Akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret: behandling

Behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret er delt inn i konservative og kirurgiske. Konservative behandlingsmetoder brukes i påvisning av akutt stenose i moderat grad med uutpressede kliniske manifestasjoner; akutt skade, ikke ledsaget av betydelig skade på mucosa; Tidlige etterablasjonsendringer i strupehodet og luftrøret uten en tendens til progressiv innsnevring av deres lumen. Også konservativ behandling av pasienter med akutt og kronisk stenose i I-II-grad er tillatt i fravær av alvorlige kliniske manifestasjoner.

For behandling av kronisk cikatricial stenose av strupehodet og luftrøret, som inkluderer et bredt spekter av skader i øvre luftveier fra nadir til strupehodet til karina, finnes det forskjellige metoder for kirurgisk behandling. Foreløpig er det to hovedveiledninger for rekonstruktiv kirurgi av strupehode og luftrør: laryngeal tracheal rekonstruksjon og sirkulær reseksjon av det patologiske området. Valg av metode avhenger av pasientens indikasjoner og kontraindikasjoner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Indikasjoner for akutt sykehusinnleggelse - Tilstedeværelse av akutt stenose i strupehodet og luftrøret, dekompensering av kronisk stenose. Planlagt sykehusinnleggelse utføres for å utføre terminal kirurgisk behandling.

Målsettinger for behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Hovedmålet med behandlingen er å restaurere strukturen og funksjonen til de hule organene i nakken ved kirurgisk rekonstruksjon og proteser av skadede larynx-trakealstrukturer. Det endelige behandlingsstadiet er dekanulasjon av pasienten.

Narkotikabehandling for akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Drogbehandling for akutt stenose i strupehodet er rettet mot rask undertrykkelse av betennelse og redusert ødem i strupehodet og luftrøret. For disse formål brukes legemidler som reduserer vevinfiltrering, styrker vaskulærvegget (hormoner, antihistaminer, kalsiumpreparater, vanndrivende legemidler). Steroidhormoner foreskrives i den akutte perioden i 3-4 dager intravenøst, og deretter - 7-10 dager oralt, med gradvis reduksjon i dosen til inflammasjonen slutter å puste og normaliserer pusten.

Ved utnevnelse av hormonelle legemidler etter rekonstruktiv kirurgi, reparative prosesser, dannelse av granulasjonsvev, er epitelisering av såroverflaten gunstigere; Sannsynligheten for engraftment av auto- og allografter øker.

Spørsmålene om indikasjoner og tidspunktet for behandling av ulike former for stenose bør behandles med tanke på muligheten for skade på indre organer. Tilstedeværelsen av lang stenose anses som grunnlaget for å iverksette tiltak for å forhindre utvikling eller behandling av allerede utviklede lesjoner av de aktuelle organer og kroppssystemer. I mangel av nødindikasjoner utføres en omfattende undersøkelse i preoperativ perioden, i henhold til indikasjonene, konsultasjoner av spesialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, nevrokirurg) og korreksjon av eksisterende lidelser. Antibiotisk profylakse er foreskrevet 48 timer før den planlagte operasjonen. For å forhindre purulent-septiske komplikasjoner og infeksjon av transplantasjoner med akutt trakeostomi administreres antibiotika intraoperativt.

De viktigste årsakene til reoperasjon hos pasienter med kronisk laryngotracheal stenose - pyo-inflammatoriske komplikasjoner, forårsaker ekstrudering transplantater, restenose dannet laryngotracheal lumen. Kausal og patogenetisk terapi er foreskrevet, idet det tas hensyn til resultatene av mikrobiologisk undersøkelse av såret og sensitiviteten av mikroorganismer overfor antibiotika. Legemidlene administreres parenteralt eller intravenøst i 7-8 dager. Etter forbedring av tilstanden byttes pasientene til oral administrasjon av antibiotika i 5-7 dager. Alle operasjoner som bruker implantater betraktes som "skitne", ledsaget av høy infeksjonsrisiko innen kirurgisk inngrep. Fra synspunktet med effektivitet og sikkerhet av de mest egnede cefalosporiner I-II generasjon (cefazolin, cefuroxim) og ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (Amoxicillin + klavulansyre, sulbactam + ampicillin).

