Tilpasningsforstyrrelse

Tilpasningsforstyrrelse (adaptiv reaksjonsforstyrrelse) oppstår som følge av betydelige endringer i livsstil forårsaket av en nødsituasjon. I følge håndboken for diagnostikk og statistikk over psykiske lidelser har tilpasningsforstyrrelse, som kan utløses av stressfaktorer av varierende intensitet, ulike manifestasjoner.

Tilpasningsforstyrrelse oppstår vanligvis etter overgangsperioden. I de fleste tilfeller observeres depressive lidelser av varierende varighet og struktur; hos noen pasienter manifesterer depresjon innenfor rammen av tilpasningsforstyrrelse seg som en subjektiv følelse av nedstemthet, håpløshet og mangel på fremtidsutsikter.

Utad ser ofrene eldre ut enn alderen. De legger merke til en reduksjon i hudturgor, tidlig opptreden av rynker og gråning av hår. De deltar ikke aktivt i samtaler, har problemer med å opprettholde en samtale, snakker med lav stemme, talehastigheten er lav. Ofrene bemerker at det er vanskelig for dem å samle tankene, ethvert foretagende virker umulig, det kreves viljeinnsats for å gjøre noe. De bemerker vanskeligheter med å konsentrere seg om ett problem, vanskeligheter med å ta avgjørelser og deretter implementere dem. Ofrene er som regel klar over sine feil, men prøver å skjule det og finner på forskjellige grunner for å rettferdiggjøre sin passivitet.

Søvnforstyrrelser observeres nesten alltid (vansker med å sovne, hyppige nattlige oppvåkninger, tidlig oppvåkning i angst), mangel på livlighet om morgenen uavhengig av den totale søvnvarigheten. Marerittaktige drømmer observeres noen ganger. I løpet av dagen er humøret nedtrykt, tårer "kommer lett til øynene" uten grunn.

De observerer svingninger i blodtrykket før et værskifte, tidligere ukarakteristiske anfall av takykardi, svette, kalde ekstremiteter og en følelse av prikking i håndflatene, avvik i fordøyelsessystemets funksjon (tap av appetitt, ubehag i magen, forstoppelse). I noen tilfeller, hos personer som lider av en tilpasningsforstyrrelse, kommer en følelse av angst i forgrunnen, sammen med en subjektivt knapt merkbar nedgang i humøret.

Utad ser ofrene anspente ut, og under samtalen sitter de i en «lukket positur»: de lener seg litt fremover, krysser beina og krysser armene over brystet. De går motvillig og forsiktig inn i samtalen. Først gir de ikke uttrykk for noen klager, men etter at samtalen begynner å berøre et «aktuelt tema», akselererer taletempoet, og en «metallisk tone» dukker opp i stemmen deres. Under samtalen har de problemer med å følge samtalens disposisjon, kan ikke vente på at samtalepartneren skal uttrykke sin mening, og avbryter ham stadig. Svar på spørsmål er ofte overfladiske og lite gjennomtenkte. De er lett å antyde og gir raskt etter for overtalelse. De tar på seg den tildelte oppgaven med stort ansvar, men senere, på grunn av konsentrasjonsvansker, kan de ikke spore rekkefølgen av utførelsen av oppgaver, gjør grove feil og fullfører enten ikke oppgaven eller fullfører den veldig sent.

Søvnforstyrrelser forekommer også, men i motsetning til representantene fra den forrige gruppen, uttrykkes vanskeligheter med å sovne i disse tilfellene først og fremst i det faktum at før du legger deg, dukker "forskjellige forstyrrende tanker" opp om viktige spørsmål. Fra det kardiovaskulære systemets side, som i den forrige gruppen, observeres en økning i blodtrykket (det er imidlertid mer stabilt og mindre avhengig av endringer i værforhold), abnormaliteter i fordøyelsessystemet (nedsatt appetitt, bevegelse med utseendet av en følelse av sult, ofte ledsaget av inntak av store mengder mat).

Hos noen personer med tilpasningsforstyrrelse utvikler angst seg sammen med en subjektivt følt nedgang i humøret. Dessuten, tidlig om morgenen, rett etter at man våkner, råder en engstelig stemning, som «ikke lar en ligge lenge i sengen». Deretter, innen 1-2 timer, avtar den, og melankoli begynner å dominere i det kliniske bildet,

I løpet av dagen er ofre i denne gruppen inaktive. De søker ikke hjelp på eget initiativ. Under en samtale klager de over nedstemthet og apati. Representanter for denne gruppen klager bare over angst under en undersøkelse om kvelden eller hvis en lege gjør oppmerksom på dens tilstedeværelse.

