Alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Felleskapetilfunnet lungebetennelse er den vanligste menneskelige smittsomme sykdommen. Forekomsten av lokalt oppkjøpt lungebetennelse i Europa varierer fra 2 til 15 per 1000 mennesker i året, i Russland til 10-15 per 1000 mennesker per år. Dette tallet er betydelig høyere hos eldre pasienter 25-44 per 1000 årsverk hos pasienter eldre enn 70 år og opp til 68-114 per 1000 mennesker per år i eldre pasienter i sykehjem, omsorgsboliger i USA 5-6 millioner tilfeller registreres årlig EP, med 20% av pasientene trenger sykehusinnleggelse. Ved grove anslag, for hver 100 tilfeller av smittsom lungebetennelse (pneumoni ervervet utenfor, komplisert av akutt respirasjonssvikt, pneumoni ervervet utenfor, komplisert med alvorlig sepsis eller septisk sjokk) står for ca 20 pasienter som krever sykehusinnleggelse, hvorav ca 10% - i en intensivavdeling.

ICD-10 kode

• J13 Lungebetennelse forårsaket av Streptococcus pneumoniae
• J14 Lungebetennelse forårsaket av Haemophilus influenzae
• J15 Bakteriell lungebetennelse, ikke klassifisert annet sted
  • J15.0 Lungebetennelse forårsaket av Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Lungebetennelse forårsaket av Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungebetennelse forårsaket av Staphylococcus spp.
  • J15.6 Lungebetennelse forårsaket av andre aerobiske gram-negative bakterier
  • J15.7 Lungebetennelse forårsaket av Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andre bakterielle lungebetennelse
  • J15.9 Bakteriell lungebetennelse, uspesifisert etiologi
• J16.0 Lungebetennelse forårsaket av Chlamydia spp.
• J16.8 Lungebetennelse forårsaket av andre etablerte patogener
• A48.1 Legionnaires sykdom

Vurdering av alvorlighetsgraden og risikoen for død av lungebetennelse i samfunnet

Objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand - et viktig verktøy for å definere regler av pasientens behov, å løse problemene med å transportere det, den optimale plassering av pasientens behandlings (en spesialisert avdeling, intensivavdeling, etc.) For å sammenligne resultatene av sykdommen, avhengig av måter for terapi, kvaliteten på pleien .

Bruk av lungebetennelse alvorlighetsskalaer, samt anbefalinger fra forliksrådskonferanser av respiratoriske samfunn, kan redusere kostnadene ved behandling betydelig, og redusere behandlingssviktene betydelig.

En av de vanligste skalaene for å vurdere alvorlighetsgraden og prognosen for lokalt oppkjøpt lungebetennelse er PSI (Pneumonia Severity Index) skalaen, foreslått av Fine i 1997. Ved å bruke denne algoritmen er det mulig å klassifisere pasienter i henhold til de tilgjengelige risikofaktorene. I henhold til denne skalaen er hovedkriteriene for alvorlighetsgraden av lungebetennelse alder, samtidig patologi, endringer i vitale parametere. Imidlertid krever PSI-tallene ytterligere laboratorieundersøkelser, gassanalyse av blod og lungradisjon. Jo flere poeng pasienten har, jo mer sannsynlig er den dårlige prognosen. Pasienter som tilhører den femte klassen har som regel alvorlig lungebetennelse og krever intensiv behandling.

Lungebetennelse Halvparts indeksskala for alvorlighetsgraden av pasienter med fellesskapsforankret lungebetennelse

Egenskaper hos pasienter	Punkter	Egenskaper hos pasienter	Punkter
Menneskers alder	Alder i år	Respiratorisk hastighet> 30 per minutt	20
Alder av kvinner	Alder i år minus 10	Blodtrykk <90 mm Hg	20
Opphold i sykehjem	10	Kroppstemperatur <36 ° C eller> 40 ° C	15
Maligne svulster	30	Hematokrit <30%	30
Leversykdommer	20	PH <7,35	30
Kongestiv hjertesvikt	10	Urea> 11 mmol / l	20
Cerebrovaskulære sykdommer	10	Natriumserum av blod <130 mekv / l	20
Nyresykdommer	10	Hematokrit <30%	10
Generelle hjerne symptomer	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Hjertefrekvens> 125 per minutt	10	Pleuraeffusjon	10

Lethalitet hos pasienter med lokalt oppkjøpt lungebetennelse, avhengig av evaluering av pasienter på skalaen Lungebetennelse Severity Index