Tidspunktet for den antiinflammatoriske behandlingen er justert avhengig av sammenhengende sykdommer. Dermed, hos pasienter med viral hepatitt, blir de skadelige egenskapene til vev betydelig redusert. Den postoperative perioden er vanligvis komplisert av betennelse i operasjonsområdet og overdreven arrdannelse. Symptomatisk behandling for slike pasienter er foreskrevet avhengig av alvorlighetsgraden av inflammatoriske fenomen samtidig med utnevnelsen av hepatoprotektorer. For å forhindre ukontrollert cicatricial prosess, er det nødvendig å bruke medisiner som stimulerer vevens regenerative kapasitet og hindrer dannelsen av grov arr.

Symptomatiske behandlingen gjennomfører 8-10 sesjoner av hyperbarisk oksygentilførsel, styrke terapi. For å eliminere de inflammatoriske fenomener i operasjonsområdet ved bruk av narkotika topisk salve fusidinsyre, mupirocin, heparinoider, og også inneholdende natrium-heparin + benzokain eller benzyl, nikotinat + allantoin + + heparin-natrium løk ekstrakt. For å forbedre den regenerative evne i larynx og trakea vev foreskrive medikamenter som forbedrer vev blodstrømmen (pentoksyfyllin aktovegin), antioksidanter (ztilmetilgidroksipiridina suksinat-, retinol + vitamin E meldonium) kompleks vitaminok gruppe B (en multivitamin), glukosamin pulver (10-20 dager ) og fysioterapi (phonophoresis og elektroforese, magnetisk laserterapi i 10-12 dager).

I løpet av de første 3 dager etter operasjonen som utføres daglig utbedrende endofibrotraheobronhoskopiyu innføring av antibiotika og mukolytiske medikamenter (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% løsning, acetylcystein, trypsin + kymotrypsin, Solcoseryl). Deretter endofibrotraheobronhoskopiyu bør utføres hver 5-7 dager for rehabilitering behandling og oppfølging til fullstendig sunket betennelse i tracheobronchial treet.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kirurgisk behandling av akutt og kronisk stenose i strupehodet og luftrøret

Når gortanpo-tracheal rekonstruksjon anvendt intervensjon, som har til kjernen for å endre strukturen av elementene i brusk skjelettet av pusterøret, substitusjon epiteliale strukturer tracheal slimhinner og implantering eller transponering konstruksjoner som oppviser tale og beskyttende funksjon.

Utviklingen av rekonstruktiv kirurgi av strupehodet og luftrøret omfatter to hovedretninger:

• forbedring av kirurgiske teknikker og forebygging av komplikasjoner;
• forebygging av stenose i tidlig og sen postoperativ periode.

Omfanget av kirurgisk inngrep bestemmes i hvert enkelt tilfelle, avhengig av etiologien til den underliggende sykdommen, under forutsetning av maksimal radikal operasjon. Mulig millionaritenoiddioktomi med laterofixering av motsatt vokalfals, redress av cricoidbrusk, dannelse av strupehode og luftrørstrukturer ved hjelp av allochrug.

Gorrano-tracheal rekonstruksjon i den primære varianten er en kombinasjon av manipulasjoner, noe som resulterer i at en luftveiskontur oppstår fra vestibulær strupehode til thorax-luftrøret. Lag de manglende delene av strupehinnen og strupenflaten (på grunn av auto- og allotkan) og utfør funksjonell protese.

Det er følgende måter å rekonstruere strupehode og luftrør:

• reseksjon av buen av cricoid brusk og den første delen av luftrøret med thyreotracheal anastomose;
• dannelse av skadet strupehode og luftrørskonstruksjoner med innføring av det bruskede implantatet;
• plastfeil med vaskulær fri klaff;
• strukturell plast med muskelgraver og allotkins;
• plastfeil med periostale eller perichondriale klaffer;
• sirkulær sirkulær reseksjon med en anastomose "ende-til-ende";
• endonrese av rekonstruert strupehode ved hjelp av stenter - proteser av ulike design.

Utvikling og forbedring av optikk tillates gibkovolokonnoy utbredte endoskopi for diagnose og for behandling av stenose i strupehodet og luftrøret. Vanligvis er disse tiltak som anvendes for granulering av det dannede arr-stenose, laryngeal papillomatosis, for endolaryngeal mioaritenoidhordektomii og snitt arr stenose med begrenset lengde som ikke er større enn 1 cm. I de fleste endoskopisk inngrep brukes i kombinasjon med radikal milepæl og rekonstruktiv plastisk kirurgi.