Angsten øker om kvelden og avtar gradvis ved midnatt. Ofrene anser selv denne perioden som «den mest stabile og produktive», når det ikke er noen følelse av melankoli og angst. Mange av dem understreker og innser at det er nødvendig å hvile i løpet av denne perioden av dagen, men de begynner å gjøre husarbeid eller ser «en interessant film» på TV, og legger seg først langt utover midnatt.

I noen tilfeller manifesterer tilpasningsforstyrrelse seg i en endring i livsstil. Noen ganger fjerner en person ubevisst ansvaret for familiemedlemmenes velvære og helse. I noen tilfeller tror ofrene at det er nødvendig å endre bosted. Ofte flytter de til et nytt bosted, hvor de heller ikke kan tilpasse seg levekårene. Representanter for denne gruppen begynner å misbruke alkohol, bryter gradvis båndene med familien og slutter seg til et miljø med lavere sosiale krav og behov. Noen ganger fjerner de ubevisst ansvaret for familiemedlemmenes velvære og helse og slutter seg til sekter. Som ofrene selv forklarer i disse tilfellene, "hjelper nye venner med å glemme gammel sorg."

Hos en rekke ofre manifesterer tilpasningsforstyrrelse seg i mangel av respekt for allment aksepterte atferdsnormer. I dette tilfellet handler det ikke om at en person anser den ene eller den andre upassende handlingen som uakseptabel, men om at «behovet tvinger en til å handle på denne måten», men snarere at det bevisst defineres som «helt akseptabelt». I disse tilfellene handler det om en reduksjon av individets individuelle moralske kriterier.

[ 1 ], [ 2 ]

Tilpasningsforstyrrelse og sorgreaksjon

Tilpasningsforstyrrelser inkluderer patologiske sorgreaksjoner.

Før det kliniske bildet av patologisk sorgreaksjon beskrives, er det hensiktsmessig å skissere hvordan ukomplisert sorgreaksjon forbundet med tap (kroppens emosjonelle og atferdsmessige respons på et uopprettelig tap) forløper.

I starten ble ordet «tap» forstått som en personlig opplevelse knyttet til tapet av en man er glad i. Noe senere begynte skilsmisse og andre typer brudd med en man er glad i å bli ansett som tap. I tillegg omfatter tap tap av idealer og en tidligere livsstil, samt amputasjon av en kroppsdel og tap av en viktig kroppsfunksjon, forårsaket av en somatisk sykdom. Det finnes en spesiell form for tap som observeres hos personer som lider av en kronisk sykdom. For eksempel, ved kroniske hjerte- og karsykdommer, blir en person tvunget til å leve et delvis invalidt liv, som man gradvis tilpasser seg, og deretter venner seg til. Etter nødvendig kirurgi og gjenoppretting av funksjon kan det oppstå en sorgreaksjon i et begrenset liv. 

Det finnes tap av en litt annen type som også kan utløse en sorgreaksjon: tap av sosial status, medlemskap i en bestemt gruppe, jobb, hjem. En spesiell plass blant tap (hovedsakelig blant ensomme mennesker) er tapet av kjære kjæledyr.

Tap omfatter ikke bare tapet av en man er glad i. Et betydelig tap kan også være tapet av en persons idealer eller livsstil.

Sorgreaksjonen er til en viss grad en naturlig reaksjon på tap. Ifølge ST Wolff og RC Simons er «hensikten» med sorgreaksjonen å frigjøre personligheten fra bånd til individet som ikke lenger er der.

Intensiteten av sorgreaksjonen er mer uttalt ved plutselig tap. Graden av sorgreaksjonens uttrykk påvirkes imidlertid av familieforholdet til den avdøde. Som kjent slutter ektepar som har mistet barn i 75 % av tilfellene å fungere som en samlet familie i en viss periode, og deretter oppløses familien ofte. Blant disse ekteparene er tilfeller av depresjon, selvmordsforsøk, alkoholisme og seksuelle problemer vanlige.

Når en person dør, er det ikke bare foreldrene som lider. Etterlatte søsken føler ikke bare skyld over å være i live, men oppfatter også foreldrenes lidelse som en bekreftelse på at de døde barna var mer elsket.

