Vitrektomi pars plana

Pars plana vitrektomi er en mikrokirurgisk prosedyre som fjerner glasslegemet for å gi bedre tilgang til den skadede netthinnen. Det utføres oftest gjennom tre separate åpninger i pars plana.

Mål med vitrektomi

• Eksisjon av den bakre hyaloidmembranen til den bakre kanten av glasslegemets base i øyne med netthinneavløsning er den viktigste oppgaven. Den såkalte "hoved"-vitrektomi, der PHM og tilhørende netthinnemembraner forblir intakte, er kun berettiget i tilfeller av endoftalmitt.
• Lindring av vitreoretinal traksjon ved disseksjon av vitreoretinalmembranen og/eller retinotomi.
• Retinal manipulasjon og adhesjon.
• Opprettelse av rom inne i det vitrifiserte hulrommet for påfølgende intern tamponade.
• Ulike formål (avhengig av tilfellet): fjerning av opasifisert glasslegeme, grå stær, forstuede linsefragmenter eller intraokulære fremmedlegemer.

Indikasjoner for vitrektomi

Rhegmatogen netthinneavløsning

Ukompliserte netthinneløsninger: Selv om skleral buckling vanligvis er effektivt, brukes primær vitrektomi oftere fordi den har følgende fordeler:

• Færre manipulasjoner, siden det noen ganger ikke er nødvendig å utføre skleral innrykk.
• Kryo- eller laserkoagulasjon kan utføres etter at netthinnen er festet igjen, noe som reduserer virkningen av destruktiv energi.
• Tamponade med ett eller annet middel sikrer postoperativ blokkering av netthinnerupturen fra innsiden.

Kompliserte netthinneløsninger, der netthinnerifter ikke kan lukkes med en enkel skleral innrykk på grunn av sin store størrelse, når de er lokalisert i den bakre polen og i kombinasjon med PVR.

Trekk netthinneavløsning

Ved proliferativ diabetisk retinopati er vitrektomi indisert dersom netthinneløsningen involverer makula eller utgjør en trussel mot den; det kan kombineres med intern panretinal laserkoagulasjon. Kombinert traksjons-rhegmatogen netthinneløsning bør opereres umiddelbart, selv om makula ikke er involvert, siden svært rask lekkasje av subretinalvæske som involverer makula er mulig.

Ved penetrerende skader er vitrektomi rettet mot visuell rehabilitering og å redusere traksjon som disponerer for netthinneløsning.

Preparat

• Infusjonskanylen plasseres i den inferotemporale sklerotomiåpningen i en avstand på 3,5 mm fra limbus;
• Det lages 2 ekstra sklerotomihull tilsvarende 10- og 2-meridianene, gjennom hvilke vitreotomen og fiberoptisk spiss settes inn;
• Den bakre hyaline membranen og glasslegemet i midten fjernes.

Disseksjon av membranene i lokale netthinnefolder er som følger:

• enden av den vertikale klippesaksen settes inn i membranen mellom to tilstøtende netthinnefolder, og membranen trekkes mot den "taggete" linjen til den rives vekk fra netthinneoverflaten;
• utfør intern væske-luft-utveksling med påfølgende retinopeksi av netthinnebrudd;
• basen av glasslegemet støttes av en bred skleral spenne;

Hjelperetinotomi kan være nødvendig etter membrandisseksjon hvis netthinnemobiliteten anses som utilstrekkelig for refeste.

Eksisjon av subretinale membraner kan være nødvendig i visse tilfeller.

Verktøy

Instrumentene leveres i et sett; i tillegg til vitreotomen kreves en rekke andre instrumenter. Diameteren på aksen til de fleste instrumenter er like stor, noe som gjør at de kan byttes ut og settes inn gjennom sklerotomiåpningen.

• Vitreotomen har et internt giljotinblad som vibrerer 800 ganger/minutt.
• Intraokulær belysning gis av en fiberoptisk spiss.
• Infusjonskanyle.
• Ytterligere instrumenter inkluderer saks og pinsett, en utstrømningsnål, en endolaser og et indirekte oftalmoskop.

Tamponadestoffer

Det ideelle stoffet bør ha høy overflatespenning, være optisk transparent og biologisk inert. I mangel av et slikt ideelt stoff brukes følgende stoffer for tiden.

Luft er den vanligste metoden og er vanligvis tilstrekkelig i ukompliserte tilfeller. Den er lettere tilgjengelig, men må filtreres for å fjerne mikroorganismer. Den største ulempen er rask resorpsjon: en boble på 2 ml resorberes innen 3 dager, mens korioretinal fusjon indusert av laser eller kryokoagulasjon tar omtrent 10 dager.

Ekspanderende gasser foretrekkes i kompliserte tilfeller som krever langvarig intraokulær tamponade. Varigheten av bobleoppbevaring i øyet avhenger av gasskonsentrasjonen og det injiserte volumet. For eksempel:

• Stabilisering av den bakre netthinnen under disseksjon av epiretinal membran i øyne med PVR.
• Retting av en gigantisk netthinneruptur.
• Posterior forskyvning av dislokerte fragmenter av linsen eller IOL-en.

Silikonolje har lav gravitasjon og kan flyte. Den muliggjør mer kontrollerte kirurgiske manipulasjoner og kan brukes til langvarig postoperativ intraokulær tamponade.

Teknikk

Proliferativ vitreoretinopati. Målet med operasjonen er å fjerne transvitreal traksjon ved vitrektomi, overfladisk traksjon ved disseksjon av membraner, noe som vil sikre mobilitet av netthinnen og påfølgende lukking av sprekkene,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Postoperative komplikasjoner ved vitrektomi

Økt intraokulært trykk kan skyldes følgende årsaker.

• For mye gass introdusert
• Tidlig glaukom indusert av opphopning av silikonolje i fremre kammer.
• Sen glaukom forårsaket av mulig blokkering av trabekelapparatet på grunn av silikonolje i fremre kammer. Dette kan unngås hvis silikonoljen fjernes i tide enten gjennom pars plana i fakiske øyne eller gjennom limbus i afakmiske øyne.
• Skyggeceller eller steroidglaukom.

Katarakt kan være forårsaket av:

• Bruk av gass. Vanligvis forbigående og kontrollert ved bruk av lave konsentrasjoner og små volumer gass,
• Bruk av silikonolje. Utvikler seg i nesten alle tilfeller. I dette tilfellet er fjerning av silikonolje indisert i kombinasjon med kataraktekstraktion.
• Sen komprimering av kjernen, som noen ganger utvikler seg i løpet av 5–10 år.

Gjentatt netthinneløsning oppstår oftest etter gassabsorpsjon (3–6 uker etter operasjon) eller etter fjerning av silikonolje. Hovedårsakene er:

• Residiv av en gammel rift på grunn av utilstrekkelig kirurgisk disseksjon i øyne med PVR eller reproliferasjon av epiretinale membraner er vanligst ved PDR.
• Nye eller tapte brudd, spesielt rundt sklerotomihull for pars plana vitrektomi,

Tidlig fjerning av silikonolje er assosiert med 25 % risiko for tilbakevendende netthinneløsning i øyne med PVR og gigantiske tårer, og 11 % risiko i øyne med PDR.