Videotorakoskopi i kirurgisk behandling av pleural empyema

Empyem i de fleste tilfeller er en komplikasjon av betennelses og suppurative destruktive lungesykdommer, skader og kirurgiske inngrep på de organene i brystet og er den vanskeligste delen i thoraxkirurgi. For tiden observeres det ikke, i henhold til innenlandske og utenlandske forskere, en reduksjon i hyppigheten av akutte purulent-destruktive lungesykdommer (GDZL), komplisert pleural empyema. Som kjent er i 19,1% -73,0% av tilfellene årsaken til ikke-spesifikk empyema av pleura akutt purulent-destruktiv lungesykdom. Samtidig er dødeligheten 7,2% - 28,3%.

Post-traumatisk genese av pleural empyema ble observert i 6% -20% av observasjonene. Dødelighet i posttraumatisk empyema i pleura når til og med 30%, og utfallene avhenger i stor grad av skadeens art og tidspunktet for omsorg for ofre med brysttrauma.

I forbindelse med utvidelse av indikasjoner og volum av intrator intervensjoner, er intensiv vekst av antibiotikaresistens i mikroorganismer, en høy forekomst av postoperativ pleuraempyem og bronkopleurale fistel.

Behandling av pasienter med pleuraempyem viser fremdeles en utfordring, som vist ved de relativt høy dødelighet, kronisk prosess, uførhet av pasienter, hvorav de fleste er av arbeids alder personer. I tillegg, endringer i artssammensetning av mikroflora og dens toleranse overfor mange antibiotika, øker andelen av anaerobe og sykehusinfeksjoner, økt sensibilisering av befolkningen skaper ytterligere vanskeligheter ved behandling av pasienter med pleuraempyem. Operative behandlingsmetoder ledsages ofte av komplikasjoner, traumatiske og ikke alltid gjennomførbare på grunn av pasientens alvorlige tilstand. En lovende metode er bruk av "små" kirurgi i komplekset behandling av pasienter med empyem, blant annet kar, som avhengig av alvorlighetsgraden av lungepatologi fører til gjenvinning av 20% -90% av tilfellene.

Blant pasienter behandlet med bruk av endoskopisk hygiene i pleura ble 8,4% operert, mens blant de behandlede med punktering og drenering uten undersøkelse - 47,6%.

Den første thoracoscopy i verden med en massiv infisert venstre sidet pleurisy med utviklingen av kronisk fistel 11-årig jente var irsk kirurg Dr. Cruise (1866), ved hjelp av det binokulære endoskopet utviklet av ham.

Behovet for å bruke thoracoscopy for lunge empyema ble først uttrykt på XVI all-russisk kirurgisk kirurgi G.A. Herzen (1925). I begynnelsen ble thoracoscopy mye brukt i behandlingen av pulmonell tuberkulose. Fremveksten av nye effektive antituberkulosemedisiner hindret imidlertid den videre utviklingen av thorakoskopi i mange år. En bredere anvendelse av denne metoden ved diagnostisering og behandling av inflammatoriske sykdommer i lungene og pleura har bare blitt mottatt de siste to tiårene.

VG Geldt (1973), ved anvendelse av thoracoscopy hos barn med pneumoempyema, kjent for sin avgjørende rolle ved diagnostisering av lesjoner i intrapleural og valg av behandling. GI Lukomsky (1976), med utbredt og total empyema, med begrenset empyema med ødeleggelse av lungvev, brukte thorakoskopi ifølge Friedels metode. Pleuralhulrommet innført forkortet bronkoskopi-rør satt Friedel №11 og №12, med en aspirator under direkte syn var fjerne puss og flak av fibrin fra brysthulen. Endet thoracoscopy med innføring i pleurhulen av silikondrenering. Basert på oppnådd erfaring, forfatteren gjør en konklusjon om hensikten med å bruke thoracoscopy i behandlingen av pleural empyema.

D. Keizer (1989) rapporterte vellykket behandling av akutt pleural empyema med operativ thoracoscopy, som brukte et mediastinoskop som et endoskop.

