Akutt nyresvikt - Behandling

Behandling av akutt nyresvikt bestemmes av etiologien, formen og stadiet av akutt nyresvikt. Som kjent transformeres både prerenale og postrenale former nødvendigvis til nyreformen under utviklingen. Derfor vil behandling av akutt nyresvikt lykkes med tidlig diagnose av sykdommen, bestemmelse av årsaken og rettidig igangsetting av efferent terapi.

Behandling av akutt nyresvikt har følgende mål:

• behandling av den underliggende sykdommen som førte til utviklingen av akutt nyresvikt;
• restaurering av vann-elektrolyttbalansen, samt korreksjon av syre-basebalansen;
• erstatning av nyrefunksjon;
• å sørge for tilstrekkelig ernæring;
• behandling av samtidige sykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle pasienter med mistenkt eller bekreftet akutt nyresvikt blir innlagt på et tverrfaglig sykehus med hemodialyseavdeling.

Ved utskrivelse har pasientene fortsatt polyuri med normaliserte konsentrasjoner av nitrogenmetabolitter og elektrolytter. I rekonvalesensperioden trenger pasienter som har hatt akutt nyresvikt langvarig poliklinisk observasjon og behandling av en nefrolog på bostedsstedet i minst 3 måneder.

Ikke-medikamentell behandling av akutt nyresvikt

Behandling av akutt nyresvikt må starte med behandling av den underliggende sykdommen som forårsaket den.

For å vurdere graden av væskeretensjon i pasientens kropp er daglig veiing ønskelig. For en mer nøyaktig bestemmelse av hydreringsgraden, volumet av infusjonsbehandling og indikasjoner for den, er det nødvendig å installere et kateter i den sentrale venen. Det er også nødvendig å ta hensyn til den daglige diuresen, samt pasientens arterielle trykk.

Ved prerenal akutt nyresvikt er det nødvendig å raskt gjenopprette det sirkulerende blodvolumet og normalisere blodtrykket.

For behandling av akutt nyresvikt forårsaket av ulike medisinske og ikke-medisinske stoffer, samt noen sykdommer, er det nødvendig å starte avgiftningsbehandling så tidlig som mulig. Det anbefales å ta hensyn til molekylvekten til toksinene som forårsaket akutt nyresvikt og clearance-evnen til den anvendte metoden for efferent terapi (plasmaferese, hemosorpsjon, hemodiafiltrering eller hemodialyse), muligheten for tidligst mulig administrering av motgiften.

Ved postrenal akutt nyresvikt er umiddelbar drenering av urinveiene nødvendig for å gjenopprette tilstrekkelig urinstrøm. Når man velger taktikk for kirurgisk inngrep på nyren ved akutt nyresvikt, er det nødvendig med informasjon om den kontralaterale nyrens tilstrekkelige funksjon før operasjonen. Pasienter med én nyre er ikke så sjeldne. I polyuristadiet, som vanligvis utvikler seg etter drenering, er det nødvendig å overvåke væskebalansen i pasientens kropp og blodets elektrolyttsammensetning. Det polyuriske stadiet ved akutt nyresvikt kan manifestere seg som hypokalemi.

Medikamentell behandling av akutt nyresvikt

Ved uhindret passasje gjennom mage-tarmkanalen er tilstrekkelig enteral ernæring nødvendig. Hvis dette er umulig, dekkes behovet for proteiner, fett, karbohydrater, vitaminer og mineraler med intravenøs ernæring. Med tanke på alvorlighetsgraden av glomerulær filtrasjonsforstyrrelse er proteininntaket begrenset til 20–25 g per dag. Det nødvendige kaloriinntaket bør være minst 1500 kcal/dag. Mengden væske som pasienten trenger før utvikling av polyurisk stadium bestemmes basert på diuresevolumet i løpet av foregående dag og ytterligere 500 ml.

De største vanskelighetene i behandlingen skyldes en kombinasjon av akutt nyresvikt og urosepsis hos pasienten. Kombinasjonen av to typer rusmisbruk samtidig - uremisk og purulent - kompliserer behandlingen betydelig, og forverrer også prognosen for liv og bedring betydelig. Ved behandling av disse pasientene er det nødvendig å bruke efferente avgiftningsmetoder (hemodiafiltrering, plasmaferese, indirekte elektrokjemisk oksidasjon av blod), valg av antibakterielle legemidler basert på resultatene av bakteriologisk analyse av blod og urin, samt dosering av disse under hensyntagen til den faktiske glomerulære filtrasjonen.