Risikoklasser	mark	dødelighet%	Behandlingssted
Jeg	Pasienter over 50 år uten sammenhengende sykdommer og endringer i vitale tegn	0.1	Poliklinisk
II	<70	0.6	Poliklinisk
III	71-90	0.9	Sykehus
IV	91-130	9.3	Sykehus
V	> 130	27,0	Sykehus

Kantstein 65 indeks består av fem indikatorer (fire og en klinisk laboratorium), noe som har vist seg å ha et høyt potensial prognostisk lungebetennelse hos sykehuspasienter. Disse indikatorene reflekterer alder, ODN, og tegn på alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Pasienter med 0-1 poeng, referert til som den minste risiko (dødelighet 1,5%), mens de som har 2 eller 3-5 poeng, risiko for død 9 og 22%, respektivt. Pasienter med 4-5 poeng skal få behandling under ICU-tilstand. Forenklet indeks CRB-65 (uten urea indeks som vurderingskriterium) i tillegg, og har blitt validert høy prognostisk verdi. Indekser Curb-65 og CRB-65 har fordeler sammenlignet med indeksen PSI er basert på alvorlighetsgraden av CAP, snarere enn komorbiditet som unngår undervurdering av lungebetennelse alvorlighetsgrad hos yngre pasienter eller potensielle feil på grunn av udiagnostisert komorbiditet, i tillegg sine enklere å beregne.

Relativt nylig ble det foreslått en ny PS-CURXO-80 skala basert på åtte indikatorer. Ifølge foreløpige data er denne skalaen et mer pålitelig instrument for å bestemme indikasjoner for sykehusinnleggelse av pasienter i ICU enn PSI- og CURB-65-skalaene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassifisering og definisjon

Moderne klassifikasjoner delverver lungebetennelse i flere grupper avhengig av tilstandene ved sykdomsbegyndelsen:

• Felleskapetilfunnet lungebetennelse (kjøpt utenfor helsetjenester),
• Nosokomial (sykehus) lungebetennelse (oppkjøpt i medisinske institusjoner),
• aspirasjon lungebetennelse,
• lungebetennelse hos personer med immunsviktstilstander.

Denne klassifiseringen er begrunnet av ulike årsaker til lungebetennelse og forskjellige tilnærminger til valget av antibiotikabehandling.

All lungebetennelse utenfor sykehuset kan deles kondisjonelt i tre grupper i henhold til graden av alvorlighetsgrad:

• lungebetennelse, som ikke krever sykehusinnleggelse (pasienter med mild lungebetennelse kan motta behandling i ambulant innstilling, dødelighet overstiger ikke 1-5%),
• lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse av pasienter på sykehuset (pasienter med kroniske kroniske sykdommer og alvorlige kliniske symptomer, risikoen for dødelighet hos pasienter med sykehus når 12%),
• lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse av pasienter i ICU (pasienter med alvorlig samfunnsobjektiv lungebetennelse, dødelighet er ca. 40%).

Dermed er alvorlig samfunnsobjektiv lungebetennelse en lungebetennelse preget av høy risiko for død og krever behandling av pasienter i ICU.

Hovedtegnene til alvorlig samfunnsobjektiv lungebetennelse, som bestemmer beslutningen om å sende en pasient til ICU:

• luftveisinfarkt,
• alvorlig sepsis eller septisk sjokk,
• utbredelse av lungeinfiltrater i henhold til brystradiografi.

Det amerikanske Thoracic Society foreslått kriterier for alvorlig lungebetennelse i samfunnet, en ny endring av kriteriene er gitt nedenfor (GOBA / ATB, 2007)

Tilstedeværelsen av minst tre små eller et stort kriterium bekrefter en alvorlig komorbiditet. Lungebetennelse, dvs. Lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse av en pasient i ICU.

[9],

Kriterier for alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Små kriterier vurdert ved sykehusinnleggelse:

• respiratorisk hastighet> 30 per minutt,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Artikkel,
• multilobar infiltrater (i følge røntgenstrålen)
• forvirring eller desorientering,
• uremi (blod urea nitrogen> 20 mg / dL),
• leukopeni (blodlegocytter <4000 i 1 mm ³ ) som følge av infeksjon,
• trombocytopeni (blodplater <100 i mm ³ ),
• hypotermi (kroppstemperatur <36 ° C),
• hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mmHg eller diastolisk blodtrykk <60 mmHg), hvis løsninger skal administreres.

Store kriterier vurdert ved sykehusinnleggelse eller i hele sykdomsperioden:

• behovet for mekanisk ventilasjon,
• septisk sjokk med behovet for vasopressorer.

Andre mulige kriterier inkluderer hypoglykemi (i pasienter uten diabetes), alkoholisme, hyponatremi, metabolsk acidose eller økte laktat nivå, skrumplever, uten milt.

