Allergi mot røntgendichte kontrastmidler

Ved bruk av moderne radiokontrastmidler (RCA) er den totale forekomsten av intoleransereaksjoner 5–8 %. De kan deles inn i to grupper: allergiske og kjemotaktiske. Kjemotaktiske reaksjoner er forårsaket av de fysiske egenskapene til RCA (osmolaritet, viskositet, evne til å binde blodkalsium) og manifesterer seg som regel klinisk ved hypotensjon, bradyarytmi og utvikling av lungekontaminering. Allergi mot radiokontrastmidler er assosiert med responsen fra ulike deler av pasientens immunsystem på den kjemiske strukturen til RCA og omfatter et bredt spekter av kliniske tilstander – fra milde til dødelige.

I den generelle befolkningen er forekomsten av allergi mot radiokontrastmidler omtrent 1 %. Alvorlige allergiske reaksjoner er sjeldne – hos 0,1 % av pasientene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvorfor utvikler man en allergi mot radiokontrastmidler?

Hovedmekanismen for allergi mot radiokontrastmidler er degranulering av basofiler og mastceller på grunn av direkte aktivering av komplementsystemet. Frigjøring av histamin og andre aktive stoffer fra granuler forårsaker kliniske manifestasjoner av allergi (hoste, nysing, bronkospasme, utslett og i alvorlige tilfeller kollaps på grunn av overdreven systemisk vasodilatasjon). Hos enhver pasient som utvikler hypotensjon under PCI eller CAG, bør en alvorlig allergisk reaksjon utelukkes. Differensialdiagnose bør stilles med vasovagale reaksjoner. Et karakteristisk trekk ved en allergisk reaksjon er utviklingen av takykardi, som imidlertid kan være fraværende hos pasienter som får betablokkere eller med implantert pacemaker.

De fleste allergiske reaksjoner oppstår innen de første 20 minuttene etter kontakt med RVC. En alvorlig eller dødelig allergisk reaksjon utvikles tidligere i 64 % av tilfellene – innen de første 5 minuttene etter kontakt. Alvorlige allergiske reaksjoner kan begynne som mindre reaksjoner med påfølgende rask progresjon i løpet av få minutter. Det finnes to kategorier pasienter med økt risiko for å utvikle en allergisk reaksjon på RVC. Hvis pasienten tidligere har hatt en allergi mot radiokontrastmidler, øker risikoen for utvikling til 15–35 % ved påfølgende introduksjon. Den andre risikogruppen består av pasienter med atopiske sykdommer, astma og allergi mot penicillin. Risikoen for å utvikle en allergisk reaksjon hos disse pasientene øker med det dobbelte. Det er indikasjoner på økt risiko hos pasienter med allergi mot skalldyr og annen sjømat i anamnesen.

Symptomer på allergi mot radiokontrastmidler

Allergiske reaksjoner omfatter et bredt spekter av kliniske manifestasjoner - fra mild (i form av kløe og lokal urtikaria) til alvorlig (sjokk, respirasjonsstans, asystoli).

Klassifisering av alvorlighetsgraden av allergi mot radiokontrastmidler

Lett	Moderat alvorlighetsgrad	Tung
Begrenset urtikaria Kløe Erytem	Diffus urtikaria, Kiinkes ødem, larynxødem , bronkospasme	Sjokk Respirasjonsstans Hjertestans

Behandling av allergi mot radiokontrastmidler

Ved behandling av en allergisk reaksjon på administrering av RCA brukes 5 klasser farmakologiske legemidler: H1-blokkere, H2-blokkere, kortikosteroider, adrenalin og saltvann. Behandlingstaktikken avhenger av alvorlighetsgraden av den allergiske reaksjonen og pasientens tilstand. I milde tilfeller (urtikaria, kløe) brukes difenhydramin i en dose på 25-50 mg intravenøst. Hvis det ikke er noen effekt, administreres adrenalin subkutant (0,3 ml av en løsning fortynnet 1:1000 hvert 15. minutt opptil en dose på 1 ml). I dette tilfellet kan cimetidin fortynnet i 20 ml saltvannsløsning i tillegg administreres innen 15 minutter i en dose på 300 mg intravenøst eller ranitidin i en dose på 50 mg intravenøst.

