorer og den geografiske situasjonen kan bidra til å foreslå den etiologiske faktoren for samfunnservervet lungebetennelse.

Risikofaktorer for utvikling av samfunnservervet lungebetennelse med kjent etiologi

Risikofaktorer	Patogener
KOLS og/eller bronkitt	Haemophilus influenzae, gramnegative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig sykehusinnleggelse	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig antibiotikabehandling	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Mindre aspirasjon	Blandet infeksjon, anasrober
Massiv ambisjon	Gramnegative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober
Influensa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt med storfe	Coxiella burnetii
Kontakt med fugler	Klamydia psittaci
Intravenøs bruk av legemidler	Staphylococcus aureus (meticillinfølsom eller meticillinresistent)
Nylige turer til Middelhavskysten	Legionella spp.
Nylig reise til Midtøsten eller Sør-USA	Histoplasma cAPSulatum
Langtidsbehandling med glukokortikoider	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Andelen S. pneumoniae-stammer som er resistente mot penicillin overstiger 60 % i noen land. Ifølge russiske studier overstiger ikke hyppigheten av pneumokokkstammer som er resistente mot penicillin 10 %. Pneumokokkresistensen mot makrolider er også lav i Russland (6–9 %), men samtidig er resistensen mot tetracykliner og kotrimoksazol svært høy (henholdsvis 30 og 41 %).

Risikofaktorer for utvikling av pneumokokkresistens mot antibiotika:

• pasientenes alder er over 65 år,
• oppholde seg på sykehjem,
• behandling med ß-laktamantibiotika i løpet av de siste 3 månedene,
• alkoholisme,
• flere komorbiditeter.

Haemophilus influenzaes resistensnivå mot aminopenicilliner i vårt land er også lavt og overstiger ikke 5 %, men omtrent 30 % av alle stammer av H. influenzae er ufølsomme for kotrimoksazol.

Behandling av alvorlig samfunnservervet lungebetennelse

Behandlingsmål

Utryddelse av patogenet, oppløsning av det kliniske bildet av samfunnservervet lungebetennelse, sikring av tilstrekkelig gassutveksling, behandling og forebygging av komplikasjoner.

Antibakteriell terapi

Initial behandling bør være empirisk. Rask oppstart av tilstrekkelig antibakteriell behandling er den viktigste garantien for vellykket behandling. Behandlingen bør igangsettes innen de første 2–4 timene etter innleggelse på sykehuset og innen en time etter innleggelse på intensivavdelingen.

Det første valget av antimikrobielt legemiddel gjøres empirisk (dvs. før man mottar resultatene av mikrobiologiske tester), siden:

• I minst halvparten av tilfellene kan ikke den ansvarlige mikroorganismen identifiseres selv ved bruk av de nyeste moderne forskningsmetodene, og eksisterende mikrobiologiske metoder er ganske uspesifikke og ufølsomme,
• Enhver forsinkelse i etiotropisk behandling av lungebetennelse er ledsaget av økt risiko for komplikasjoner og dødelighet fra lungebetennelse, mens rettidig, riktig valgt empirisk behandling kan forbedre utfallet av sykdommen,
• En vurdering av det kliniske bildet, radiologiske forandringer, samtidige sykdommer, risikofaktorer og alvorlighetsgraden av lungebetennelse lar i de fleste tilfeller en ta den riktige beslutningen om valg av tilstrekkelig behandling.

Tilstrekkelig initial antibakteriell behandling er et must, fordi bivirkninger ofte er forbundet med upassende antibiotikabruk. Innledende empirisk antibakteriell behandling bør ta hensyn til:

• det mest sannsynlige spekteret av patogener avhengig av alvorlighetsgraden av lungebetennelse og ytterligere risikofaktorer,
• lokale trekk ved antibakteriell resistens,
• toleranse og toksisitet av antibiotika for en spesifikk pasient.

Ved alvorlig lungebetennelse foreskrives en kombinasjon av tredjegenerasjons cefalosporiner (eller amoksicillin i kombinasjon med klavulansyre) og makrolider som initial behandling. I følge flere retrospektive studier kan et slikt behandlingsregime være ledsaget av en reduksjon i dødelighet, noe som ikke bare forklares av aktiviteten til legemiddelkombinasjonen mot typiske og atypiske mikroorganismer, men også av makroliders evne til å redusere den proinflammatoriske effekten av bakterielle produkter. Et alternativt regime er en kombinasjon av tredjegenerasjons cefalosporiner og respiratoriske fluorokinoloner. Ved mistanke om Legionella spp.-infeksjon, legges parenteral rifampicin til disse legemidlene.

Hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse er identifisering av risikofaktorer for gramnegative enterobacteriaceae og/eller P. aeruginosa viktig fordi det dikterer ulik initial empirisk antimikrobiell behandling. I én studie overførte tilstedeværelsen av tre av fire risikofaktorer (KOLS/bronkiektasi, nylig sykehusinnleggelse, nylig antimikrobiell behandling og mistanke om aspirasjon) til en 50 % risiko for å pådra seg gramnegative enterobacteriaceae eller P. aeruginosa. P. aeruginosa-infeksjon bør vurderes hos pasienter som får kronisk glukokortikoidbehandling (>10 mg prednisolon daglig) og hos alle pasienter med raskt progredierende lungebetennelse som røyker.

Empirisk antimikrobiell behandling for pasienter med samfunnservervet lungebetennelse med høy risiko for P. aeruginosa bør inkludere tredjegenerasjons cefalosporiner med antipseudomonal aktivitet (ceftazidim, cefepim) eller karbapenemer (imipenem, meropenem) i kombinasjon med ciprofloksacin eller aminoglykosider.

Anbefalte behandlingsregimer for pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse

Det finnes ingen risikofaktorer for P. Aeruginosa-infeksjon.	IV cefotaksim eller IV ceftriakson eller IV amoksicillin med klavulansyre og et IV makrolid (azitromycin eller klaritromycin) IV cefotaksim eller IV ceftriakson eller IV amoksicillin med klavulansyre og et IV respiratorisk fluorokinolon (moksifloksacin eller levofloksacin)
Risikofaktorer for P. Aeruginosa-infeksjon	Antipseudomonal betalaktam IV (ceftazidim eller cefepim eller piperacillin/tazobaktam eller imipenem eller meropenem) og fluorokinolon IV (ciprofloksacin eller levofloksacin) Antipseudomonal betalaktam IV (se ovenfor) og aminoglykosid IV med azitromycin Antipseudomonal betalaktam IV (se ovenfor) og aminoglykosid IV med respiratorisk fluorokinolon IV (moksifloksacin eller levofloksacin)

Ved mistanke om aspirasjonsgenese av alvorlig samfunnservervet lungebetennelse, foreskrives amoksicillin med klavulansyre, cefoperazon med sulbaktam, tikarcillin med klavulansyre, piperacillin/tazobaktam og karbapenemer (meropenem, imipenem). Kombinasjoner av forskjellige patogener kan finnes hos 5–38 % av pasientene, men deres effekt på sykdomsutfallet er ennå ikke fastslått.

Samtidig er det hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse nødvendig å søke å avklare den etiologiske diagnosen, siden en slik tilnærming kan påvirke sykdomsutfallet. Fordelene med "målrettet" terapi er en reduksjon i antall foreskrevne legemidler, en reduksjon i behandlingskostnadene, en reduksjon i antall bivirkninger av terapien og en reduksjon i potensialet for seleksjon av resistente stammer av mikroorganismer. Når spesifikke patogener isoleres, utføres passende behandling.

Anbefalt behandling når spesifikke patogener identifiseres

Ekscitator	Anbefalt behandling
Moderat resistent Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Høye doser amoksicillin, tredjegenerasjons cefalosporiner, respiratoriske fluorokinoloner
Svært resistent Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Respiratoriske fluorokinoloner, vankomycin, linezolid
Meticillin-mottakelig Staphylococcus aureus	Andre generasjons cefalosporiner, clindamycin, respiratoriske fluorokinoloner
Meticillinresistente Staphylococcus aureus	Vankomycin, muligens rifampicin, linezolid
Ampicillinresistent Haemophilus influenzae	Amoksicillin/klavulanat og amoksicillin/sulbaktam, respiratoriske fluorokinoloner
Mykoplasma pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluorokinoloner, doksycyklin
Klamydia pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluorokinoloner, doksycyklin
Legionella spp.	Respiratoriske fluorokinoloner, makrolider, muligens rifampicin, azitromycin
Coxiella burnetii	Makrolider, respiratoriske fluorokinoloner
Enterobaktenfamilien	Tredjegenerasjons cefalosporiner, karbapenemer (valgfrie legemidler ved bredspektrede beta-laktamaseprodusenter), inhibitorbeskyttede beta-laktamer, fluorokinoloner
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonalt beta-laktam og ciprofloksacin eller lefofloksacin
Acmetobacter baumannu	Tredje generasjons cefalosporiner og aminoglykosider
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemer, ceftazidim, fluorokinoloner, ko-trimaksazol
Anaerober (ved aspirasjon)	Inhibitorbeskyttede betalaktamer, clindamycin, karbapenemer

