Zygomykose

Zygomykose er en invasiv mykose forårsaket av nedre zygomycete-sopp, som tilhører klassen Zygomyceter. Zygomykose kjennetegnes av et ekstremt alvorlig forløp. Uten tidlig kirurgisk behandling og aktiv soppdrepende behandling fører det vanligvis til døden.

Den vanligste årsaken til zygomykose er Rhizopus oryzae; mindre vanlige er R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera, etc.

Zygomykosepatogener er resistente mot klinisk brukte azoler og echinocandiner, men er vanligvis følsomme for amfotericin B in vitro. Noen zygomyceter, som C. bertholletiae, kan være resistente mot amfotericin B.

Risikofaktorer for zygomykose

Dekompensert diabetes mellitus, langvarig bruk av høye doser glukokortikoider og immunsuppressive midler, langvarig agranulocytose, organ- og vevstransplantasjon, prematur fødsel, AIDS, hudtraumer og invasive prosedyrer, utbredte dype brannskader, langvarig intravenøs legemiddeladministrasjon, behandling med deferoksamin. Den vanligste risikofaktoren for utvikling av zygomykose er diabetisk ketoacidose, som oppdages hos 40–50 % av pasientene. Zygomykose kan oppstå mot bakgrunn av profylaktisk eller empirisk bruk av flukonazol, itrakonazol, vorikonazol og amfotericin B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på zygomykose

Zygomykose kjennetegnes av et ekstremt aggressivt forløp med svært rask ødeleggelse av alle vevsbarrierer, skade på blodårer, hematogen spredning med påfølgende utvikling av trombose, infarkt og vevsnekrose. Infeksjon oppstår vanligvis når patogenet inhaleres eller implanteres gjennom skadet hud, sjeldnere - gjennom mage-tarmkanalen når man spiser forurenset mat. Ved zygomykose kan alle organer bli påvirket, men oftest er bihulene, lungene, huden og underhudsfettet, samt mage-tarmkanalen involvert i prosessen.

Diagnose av zygomykose

Diagnose av zygomykose er vanskelig, og sykdommen oppdages ofte ved obduksjon. Zygomykose bør utelukkes hos pasienter med atypisk bihulebetennelse, lungebetennelse eller feber av ukjent opprinnelse mot bakgrunn av dekompensert diabetes mellitus, alvorlig nøytropeni og immunsuppresjon. Diagnosen er basert på å identifisere patogenet i materiale fra lesjoner; serologiske diagnostiske metoder er ikke utviklet. Zygomyceter identifiseres oftere ved mikroskopi av de studerte substratene enn ved såing. I dette tilfellet oppdages et karakteristisk bredt, ikke-septat eller tynt septat mycel, som forgrener seg i rett vinkel. Mycelstørrelsen er 10-50 μm. På grunn av den lave diagnostiske sensitiviteten til mikroskopi og såing av neseaspirat, sputum og BAL, er en gjentatt undersøkelse ofte nødvendig. Selv ved spredt zygomykose isoleres patogenet svært sjelden ved blodsåing.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av zygomykose

Behandling bør startes så tidlig som mulig. Soppdrepende behandling er begrenset av polyresistens hos zygomyceter. Det foretrukne legemidlet er lipid amfotericin B [3,0–5,0 mg/(kg x dag) intravenøst]. Bruk av standard amfotericin B [1,0–1,5 mg/(kg x dag) intravenøst] er vanligvis ikke tilstrekkelig effektivt og ledsages av alvorlig toksisitet. Maksimal tolererte doser av legemidlet brukes.

I tillegg til soppdrepende behandling er den viktigste betingelsen for suksess aktiv kirurgisk fjerning av alt berørt vev, men dette kan være vanskelig på grunn av pasientens alvorlige tilstand, alvorlig trombocytopeni og prosessens utbredelse. Effektiv behandling er vanligvis umulig uten å eliminere eller redusere alvorlighetsgraden av risikofaktorer (kompensasjon for diabetes mellitus, seponering eller reduksjon av dosen av glukokortikoider, etc.).

Empirisk soppdrepende behandling

Empirisk soppdrepende behandling gis til pasienter med mistenkte kliniske tegn på invasiv mykose inntil laboratoriebekreftelse. Grunnlaget for empirisk bruk av soppdrepende midler er den svært høye tilskrivbare dødeligheten, relativt lave effekten og den betydelige diagnostiske tiden.

For tiden foreskrives empirisk soppdrepende behandling til pasienter med antibiotikaresistent nøytropenisk feber, med høy risiko for å utvikle invasiv candidiasis hos noen pasientkategorier uten nøytropeni.

Uberettiget empirisk bruk av soppdrepende midler i grupper med lav risiko for invasiv candidiasis er ledsaget av bivirkninger og legemiddelinteraksjoner, bidrar til utvalg av patogener som er ildfaste mot soppdrepende midler og øker behandlingskostnadene.

Hos ikke-nøytropene intensivpasienter er effekten av empirisk soppdrepende behandling ikke fastslått i kontrollerte kliniske studier. Imidlertid foreskrives ofte soppdrepende midler til pasienter med risikofaktorer og mistenkte kliniske tegn på invasiv candidiasis. Valg av legemiddel avhenger av typen patogen og pasientens tilstand. Behandlingsvarigheten er minst 5 dager etter normalisering av kroppstemperatur og forsvinning av andre mulige tegn på invasiv candidiasis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikasjoner for terapi

En kombinasjon av følgende symptomer:

• feber av ukjent etiologi som varer i mer enn 4–6 dager, resistent mot tilstrekkelig behandling med bredspektrede antibakterielle legemidler,
• utbredt (fra 2 lokaliseringer) kolonisering av Candida spp.,
• tilstedeværelsen av to eller flere risikofaktorer for utvikling av invasiv candidiasis (intravenøst kateter, abdominal kirurgi, alvorlig mukositt, total parenteral ernæring, bruk av glukokortikoider eller immunsuppressiva).

Valg av soppdrepende middel:

• flukonazol 6,0 mg/(kg x dag) intravenøst,
• caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, påfølgende dager 50 mg/dag intravenøst,
• amfotericin B 0,6–0,7 m/(kg x dag) intravenøst.