Det ytre uttrykket av sorg (sorg) bestemmes i stor grad av kulturell tilhørighet. Etnokulturelle tradisjoner (ritualer) bidrar enten til å svekke sorgreaksjonen eller forbyr at den vises.

Det er tre faser i sorgreaksjonen. Den første fasen er protestfasen. Den er preget av et desperat forsøk fra individet på å gjenopprette forholdet til den avdøde. Dette kommer til uttrykk i den første reaksjonen av typen «Jeg tror ikke at dette skjedde». Noen individer kan ikke akseptere det som skjedde og fortsetter å oppføre seg som om ingenting har skjedd. Noen ganger manifesterer protesten seg i en subjektiv følelse av å sløve alle følelser (de hører ingenting, ser ingenting og føler ingenting). Som noen forfattere påpeker, er en slik blokkering av den omkringliggende virkeligheten helt i begynnelsen av protestfasen en type massivt forsvar mot oppfatningen av tap. Noen ganger, når de innser at individet er død, prøver nære slektninger å bringe ham tilbake på en urealistisk måte, for eksempel vender en kone seg til ham, som klemmer kroppen til sin avdøde ektemann, med ordene: «Kom tilbake, ikke forlat meg nå.» Protestfasen er preget av hulking og klage. Samtidig observeres ofte uttalt fiendtlighet og sinne, ofte rettet mot leger. Protestfasen kan vare fra flere minutter til flere måneder. Deretter viker den gradvis for desorganiseringsfasen (tapsbevissthetsfasen). I denne fasen er det en bevissthet om at den kjære ikke lenger er der. Følelsene er svært intense og smertefulle. Hovedstemningen er dyp tristhet med opplevelsen av tap. Personligheten kan også oppleve sinne og skyldfølelse, men den dominerende affekten forblir dyp tristhet. Det er viktig å merke seg at, i motsetning til depresjon, synker ikke personlighetens selvfølelse under sorgreaksjonen.

Sorgreaksjonen er ledsaget av ulike somatiske sensasjoner som kan fremkalles av omgivelsene. Disse inkluderer:

• tap av matlyst:
• følelse av tomhet i magen:
• en følelse av sammentrekning i halsen;
• følelse av kortpustethet:
• følelser av svakhet, mangel på energi og fysisk utmattelse.

De kan også utløses av hendelser rundt seg. Noen ganger oppleves disse minnene subjektivt så sterkt at individet prøver å unngå dem. 

En av manifestasjonene av tilpasningsforstyrrelse er manglende vilje til å kommunisere og redusert kontakt med det omkringliggende mikrososiale miljøet. Pasientene blir introverte, de klarer ikke å vise spontanitet og varme til andre som tidligere var karakteristisk for dem.

Personer med sorgreaksjoner rapporterer ofte skyldfølelse overfor sin avdøde kjære. Samtidig kan de uttrykke irritabilitet og fiendtlighet. Personer med sorgreaksjoner ønsker å høre ordene «Jeg skal hjelpe deg med å bringe ham tilbake» fra sine slektninger, snarere enn ord som uttrykker sympati.

Generelt sett, i denne fasen av sorgreaksjonen, bemerker pasienten uorganisering, målløshet og angst. Personene selv, som evaluerer denne tiden i ettertid, sier at alt de gjorde ble «gjort automatisk, uten følelse, og det krevde mye innsats».

I denne fasen begynner individet gradvis å erkjenne tapet. Han husker i økende grad den avdøde, hans siste dager og minutter. Mange prøver å unngå disse minnene, fordi de er svært smertefulle: individet forstår at denne forbindelsen ikke lenger er der.

Mange drømmer om å se den avdøde i en drøm. Noen ser ganske ofte den avdøde i live i en drøm. For dem er det ekstremt smertefullt å våkne opp (å vende tilbake til virkeligheten). Noen ganger i løpet av dagen opplever personer hørselshallusinasjoner: «noen gikk på tå nedover gangen og smalt igjen vinduet», «den avdøde roper ved navn». Disse hallusinasjonene forårsaker ofte alvorlig frykt og tvinger folk til å søke hjelp fra spesialister på grunn av frykt for å «bli gal». Det bør bemerkes at, som noen forskere mener, er frykten for å bli gal som oppstår hos personer med en tilpasningsforstyrrelse ikke relatert til en tilpasningsforstyrrelse og fører ikke til utvikling av alvorlige sykdommer.