Responsen på antimikrobiell behandling avhenger av kroppens immunreaktivitet, alvorlighetsgraden av sykdommen, det forårsakende patogenet og omfanget av lungebetennelse i henhold til det radiografiske bildet. Den subjektive responsen på antibiotikabehandling observeres vanligvis innen 1–3 dager fra behandlingsstart. Den objektive responsen inkluderer en vurdering av feber, kliniske symptomer, laboratorieparametere og radiografiske endringer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kriterier for stabilisering av en pasient med samfunnservervet lungebetennelse

• kroppstemperatur <37,8 °C,
• puls <100 per minutt,
• Respirasjonsfrekvens <24 per minutt,
• systolisk blodtrykk >90 mm Hg,
• SaO2 >90 % eller _paO2 >90 mm Hg,
• evne til å ta væske og mat per os,
• normal mental tilstand

Når den kliniske tilstanden stabiliserer seg, er det mulig å bytte fra intravenøse til orale antimikrobielle midler. Denne tilnærmingen defineres som "trinnvis" terapi hvis samme antibiotikum brukes, eller som "sekvensiell" terapi hvis ett intravenøst antibiotikum erstattes av et annet oralt legemiddel. Bruk av trinnvis eller sekvensiell terapi kan redusere behandlingskostnadene betydelig og forkorte sykehusoppholdet. Det orale antibiotikumet i sekvensiell terapi må ha høy biotilgjengelighet.

Varigheten av antimikrobiell behandling for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse er vanligvis minst 10 dager. For lungebetennelse forårsaket av intracellulære patogener, som Legionella spp, bør behandlingen fortsette i minst 14 dager. I tillegg anbefales en lengre varighet av antimikrobiell behandling (14–21 dager) for pasienter med CAP forårsaket av S. aureus og gramnegative bakterier.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling av systemiske lidelser

Antibakterielle legemidler er grunnlaget for behandling av pasienter med lungebetennelse, men i situasjoner med behandling av pasienter med alvorlig lungebetennelse er behandling som tar sikte på å forhindre komplikasjoner av lungebetennelse (respirasjonssvikt, septisk sjokk, etc.) av stor betydning.

Ved moderat hypoksemi (SO2 _80–89 %), forutsatt at pasienten har tilstrekkelig pusteinnsats, bevisstheten bevares og den infeksjonelle prosessen raskt reverseres, kan hypoksemi korrigeres ved å inhalere oksygen ved hjelp av en enkel nesemaske (FiO2 _45–50 %) eller en maske med engangspose (FIO2 75–90 %).

Indikasjoner og tilnærminger til mekanisk ventilasjon ved alvorlig samfunnservervet lungebetennelse uten uttalt asymmetri mellom lungene skiller seg ikke vesentlig fra taktikken for behandling av pasienter med ARDS.

Et alternativ til tradisjonell respirasjonsstøtte er ikke-invasiv ventilasjon (NIVL) ved bruk av ansiktsmasker. Ifølge én studie forbedrer NIVL gassutvekslingen hos 75 % av pasientene og unngår trakealintubasjon hos 60 % av pasienter med samfunnservervet lungebetennelse. En god positiv effekt av NIVL oppnås hos pasienter med KOLS som lider av alvorlig samfunnservervet lungebetennelse. Behovet for å bruke NIVL hos pasienter med andre samtidige patologier er kontroversielt. Prinsippene for bruk av ikke-invasiv ventilasjon er de samme som i alle andre situasjoner.

Indikasjoner for ikke-invasiv ventilasjon ved alvorlig samfunnservervet lungebetennelse:

• alvorlig dyspné i hvile, respirasjonsfrekvens >30 per minutt,
• PaO2/FiO2 _< 250 _mmHg
• PaCO2 >50 mm Hg eller pH <7,3 _.

Bruk av NIV ved alvorlig samfunnservervet lungebetennelse er berettiget hos pasienter med underliggende KOLS, forutsatt at det er god drenering av luftveiene og i de tidlige stadiene av ARF-utvikling.