I de siste to tiårene har verden sett betydelige teknologiske fremskritt innen helse, som ble realisert i etableringen av endovideooborudovaniya og fremveksten av nye endoskopiske instrumenter, utvidet omfanget av torakoskopisk kirurgi - opp til reseksjon av lunge, spiserør, fjerning av mediastinale svulster, behandling av spontan pneumothorax, hemothorax. Dag VATS kirurgi stål "gullstandard" i diagnostisering og behandling av mange sykdommer i brystet, blant annet med kroniske inflammatoriske sykdommer.

P. Ridley (1991) brukte thorakoskopi hos 12 pasienter med pleural empyema. Etter hans oppfatning tillater fjerning av nekrotiske masser under kontroll av et endoskop og grundig vask av empyema-hulrommet å oppnå gunstige resultater i behandlingen av disse pasientene.

VA Porkhanov et al. (1999) oppsummerte erfaringen med å behandle 609 pasienter med pleural empyema ved bruk av videotorakoskopiske teknikker. Vi brukte videotorakoskopisk dekortikasjon av lunge og pleurektomi for kronisk pleural empyema: 37 (78,7%) pasienter ble kurert på denne måten. Konvertering til thorakotomi var nødvendig hos 11 (1,8%) pasienter.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) evaluerte validiteten og effektiviteten til videotorakoskopisk kirurgi ved behandling av ikke-tuberkuløs fibrinose-purulent pleural empyema hos 45 pasienter etter ineffektiv drenering. Den gjennomsnittlige varigheten av konservativ behandling var 37 dager (8 til 82 dager), med en effektiv behandling på 82%. I 8 tilfeller ble dekortikering krevd ved standard thorakotomi. Dynamisk observasjon fra studie av ekstern respirasjon funksjon i 86% av pasientene etter vats operasjoner merket normale nivåer, 14% - moderat hindring og begrensning. Relapses av empyema blir ikke registrert av forfatterne. Forskerne konkluderer med at videotorakoskopisk sanering av empyema-hulrommet er effektivt ved behandling av purulent-fibrinøs empyema, da drenering og fibrinolytisk terapi mislyktes. I et senere stadium av organisasjonen anses pleural empyema som en metode for thorakotomi og dekortikering.

VN Egiev i 2001 beskrev saken om vellykket videotorakoskopisk assistert radikal sanering av kronisk uspesifisert pleural empyema.

For å øke effektiviteten av endovidorakoskopisk kirurgi, begynte noen thoraxkirurger å bruke ultralyd, laserstråling, argonplasma. AN Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) benyttet en thoracoscope gjennom den lukkede ultralyd stripping spesielt lys-bølgeleder kyrette, etterfulgt av ultralydbehandling empiemnoy hulrom antiseptisk løsning for å forbedre avvisningen av patologiske substrater og bakteriedrepende egenskaper antiseptika. II Katter (2000) utviklet og introdusert thoracoscopy laser fordampning metode med pyogent nekrotisk lag som gjennomtrenges lunge ødeleggelse og brygging broncho-pleural fistler karbon laserstråle. VN Bodnya (2001) eksperimentelt behandle 214 pasienter utviklet et kirurgisk teknikk VATS plevrempiemektomii, lunge yttersjikt 3. Trinn empyem ved hjelp av en ultrasonisk skalpell og behandling av lungevev argon brenner. Antall postoperative komplikasjoner redusert 2,5 ganger, innlagt på sykehusinnhold med 50%, effektiviteten av den utviklede metodikken var 91%.

VP Saveliev (2003) analyserte behandlingen av 542 pasienter med pleural empyema. Thorakoskopi ble utført hos 152 pasienter med drenering av empyemisk hulrom med to eller flere dreneringer for permanent flytvask. I 88,7% av dem var thoracoscopy den endelige behandlingsmetoden.

Det er ulike syn på tidspunktet for VATS, noen forfattere rettferdiggjøre behovet for økt diagnostisk og behandling politikk, og gjennomføre beredskaps indikasjoner for VATS i dag for opptak med hensyn til de generelle kontraindikasjoner. Forfatterne anbefaler å utføre thoracoscopy med et diagnostisk og terapeutisk formål umiddelbart etter diagnosen empyema av pleura. Ved forlengelse indikasjoner til ved videothoracoscopy pleuraempyem mulig å redusere behovet for toraktomi og tradisjonelle transaksjoner fra 47,6% til 8,43%, redusere postoperativ dødelighet fra 27,3% til 4,76%, mens lengden av sykehus å redusere med 33%.

