Akutt venstre ventrikkelsvikt hos barn

Hos barn diagnostiseres akutt venstre ventrikkelsvikt oftest etter anatomisk korreksjon av enkel transposisjon av de store arteriene (ved arteriell switch-metoden), samt etter total anomal drenering av lungevenene. Utviklingen av venstre ventrikkelsvikt er assosiert med relativ hypoplasi av venstre ventrikkel eller koronare blodstrømsforstyrrelser i den tidlige postoperative perioden. I den tidlige postoperative perioden er den moderat underutviklede venstre ventrikkel hos slike pasienter ikke i stand til å gi full blodstrøm til den systemiske sirkulasjonen. Dette fører til dannelse av pulmonal hypervolemi (og deretter til lungeødem), samt til forekomst av systemisk hypoperfusjon.

Kriterier for lav hjerteminuttvolum:

• Perifer spasme med kapillærfyllingssymptom i mer enn 4 sekunder.
• Takykardi er vanligvis ikke-sinusformet (mer enn 180 per minutt), med normal plasmakaliumkonsentrasjon.
• Forstyrrelser i hjerterytmen.
• En reduksjon i diuresehastigheten til mindre enn 1 ml/kg/t).
• Ekstremt lavt gjennomsnittlig blodtrykk (mindre enn 40 mmHg).
• Lavt pulstrykk (mindre enn 20 mmHg).
• En økning i fyllingstrykket i venstre og høyre atrium til et nivå som overstiger 12-14 mm Hg.
• Metabolsk acidose.
• Venøs hypoksemi (Pu02 mindre enn 28 mm Hg, Bu02 mindre enn 40 %), serumlaktatkonsentrasjon overstiger 4 mmol/l.
• Hypotensjon er en sen manifestasjon av lav CO hos spedbarn. De tidligste tegnene er lavt pulstrykk (mindre enn 20 mm Hg), redusert diurese til 1 ml/kg t (eller mindre), takykardi over 180 slag per minutt og økt venstre atriumtrykk til 12 mm Hg (eller mer).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Medikamentell behandling av akutt venstre ventrikkelsvikt

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedasjon

For å oppnå en beroligende effekt foreskrives fentanylinfusjoner [3–10 mcg/(kg time)], og pipekuronium eller pankuronium administreres i alderstilpassede doser ved myoplegi.

Infusjonsbehandling

Væskevolumet som administreres i løpet av den første og andre dagen etter operasjonen er begrenset til 2 ml/(kg t). Fra den tredje dagen økes væskevolumet til 3 ml/(kg t). Med tanke på væskeretensjonen under kunstig sirkulasjon, er det nødvendig å oppnå en negativ vannbalanse innen sternumreduksjon og ekstubasjon, forutsatt at det er tilstrekkelig forbelastning (CVP og venstre atrietrykk - 5–8 mm Hg, tilfredsstillende perifer blodstrøm).

Vanndrivende behandling

For å opprettholde en tilstrekkelig diuresehastighet [minst 1 ml/(kg x t)] administreres furosemid som en bolusdose i en dose på 1–4 mg/(gh x dag) fra første dag etter operasjonen. Utvikling av tegn på væskeretensjon mot denne bakgrunnen (positiv vannbalanse i tre timer eller mer, økt trykk i venstre atrium og CVP over 12 mm Hg, økende perifert ødem, økning i leverstørrelse) er en indikasjon på maksimal begrensning av volumet av administrert væske og ytelsen til furosemidinfusjoner i en dose på 5–25 mg/(kg x dag). Med plasmaosmolaritet over 310 mmol/l anbefales det å administrere mannitol i en enkeltdose på 0,5 g/kg (opptil en daglig dose på 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodynamisk støtte

Ved LV-svikt er det grunnlaget for hemodynamisk støtte å redusere den ventrikulære etterbelastningen samtidig som et minimum gjennomsnittlig arterielt trykk opprettholdes som er tilstrekkelig for tilstrekkelig koronar blodstrøm og diurese.

Minimum systolisk blodtrykk som er tilstrekkelig for tilstrekkelig koronar og perifer perfusjon hos den nyfødte er 50 mm Hg, trygt nivå er 60 mm Hg, og trygt gjennomsnittlig blodtrykk er 40–45 mm Hg. Trykket i venstre atrium må opprettholdes på 10–12 mm Hg (men ikke høyere). Ytterligere økning fører ikke til økning i CO og indikerer dekompensasjon av venstre ventrikkelsvikt. Det er ekstremt viktig å utelukke systemisk hypertensjon (systolisk blodtrykk hos en pasient under sedasjon og smertestillende behandling er ikke mer enn 80 mm Hg).

Dopamin [i en dose på 2–10 mcg/(kg x min)] i kombinasjon med dobutamin [i en dose på 2–10 mcg/(kg x min)] er de kardiotoniske legemidlene som brukes som startmedisin ved akutt venstre ventrikkelsvikt. Alle pasienter anbefales å gjennomgå nitroglyserininfusjon i en dose på 0,5–3 mcg/(kg x min) (vasodilator).

