Endometriose og graviditet

Blant de medisinske problemene knyttet til kvinners reproduktive helse, inntar endometriose og graviditet en spesiell plass. Det vil si sannsynligheten for graviditet med endometriose - en gynekologisk patologi som oppstår i unormal spredning av celler i det indre kjertellaget i livmoren (endometrium) utover hulrommet.

Dette problemet er relevant, siden endometriose ikke bare regnes som en av hovedårsakene til gynekologiske operasjoner, men også som den viktigste årsaken til kvinnelig infertilitet og kroniske bekkensmerter.

Men til tross for at opptil 30–35 % av kvinner med endometriose har problemer med unnfangelse, gir gynekologer et bekreftende svar på spørsmålet – er graviditet mulig med endometriose?

Hvorfor blir man ikke gravid med endometriose?

Eksperter anbefaler ikke å likestille endometriose med infertilitet: hos kvinner med denne sykdommen kan en graviditetstest for endometriose være positiv, fordi evnen til å bli gravid avhenger av typen og lokaliseringen av dyshormonal endometrioid heteropi, samt graden av arrdannelse som er karakteristisk for endometriose. Imidlertid bør den negative effekten av denne sykdommen på fruktbarheten heller ikke ignoreres.

Det skal bemerkes at typene patologi i form av genital og ekstragenital endometriose varierer i lokalisering: enten på organene i reproduksjonssystemet, eller på strukturene og organene i bekkenet og bukhulen. Men uansett forekommer deres forskyvning i forhold til normal posisjon ved ulike funksjonelle lidelser. Kliniske varianter av genital endometriose er skade på eggstokkene, egglederne, livmorleddbåndene, og deretter oppstår et problem - ekstern endometriose og graviditet, med et nivå av sekundær infertilitet opptil 25% av tilfellene.

Ved endometrioid heteropi av livmorhalsen, livmorhalskanalen og myometriet (muskelmembranen), formuleres problemet som intern endometriose i livmoren og graviditet. Siden endometriose i myometriet – adenomyose i livmoren – kan oppstå parallelt med livmormyom, står kvinner overfor et så dobbelt problem som graviditet med myom og endometriose, når sjansene for morsrollen er minimale. I tillegg, hvis graviditet oppstår, begynner myomknutene å vokse, noe som øker risikoen for avbrudd.

Ved ekstragenital spredning av vev som ligner på den indre slimhinnen i livmorhulen, påvirkes urinblæren og urinrøret, navlestrengsregionen og den fremre bukveggen mest, spesielt i nærvær av postoperative arr.

Men hvorfor blir man ikke gravid med endometriose? Her er noen eksempler.

Endometriose i livmorhalsen og graviditet: problemer med unnfangelse oppstår på grunn av dannelsen av en cyste (en eller flere) i livmorhalskanalen, noe som fører til deformasjon og innsnevring.

Retrocervikal endometriose og graviditet: Ved denne ganske sjeldne typen patologi finnes endometrievev på baksiden av livmorhalsen med spredning til den bakre vaginale fornixen, septum mellom skjeden og endetarmen, tarmene, urinveiene og også til livmorens muskelvegger. Og ifølge eksperter kompliserer dette unnfangelsen, og behandling av dette kliniske problemet kan brukes til å løse det i isolerte tilfeller.

Ovariell endometriose og graviditet: På grunn av eggstokkenes nærhet til livmoren er dette et av de vanligste stedene for utvikling av endometriose. Som et resultat av forekomsten av endometrioide ovariecyster, er det forstyrrelser i funksjonene til follikulærapparatet deres, det vil si evnen til å danne egg og syntetisere hormoner. Se mer - Endometrioid cyste. Ovariell endometriose er den mest sannsynlige årsaken til infertilitet.

Endometriose i egglederne og graviditet: Dannelse av ytre (peritubale) adhesjoner kan føre til stenose eller fullstendig obstruksjon av egglederne. I slike tilfeller kan det befruktede egget rett og slett ikke komme inn i livmorhulen, og med denne lokaliseringen av patologien oppstår ofte et ektopisk (ekstrauterint) svangerskap.