For å forbedre effektiviteten av operasjoner på strupehode og luftrøret holder seg til en rekke regler. Først skal kirurgen være kjent med informasjonen om gorgan-tracheal kirurgi og ha tilstrekkelig antall observasjoner og analyser i operasjoner. Stor viktighet er knyttet til forsiktig preoperativ undersøkelse og valg av optimal kirurgisk tilnærming, planlagt trinnvis. Intraoperative funn har ofte alvorlig innvirkning på operasjonsresultatet, så det må huskes at undersøkelsen ikke gir et komplett bilde av sykdommen.

Ved vurdering av lesjoner i strupehodet og cervixområdet i luftrøret er følgende kriterier viktige: plassering, omfang, størrelse, tetthet og grenser for skade, graden av innsnevring av luftkolonnen og dens natur; mobilitet av vokalledninger; grad av ødeleggelse av brusk; nedbrytning av brusk; grad av funksjonsforstyrrelse.

Spørsmålet om omfanget av kirurgisk inngrep er bestemt strengt individuelt. Hovedoppgaven til den første fasen av kirurgisk behandling er restaureringen av respiratorisk funksjon. Noen ganger er den første fasen bare begrenset til trakeostomi. Dersom pasientens tilstand gjør det mulig, i kombinasjon med en trakeostomi eller traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantering allohryaschey, plast defekt revne hudtransplantat mucosa. Antallet påfølgende stadier avhenger også av mange faktorer - løpet av den sårede prosessen, arten av sekundær arrdannelse, den generelle reaktiviteten til organismen.

For å normalisere pusten ved akutt obstruksjon av øvre luftveier, utføres trakeostomi, og når det er umulig å utføre det i sjeldne tilfeller, er konikotomi anvendelig. I fravær av intubasjonsbetingelser utføres intervensjonen under lokalbedøvelse. Ved restaurering av luftveis lumen hos pasienter med akutt stenose er det mulig å desanalisere eller lukke trakeostomi ved kirurgiske midler. Med kronisk stenose i strupehodet og luftrøret er trakeostomi den første fasen av kirurgisk behandling. Det utføres med nøye etterlevelse av kirurgiske teknikker og i samsvar med prinsippet om maksimal sikkerhet for trachealelementer.

Teknikk for trakeostomiformasjonsoperasjon

Ved gjennomføring av et trakeostomi er nødvendig for å vurdere graden av hypoksi, den generelle tilstanden til pasienten, den enkelte konstitusjonelle parametere av kroppen (hyper, a- eller normosthenic), muligheten for forlengelse av nakkesøylen for å få tilgang til frontveggen av luftrøret.

Vanskeligheter under trakeostomi kan oppstå hos pasienter med kort, tykk nakke, dårlig bøyning av livmorhalsen.

Prefekt er gitt til generell anestesi (zdotrachealny kombinert anestesi med innføring av muskelavslappende midler), men bruk hyppig lokal anestesi 1% oppløsning av lidokain. Posisjonen til pasienten i omvendt Trendelenburg-stilling er på baksiden med hodet utvidet til baksiden og rullen under skuldrene. Overdreven helling av hodet fører til en blanding av luftrøret i kranialretningen og en endring i de anatomiske landemerkene. I en slik situasjon er det mulig å utføre en for lav trakeostomi (i nivå med 5-6 halvringe). I tilfelle nakkeovervokst, er forskyvningen av brakiocephalisk arterie-stammen over gjenkjenningen også utelukket, noe som er ledsaget av risikoen for skade ved tildeling av den fremre veggen av luftrøret.