Andre kirurger mener at thoracoscopy bør brukes på utsatt vilkår etter en kompleks av diagnostiske tiltak og med svikt av konservativ terapi ved punktering og drenering. Det er fortsatt en utbredt oppfatning at det ikke er nødvendig å skynde seg med thorakoskopi og til de listede forholdene legger til en pålitelig korreksjon av homøostatiske og vollemiske sykdommer. Sannsynligvis er det siste sant bare ved langt borte patologisk prosess i en pleura.

Indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av videotorakoskopi

Basert på mange års erfaring ved bruk av videotorakoskopi ved behandling av akutt og kronisk pleural empyema ble følgende indikasjoner utviklet for bruk:

• Ineffektivitet av tradisjonelle behandlingsmetoder, inkludert lukket drenering av pleurhulen
• Fragmentert pleural empyema (empyema av pleura med flere innsnevringer);
• Empyema av pleura med tegn på ødeleggelse av lungevevvet, inkludert bronkoporale meldinger.

Kontraindikasjoner til bruk av videotorakoskopi er:

• Tilstedeværelsen av generelle somatiske sykdommer i dekompensasjonsstadiet;
• Intoleranse mot ventilasjon i modusen for en-lung ventilasjon;
• Psykiske sykdommer;
• Overtredelse av hemostasesystemet;
• Bilateral lungesamfunn, ledsaget av alvorlig respiratorisk svikt.

Hvordan blir videoturakoskopi gjort?

Videotorakoskopisk kirurgi utføres ofte under generell anestesi med separat intubasjon av bronkiene med et dobbeltlumenrør. Slike enkel-pulmonal ventilasjon er nødvendig for å fullstendig kollimere lungen og skape et ledig rom, som muliggjør en grundig og fullstendig undersøkelse av brysthulen. Men avhengig av oppgavene som kirurgen setter for seg, kan videotorakoskopi utføres under lokal eller regional anestesi.

Posisjonen til pasienten på operasjonstabellen. Den mest brukte posisjonen til pasienten på en sunn side på rullen, plassert midt i brystet, som maksimerer utviklingen av interkostale mellomrom. Denne stylingen, selv om den gir kirurgen frihet til å handle, har ulemper. Komprimering av en sunn lunge påvirker ventilasjonen negativt når den ikke kobles fra pusten til en pasients lunge, og det er fare for lekkasje av purulent væske inn i hans bronkialtre. En mer forsiktig legging av pasienten er en semi-lateral stilling på en høy kileformet rulle. I dette tilfellet blir den sunne lungen mindre kompresjon. Pasienten skal være pålitelig, da det kan være nødvendig å endre pasientens stilling i en eller annen retning, avhengig av kirurgisk situasjon.

Operativ teknikk. Innføring av den første plass valget torakoporta velges individuelt, avhengig av formen, størrelsen og lokaliseringen empiemnoy hulrom. Optimalisering av administreringen av den første port lokalisering letter nær studium av røntgenbilder i 2 projeksjoner, computertomografi og ultralydundersøkelser av brystet før operasjonen. Antall thoracoports avhenger av oppgavene som er tildelt operasjonen. Vanligvis er 2-3 torakoportov nok. I tilfelle av pleural voksninger i det første hulrom innføres torakoport åpen måte, å trenge inn i brysthulen på fingeren. Blunt metode skaper kunstig pleurahulen, tilstrekkelig for å innføre ytterligere porter og utføre de nødvendige operasjoner. Under VATS anvendes forskjellige teknikker: evakuering purulent eksudat, pleural voksn dissekering for formålet defragmenteringen empiemnoy hulrom purulent detritus fjerning og deponering, reseksjonselektrodene soner ødeleggende pneumoni, empyem hulrom lavage antiseptiske oppløsninger, delvis eller fullstendig pleurectomy decortication og lunge. Alle forfattere avslutter thoracoscopy ved å drenere det empyemic hulrom. Noen kirurger i behandlingen av pleural empyema med bronkialfistel bruker passiv aspirasjon. Mest foretrekker aktiv aspirasjon av innholdet fra pleurhulen. Ved akutt empyem uten ødeleggelse av lungevev og bronkial fistel viser aktiv aspirasjon, noe som gjør det mulig å eliminere hulrom og behandle empyem på 87,8-93,8%. Aktiv aspirasjon skaper forutsetninger for en aktiv Ras regjeringstid kollabirovannogo lett, bidrar til å redusere rus og er et mål på forebygging av bronchogenic formidling av purulent infeksjon. Graden av vakuum som kreves for utfoldelsen av lungene i stor grad avhengig av varigheten av eksistens pneumoempyema, bronkopleurale meldingsstørrelse og grad av lunge kollabirovaniya. Mange forfattere foreslår å supplere den aktive gjennomføring av aspirasjon strømning, fraksjon fraksjonert flyt empyem hulrom utskylling, selv med denne automatiserte prosesskontrollsystemer.

