Akutt mesenterisk iskemi

Akutt mesenterisk iskemi - et brudd på blodsirkulasjonen i tarmen, forårsaket av emboli, trombose eller nedsatt blodgass. Dette fører til frigjøring av mediatorer, betennelse og i siste instans et hjerteinfarkt. Arten av magesmerter samsvarer ikke med dataene i en fysisk undersøkelse.

Tidlig diagnose er vanskelig, men det mest informative er angiografi og diagnostisk laparotomi; Andre undersøkelsesmetoder tillater bare diagnose i sent stadium av sykdommen. Behandling av akutt mesenterisk iskemi består av embobektomi, revaskularisering av levedyktige segmenter eller reseksjon av tarmen; Noen ganger er vasodilatorbehandling effektiv. Dødeligheten er høy.

[1], [2]

Hva forårsaker akutt mesenterisk iskemi?

Tarmslimhinnen har en høyere metabolsk hastighet, og følgelig et stort behov for god sirkulasjon (ca. 20-25% av hjertets minuttvolum), som skaper en øket følsomhet av tarmen for å senke perfusjon. Ischemi ødelegger slimhinnebarriere, skaper forhold for gjennomtrengning av mikroflora, toksiner og vasoaktive mediatorer, som i sin tur fører til svakhet av myokard, syndromet av systemisk inflammatorisk respons, multippel organsvikt, og død. Utgangen av mediatorer kan forekomme selv før utviklingen av et fullstendig hjerteinfarkt. Nekrose utvikler vanligvis kun 10-12 timer etter utseendet av de første tegnene.

Tre hovedtilførselsblodkarene i bukhulen: cøliaki trunk, mesenteriske arterie (SMA) og arteria mesenterica inferior (NBA). Den celiac stammen blodtilførsel til spiserøret, mage, proksimal del av tolvfingre, lever, galleblære, bukspyttkjertel og milt. Den overordnede mesenteriske arterien forsyner den distale delen av duodenum, jejunum, ileum og kolon til miltvinkelen. Den nedre mesenteriske arterien forsyner nedgangen, sigmoid kolon og endetarm. Sikkerhetsbeholdere er vidt utviklet på mage, tolvfingre og rektum; Disse områdene er sjelden utsatt for iskemi. Milten hjørnet representerer grensen for blodtilførselen mellom BWA og NBA og utgjør en viss risiko for iskemi.

Mesenterisk blodstrøm kan forstyrres som følge av lesjoner av venøse eller arterielle kar. Vanligvis observeres følgende typer okklusjon og risikofaktorer hos pasienter eldre enn 50 år og har stor risiko.

1. Arteriell embolisme (50%), risikofaktorer: koronar hjertesykdom, hjertefeil, hjerteklaffsykdom, atrieflimmer og arteriell emboli i historien.
2. Arteriell trombose (10%), risikofaktorer: systemisk aterosklerose.
3. Venøs trombose (10%), risikofaktorer hypercoagulability, inflammatoriske sykdommer (for eksempel, pankreatitt, divertikulitt.), Trauma, hjertesvikt, nyresvikt, portal hypertensjon og bend.
4. Neokklyuzionnaya ischemi (25%), risikofaktorer: reduksjon i blodstrøm (hjertesvikt, sjokk, kardiopulmonal bypass) og vasospasmer buk (vasopressorer, kokain).

Imidlertid har mange pasienter ikke kjente risikofaktorer.

Symptomer på akutt mesenterisk iskemi

Tidlige symptomer på mesenterisk iskemi er alvorlig smerte i magen, men med minimal fysisk undersøkelse. Magen er fortsatt myk med liten ømhet eller mangel på det. Moderat takykardi kan være tilstede. Senere, med utvikling av nekrose, er det tegn på peritonitt med magesmerter, defensiv muskelspenning, stivhet og mangel på peristalsis. Krakken kan være med blod (mer sannsynlig med økning i iskemi). Vanligvis utvikler symptomene på sjokk, og ofte slutter sykdommen dødelig.

Plutselig utvikling av smerte er ikke et diagnostisk tegn, men muliggjør en arteriell emboli, mens en mer gradvis start er karakteristisk for venøs trombose. Pasienter med tegn på postprandial ubehag i buken i anamnese (som tyder på intestinal angina) kan ha arteriell trombose.

Diagnose av akutt mesenterisk iskemi

Tidlig diagnose av akutt mesenterisk iskemi er spesielt viktig, siden dødeligheten øker betydelig med utviklingen av et tarminfarkt. Mesenterisk iskemi bør antas hos alle pasienter over 50 år med plutselige alvorlige magesmerter, med kjente risikofaktorer eller predisponerende sykdommer.

Pasienter med åpenbare abdominale symptomer på iskemi krever laparotomi for behandling og diagnose. I andre tilfeller er selektiv angiografi av mesenteriske kar er den valgte diagnostiske metoden. Andre instrumentelle studier og blodprøver kan vise endringer, men de er ikke spesifikke nok og informative i de tidlige stadiene av sykdommen, når rettidig diagnose er nødvendig. Den rutinemessige røntgenundersøkelser av bukhulen er først og fremst nyttig for utelukkelse av andre årsaker smerte (f.eks., Perforering av det hule legeme), men ved en lesjon i portvenen kan visualiseres gass eller pneumatization tarmen. Disse tegnene er også avslørt av CT, som direkte kan visualisere vaskulær okklusjon - nærmere bestemt det venøse fragmentet. Doppler ultrasonografi kan noen ganger identifisere arteriell okklusjon, men følsomheten til metoden er utilstrekkelig. MR kan nøyaktig diagnostisere okklusjon i den proksimale delen av karet, men studien er mindre informativ for distal okklusjon. Noen biokjemiske parametere i blodserumet (f.eks. Kreatinfosfokinase og laktat ) øker med utvikling av nekrose, men de er ikke-spesifikke og senere. De intestinale serumfettsyrene assosiert med proteinet kan i fremtiden vise seg å være en verdifull tidlig markør.

[3], [4], [5], [6]

Behandling av akutt mesenterisk iskemi

Hvis diagnosen og behandlingen av akutt mesenterisk iskemi blir mulig før infarkt utvikles, er dødeligheten liten; senere, med utviklingen av et tarminfarkt, nærmer dødeligheten 70-90%.

Dersom diagnosen "akutt mesenterisk ischemi" er angitt ved laparotomi, behandling - embolektomi, revaskularisering eller tarmreseksjon. Hvis diagnosen ble verifisert ved angiografi, kan tilførsel av vasodilatoren papaverin gjennom angiografikateter forbedre blodsirkulasjonen, både i den okklusale og neokklyuzionnoy iskemisk etiologi. 60 mg av legemidlet injiseres i 2 minutter, etterfulgt av en infusjon på 30-60 mg / time. Papaverin er effektiv nok før kirurgisk inngrep, og også under operasjonen og i postoperativ perioden. I tillegg er trombolyse eller kirurgisk embobektomi mulig med arteriell okklusjon. Utviklingen av abdominale symptomer under diagnostisk prosess involverer gjennomføring av kirurgisk inngrep. Mesenterial venøs trombose uten tegn til peritonitt krever papaverin infusjon med påfølgende antikoagulantterapi bestående av heparin, etterfulgt av warfarin.

Pasienter med arteriell emboli eller venøs trombose krever langvarig antikoagulant terapi med warfarin. Pasienter med ikke-okklusiv iskemi kan behandles med antiplatelet terapi.