[10], [11], [12], [13]

Hvordan er alvorlig lungebetennelse gjenkjent?

De vanligste symptomene på lokalt oppkjøpt lungebetennelse er:

• hoste
• produksjon av sputum,
• feber,
• kortpustethet
• smerte i brystet,
• frysninger,
• hemoptyse.

Mindre vanlige symptomer:

• hodepine,
• svakhet
• myalgi,
• artralgi,
• synkope,
• diaré,
• kvalme,
• oppkast.

Fysisk undersøkelse viser feber, tachypnea, cyanose, hvesenhet, sløyfe i perkussjonslyd, økt stemmejak og bronkofoni, tegn på pleural effusjon.

Klassiske tegn på pneumokokk lungebetennelse:

• plutselig oppstart (24-48 timer),
• høy feber,
• frysninger,
• pleural smerte,
• separasjon av rustete sputum,
• I løpet av undersøkelsen finnes det ofte labial herpes, tegn på lungekonsolidering og crepitus.

Det kliniske bildet av lungebetennelse hos eldre pasienter kan avvike markant fra det hos unge pasienter. Hos pasienter eldre enn 75 år er feber og host ikke fraværende i henholdsvis 15% og 40%. Noen ganger er det kun tegn på lungebetennelse hos eldre pasienter, takykardi, takykardi og forvirret bevissthet (50-75% av pasientene).

Radiografi av brystet - "gullstandarden" for diagnostisering av lungebetennelse. Syndromet av lobar-lobar-segl (tette homogene infiltrater) med luftbronkogrammer er typisk for lungebetennelse forårsaket av "typiske" bakterier. Bilaterale basale interstitiale eller retikulonodulære infiltratene er vanligere ved lungebetennelse forårsaket av atypiske mikroorganismer. Imidlertid tillater ikke røntgenbildet, som de kliniske dataene, å påvise pålitelig lungebetennelsens etiologi.

Uavhengig av type patogen, påvirker den inflammatoriske prosessen de nedre lungene i lungene. I pneumokokk lungebetennelse, komplisert av bakteremi, observeres hyppigere involvering av flere lobes og pleural effusjon i prosessen. Karakteristiske radiografiske funn i stafylokokk lungebetennelse, multidole lesjoner, abscessing, pneumatologi, spontan pneumothorax. For lungebetennelse forårsaket av K. Pneumoniae, er involvering av øvre lober (oftere til høyre) og ødeleggelsen av lungeparenchyma med dannelse av abscesser mer typiske. Abscessdannelse ble også observert i lungebetennelser forårsaket av anaerobe bakterier, sopper, mycobakterier, og nesten aldri forekomme med lungebetennelse forårsaket av S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Svært sjeldent mottok røntgenstråler hos pasienter med lungebetennelse falske negative resultater:

• når dehydrerende pasienter,
• med nøytropeni,
• med pneumocystis lungebetennelse,
• i de tidlige stadiene av sykdommen (opptil 24 timer fra utviklingen av sykdommen).

I vanskelige tilfeller er det mulig å utføre CT i brystet, da denne metoden er mer følsom.

Laboratoriemetoder for forskning

Laboratorietester i ICU skal inneholde en gassanalyse av arterielt blod og grunnleggende blodtelling. En generell blodprøve er en rutinemessig diagnostisk test hos pasienter med lungebetennelse. Antall leukocytter enn 15x10 ⁹ / L - er et sterkt argument i favør av bakteriell lungebetennelse (for det meste pneumokokk), selv om lavere verdier ikke utelukke bakteriell opprinnelse. Noen biokjemiske tester (urea, glukose, elektrolytter, leverfunksjons markører) blir vanligvis utført for å vurdere alvorligheten av sykdommen og identifisering av lidelser (nyre- eller leverfunksjon).

C-reaktivt protein kan ikke brukes i differensial diagnose av bakteriell og ikke-bakteriell lungebetennelse. Nivået er svakt korrelert med alvorlighetsgraden. Men det kliniske løpet av lungebetennelse stemmer godt overens med endringer i konsentrasjonen av C-reaktivt protein. C-reaktivt protein, IL-6 og procalcitonin har en selvstendig prognostisk verdi.