Applikasjon videotorakoskopi ved behandling av pleural empyema med bronkoporale meldinger (BPS). Hovedårsaken til den manglende effektivitet av drenerende metoder er tilstedeværelsen bronkopleurale fistler, som ikke bare hemmer lunge og ekspandere til en støtte purulent prosess, men også begrense muligheten for vasking av pleurahulen. Denne ulempen elimineres ved å kombinere videotorakoskopii med midlertidig okklusjon av bronchus (PBS). Til tross for de tallrike metoder for eliminering bronkopleurale meldinger med kar, slik som electrocautery munner bronkopleurale meldinger, anvendelse av medisinske klebemidler, stiftemaskiner, brygging bronkopleurale innlegg høyenergi-laserstråling problem å løse dem like relevant i dag. Deres lave virkningsgrad skyldes først og fremst det faktum at alle disse manipuleringer blir utført under forhold med purulente nekrotiske prosesser som bidrar til svikt "sveiset" tissue utbrudd av betent lungevev og avvisning av klebemidlet forseglingen.

I litteraturen er rapporter om en kombinasjon av videokorakoskopi med midlertidig okklusjon av bronkus sjeldne. Så I.I. Kotov (2000), med empyema av pleura med bronkoporale meldinger av middels og stor kaliber med en kompatibel lunge, anbefaler kombinering av en videoborakoskopi med midlertidig okklusjon av bronkusen. Bruken av midlertidig okklusjon av bronkus, ifølge VP. Bykov (1990), tillatt å redusere dødeligheten hos pasienter med pyopneumotorax med 3,5 ganger.

Tidlig påføring av videotorakoskopi etterfulgt av okklusjon av fistelbærende bronkier gjorde det mulig å oppnå gjenoppretting hos 98,59% av pasientene, og i pleural effeminate uten fistel ble gjenoppretting oppnådd i 100%.

Mekanismen for den positive effekten av midlertidig bronkial okklusjon i løpet av den purulent-destruktive prosessen i lungen med pyopneumotorax består i følgende:

• Et vedvarende vakuum oppstår i pleurhulen som følge av dissociasjonen med obturatoren med bronkialtreet.
• Resterende pleural kavitet er eliminert på grunn av utvidelse og økning i volumet av den sunne delen av lungen, forflytting av mediastinum, reduksjon av intercostalrom og oppstart av membranen.
• Fremmer tømming og utrydding av ødeleggelsesfelt i lungevevvet under betingelser for midlertidig atelektase av de berørte delene av lungen med en konstant aktiv aspirasjon av innholdet fra pleurhulen.
• Forebygging av bronkogen spredning av purulent infeksjon, som avgrenser sunn del av lungene.
• Gunstige forhold opprettes for å lukke bronkoporale meldinger som et resultat av dannelsen av adhesjoner mellom den viscerale og parietale pleura, dannelsen av en begrenset fibrotorax.

Muligheten for å bruke en temporær okklusjon bronkie etter omstilling kar brysthulen i kombinasjon med den aktive aspirasjon gjennom avløp som er installert i brysthulen blir gjenkjent av alle forfattere, da disse behandlinger er komplementære og i komplekset reduserer deres ulemper. I denne situasjonen søknaden videothoracoscopy i kombinasjon med midlertidig okklusjon av bronkial pathogenetically begrunnet gjennomførbare og lovende.

