Uterusmyom i svangerskapet: om det er farlig og hvordan det påvirker fosteret

Mange kvinner i fertil alder får diagnosen en svulst som utvikler seg i livmorens muskellag – et myom. Og et livmormyom som oppdages under en undersøkelse under graviditet kan ha en betydelig innvirkning på fødselsprosessen. For noen kvinner har asymptomatiske myomer praktisk talt ingen innvirkning på deres daglige liv eller graviditet.

Hvor problematisk graviditet vil være i nærvær av fibroider avhenger av typen, volumet og plasseringen av denne ikke-maligne formasjonen.

Er graviditet mulig med fibroider?

Når gynekologer blir spurt om graviditet er mulig med fibroider, svarer de bekreftende, siden livmorfibroider som regel ikke er hovedårsaken til reproduktiv dysfunksjon, det vil si en hindring for befruktning av egget og implantasjon av blastocysten i livmorens endometrium.

Selv om alt avhenger av plasseringen av patologien eller størrelsen på formasjonen (som varierer fra størrelsen på et hvetekorn eller en drue til et stort eple). I de fleste tilfeller er et submukøst eller submukøst myom som kommer inn i livmorhulen og forstyrrer formen uforenlig med graviditet. Slike myomatiske noder er plassert i musklene under livmorens endometrium, og med et myom av denne typen er det vanskelig å bli gravid.

Delvis kompatible er interstitielle eller intramurale myomer som oppstår i livmorens muskellag (mellom lagene) og graviditet. Et stort myom hos en kvinne kan også være en årsak til infertilitet: på grunn av kompresjon og blokkering av egglederne, eller lokalisering ved overgangen fra livmorhalsen til livmorhulen.

Men det finnes andre typer myomer som nesten ikke har noen effekt på det intrauterine hulrommet. Dermed er et subserøst myom som vender mot bukhulen og graviditet forenlig. Men dette betyr ikke at det ikke vil være problemer under et slikt svangerskap: et subserøst myom kan vokse til en solid størrelse, i tillegg kan det vokse i henhold til papillær type, det vil si at det har en stilk (som kan skape sine egne problemer, for eksempel vridning).

Er livmorfibroider og ektopisk graviditet mulig? Svaret på dette spørsmålet er også bekreftende: utviklingen av et ektopisk svangerskap på grunn av tilstedeværelsen av fibroider er mulig når dannelsen er lokalisert i området der egglederne går inn i livmorhulen og blokkerer den.

Det er også mulig å planlegge en graviditet med myom. Dette betyr imidlertid ikke en foreløpig fjerning av alle lymfeknuter: en grundig undersøkelse bør avdekke lymfeknuter som vil forstyrre svangerskapets normale forløp, og leger anbefaler å kvitte seg med slike formasjoner før graviditet.

Fører til uterine myomer i svangerskapet

Selv om livmorfibroider er ekstremt vanlige – med en total forekomst på opptil 25 % hos kvinner i alderen 30–35 år og dobbelt så høy hos kvinner i alderen 50 år – er deres eksakte etiologi fortsatt uklar.

Gynekologer forbinder årsakene til forekomsten av disse formasjonene, inkludert årsakene til livmorfibroider under graviditet som en samtidig patologi, med overdreven produksjon av østrogen (17β-østradiol).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for utvikling av fibroider: skade på muskellaget i livmorveggen og slimhinnen ved inflammatoriske sykdommer i reproduktive organer, utskraping av livmorhulen (skraping under abort), diagnostiske manipulasjoner på livmoren og vedhengene, samt kirurgiske inngrep på bekkenorganene. I tillegg inkluderer eksperter metabolske forstyrrelser (diabetes, fedme, hypotyreose) blant risikofaktorene.

Denne patologien har ofte en familiær natur (opptil 20–25 % av tilfellene), noe som forklares med arvelige punktmutasjoner i ESR1- og ESR2-genene som koder for østrogenreseptorer, og spesifikke mutasjoner i MED12-genet (som koder for transkripsjonsfaktoren til proteinsynteseenzymet).

[ 5 ]

Patogenesen

Patogenesen ses i økt effekt av østrogener på spesifikke kjerne- og membranreseptorer av kjønnssteroider i livmorvevet (ERα og ERβ), hvis utilstrekkelige uttrykk forårsaker endringer i funksjonene til glatte muskelceller i livmoren (myocytter), stimulerer deres proliferasjon og tilsynelatende provoserer en forstyrrelse i syntesen av de viktigste myofibrillære proteinene (myosin og aktin).

Strukturen til den flerlags muskelmembranen i livmoren inneholder også et forgrenet system av blod- og lymfekar, og den intercellulære matrisen inneholder bindevevsfibre av elastin og kollagen. Et brudd på en av strukturene, spesielt hvis det er multippelt myom eller et stort myom under graviditet, kan føre til en reduksjon i myometriets funksjon, som sikrer sammentrekning og avslapning av livmoren, samt dens strekking under graviditet.