Desorganiseringsfasen etterfølges av reorganiseringsfasen, som varer fra flere uker til flere år. I denne fasen vender personligheten seg igjen mot virkeligheten. Individet begynner å fjerne gjenstander som tilhører den avdøde fra synlige steder. På dette tidspunktet forsvinner ubehagelige minner knyttet til dødsfallet til en kjær gradvis, og hyggelige minner knyttet til den avdøde begynner å dukke opp.

I den tredje fasen begynner individet ofte å vise interesse for et nytt aktivitetsfelt og samtidig gjenopprette gamle forbindelser. Noen ganger kan individet oppleve en skyldfølelse på grunn av det faktum at vedkommende lever og nyter livet når den avdøde er fraværende. Dette syndromet ble en gang beskrevet som overlevelsessyndromet. Det bør bemerkes at den fremvoksende skyldfølelsen noen ganger kommer til uttrykk ganske sterkt og noen ganger kan projiseres på en ny person som har dukket opp i individets liv.

Selv om mye endrer seg, beholder de fleste med tilpasningsforstyrrelse noen vanlige mønstre i forholdet til den avdøde:

• minner om den avdøde;
• intern støtte til fantasier om gjenforening med avdøde (ideen om en slik mulighet i fremtiden støttes av de fleste religioner);
• Forbindelsen med den avdøde opprettholdes gjennom identifikasjonsprosessen (over tid begynner folk gradvis å identifisere seg med den avdøde når det gjelder vaner, verdier og aktiviteter, for eksempel begynner en kone å fortsette mannens virksomhet i samme stil, noen ganger uten å innse det i det hele tatt).

Til slutt bør det sies at en person som har opplevd et tap (test) blir mer moden og klokere. Hvis et individ har gått gjennom sorgreaksjonen med verdighet uten tap, utvikler det nye verdier og vaner, noe som gjør at det kan bli mer selvstendig og bedre i stand til å takle livets motgang.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patologisk sorgreaksjon

Den alvorligste manifestasjonen av en patologisk sorgreaksjon er fraværet av en sorgreaksjon som sådan: personer som har mistet en de er glad i, opplever ingen psykisk smerte eller melankoli, og har ingen minner om den avdøde. De viser ingen somatiske tilpasningsforstyrrelser. Noen ganger, etter tapet av en de er glad i, uttrykker en person angst og frykt for helsen sin på grunn av tilstedeværelsen av en reell kronisk sykdom.

Ved patologisk tilpasningsforstyrrelse begynner individet ofte å erkjenne tapet sitt først etter 40 dager eller etter årsdagen for en kjærs død. Noen ganger begynner tapet av en kjær å bli oppfattet svært akutt etter et nytt betydelig tap. Det beskrives et tilfelle der en persons kone døde, etter hvis død han begynte å sørge over moren sin, som hadde dødd 30 år tidligere.

Noen ganger begynner en person å sørge over en kjær som døde i samme alder som personen nå har nådd.

I noen tilfeller kan progressiv sosial isolasjon utvikle seg, når individet praktisk talt slutter å kommunisere med det omkringliggende mikrososiale miljøet. Sosial isolasjon kan være ledsaget av konstant hyperaktivitet.

Den resulterende dype tristheten og skyldfølelsen overfor etterlatte kan gradvis utvikle seg til klinisk uttrykt depresjon med en følelse av selvhat. Ofte oppstår fiendtlige følelser overfor den avdøde samtidig, som er uakseptable både for individet og for det omkringliggende mikrososiale miljøet. I sjeldne tilfeller utvikler personer med uttalt fiendtlighet senere paranoide reaksjoner. Spesielt overfor legene som behandlet den avdøde.

Blant personer med tilpasningsforstyrrelse er dødelighet og sykelighet fra tap av en partner i løpet av det første sorgåret økt sammenlignet med den generelle befolkningen.

I noen tilfeller fortsetter personer med tilpasningsforstyrrelse å mentalt kommunisere (snakke) med den avdøde, og i fantasiene tror de at alt de gjør, gjør de det samme som de gjorde med den avdøde. Samtidig forstår de at deres kjære ikke lenger er i live.

For tiden finnes det ingen enhetlig klassifisering av tilpasningsforstyrrelser forbundet med nødsituasjoner. Ulike klassifiseringer tolker begrepene forløpstype (akutt og kronisk) forskjellig og definerer varigheten av et bestemt syndrom forskjellig.