Programmert videotorakoskopi

Under suppurasjonen under akutt pleural empyema etter videotorakoskopi og drenering av pleuralhulen, er i omtrent halvparten av tilfellene perioder med klinisk regresjon. Grunnene til dette er dannelsen av nekrotiske sequesters, purulent ikke-drainable osumkovany (fragmentering hulrom empyem), manglende evne til fullt ut å utføre stiv lunge pleurahulen. Som et resultat kan 45-50% av tilfellene i behandling ikke begrenses til en enkelt primær thorakoskopi, flere manipulasjoner, flere saneringer er nødvendig.

VN Perepelitsyn (1996) anvendte terapeutisk thorakoskopi hos 182 pasienter med uspesifisert akutt og kronisk pleural empyema, 123 pasienter med akutt para- og metapneumonisk pleural empyema. Deler av pasientene ble utført av rehabiliteringsstadiet thoracoscopy. I gjennomsnitt ble gjentatt thorakoskopi utført fire ganger (hos 8 pasienter). Pasienter som gikk inn i de første 1-30 dagene fra sykdomsbegynnelsen, klarte å redusere gjennomsnittlig lengde på pasientbehandling fra 36 til 22 dager.

VK Gostishchev og V.P. Sazhin brukte dynamisk torascopisk sanering siden 1996 i behandlingen av pleural empyema. Med endoskopiske manipulatorer avbrutt pulmonale pleurale adhesjoner, ble fibrinøs bedding fjernet fra visceral og parietal pleura utført necrectomy smeltede partier av lungevevet. Etter rehabilitering under oppsyn av thoracoscope installert dreneringsrør med dannelsen av strømnings-eksos-systemet, drenert abscess hulrom punktere lungen. Etterfølgende thorakoskopiske saneringer ble utført med intervaller på 2-3 dager. I dette tilfellet ble den løse fusjonen av lungen med pleura delt, og stadium-necrektomi ble utført. Mellom sanations utføres vasking av pleuralhulrommet gjennom dreneringssystemet antiseptiske midler, renses lunge abscess hulrom. Tilstedeværelsen av normal thoracoscopic bilde, normalisering av temperaturen er en indikasjon for terminering toraskopicheskih renovering og til å bevege seg kun på drenering av pleuralhulrommet sanitære forhold. Ineffektivitet dynamiske torakoskopiske sanations vanligvis vært forbundet med nærværet av vanskelige å fjerne avleiringer fibrinøs pleurahulen og foci av omfattende degradering av lungevev, som tjente som en indikasjon for omstilling åpen brysthulen. For dette formål og toraktomi ble utført under visuell kontroll utføres necrectomy og vasking av pleurahulen antiseptika. Etter sanitet ble pleuralhulen løst fylt med tamponger med vannløselige salver. Formingsoperasjonen ble avsluttet med kontrollert torakostomy med glidelås for etterfølgende planlagte sanations pleurahulen. Dynamisk torascopisk sanering ble brukt til behandling av 36 pasienter med pleural empyema. Antall saneringer i en pasient varierte fra 3 til 5. Overgangen til åpen sanering av pleurhulen ble utført hos 3 pasienter, som var 8,3%. To pasienter døde (5,6%).

En egenskap ved behandling av pleural empyema er behovet for å spre og beholde i utvidet tilstand av lungen. Eventuell re-invasjon kan føre til kollaps av lungen. Derfor, i behandlingen av empyema er det viktig å utføre ikke den største, men den optimale mengden av sanering av det purulente fokuset.