Det bør også tas i betraktning at det under graviditet forekommer betydelige morfologiske endringer i myometriumstrukturen, som manifesterer seg i en økning i antall myocytter (på grunn av akselerert mitose), en økning i størrelsen deres (på grunn av hypertrofi av cellekjerner) og økt kollagenproduksjon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomer uterine myomer i svangerskapet

I den innledende fasen av utviklingen av de fleste typer av denne patologien er det ingen symptomer. Myom oppstår vanligvis før graviditet, og de aller fleste kvinner vet ikke om det: formasjonen oppdages under en gynekologisk undersøkelse eller under en ultralydundersøkelse.

Med svangerskapets begynnelse kan formasjonen begynne å vokse, og da vil slike symptomer på livmorfibroider under graviditet fremstå som ubehagelige følelser av ubehag, trykk, tyngde eller til og med smerte hvis formasjonen presser på omkringliggende organer eller bekkenstrukturer. Noen ganger er slike følelser ledsaget av lett feber og kvalme.

Når livmorens fremre vegg er påvirket av myom, blir vannlating hyppigere, og når graviditet og nodulært myom i livmoren på bakveggen kombineres, oppstår problemet med konstant forstoppelse.

Akutte smerter i nedre del av magen med myom under graviditet med bestråling av korsryggen kan være et resultat av nervekompresjon eller en manifestasjon av degenerasjon av myomet til en cyste. Tilstanden akutt mage med feber og midlertidig leukocytose oppstår med en sjelden komplikasjon av myom - indre blødninger i svulstknuten (hemoragisk infarkt). Og smertefulle spasmer i magen eller smerter av trekkende natur observeres ved vridning av benet på et subserøs myom.

Smerte er det vanligste symptomet på fibroider senere i svangerskapet og forekommer oftest hvis en stor fibroid dannes under graviditeten (> 5 cm).

I de tidlige stadiene er blødning med myom under graviditet assosiert med lokaliseringen av formasjonen: når morkaken dannes i nærheten av noden av hypertrofiert vev med submukøs myom. Faktisk er slik blødning en spontanabort, det vil si en spontan avslutning av svangerskapet med livmormyom.

Myom forårsaker også blodig utflod under graviditet, når myomet er stort eller vokser i tykkelsen på myometriet. Gynekologer sier at myom kan forårsake et tilbakefall av tidlig spontanabort, som skjer så tidlig at kvinnen ikke engang vet at hun var gravid.

Myomvekst under graviditet

Kliniske observasjoner ved bruk av ultralyd viser at det i nesten en tredjedel av tilfellene observeres fibroidvekst under graviditet – spesielt i løpet av de første ti ukene. Den gjennomsnittlige økningen i tumorvolum varierer fra 6 til 18 %, men hos noen gravide er fibroidvekst mulig med 25–30 % av det opprinnelige volumet.

Veksten av myomer under graviditet avhenger av kvinnens individuelle egenskaper og skjer under den stimulerende effekten av høye nivåer av østrogen og andre hormoner produsert av morkaken. Økningen i myomknuter skyldes også i stor grad typen og nivået av vekstfaktorer (CYT) i morkaken og hypofysen som er tilstede i blodet.

Kan myom oppløses under graviditet? Eksperter sier at myom aldri gjennomgår fullstendig involusjon under graviditet, men i nesten 8 % av tilfellene kan det avta i tredje trimester – opptil 10 %. Men etter fødsel, når innholdet av kjønnshormoner i blodet synker, kan den myomatiske knuten oppløses.

Skjemaer

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Hovedspørsmålet er: hvor farlig er myom under graviditet? Eksperter bemerker den negative effekten myom har på graviditet, og understreker den spesielle betydningen av en foreløpig (tidlig) vurdering av graden av komplikasjonsrisiko. Samtidig innrømmer de at det er nesten umulig å forutsi hvordan svulsten vil oppføre seg, og alt som gjenstår er å overvåke hvordan graviditeten utvikler seg, og regelmessig undersøke den gravide kvinnens livmor ved hjelp av ultralyd.

Størrelsen på fibroiden og dens plassering i livmoren er blant faktorene som bestemmer muligheten for obstetriske komplikasjoner. Konsekvenser og komplikasjoner observeres spesielt ofte når fibroidknuter vokser centripetalt, det vil si inn i livmorhulen.

Spontan abort med livmormyom forekommer dobbelt så ofte som hos gravide uten myom. Samtidig, som erfaring viser, øker multippelt myom under graviditet – sammenlignet med tilstedeværelsen av et enkelt nodulært myom – hyppigheten av spontanaborter med tre ganger. Tidlig spontanabort forekommer oftere med submukøs myom, lokalisert i den øvre delen av livmoren, hvor livmoren utvikler seg hypertonisitet.

Konsekvenser og komplikasjoner av myom under graviditet inkluderer morkakeløsning, spesielt ved retroplacental myom (som fører til iskemi i morkakens decidualvev), submukøse og multiple myomer; unormal stilling av fosteret i livmoren og behov for keisersnitt; for tidlig fødsel (spesielt vanlig ved flere lymfeknuter eller myom som ligger ved siden av morkaken).