Mikrobiologisk undersøkelse

Mikrobiologiske studier kan hjelpe til med valg av behandling, spesielt hos de mest alvorlige pasientene. Alle pasienter med alvorlig lungebetennelse innlagt i ICU anbefales å gjennomføre følgende mikrobiologiske studier:

• en studie av blod,
• Gram flekk og sputum kultur eller materiale fra nedre luftveier,
• analyse av pleurvæske (hvis noen)
• studie av Legionella spp og S. Pneumoniae antigener i urin,
• en undersøkelse av materialet fra nedre delene av luftveiene ved direkte immunofluorescens for påvisning av influensavirus og RS-virus om vinteren,
• undersøkelse av materialet fra nedre luftveier ved hjelp av PCR eller kultur for påvisning av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae og Legionella spp. Med tilgjengeligheten av pålitelige tester,
• serologiske tester på Legionella spp. Og atypiske patogener i utgangspunktet og i dynamikk i fravær av PCR-diagnostikk.

En mikrobiologisk studie av blod (blod tatt fra to steder) bør utføres før enhver antibiotikabehandling og så tidlig som mulig. I alt oppdages en positiv blodkultur i 4-18% tilfeller, med hovedpatogenet S. Pneumoniae.

Et sputumprøve oppnådd ved dyp hosting anses egnet for analysen. Hos pasienter som er på kunstig ventilasjon, brukes et tracheobronchial aspirat til bakteriologisk undersøkelse. Negative resultater av avlinger ved bruk av disse metodene oppnås i 30-65% av alle tilfeller. Visse problemer er relatert til det faktum at 10-30% av pasientene med lungebetennelse ikke har sputum, og opptil 15-30% av pasientene har allerede fått antibiotika før de tar sputum for analyse.

Som uttrykksmetoder for mikrobiologisk diagnose brukes metoder for å detektere antigener av mikroorganismer i urin. For tiden tilgjengelige tester for påvisning av antigener av S. Pneumoniae og Legionella pneumophila serogruppe 1 (ansvarlig for 80% av alle tilfeller av Legionella-infeksjon), følsomheten av metodene for 50 til 84% og en spesifisitet på - mer enn 90%.

Som en hurtig metode for isolering av noen mikroorganismer (Chlamydophila, Mycoplasma og Legionella) og aspireres sputum PCR-fremgangsmåten kan anvendes. Denne metoden er imidlertid fortsatt dårlig standardisert, og tolkning av resultatene kan være vanskelig.

Serologiske metoder hjelper ikke i den første evalueringen av den etiologiske faktoren av lungebetennelse, og de er vanligvis ikke anbefalt for rutinemessig bruk. De kan ha stor betydning for retrospektiv analyse. Serologiske test utføres vanligvis for å identifisere atypiske bakterier og inkluderer en vurdering av nivået av IgG-antistoffer i parret sera (i intervaller på 2-4 uker). En økning i titer av kalde hemagglutininer over 1 64 observeres i 30-60% tilfeller hos pasienter med M. Pneumoniae-infeksjon. Imidlertid blir denne testen positiv bare en uke etter sykdomsutbruddet. For å oppnå den diagnostiske titer av IgM til M pneumoniae er det også nødvendig om en uke, og for å nå diagnostisk titer av IgM til C. Pneumoniae - ca. Tre uker. Påvisning av en enkelt IgG titer til Legionella spp. Mer enn 1 256 anses å være tilstrekkelig til å oppdage akutt legionellose infeksjon, men følsomheten av metoden er bare 15%.

Manglende analyse av sputum og aspirat - forurensning av prøven med mikroflora av oropharynx. For å overvinne denne ulempe kan teknikker som transtrakeal aspirasjon, transtorakal nål aspirasjon av fine og utføre bronkoskopi med beskyttet børste biopsi og BAL. De to første metodene blir praktisk talt ikke brukt i praksis, siden de er ganske traumatiske og ledsages av utviklingen av bivirkninger. Bronkoskopiske metoder brukes hovedsakelig hos pasienter med lungebetennelse i sykehus, med lokalt oppkjøpt lungebetennelse som kun brukes hos alvorlige pasienter. Ved utføring av børste biopsi beskyttet diagnostisk signifikant titer av bakterier for diagnose lungebetennelse telle antallet kolonidannende enheter i 1 ml mer enn 10 ³, under BAL - mer enn 10 ⁴.

Mikrobiologi av lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Mikrobiologisk identifisering av patogenet er bare mulig i 40-60% tilfeller av alle pneumonier. Strukturen av EPs årsaksmidler, basert på resultatene av potensielle studier gjennomført i Europa, presenteres nedenfor.

Etiologi av lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Lungebetennelse, der det ikke er behov for å innlegge en pasient på sykehus	Lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse på sykehus	Lungebetennelse, som krever sykehusinnleggelse i ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Influensa	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Influensa	Gram-negative bakterier
Virus (a)	Legionella spp
	Anaerober (med aspirasjon)
	Virus (a)

Merk a - influensa A- og B-virus, adenovirus, respiratorisk syncytialvirus, parainfluensavirus.