Behandling av en pasient med hemodialyse (eller modifisert hemodialyse) kan ikke tjene som en kontraindikasjon for kirurgisk behandling av sykdommer eller komplikasjoner som har ført til akutt nyresvikt. Moderne muligheter for å overvåke blodkoagulasjonssystemet og korrigere dets medikament gjør det mulig å unngå risikoen for blødning under operasjoner og i den postoperative perioden. For efferent terapi anbefales det å bruke korttidsvirkende antikoagulantia, som natriumheparin, hvis overskudd kan nøytraliseres ved behandlingens slutt med en motgift - protaminsulfat; natriumsitrat kan også brukes som koagulant. For å overvåke blodkoagulasjonssystemet brukes vanligvis en studie av aktivert partiell tromboplastintid og bestemmelse av mengden fibrinogen i blodet. Metoden for å bestemme blodkoagulasjonstiden er ikke alltid nøyaktig.

Behandling av akutt nyresvikt, selv før utviklingen av polyurisk stadium, krever administrering av loopdiuretika, for eksempel furosemid opptil 200–300 mg per dag fordelt på flere doser.

For å kompensere for katabolske prosesser foreskrives anabole steroider.

Ved hyperkalemi er intravenøs administrering av 400 ml 5 % glukoseoppløsning med 8 enheter insulin, samt 10–30 ml 10 % kalsiumglukonatoppløsning, indisert. Hvis hyperkalemi ikke kan korrigeres med konservative metoder, er pasienten indisert for akutt hemodialyse.

Kirurgisk behandling av akutt nyresvikt

For å erstatte nyrefunksjonen under oliguri, kan enhver metode for blodrensing brukes:

• hemodialyse;
• peritonealdialyse;
• hemofiltrering;
• hemodiafiltrering;
• lavflow-hemodiafiltrasjon.

Ved multiorgansvikt er det bedre å starte med lavflow-hemodiafiltrasjon.

Behandling av akutt nyresvikt: hemodialyse

Indikasjoner for hemodialyse eller modifisering av denne ved kronisk og akutt nyresvikt er forskjellige. Ved behandling av akutt nyresvikt velges hyppighet, varighet av prosedyren, dialysebelastning, filtreringshastighet og dialysatsammensetning individuelt ved undersøkelsestidspunktet, før hver behandlingsøkt. Hemodialysebehandlingen fortsettes for å forhindre en økning i ureainnholdet i blodet over 30 mmol/l. Når akutt nyresvikt går over, begynner konsentrasjonen av kreatinin i blodet å synke tidligere enn konsentrasjonen av urea i blodet, noe som regnes som et positivt prognostisk tegn.

Nødindikasjoner for hemodialyse (og modifikasjoner av denne):

• "ukontrollert" hyperkalemi;
• alvorlig hyperhydrering;
• hyperhydrering av lungevev;
• alvorlig uremisk forgiftning.

[ 6 ], [ 7 ]

Planlagte indikasjoner for hemodialyse:

• blodureainnhold større enn 30 mmol/l og/eller kreatininkonsentrasjon større enn 0,5 mmol/l;
• uttalte kliniske tegn på uremisk forgiftning (som uremisk encefalopati, uremisk gastritt, enterokolitt, gastroenterokolitt);
• overhydrering;
• alvorlig acidose;
• hyponatremi;
• rask (innen få dager) økning i innholdet av uremiske toksiner i blodet (daglig økning i ureainnhold over 7 mmol/l, og kreatinin - 0,2–0,3 mmol/l) og/eller reduksjon i diurese

Med starten av polyuri-stadiet forsvinner behovet for hemodialysebehandling.

Mulige kontraindikasjoner for efferent terapi:

• afibrinogenemisk blødning;
• upålitelig kirurgisk hemostase;
• parenkymal blødning.

Et toveiskateter som settes inn i en av de sentrale venene (subclavia, jugularis eller femoral) brukes som vaskulær tilgang for dialysebehandling.

Omtrentlige perioder med arbeidsuførhet

Avhengig av den underliggende sykdommen som førte til utviklingen av akutt nyresvikt, kan uførhetsperioden variere fra 1 til 4 måneder.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Videre forvaltning

Pasienter bør rådes til å begrense fysisk aktivitet og følge en diett med moderat proteininnhold.

Prognose for akutt nyresvikt

Et stort antall overlevende pasienter opplever fullstendig bedring av nyrefunksjonen; i 10–15 % av tilfellene er bedring ufullstendig: nyrefunksjonen er redusert i varierende grad.