Hvis bronkospasme utvikler seg, anbefales følgende handlingssekvens:

• oksygen gjennom maske, oksimetri;
• i milde tilfeller - inhalasjon av albuterol; i moderate tilfeller - adrenalin subkutant (0,3 ml av en løsning fortynnet 1:1000 hvert 15. minutt opptil en dose på 1 ml); i alvorlige tilfeller - adrenalin 10 mcg intravenøst som en bolus over ett minutt, deretter infusjon av 1-4 mcg/min (under kontroll av blodtrykk og EKG);
• difenhydramin 50 mg intravenøst;
• hydrokortison 200–400 mg intravenøst;
• H2-blokker.

For hevelse i ansiktet og strupehodet:

• ring en gjenopplivningsmann;
• vurdering av luftveisåpning:
  • ekstra oksygen via maske;
  • intubasjon;
  • klargjøring av et trakeostomisett;
• i mildere tilfeller - adrenalin subkutant (0,3 ml løsning fortynnet 1:1000 hvert 15. minutt opptil en dose på 1 ml), ved moderate og alvorlige reaksjoner - adrenalin intravenøst som bolus på 10 mcg over 1 minutt, deretter infusjon 1–4 mcg/min (under kontroll av blodtrykk og EKG);
• difenhydramin 50 mg intravenøst;
• oksimetri;
• H2-blokker.

For hypotensjon og sjokk:

• samtidig - intravenøs adrenalinbolus på 10 mcg hvert minutt inntil et akseptabelt blodtrykksnivå er oppnådd, deretter infusjon 1–4 mcg/min + store volumer isotonisk løsning (opptil 1–3 l i løpet av den første timen);
• tilleggsoksygen via maske eller intubasjon;
• difenhydramin 50–100 mg intravenøst;
• hydrokortison 400 mg intravenøst;
• kontroll av sentral venetrykk;
• oksimetri. Hvis ineffektiv:
• intravenøs dopamin med en hastighet på 2–15 mcg/kg/min;
• H2-blokker;
• gjenopplivningstiltak.

Forebygging av allergi mot radiokontrastmidler

Grunnlaget for forebygging av allergiske reaksjoner på RVC er premedikasjon med en kombinasjon av kortikosteroider og H1-blokkere. En rekke studier har vist fordelen ved å legge til H2-blokkere, som antas å blokkere den IgE-medierte komponenten av den allergiske reaksjonen i tillegg. Det finnes flere regimer for forebygging av allergiske reaksjoner, som bruker forskjellige doser og administrasjonsveier for legemidler fra disse gruppene. Følgende regime har det største evidensgrunnlaget: prednisolon 50 mg oralt 13, 7 og 1 time før prosedyren (150 mg totalt) + difenhydramin 50 mg oralt 1 time før prosedyren. I én studie reduserte bruk av dette regimet hos pasienter med en historie med allergi mot radiokontrastmidler den totale forekomsten av tilbakevendende allergiske reaksjoner til 11 %. Samtidig utviklet hypotensjon seg hos bare 0,7 % av pasientene. Et enklere regime brukes ofte: å ta prednisolon oralt i en dose på 60 mg kvelden før prosedyren, og å ta prednisolon oralt i en dose på 60 mg + 50 mg difenhydramin om morgenen under prosedyren. Det finnes også et alternativt regime: å ta 40 mg prednisolon hver 6. time i 24 timer + difenhydramin 50 mg intravenøst + cimetidin 300 mg intravenøst én gang.

Ved en allergisk reaksjon på ionisk RCA, og en gjentatt prosedyre er nødvendig i fremtiden, bør ikke-ionisk RCA brukes, siden risikoen for en alvorlig kryssallergisk reaksjon i dette tilfellet er mindre enn 1 %.