Streptococcus pneumoniae - primære middel som forårsaker alvorlig smittsom lungebetennelse (ca. 22%), står for opptil to tredjedeler av alle forårsaker lungebetennelse med bakteriemi Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila og gram-negative bakterier (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) også spiller en viktig rolle i dannelsen av tunge lokalt oppkjøpt lungebetennelse. Legionella spp infeksjoner finnes særlig i områder med varmt klima (middelhavslandene) og sjelden - i de nordiske landene. Rollen av anaerobe mikroorganismer i genesis pneumonias liten, men signifikant økning i lungebetennelse - opp til 50% av alle årsaker Virusinfeksjoner er ansvarlig for om lag 5% av tunge lungebetennelser. I dette tilfellet er den viktigste betydningen av influensavirus, mindre - para virus, adenovirus, respiratorisk syncytialt virus. Viral lungebetennelse er preget sesong forekomst hovedsakelig i høst og vinter.

Å kjenne til de epidemiologiske faktorene og den geografiske situasjonen kan bidra til å anta den etiologiske faktoren av lokalt oppkjøpt lungebetennelse.

Risikofaktorer for utviklingen av lokalt oppkjøpt lungebetennelse av kjent etiologi

Risikofaktorer	patogener
KOL og / eller bronkocytose	Haemophilus influenzae, gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig sykehusinnleggelse	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Nylig behandling med antibiotika	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa
Liten aspirasjon	Blandet infeksjon, anaerober
Massiv aspirasjon	Gram-negative enterobakterier, Pseudomonas aeruginosa, anaerober
Influensa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt med storfe	Coxiella burnetii
Kontakt med fugler	Chlamydia psittaci
Bruk av intravenøse legemidler	Staphylococcus aureus (meticillin-sensitive eller methicillin-resistente)
Nylige turer til Middelhavskysten	Legionella spp
Nylige turer til Midtøsten eller Sør for USA	Histoplasma cAPSulatum
Langvarig behandling med glukokortikoider	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Andelen stammer av S. Pneumoniae resistent mot penicillin i noen land overstiger 60%. Ifølge russiske studiene var forekomsten av pneumococcale isolater resistente mot penicillin, ikke overstiger 10% av pneumococci Motstand mot makrolider i russisk også lavt (6-9%), men samtidig en meget høy resistens mot tetracyklin og trimetoprim-sulfametoksazol (30 og 41% henholdsvis).

Risikofaktorer for utvikling av pneumokokresistens mot antibiotika:

• alderen på pasienter over 65 år,
• bli i sykehjem,
• terapi med β-laktam antibiotika de siste 3 månedene,
• alkoholisme,
• flere samtidige sykdommer.

Hos motstanden av Haemophilus influenzae mot aminopenicilliner i vårt land er også liten

Behandling av alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Målet med behandlingen

Ødeleggelse av patogenet, oppløsning av det kliniske bildet av lokalt oppkjøpt lungebetennelse, tilstrekkelig gassutveksling, terapi og forebygging av komplikasjoner.

Antibiotisk terapi

Første behandling bør være empirisk. Den raske utbruddet av tilstrekkelig antibiotikabehandling er en nøkkel til vellykket behandling. Behandlingen skal startes innen de første 2-4 timer etter sykehusinnleggelse av pasienten på et sykehus og innen en time fra tidspunktet for opptak til ICU.

Det første valget av det antimikrobielle preparatet utføres empirisk (det vil si til resultatene av den mikrobiologiske studien er oppnådd) siden:

• i minst halvparten av tilfellene kan den ansvarlige mikroorganismen ikke oppdages selv ved hjelp av de nyeste moderne forskningsmetodene, og de eksisterende mikrobiologiske metodene er heller ikke spesifikke og ufølsomme,
• enhver forsinkelse i etiotropisk behandling av lungebetennelse følger med en økt risiko for komplikasjoner og dødelighet av lungebetennelse, mens rettidig korrekt valgt empirisk terapi kan forbedre utfallet av sykdommen,
• vurdering av det kliniske bildet, radiologiske endringer, samtidige sykdommer, risikofaktorer og sværhetsgraden av lungebetennelse gjør det i de fleste tilfeller mulig å ta en riktig beslutning om valg av adekvat terapi.

Et obligatorisk krav er tilstrekkelig initial antibiotikabehandling, fordi uønskede utfall ofte er assosiert med upassende antibiotikabeskrivelse. Første empirisk antibakteriell behandling bør vurdere:

• det mest sannsynlige spekteret av patogener avhengig av alvorlighetsgraden av lungebetennelse og ytterligere risikofaktorer,
• lokale karakteristika av antibakteriell resistens,
• tolerabilitet og toksisitet av antibiotika for en bestemt pasient.