Epidemiologi

Antallet kvinner med denne patologien er anslått av eksperter fra American Journal of Obstetrics & Gynecology til 6–10 % (dvs. opptil 145–180 millioner) – uavhengig av alder og tilstedeværelse av barn. Først og fremst er dette en sykdom i reproduktiv alder: typisk alder ved diagnose er fra 25 til 29 år. Endometriose er vanligere hos kvinner med infertilitet og kroniske bekkensmerter (35–50 %). Den rasemessige trenden er et høyere nivå av endometriose hos hvite kvinner.

Ifølge noen studier er endometriose årsaken til 27–45 % av tilfellene av infertilitet hos kvinner i fruktbar alder. Når det gjelder arter, står pasienter med genital endometriose for litt over 90 % av kliniske diagnoser, og diagnostisert ekstragenital endometriose står for ikke mer enn 7–8 %.

Sannsynligheten for å gjenopprette evnen til å bli gravid og føde et barn etter omfattende behandling av endometriose avhenger av kvinnens kropp og alvorlighetsgraden av sykdommen, og kan være opptil 50 % i milde tilfeller og innenfor 10 % i alvorlige tilfeller.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risikofaktorer

Endometriose utvikler seg hos kvinner i ulike aldre, og gynekologer og endokrinologer inkluderer følgende faktorer som bidrar til utviklingen av patologien:

• akutte og kroniske former for gynekologiske inflammatoriske sykdommer;
• historie med aborter, kompliserte fødsler eller keisersnitt;
• gynekologiske operasjoner (laparoskopiske og laparotomiske), kauterisering av livmorhalsen, abdominale operasjoner på mageorganer;
• ubalanse av endogene kjønnshormoner med økte nivåer av østriol og østradiol ( hyperøstrogenisme ), som er assosiert med endringer i reguleringen av hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet;
• immunforstyrrelser;
• genetisk predisposisjon;
• medfødte eller ervervede lesjoner i hypothalamus, hypofysen, binyrebarken (som fører til forstyrrelse av syntesen av en rekke hormoner).

[ 6 ]

Symptomer endometriose i svangerskapet

Endometriose er en kronisk sykdom ledsaget av intens menstruasjonsblødning og sterke smerter, samt visse anatomiske forandringer i bekkenområdet, selv om denne patologien ikke manifesterer seg på noen måte hos 20-25% av kvinnene.

Graviditet kurerer ikke sykdommen, og symptomene på endometriose under graviditet kan variere fra milde til alvorlige. For de fleste pasienter med endometriose er graviditet – spesielt etter de første ukene – en periode med lindring av symptomer. Dette skyldes hovedsakelig de økte nivåene av progesteron forbundet med graviditet: mens en frisk kvinne produserer opptil 20 mg progesteron per dag i løpet av menstruasjonssyklusen, kan en gravid kvinne produsere opptil 400 mg progesteron per dag (på grunn av syntesen av dette hormonet av morkaken).

De første tegnene på graviditet med endometriose er fravær av menstruasjon, ettersom progesteron hindrer eggløsning. I tillegg hindrer dette hormonet at livmorslimhinnen faller av, noe som bremser celleveksten. Fravær av menstruasjon under graviditet kan derfor også redusere symptomene som observeres ved endometriose, ettersom unormalt plasserte områder av endometriet stopper blødningen.

Studier har imidlertid vist at noen kvinner med endometriose har redusert eller fraværende respons på progesteron, noe som kan forklares med den generelt lave følsomheten til reseptorene som interagerer med dette hormonet. Det er i slike tilfeller at endometriose under graviditet og utflod (spotting, brun) kan oppstå.

Symptomer på endometriose kan øke under svangerskapet. Dette er hovedsakelig smerter forbundet med at den raskt voksende livmoren strekker cystiske formasjoner og sammenvoksninger. Og i de senere stadiene av svangerskapet øker østrogensyntesen igjen (også på grunn av produksjonen fra morkaken), noe som provoserer økt vekst av endometrieceller og mer uttalte symptomer på patologien.

Hvordan forløper graviditet med endometriose?

Så, for det første, hvordan påvirker endometriose graviditet? Og for det andre, kurerer graviditet endometriose?