Vedvarende eller utvikling av kliniske tegn på redusert hjerteminuttvolum med høy OPSS mot bakgrunn av infusjon av to katekolaminer [med en infusjonshastighet for hvert legemiddel større enn 10 mcg/(kg x min)], med optimal hjerterytme og tilstrekkelig preload, indikerer en økning i akutt venstre ventrikkelsvikt. Denne tilstanden anses som en indikasjon for oppstart av infusjon av inodilatorer - fosfodiesterase type III-hemmere eller levosimendan.

Administrering av enoksimon (Perfan) starter med en metningsdose på 1–2 mg/kg over 10 minutter, etterfulgt av en infusjon på 3–15 mcg/(kg x min).

For milrinon (Primacor) varierer startdosen fra 25 til 75 mcg/(kg x min), vedlikeholdsdosen overstiger ikke 0,25–0,8 mcg/(kg x min) [opptil 1,0 mcg/(kg x min)].

Hvis kliniske symptomer på lav hjerteminuttvolum vedvarer i 5–6 timer under infusjon av fosfodiesterase III-hemmere, eller hvis det er behov for det i to dager (eller mer), erstattes legemidlet med levosimendan.

På grunn av mangelen på fosfodiesterase III-hemmere i Russland, anses levosimendan (Simdax) som det foretrukne legemidlet for behandling av akutt venstre ventrikkelsvikt hos barn. Erfaringen med legemidlet i denne pasientkategorien er imidlertid begrenset. Levosimendan administreres med en startdose på 12–24 mcg/kg over 10 minutter, etterfulgt av en infusjon på 0,1–0,24 mcg/(kg x min). Maksimal effekt observeres 6 timer etter første administrering av legemidlet. Hvis metningsdosen er effektiv og vedlikeholdsdosen er utilstrekkelig, kan metningsdosen gjentas. Varigheten av levosimendan-infusjonen er 24–48 timer. Den aktive metabolitten OL-1896 har de samme egenskapene som levosimendan, noe som sikrer at legemidlets hemodynamiske effekter bevares i minst 1–2 uker etter at bruken er avsluttet.

Den eneste indikasjonen for bruk av adrenomimetika [adrenalin eller noradrenalin i en dose på 0,03–0,2 mcg/(kg x min)] ved akutt venstre ventrikkelsvikt er behovet for å øke total perifer vaskulær motstand for å øke blodtrykket med tilstrekkelig hjerteminuttvolum, inkludert intravenøs administrering av fosfodiesterase III-hemmere eller levosimendan.

Alle pasienter starter digitalisering umiddelbart etter operasjonen (30–40 mcg/kg digitalis fordelt på seks administreringer over to dager). Pasienter med kliniske tegn på lav SV mot en bakgrunn av normal plasmakaliumkonsentrasjon kan gjennomgå rask digitalisering (de første 3 dosene administreres 3–6 timer før).

Alle pasienter med lav hjerteminuttvolum forskrives kreatinfosfat (Neoton) i en dose på 1–2 g/dag. Etter langvarig (mer enn 180 min) kunstig sirkulasjon med lav hjerteminuttvolum, samt mot en bakgrunn av blødning, er det nødvendig å infundere aprotinin (trasylol) i en dose på 10 000 U/(kg/t), og også administrere protonpumpehemmere (for eksempel losec 1 mg/kg 2 ganger daglig) i 1–3 dager.

For å redusere tegn på SIRS og forhindre fjern restenose i området rundt vaskulære anastomoser, foreskrives glukokortikoider den 1. til 3. dagen etter operasjonen (2–4 mg/kg prednisolon per dag). For å gjenopprette eller øke følsomheten til adrenoreseptorer for katekolaminer, brukes tyroksin i en dose på 5 mcg/(kg x dag) (i tre dager).

Ikke-medikamentell behandling av akutt venstre ventrikkelsvikt

Nyreerstatningsterapi

Indikasjoner for PD inkluderer redusert diuresehastighet [mindre enn 1 ml/(kg t) i 6 timer eller mindre enn 0,5 ml/(kg t) i 3 timer], vedvarende tegn på væskeretensjon (til tross for den ovenfor beskrevne dehydreringsbehandlingen i løpet av de foregående 24 timene) og hyperkalemi (mer enn 5 mmol/l). Dialyse utføres når en av indikasjonene eller en kombinasjon av disse oppdages.

Respirasjonsstøtte

ALV utføres i normoventilasjonsmodus (pH - 7,4–7,45, paCO2 - 30–45 mm Hg), hyperoksi er utelukket (SaO2 - 95–98 %, paO2 mindre enn 100 mm Hg) og hyperinflasjon (DO - 5–9 ml/kg), PEEP er 3–4 mBar. Ved progresjon av tegn på akutt venstre ventrikkelsvikt anbefales det å øke PEEP til 6–8 mBar.