Ved alvorlig lungebetennelse som innledende behandling foreskrevet kombinasjon av de tredje generasjons cefalosporin (eller amoxicillin i kombinasjon med klavulansyre) og makrolider. Ifølge flere retrospektive studier, kan et slikt regime være ledsaget av en reduksjon i dødelighet, som forklares ikke bare aktiviteten av legemiddelkombinasjoner til typiske og atypiske mikroorganismer, men også evnen til å redusere et proinflammatorisk effekt av makrolider bakterielle produkter. Et alternativt regime er en kombinasjon av tredje generasjon cefalosporiner og respiratoriske fluorokinoloner. Hvis du mistenker en infeksjon med Legionella spp. Parenteral rifampicin blir tilsatt til disse preparatene.

Det er viktig fordi det krever forskjellig initial empirisk antibiotisk terapi for pasienter med alvorlig smittsom lungebetennelse Gram identifikasjon av risikofaktorer enterobakterier og / eller P. Aeruginosa. Ifølge en studie, betyr tilstedeværelsen av tre av de fire risikofaktorer (COPD / bronkiektasi, inn på sykehus, nylig antibiotisk terapi og den estimerte aspirasjon) en femti prosent risiko for infeksjon av gram-negative enterobakterier og P. Aeruginosa. P. Aeruginosa infeksjon bør tas i betraktning i pasienter behandlet kontinuerlig med glukokortikoidterapi (> 10 mg prednison per dag), så vel som fra røyking pasienter med hurtig progressiv lungebetennelse.

Empirisk antimikrobiell behandling av pasienter med smittsom lungebetennelse med høy risiko for P. Aeruginosa for å inkludere tredje generasjons cefalosporin med antipseudomonal aktivitet (ceftazidim, cefepim) eller karbapenemer (imipenem, meropenem) i kombinasjon med ciprofloksacin eller aminoglykosider.

Anbefalte behandlingsregimer for pasienter med alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse

Det er ingen risikofaktorer for P aeruginosa infeksjon	Cefotaxime i / i eller ceftriakson i / i eller amoxicillin med klavulanovoy kislotoy i / i og makrolid i / i (azithromycin eller klaritromycin) cefotaxim i / i eller ceftriakson i / i eller amoxicillin med klavulanovoy kislotoy i / i og respiratornыy ftorhinolon i / i (moxifloxacin eller levofloxacin)
Risikofaktorer for infeksjon med P Aeruginosa	Antipseudomonal beta-laktam / i (ceftazidim eller cefepim eller piperacillin / tazobactam eller imipenem eller meropenem) og fluorquinolon / i (ciprofloksacin eller levofloxacin) antipseudomonal beta-laktam / v (se ovenfor) og aminoglykosid i / med azitromycin antipseudomonal beta laktam / v (se ovenfor) og aminoglykosid i / med respiratorisk fluorquinolon / i (levofloxacin eller moksifloksacin)

For mistanke om inhalering genese alvorlig lungebetennelse foreskrevet amoxicillin med klavulansyre, cefoperazone med sulbactam, klavulansyre ticarcillin, piperacillin / tazobactam, karbapenemer (meropenem, imipenem). Kombinasjoner av forskjellige patogener kan bli funnet i 5-38% av pasientene, men deres innflytelse på resultatet av sykdommen har ennå ikke blitt fastslått.

Samtidig bør pasienter med alvorlig lungebetennelse i lokalsamfunnet forsøke å avgrense den etiologiske diagnosen, da en slik tilnærming kan påvirke sykdommens utfall. Fordelene med retningsbestemt behandling reduserer antall foreskrevne legemidler, reduserer kostnadene ved behandling, reduserer antall bivirkninger av terapi og reduserer utvalgspotensialet for resistente stammer av mikroorganismer. Når spesifikke patogener isoleres, utføres passende behandling.