La oss starte med det andre. Tidligere ble graviditet ansett som en "kur mot endometriose", men en rekke studier har vist at dette ikke er tilfelle. Selv om symptomene på sykdommen avtar under graviditeten (og årsakene til dette ble nevnt i forrige avsnitt), kommer de hos de fleste kvinner tilbake etter fødsel eller etter at ammingen er avsluttet, noen ganger med dobbel kraft.

Graviditet med endometriose kan forløpe på forskjellige måter. Fødselsleger-gynekologer kaller de to første månedene (8 uker) den vanskeligste perioden: ifølge statistikk er det i disse periodene – mens morkaken dannes – at spontanabort forekommer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Skjemaer

Også innen gynekologi er det fire grader av endometriose, som i stor grad bestemmer muligheten for graviditet.

Endometriose i stadium 1 og graviditet "sameksisterer fredelig" ganske bra: patologiens fokus er små og isolerte, plassert overfladisk; de påvirker, som det er vanlig å tro, bare den vaginale delen av livmorhalsen og de anatomiske strukturene i det lille bekkenet. Eksperter anslår sjansene for graviditet til 75–80 %.

Endometriose stadium 2 og graviditet: det er flere fokus på endometrial vekst, og de er plassert dypere i bekkenvevet rundt blæren; i fordypningen i parietal peritoneum kan det være en blodansamling; det er en klebende prosess i området rundt egglederne (med deres innsnevring) og eggstokkene. Sannsynligheten for graviditet er omtrent 50 %.

Endometriose stadium 3 og graviditet: heterotropifokus i livmoren og egglederne er flere og dype; tilstedeværelse av peritoneale adhesjoner og små ensidige eller tosidige endometrioide ovariecyster. Sannsynligheten for graviditet er ikke mer enn 30-40 %.

Endometriose i stadium 4 og graviditet: flere og dype fokus på endometrial proliferasjon i blæren og bekkenperitoneum; flere tette sammenvoksninger av bukorganene; bilaterale endometrioide ovariecyster av betydelig størrelse. Sjansene for å bli gravid overstiger ikke 15 %, siden endringer i bekken- og livmorområdene negativt påvirker implantasjonen av egget og utviklingen av morkaken.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

I tillegg inkluderer de mest sannsynlige konsekvensene og komplikasjonene:

• blødning etter den 24. svangerskapsuke, som vanligvis oppstår på grunn av placenta previa eller morkakeløsning;
• fosterdød rundt 20 uker;
• preeklampsi i andre og tredje trimester av svangerskapet;
• for tidlig fødsel;
• lav fødselsvekt;
• svakhet i fødselen og fødsel ved keisersnitt.

Komplikasjoner av graviditet i nærvær av intern endometriose, spesielt myometrial endometriose, er forbundet med økt belastning på livmorens muskelslimhinne etter hvert som terminen øker, noe som er full av livmorruptur i andre halvdel av svangerskapet.

En sjelden, men alvorlig og livstruende komplikasjon av endometriose under graviditet er intraabdominal blødning (hemoperitoneum), assosiert med enten ruptur av livmor- eller eggstokkarene, eller blødning fra områder med endometriotisk heteropi.

[ 15 ]

Diagnostikk endometriose i svangerskapet

Leger vil ikke fastslå årsakene til endometriose under graviditet, siden det finnes flere versjoner av etiologien til denne sykdommen, inkludert: den embryonale teorien om utvikling av patologi fra kjertelelementene i Müller-kanalene og Wolffian-legemene; retrograd menstruasjon; mutasjoner av gener som regulerer den østrogeninduserte cellesyklusen i endometrium i proliferativ og menstruasjonsfase, etc. Mer informasjon i artikkelen - Endometriose

Endometriose er vanskelig å diagnostisere. Den eneste definitive måten å stille en nøyaktig diagnose på er å utføre en laparoskopi og undersøke en vevsprøve (biopsi) tatt under denne undersøkelsen. Men endometriose diagnostiseres ikke under graviditet på denne måten på grunn av potensielle risikoer forbundet med livmorperforasjon, redusert blodstrøm til livmoren og utvikling av fosterhypoksi, samt trusselen om intrauterin fosterskade.

Instrumentell diagnostikk i form av hysteroskopi er også umulig. Derfor utføres en rutinemessig undersøkelse, ultralyd (som, som ultralyddiagnostikere hevder, ikke gir et bilde av endometrioid heteropi), og alle nødvendige blodprøver tas, inkludert hormonnivåer.