I følge ICD-10 viser symptomene ved tilpasningsforstyrrelse «et typisk blandet og skiftende bilde, og inkluderer en initial tilstand av sløvhet med noe innsnevring av bevissthetsfeltet og redusert oppmerksomhet, manglende evne til å reagere tilstrekkelig på ytre stimuli og desorientering.» Denne tilstanden kan være ledsaget av enten ytterligere tilbaketrekning fra virkeligheten (opp til dissosiativ sløvhet), eller agitasjon og hyperaktivitet (fluktreaksjon eller fuge). Vegetative tegn på panikkangst er ofte tilstede, og delvis eller fullstendig dissosiativ hukommelsestap av episoden er mulig.

Når det er mulig å eliminere den stressende situasjonen, overstiger ikke varigheten av akutt tilpasningsforstyrrelse noen få timer. I tilfeller der stress er vedvarende eller av natur ikke kan stoppes, begynner symptomene å forsvinne etter 24–48 timer og reduseres til et minimum innen tre dager. Samtidig, i henhold til de diagnostiske kriteriene for tilpasningsforstyrrelse, inkluderer responsen til personen som er utsatt for den traumatiske hendelsen intens frykt, hjelpeløshet eller redsel.

På tidspunktet for eksponering for den plagsomme hendelsen (stressoren) eller etter den, må individet ha tre eller flere av følgende tilpasningsforstyrrelser:

• en subjektiv følelse av nummenhet, fremmedgjøring eller mangel på emosjonell resonans;
• redusert oppfatning av den omkringliggende virkeligheten (tilstand av å være «lamslått» eller «forvirret»);
• derealisering;
• depersonalisering;
• dissosiativ amnesi (manglende evne til å huske viktige aspekter ved traumet).

Personen gjenopplever den traumatiske hendelsen kontinuerlig på minst én av følgende måter:

• tilbakevendende ideer, tanker, drømmer, illusjoner, flashback-episoder; en følelse av gjenoppliving av den levde opplevelsen;
• ubehag når de blir utsatt for påminnelser om den traumatiske hendelsen.

Unngåelse av stimuli som utløser minner om den traumatiske hendelsen observeres: tanker, følelser, samtale, aktivitet, sted, involverte personer. Signifikante symptomer som forårsaker angst og øker opphisselse finnes: søvnvansker, irritabilitet, konsentrasjonsvansker, overvåkning, overdreven skremselsrespons, motorisk rastløshet.

Den eksisterende tilpasningsforstyrrelsen forårsaker klinisk betydelig ubehag eller manglende evne til å utføre ulike funksjoner.

Tilpasningsforstyrrelse varer i minst to dager, men ikke mer enn fire uker.

Som det fremgår av dataene som er gitt, er selve OBM-GU-TI-klassifiseringen mer detaljert. Den skiller seg imidlertid betydelig fra ICD-10. For det første inkluderer akutt tilpasningsstresslidelse noen symptomer som ifølge ICD-10 klassifiseres som diagnostiske kriterier for ASS. For det andre er varigheten av den akutte stressreaksjonen, ifølge ICD-10, «redusert til minimum tre dager, selv i tilfeller der stresset fortsetter eller ikke kan stoppe av sin natur.» I følge ICD-10, «oppstår spørsmålet om å endre diagnosen hvis symptomene som er forbundet med akutt stresslidelse varer i mer enn 30 dager.» For det tredje, ifølge OBM-GU-TI, bør diagnosen «akutt tilpasningsstresslidelse» erstattes med diagnosen ASS. Følgelig kan ASS, ifølge OBM-GU-TI, bare diagnostiseres innen de første 30 dagene etter den traumatiske hendelsen.

Diagnosen «overgangsperiode» finnes ikke i noen klassifisering. Vi har imidlertid identifisert den av følgende grunner:

• i overgangsperioden dannes det kliniske bildet av påfølgende psykopatologiske lidelser;
• Det er nettopp i overgangsperioden at det som regel er mulig å gi ofre høyt kvalifisert psykologisk og psykiatrisk hjelp;
• Volumet og kvaliteten på psykologisk og psykiatrisk hjelp som gis og sosiale aktiviteter som gjennomføres i overgangsperioden, bestemmer i stor grad effektiviteten av hele spekteret av rehabiliteringstiltak som tar sikte på resosialisering av ofre.