Anbefalt behandling for identifiserte spesifikke patogener

Forårsakende middel	Anbefalt behandling
Moderat resistent Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Høye doser amoksicillin, tredje generasjon cefalosporiner, respiratoriske fluorokinoloner
Sterk motstandsdyktig Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Respiratoriske fluorokinoloner, vancomycin, linezolid
Meticillin-sensitive Staphylococcus aureus	Andre generasjon cefalosporiner, clindamycin, respiratoriske fluorokinoloner
Meticillin-resistent Staphylococcus aureus	Vancomycin, muligens rifampicin, linezolid
Ampicillin-resistent Haemophilus influenzae	Amoxicillin / clavulanat og amoxicillin / sulbactam, respiratoriske fluorquinoloner
Mycoplasma pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluokinoloner, doxycyklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolider, respiratoriske fluokinoloner, doxycyklin
Legionella spp	Respiratoriske fluorokinoloner, makrolider, muligens rifampicin, azitromycin
Coxiella burnetii	Makrolider, respiratoriske fluorokinoloner
Enterobactenaceae	Tredje generasjon cefalosporiner, karbopenemer (valgfri medisin når det gjelder beta-laktamaseprodusenter av det utvidede spektrum), inhibitorbeskyttede beta-laktamer, fluorokinoloner
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagisk beta-laktam og ciprofloxacin eller lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Tredje generasjon cefalosporiner og aminoglykosider
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemer, ceftazidim, fluorokinoloner, co-trimoxosol
Anaerober (med aspirasjon)	Inhibitorbeskyttet beta-laktam, clindamycin, karbopenem

Svaret på antimikrobiell terapi er avhengig av organismenes immunreaktivitet, alvorlighetsgraden av sykdommen, det forårsakende patogenet, lengden av lungebetennelse i henhold til det radiografiske bildet. Subjektivt svar på antibiotikabehandling observeres vanligvis innen 1-3 dager fra starten av behandlingen. Det objektive svaret inkluderer vurdering av feber, kliniske symptomer, laboratorieindikatorer og radiografiske endringer.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kriterier for stabilisering av en pasient med lokalt oppkjøpt lungebetennelse

• kroppstemperatur <37,8 ° C,
• puls <100 per minutt,
• CHDD <24 per minutt,
• systolisk blodtrykk> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% eller Pa02> 90 mm Hg,
• evne til å motta væske og mat per os,
• normal mental status

Med stabilisering av den kliniske tilstanden er det mulig å bytte fra intravenøs til oralt antimikrobielle legemidler. Denne tilnærmingen er definert som "trinnvis" terapi dersom det samme antibiotika blir brukt, eller som "sekvensiell" terapi dersom ett intravenøst antibiotika erstattes med et annet oralt legemiddel. Bruken av trinnvis eller sekvensiell behandling kan redusere kostnadene ved behandling betydelig og forkorte pasientens lengde på sykehuset. Oral antibiotika med sekvensiell behandling bør ha høy biotilgjengelighet.

Varigheten av antibiotikabehandling for alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse er vanligvis ikke mindre enn 10 dager. For lungebetennelse forårsaket av intracellulære patogener, for eksempel Legionella spp, bør behandlingen fortsette i minst 14 dager. I tillegg anbefales en lengre varighet av antimikrobiell terapi (14-21 dager) hos pasienter med CAP forårsaket av S aureus og Gram-negative bakterier.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Behandling av systemiske lidelser

Antibakterielle midler - grunnlag av behandling av pasienter med lungebetennelse, men i tilfelle av pasienter med alvorlig lungebetennelse er meget viktig for behandling forebygging av komplikasjoner av lungebetennelse (respirasjonssvikt, septisk sjokk, etc.).

I moderat hypoksi (S O ₂ 80-89%) under betingelse tilstrekkelig respirasjon av pasienten, den lagrede bevissthet og hurtig tilbakespoling dynamikk infeksjon er mulig korreksjon av hypoksemi oksygen som inhaleres av en enkel nesemaske (FiO ₂ 45-50%) eller masker med matepose (FI02 75-90%).

Indikasjoner og tilnærminger til mekanisk ventilasjon i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse uten signifikant asymmetri mellom lungene, er ikke vesentlig forskjellig fra taktikken til behandling av pasienter med ARDS.

Alternativ til tradisjonell respiratorisk støtte - NVL med ansiktsmasker. Ifølge en av studiene kan NVL forbedre gassutvekslingen hos 75% av pasientene og unngå intubasjon av luftrøret hos 60% av pasientene med lokalt oppkjøpt lungebetennelse. En god positiv effekt av NVL oppnås hos pasienter med KOL, som lider av alvorlig lungebetennelse i samfunnet. Behovet for å bruke NVP hos pasienter med andre sammenhengende patologier er kontroversielt. Prinsippene for ikke-invasiv ventilasjon er de samme som i alle andre situasjoner.

Indikasjoner for ikke-invasiv lungeventilasjon i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse:

• uttalt dyspnø i hvile, CRP> 30 per minutt,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PACO ₂ > 50 mm Hg eller pH <7,3.