Anamneseinnsamling (med obligatorisk hensyntagen til familiehistorie på kvinnesiden) spiller en spesiell diagnostisk rolle. Basert på pasientens klager - smerter under menstruasjon (varighet og intensitet), smerter under eller etter samleie, blodig utflod utenom menstruasjon, kroniske smerter i nedre del av magen og i bekken- og korsryggen som ikke er forbundet med menstruasjon, problemer med tarmene - kan en erfaren lege anta tilstedeværelsen av endometriose.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling endometriose i svangerskapet

Endometriose behandles ikke under graviditet, men vordende mødre med endometriose er under spesiell observasjon i kvinnekonsultasjoner - med økt oppmerksomhet på tilstanden deres, fosterutviklingen og ytterligere overvåking av svangerskapet. Samtidig bør gravide kvinner med denne patologien advares om hele omfanget av risikoen ved et slikt svangerskap.

Hos ikke-gravide kvinner er hormonelle legemidler nøkkelkomponenten i konservativ behandling av endometriose. Hormonlegemidlet Visanne som brukes utenom svangerskapsperioden er kontraindisert ved endometriose under graviditet.

Hormonlegemidlet Zoladex som inneholder goserelin (analog av GnRH – gonadotropinfrigjørende hormon), for endometriose under graviditet, er også kontraindisert på grunn av embryotoksiske effekter og økt risiko for spontanabort. Av samme grunn er lignende legemidler forbudt under graviditet: Triptorelin, Diferelin (Decapeptyl), Buselerin, Leuprorelin.

Gravide kvinner med endometriose bør ikke bruke legemidlet Danazol (Danol, Danoval, etc.), som hemmer syntesen av hypofysehormoner.

Men analogen av naturlig progesteron Duphaston for endometriose under graviditet (opptil 12-20 uker) kan bare foreskrives av en gynekolog i tilfeller av vanlige spontanaborter eller truende abort, og bare hvis testene bekrefter progesteronmangel. Flere detaljer i artikkelen - Duphaston under graviditet

Med endometriose er graviditet forbundet med visse problemer, for eksempel øker risikoen for spontanabort med denne sykdommen med 76% (sammenlignet med friske kvinner), så verken folkemedisiner eller urtebehandlinger, og spesielt homeopati, kan ikke brukes!

Planlegger graviditet med endometriose

Kvinner generelt har mye større sjanse for å bli gravide når de er i 20-årene (dvs. 20–30 år gamle) enn når de er i 30-årene. Så hvis du har fått diagnosen endometriose, bør du begynne å planlegge graviditeten med endometriose tidlig.

Det finnes ingen kur mot denne sykdommen, men det finnes behandling som kan hjelpe kvinner med å bekjempe symptomene og, i tilfelle problemer med graviditet, skape de gunstigste forholdene for å realisere drømmen om å bli mor.

I dag bruker gynekologer hormonbehandlinger, inkludert p-piller, progesteronmedisiner og GnRH-analoger. Men de fleste av disse medisinene kan bare brukes i en begrenset periode, og bivirkningene kan forårsake problemer for noen kvinner.

Eksperter sier at den beste måten å planlegge et svangerskap med endometriose på er en fullstendig undersøkelse og om nødvendig kirurgisk behandling – fjerning av endometrioseskader og fjerning av cyster, knuter og sammenvoksninger ved laparoskopisk eller annen inngrep.

Hvis behandlingen mislykkes, tilbyr reproduksjonsspesialister in vitro-fertilisering (IVF). Før man tyr til denne metoden, er det imidlertid nødvendig å behandle endometriose riktig, siden forberedelsen til IVF innebærer å øke nivået av østrogen, noe som vil stimulere utviklingen av denne patologien.

Forebygging

Forebygging av endometriose er ikke utviklet. Imidlertid kan rettidig medisinsk hjelp for kvinners helseproblemer bidra til å identifisere utviklende patologi og behandle den.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognose

Prognosen for svangerskapsforløpet og utfallet ved diagnostisert endometriose avhenger i stor grad av fenotypiske egenskaper til endometrium, typen, plasseringen og utviklingsgraden av denne patologien.

[ 22 ], [ 23 ]