Amarantov D.G. (2009) som er anbefalt for pasienter med akutt para- og metapnevmonicheskoy pleuraempyem utføre nøds thoracoscopy operativ for å bestemme endringer i intrapleural egenskaper og grad av reversibilitet komponent kronisk purulent prosess på opptak. Basert på egenskapene til intrapleural endringer avslørt på den første thoracoscopy og varighet av sykdommen er dannet thoracoscopic behandling program og taktikk antibakteriell, detoksifiseringsterapi og fysioterapi. Etter hvert thoracoscopy følgende bør utføres bare i tilfelle av skiltene "klinisk respons" i tidsavhengige karakteristiske forandringer i intrapleural første thoracoscopy. For å opprette en stabil tendens til gjenvinning eller for å oppdage tegn på dannelsen av irreversible kronisk empyem nok 1-4 thoracoscopy. Taktikken til kirurgiske prosedyrer bør avhenge av thoracoscopic egenskaper av empyema hule. Avhengig av egenskapene Intrapleural endringer optimale tidsfrister landemerke thoracoscopy om det er tegn til klinisk respons hos pasienter med primær thoracoscopic bildet seropurulent scenen er 3, 9, 18-th dag, med et bilde purulent fibrinous skritt - 6, 12, 20 nd dag, med et bilde av den proliferative fasen - 6, 12, 18 dag. De foreslåtte algoritmer utfører programmerte fjell thoracoscopy kombinert med de operasjonelle metoder for innflytelse på empiemnuyu hulrom, avhengig av typen av betennelse i det primære thoracoscopy tillater en standardisert metode for behandling av pasienter med akutt para- og metapnevmonicheskoy pleuraempyem. I henhold til forfatteren, bruk av programmerbare fjell thoracoscopy øker god korttids resultatene av behandling av pasienter med akutt para- og metapnevmonicheskoy pleuraempyem på 1,29 ganger; reduserer tiden for arbeidsrehabilitering med 23%; reduserer funksjonshemming med 85%; øker gode langsiktige resultater med 1,22 ganger; reduserer dødeligheten med 2 ganger.

I de siste årene har det vært mye mer brukt vidoioassistirovannaya thoracic surgery, som har blitt et alternativ til thorakotomi i mange sykdommer, inkludert behandling av pleural empyema. Izmailov E.P. Et al. (2011) mener at i behandlingen av akutt pleural empyema er det mest berettigede en videostøttet lateral mini-thorakotomi som utføres i perioden 1-1,5 måneder etter utbruddet av pleural empyemautvikling. Bruken av denne taktikken tillot 185 (91,1%) pasienter for å oppnå klinisk utvinning og eliminere hulrom av pleural empyema.

Yasnogorodsky OO hjelp av mini-tilgangsvideostrømmen bestemmer indikasjoner for intervensjon, med fokus på resultatene av omstilling empiemnoy hulrom radiologisk karakterisering av lungevev status, lungekapasitet til reekspansii vurderer fysiske bakgrunn, komorbiditeter, pasientens alder, etc. Den største fordelen med en slik tilgang, forfatteren påkjenninger, er muligheten for en dobbelt gjennomgang av det opererte område, tilstrekkelig lys, ved bruk av både konvensjonelle og endoskopiske instrumenter. Av de 82 pasienter med pleuraempyem, bare 10 ble det nødvendig å utvide den mini adgang til standard toraktomi, og de fleste pasienter ikke i tilstrekkelig grad desinfisere empiemnuyu hulrom.

Oppsummering, vi kan trekke følgende konklusjoner:

1. Videotorakoskopi med empyema av pleura har ennå ikke fått anerkjennelse og bred praktisk anvendelse, spesielt ved behandling av kronisk pleural empyema. Konstant søk på stedet for videotorakoskopi i algoritmen for kompleks behandling av pleural empyema utføres, indikasjonene for dets anvendelse blir utarbeidet.
2. Videotorakoskopi med empyema av pleura tillater i de fleste tilfeller å kurere akutt empyema i pleuraen, unngå overgangen til kronisk.
3. Anvendelse av programmerte sanations Vats pleuralhulrommet er et perspektiv retning i behandling av empyem, men antallet, optimalt tidspunkt og fokus for hvert trinn thoracoscopic sanitær forbli i dag endelig løst spørsmålet og krever videre studier.
4. Kompleks anvendelse i fatene sochetaniis bronkial okklusjon fistel bærende bronchus hos pasienter med pleuraempyem med bronkopleurale meldinger lar de fleste pasientene helbredet for sykdommen, å eliminere behovet for traumatiske kirurgi, og på annen måte forberede for den tradisjonelle kirurgisk behandling i en kortere tid.
5. Sett i algoritmen for kirurgisk behandling av pleuraempyem video-assistert mini thoracotomies ikke klart definert, og fordelene som det har tilgjengelig, foreslår om utsiktene for sin bruk i behandling av pleuraempyem.

Kandidat av medisinsk vitenskap, thoracic kirurg ved Institutt for Thoracic Surgery Matveev Valery Yurievich. Videotorakoskopi i kirurgisk behandling av pleural empyema // Praktisk medisin. 8 (64) desember 2012 / volum 1