Produserer en midtlinje snitt av hud og subkutant vev i nakken fra nivåene av cricoid brusk til jugular skjæring av brystbenet. Bøyede klemmer ved en stump vei ved lagvis isolere den fremre veggen av luftrøret. Ikke gjør dette i stor grad, spesielt på sideveggene, siden det er mulighet for brudd på blodtilførselen av denne delen av luftrøret og skade på de tilbakevendende nerver. Hos pasienter med lang tynn nakke i denne stillingen blir skjoldbruskens isthmus forskjøvet oppover; hos pasienter med tykk kort nakke og et presset arrangement av skjoldbruskkjertelen - ned i brystbenet. Hvis det er umulig å skifte, krysses skjoldbruskkjertelen mellom to klemmer og sys med syntetiske absorberbare tråder på den atraumatiske nålen. Trakeostomi er dannet i nivå med 2-4 halvcirkler i luftrøret. Størrelsen på kuttet må tilsvare størrelsen på kanylen; En økning i lengden kan føre til utvikling av subkutan emfysem, en reduksjon i nekrose av slimhinnen og tilstøtende brusk. For å danne en trakeostomi, blir kantene av huden uten spesiell spenning ført inn i kanten av snittet og hemmet på interchillagehullene. I lungene i luftrøret blir trakeostomi-enkelt- eller dobbelt-mansjett-termoplastrør av passende diameter innført. De viktigste forskjellene mellom disse rørene er at deres vinkel er 105 °. Denne anatomiske bøyen gjør det mulig å minimere risikoen for komplikasjoner forbundet med irritasjon forårsaket av kontakten til den nedre ende av røret med stakkelen i luftrøret.

Umiddelbart etter avslutningen av trakeostomi, utføres en endofibrotraheronbronkoskopi for å rense lungene i luftrøret og bronkiene. For å gjenopprette lumen i de hule organene i nakken, bruk forskjellige typer laryngotracheal plast og proteser i strupehodet og luftrøret.

Rekonstruktive inngrep på strupehodet varierer i kompleksitet og behovet for teknisk støtte for alle stadier av operasjonen. Prostetikk spiller en spesiell rolle i rehabilitering av larynxfunksjoner.

Avhengig av de spesifikke patologiske endringene og planen for kirurgisk rehabilitering er alle opsjoner for proteser delt inn i bunnen av arten - midlertidig og permanent.

De viktigste oppgavene til protesen:

• opprettholde hullet i hullegemet:
• sikrer dannelsen av veggene i luftveiene og fordøyelseskanalen:
• Fortynning av det dannede strupehodet og luftrøret. Breech protesen er delt inn i flyttbar (gjenbrukbar) og permanent, som sys eller settes inn i hulene i hul organer og ekstraheres etter oppnåelse av det funksjonelle resultatet av behandlingen. Følgende krav er brukt på bruk av larynx-trakealproteser: fravær av toksisitet; biologisk kompatibilitet; motstand mot virkningene av vev og kroppsvæsker; muligheten til å skape den nødvendige geometrien; tetthet og elastisitet: ugjennomtrengelighet for luft, væske og mikroorganismer; muligheten for rask og pålitelig sterilisering. Funksjonsproteser for korrekt formasjon og helbredelse av det kirurgiske såret involverer bruk av trakeotomi-rør av moderne termoplastiske materialer av den nødvendige størrelse. Varigheten av bruk av protesen bestemmes individuelt, avhengig av alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen og volumet av den rekonstruksjonsoperasjonen. Fasen av postoperativ protese anses som komplett etter fullstendig dekning av alle sårflater. På denne tiden har de grunnleggende fysiologiske funksjonene til de hule organene i nakken blitt kompensert, eller det er nødvendig med en forlenget midlertidig protese for å oppnå dette. Langtidsproteser bruker T-formede silikonrør av passende størrelse.

Behandling av pasienter med bilateral lammelse av strupehodet er avhengig av sykdommens etiologi, varigheten og alvorlighetsgraden av kliniske symptomer, graden av funksjonsforstyrrelser, typen av adaptive og kompenserende mekanismer. Det er ingen enkel taktikk for å behandle bilateral laryngeal lammelse for øyeblikket. Kirurgiske behandlingsmetoder for bilateral lammelse av strupehodet er delt inn i to grupper.

Metoder rettet mot en fast utvidelse av glottisens lumen

Avhengig av tilnærmingen til stemmefoldene er det:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metoder for å gjenopprette mobilitet av vokalledninger

Når translaryngeal metoder tilgang til den berørte tale bretten skjer ved laringofissury, disseksjon av den indre membran av strupehodet, submucosal fjerning av stemmebånd til muskel matrise og delvis eller fullstendig fjerning av arytenoid brusk. Hendelse for å forebygge arrdannelse i operasjonssonen omfatter bruk av postoperative forskjellige roller-tamponger, dilatorer, rør og proteseinnretninger, hvorav de mest anvendte T-formet rør av forskjellige materialer.