Problemet med å gi ventilasjonsassistanse til pasienter med ARF mot bakgrunn av ensidig (asymmetrisk) lungeskade er spesielt vanskelig. Flere tilnærminger har blitt foreslått for å forbedre oksygeneringen hos en pasient med ensidig lungebetennelse:

• bruk av farmakologiske legemidler (almitrin, inhalert nitrogenoksid),
• legge pasienten med jevne mellomrom på den friske siden,
• separat ventilasjon av lungene som tar hensyn til ulik etterlevelse og ulike PEEP-behov i friske og «syke» lunger.

Indikasjoner for uavhengig (separat) ventilasjon av lungene:

• hypoksemi resistent mot høy FiO2 _og PEEP,
• PEEP-indusert forverring av oksygenering og økning i shuntstrømningsfraksjon,
• hyperinflasjon av den upåvirkede lungen og utvikling av kollaps av den berørte lungen,
• signifikant forverring av hemodynamisk status som respons på PEEP-administrering.

Denne typen ventilasjonshjelpemiddel tillater selektiv påføring av PEEP kun i den berørte lungen, og reduserer dermed risikoen for barotraume og hemodynamiske forstyrrelser. Ved uavhengig ventilasjon av lungene brukes intubasjonsrør med to kanaler og to oppblåsbare mansjetter.

Hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk foreskrives løsninger for å fylle på volumet av sirkulerende væske (vanligvis kolloider) i første behandlingstrinn. I noen tilfeller kan administrering av løsninger være tilstrekkelig for å korrigere sirkulasjonsforstyrrelser. Hvis de er ineffektive, foreskrives vasopressorer. Effektiviteten av glukokortikoider ved alvorlig samfunnservervet lungebetennelse er ennå ikke bevist. Ved "refraktær" septisk sjokk, med mistanke om binyreinsuffisiens (pasienter med tidligere glukokortikoidinntak), kan lave doser glukokortikoider (hydrokortison 100 mg 3 ganger daglig i 5-10 dager) brukes.

Nye anbefalinger for behandling av alvorlige pasienter med samfunnservervet lungebetennelse med septisk sjokk inkluderer bruk av aktivert protein C - drotrecogin alfa. Legemidlet anbefales for pasienter med septisk sjokk med en totalskåre på APACHE II-skalaen på mer enn 25. Den største reduksjonen i dødelighet ved bruk av drotrecogin alfa er observert hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse forårsaket av S. pneumoniae. I tillegg til pasientens alvorlighetsgrad i henhold til APACHE II, er en tilstrekkelig indikasjon for administrering av drotrecogin alfa hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse og septisk sjokk tilstedeværelse av svikt i minst to organsystemer.

Forebyggende behandling med lavmolekylære hepariner (enoksaparinnatrium 40 mg/dag eller nadroparinkalsium 0,4–0,6 ml/dag) hos pasienter med ARF reduserer forekomsten av tromboembolisme fra 15 til 5,5 % og forhindrer tromboemboliske komplikasjoner.

Ved samfunnservervet lungebetennelse er bruk av legemidler som nystatin, NSAIDs og antihistaminer ikke indisert.

Hva er prognosen for alvorlig samfunnservervet lungebetennelse?

Dødeligheten hos pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse innlagt på intensivavdelingen er høy (22–54 %). I prospektive studier viet til prognosen for pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse var de viktigste parametrene assosiert med en ugunstig prognose:

• alder over 70 år,
• utføre kunstig ventilasjon,
• bilateral lokalisering av lungebetennelse,
• bakteriemi,
• sepsis,
• behov for inotropisk støtte,
• ineffektiviteten av den første antibiotikabehandlingen,
• P. aeruginosa-infeksjon.

Validerte indekser PSI, CURB-65 og CRB-65 har blitt et godt verktøy for å forutsi forløpet av samfunnservervet lungebetennelse. I tillegg tillater noen enkle algoritmer også å identifisere pasienter med alvorlig samfunnservervet lungebetennelse som har økt risiko for død, for eksempel øker tilstedeværelsen av to av tre indikatorer (HR > 90 per minutt, _systolisk blodtrykk <80 mm Hg og LDH > 260 enheter/l) risikoen for død for pasienter seks ganger sammenlignet med pasienter uten disse tegnene.

Årsaksfaktoren påvirker også prognosen: dødeligheten til pasienter øker betydelig når slike mikroorganismer som S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa oppdages.