Nekrose av livmormyom under graviditet på grunn av forstyrrelse av vevstrofismen kan være en indikasjon for akutt svangerskapsavbrudd. For mer informasjon, se – Ernæringsforstyrrelse i livmormyomknuten

Avslutning av svangerskap med myom kan også være nødvendig hvis det er umulig å redusere sterke smerter på grunn av utspiling av livmoren; abnormaliteter og løsrivelse av morkaken; alvorlig blødning; veldig store myomatiske noder og deformasjon av livmoren, som er ledsaget av spasmer i muskelfibrene i livmorveggen.

Myom og frossen graviditet er forbundet med en forstyrrelse i dannelsen av morkaken, noe som forårsaker langvarig oksygenmangel hos fosteret og en opphør av utviklingen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Konsekvenser av fibroider under graviditet for barnet

Et annet viktig spørsmål: hva er de mulige konsekvensene av fibroider under graviditet for barnet?

I tilfeller der livmorfibroider har en komprimerende effekt på morkaken, forstyrres dens funksjoner og det utvikles morkakeinsuffisiens, noe som fører til føtal hypoksi (mangel på oksygen) og hypotrofi (mangel på næringsstoffer). På grunn av dette er det en forsinkelse i prenatal utvikling.

Intrauterin vekstretardasjon er ikke bare forbundet med barnets lave fødselsvekt, men også med alvorlige problemer med uavhengig pust og termoregulering, samt funksjonen til indre organer og sentralnervesystemet.

I tillegg, under press fra store fibroider, kan fysiske defekter oppstå i form av vridning av nakkesøylen, deformasjon av skallens form og anomalier i beinene i lemmene.

[ 19 ]

Diagnostikk uterine myomer i svangerskapet

Diagnostisering av myom under graviditet kan være forbundet med visse vanskeligheter og gi tvetydige resultater. Selv erfarne gynekologer oppdager bare litt mer enn 35 % av store myomer (mer enn 5 cm) og 12–13 % av små myomer (3–4 cm i størrelse) under en rutinemessig undersøkelse.

Instrumentell diagnostikk ved bruk av transabdominal ultralyd, ifølge International Societies of Obstetrics & Gynecology, avslører myomer under graviditet i 1,4–2,7 % av tilfellene, hovedsakelig på grunn av vanskeligheten med å skille myomer fra fysiologisk fortykkelse forbundet med menstruasjonssyklusen, lokal sammentrekning av glatte muskelfibre i myometriet, samt fra diffus adenomyose i livmoren. MR er mer informativ, men gravide kvinner kan bare gjennomgå den i andre og tredje trimester. Denne diagnostiske metoden brukes kun i komplekse tilfeller.

[ 20 ], [ 21 ]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnostikk av myom hos gravide kvinner har som mål å forhindre tilfeller der myom "på grunn av uforvarende" forveksles med graviditet under palpasjonsundersøkelse av livmoren. Det er også nødvendig å skille myom under graviditet fra andre formasjoner i livmoren, som endometriecyster eller polypper.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling uterine myomer i svangerskapet

Hovedbehandlingen for livmorfibroider under graviditet er symptomatisk behandling og konstant overvåking av den gravide kvinnens tilstand og fibroidens oppførsel.

I gynekologisk praksis foreskrives hormonelle legemidler som inneholder progesteronanaloger - Duphaston og Utrozhestan - for endometriose (for å nøytralisere effekten av østrogen på reseptorene i livmorslimhinnen), samt i tilfeller av truende spontanabort (for å oppnå hormonbalanse). De brukes ikke til å behandle fibroider: Utrozhestan og Duphaston for fibroider under graviditet (og i fravær av disse) er i stand til å forårsake akselerert proliferasjon av myometriumceller. Les også - Duphaston under graviditet

Fra andre trimester, hvis det ikke er forstoppelse eller økt gassdannelse, kan jernholdige legemidler foreskrives: Gino-tardiferon (én tablett per dag), Maltofer (100-200 mg én gang daglig), etc. Gravide kvinner med fibroider trenger også vitamin B6, B9, B12.

For å forbedre blodtilførselen til morkaken og forhindre dens dystrofi, brukes Curantil (dipyridamol) - for mer informasjon, se Curantil under graviditet

Kirurgisk behandling – fjerning av myom under graviditet (myomektomi) – utføres som regel ikke under graviditet på grunn av høy risiko for skade på livmoren og spontanabort. Enukleasjon av lymfeknuten ved subserøst myom kan kun utføres ved nekrose.

Laparoskopi av livmorfibromer og graviditet. Operasjonen krever generell anestesi og tre til fire bukveggpunksjoner; det er vanskelig å unngå svangerskapsavbrudd, så slike inngrep utføres kun i nødstilfeller.

Forebygging

Det finnes ingen måter å forhindre utvikling av fibroider under graviditet.

[ 25 ], [ 26 ]

Prognose

Prognosen for svangerskapsforløpet og utfallet med et lite myom er ganske gunstig (selv om leger ikke kan garantere fravær av komplikasjoner). En trøst for gravide er at etter barnets fødsel reduseres det forstørrede livmormyomet under graviditeten nesten alltid i størrelse, noe som gir dem muligheten til å bli mor igjen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]