Endolarynge metoder for behandling av median lammelse av strupehodet omfatter forskjellige metoder for lateral fiksering av vokalfold i et direkte larnoskolia. Delvis fjerning av arytenoid brusk er tillatt. Fordelene ved hjertekirurgi er at de er mindre traumatiske og beholder en større vokalfunksjon. Ledning av endolaryngeal kirurgi er ikke indisert hos pasienter med ankylose av perinchnisk ryggrad, med manglende evne til å etablere et direkte laryngoskop (overvektige pasienter med tykk kort nakke). Kompleksiteten til postoperative intraorganiske proteser kan føre til dannelse av arrmembraner og adhesjoner i den bakre delen av glottis og ardeformasjon av dens lumen.

Ekstraaryngeale metoder tillater bevaring av integriteten til strupehinnen i strupehode. Kirurgisk tilgang til strudesdelen av strupehodet utføres gjennom et dannet "vindu" i platen av skjoldbruskkjertelen. Kompleksiteten til metoden skyldes hovedsakelig vanskeligheten ved submukosal påføring av den laterale fikseringsømmen og dens fiksering med maksimal tilbaketrekning av vokalfoldet.

De mest brukte funksjonelt begrunnede metoder for translarinær plast. I dette tilfellet utføres ensidig myoartenoidodortektomi i kombinasjon med laterotrofisk fiksering av motsatt vokalfold, etterfulgt av proteser av det dannede larynxlumen.

Hvis pasienten ikke kan dekanaliseres etter en generell tilstand, utføres ikke laryngotracheal plastikkirurgi. En vedvarende trakeostomi dannes, pasienten blir lært å forandre trakeotomiøret uavhengig av hverandre; I denne situasjonen forblir han en kronisk kanyle.

Når forekomsten cicatricial stenose laryngotracheal lokalisering mangel er det alltid å støtte levedyktig vev avsmalnende område eller organ defekt, en kraftig reduksjon eller fravær av et anatomisk hulrom i strupehodet og luftrøret på grunn av ødeleggelse av bruskkomponenter og cicatricial slimhinner degenerering utviklings laryngotracheal atresi. Dette krever en individuell tilnærming ved valg av metoden for kirurgisk behandling og proteser. For å gjenopprette de anatomiske og fysiologiske egenskaper i larynx og trakea produsere rekonstruktiv kirurgi ved anvendelse av aldotransplantatov og laryngotracheal protese.

Med en gunstig kombinasjon av omstendigheter, gjør en to-trinns operasjon strukturelle elementer i strupehode og luftrør å bli fullstendig restaurert. Allokondrier implantat paratrahealt i løpet av den primære rekonstruksjonsoperasjonen. Hvis av en eller annen grunn det er ikke mulig (gapet mellom trachea av strupehode med diastase 4 cm og mer), gjenoppbyggingsfasestruktur dannet larynx og den bakre vegg av trakea hele tiden, og senere - sideveggen av luftrøret. Restaurering av pust på naturlige måter bidrar til normalisering av funksjonene og det fysiologiske arbeidet i respiratoriske muskler gjennom reflektert respiratorisk syklus. Gjenopprettet avferentasjon i sentralnervesystemet bidrar til raskere utvinning av pasienten.

Videre ledelse

Etter uttømming fra sykehuset skal pasienten overvåkes av en otorhinolaryngolog i et polyklinisk sted på bosattstedet og opereres av en kirurg, og overvåker tilstanden til øvre luftveier hver 2-3 uker. Pasienter vises fysioterapeutiske prosedyrer, innåndinger, fonopediske øvelser og respiratorisk gymnastikk.

Betingelser for uførhet for akutt stenose i strupehodet og luftrøret er avhengig av sykdommens etiologi og graden av skade på de hule organene i nakken og i gjennomsnitt 14-26 dager.

Pasienter med kronisk stenose i strupehode og luftrør med brudd på anatomiske og funksjonelle indikatorer har en vedvarende funksjonshemming for hele behandlingsperioden og rehabilitering.