Bruk av NVP i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse er berettiget hos pasienter med COPD-sykdom i bakgrunnen, forutsatt at luftveiene er godt drenert og i tidlige stadier av utvikling av ODN.

Spesiell vanskelighet er representert ved problemet med å gjennomføre et ventilasjonshjelpemiddel til pasienter med ODN mot en bakgrunn av ensidig (asymmetrisk) lungeskade. Flere tilnærminger er blitt foreslått for å forbedre oksygeninntaket hos en pasient med ensidig lungebetennelse:

• bruk av farmakologiske legemidler (almitrin, inhalert nitrogenoksyd),
• periodisk gi pasienten en stilling på en sunn side,
• separat ventilasjon av lungene, og ta hensyn til de ulike kravene til PEEP i en sunn og "syk" lunge.

Indikasjoner for uavhengig (separat) ventilasjon:

• hypoksemi, ildfast til høy FiO ₂ og PEEP,
• PEP-indusert forringelse av oksygenering og en økning i brøkdelen av shunt blodstrøm,
• hyperinflation av den upåvirkede lungen og utvikling av sammenbrudd av den berørte lungen,
• signifikant forverring av hemodynamikk som respons på bruk av PEEP.

Denne typen ventilasjon tillater selektiv bruk av PEEP bare i den berørte lungen, og reduserer dermed risikoen for å utvikle barotrauma og hemodynamiske lidelser. Ved uavhengig ventilasjon brukes intubasjonsrør med to kanaler og to oppblåsbare mansjetter.

Hos pasienter med alvorlig sepsis og septisk sjokk foreskrives løsninger for å fylle volumet av sirkulasjonsvæske (oftest kolloider) i første fase av behandlingen. I noen tilfeller kan administrering av løsninger være tilstrekkelig til å korrigere sirkulasjonsforstyrrelser. Når de er ineffektive, foreskrive vasopressorer. Effekten av glukokortikoider i alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse er ennå ikke bevist. Med "ildfaste" septisk sjokk, ved mistanke adrenal insuffisiens (pasienter med tidligere mottak glukokortikoider) mulig bruk av lave doser av glukokortikoider (hydrokortison 100 mg 3 ganger daglig i 5-10 dager).

Til de nye anbefalingene for behandling av alvorlige pasienter med lokalt oppkjøpt lungebetennelse med septisk sjokk, er bruk av aktivert protein C-drotrekogin alfa. Stoffet er anbefalt for pasienter med septisk sjokk med en total poengsum på APACHE II stillingen over 25. Den største reduksjon i dødelighet ved bruk drotrecogin alfa registrert hos pasienter med alvorlig CAP forårsaket av S. Pneumoniae. Foruten den strengheten av pasientens ved APACHE II, en tilstrekkelig indikasjon for drotrecogin alfa i pasienter med alvorlig smittsom lungebetennelse eller septisk sjokk er tilstedeværelsen av svikt av minst to organsystemer.

Profylaktisk behandling LMWH (enoksaparin natrium 40 mg / dag nadroparin-kalsium, eller 0,4-0,6 ml / dag) i pasienter med tromboembolisk ODN reduserer hyppigheten 15 til 5,5%, og hindrer emboliske komplikasjoner

Med lokalt oppkjøpt lungebetennelse er bruk av slike legemidler som nystatin, NSAID, antihistaminer ikke indikert.

Hva er prognosen for alvorlig lungebetennelse i samfunnet?

Dødelighet hos pasienter med alvorlig samfunnsobjektiv lungebetennelse innlagt i ICU er høy (22-54%). I prospektive studier på prognosen til pasienter med alvorlig samfunnsobjektiv lungebetennelse var de viktigste parametrene knyttet til en ugunstig prognose:

• alder over 70 år,
• utfører mekanisk ventilasjon,
• bilateral lungebetennelse lokalisering,
• bakteriemi,
• sepsis,
• behovet for inotrop støtte,
• ineffektivitet ved å starte antibiotikabehandling,
• infeksjon av P. Aeruginosa.

Et godt verktøy for å forutsi forløpet av CAP ble validert indekser PSI, fortauskanter 65 og CRB-65. I tillegg er noen enkle algoritmer også gjøre det mulig å identifisere pasienter med alvorlig smittsom lungebetennelse, med en økt risiko for død, for eksempel, tilstedeværelse av to av de tre parametere (hjertefrekvensen> 90 per minutt, BP _syst <80 mm Hg, og LDH> 260 IU / L) øker risikoen for pasientens død seks ganger sammenlignet med pasienter uten disse symptomene.

Den utløsende faktor påvirker også prognosen for pasienter med betydelig øket dødelighet ved påvisning av mikroorganismer som S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.