Hyperimmunoglobulinemi IgM-syndrom

IgM hyperimmunoglobulinemi-syndrom er assosiert med immunoglobulinmangel og kjennetegnes av normale eller forhøyede serum-IgM-nivåer og fraværende eller reduserte nivåer av andre serumimmunoglobuliner, noe som resulterer i økt mottakelighet for bakterielle infeksjoner.

IgM hyperimmunoglobulinemi-syndrom kan arves på en X-bundet eller autosomal måte. De fleste tilfeller er assosiert med mutasjoner i gener som er lokalisert på X-kromosomet og koder for proteiner (CD154- eller CD40-ligander) på overflaten av aktivert Th. I nærvær av cytokiner samhandler normal CD40-ligand med B-lymfocytter og signaliserer dermed til dem å bytte IgM-produksjon til hyperimmunoglobulinemi av IgG, IgA, IgE. Ved X-bundet IgM hyperproduksjonssyndrom mangler T-lymfocytter fungerende CD154, og B-lymfocytter mottar ikke signal om å bytte isotypesyntese. Dermed produserer B-lymfocytter bare IgM; nivået kan være normalt eller forhøyet. Pasienter med denne formen for immunsvikt har nøytropeni og utvikler ofte Pneumocystis jiroveci (tidligere P. carinii) lungebetennelse i tidlig barndom. Med andre ord, de kliniske manifestasjonene ligner på X-bundet agammaglobulinemi og inkluderer tilbakevendende bakterieinfeksjoner i bihulene og lungene i løpet av det første til andre leveåret. Følsomheten for Cryptosporidium sp. kan være økt. Lymfoidvev uttrykkes dårlig fordi germinalsentrene er fraværende. Mange pasienter dør før puberteten, mens de som overlever lenger utvikler skrumplever eller B-cellelymfomer.

Minst fire autosomalt recessive former av IgM hyperimmunoglobulinemi-syndrom er assosiert med B-lymfocyttdefekter. Ved to av disse formene (aktiveringsindusert cytidindeaminase-defekt og uracil-DNA-glykosylase-mangel eller uracil-DNA-glykosylase-mangel) er serumnivåene av IgM betydelig høyere enn ved den X-koblede formen; lymfoid hyperplasi (lymfadenopati, splenomegali, tonsillhypertrofi) er tilstede, og autoimmune lidelser kan forekomme.

Diagnosen er basert på kliniske manifestasjoner, normale eller forhøyede IgM-nivåer, lave eller fraværende andre Ig. Behandlingen inkluderer intravenøs immunglobulin i en dose på 400 mg/kg/måned. Ved X-bundet form administreres også granulocyttkolonistimulerende faktor ved nøytropeni, og siden prognosen er ugunstig, foretrekkes benmargstransplantasjon fra en HLA-identisk søsken.

IgA-mangel

IgA-mangel er definert som IgA-nivåer på under 10 mg/dl med normale IgG- og IgM-nivåer. Det er den vanligste immunsvikten. Mange pasienter er asymptomatiske, men andre utvikler tilbakevendende infeksjoner og autoimmune prosesser. Diagnosen stilles ved å måle serumimmunoglobulinnivåer. Noen pasienter utvikler vanlig variabel immunsvikt, mens andre forbedrer seg spontant. Behandlingen innebærer å fjerne IgA-holdige komplekser fra blodet; antibiotika gis om nødvendig.

IgA-mangel rammer 1/333 av befolkningen. Den arves i et autosomalt dominant mønster med ufullstendig penetrans. IgA-mangel er vanligvis assosiert med en spesifikk HLA-haplotype, sjeldnere med alleler eller delesjoner av gener i MHC klasse III-regionen av molekyler. IgA-mangel forekommer også hos søsken til barn med CVID og utvikler seg til CVID hos noen pasienter. Hos genetisk predisponerte pasienter kan administrering av legemidler som fenytoin, sulfasalazin, kolloidalt gull og D-penicillamin føre til IgA-mangel.

Symptomer på IgA-mangel

Mange pasienter er asymptomatiske; andre har tilbakevendende bihule- og lungeinfeksjoner, diaré, allergiske tilstander eller autoimmune lidelser (f.eks. cøliaki eller inflammatorisk tarmsykdom, systemisk lupus erythematosus, kronisk aktiv hepatitt). Anti-1gA-antistoffer kan utvikles etter administrering av IgA eller immunoglobulin; anafylaktiske reaksjoner på IVIG eller andre IgA-holdige produkter kan også forekomme.

Diagnosen vurderes hos pasienter med tilbakevendende infeksjoner (inkludert giardiasis); anafylaktiske reaksjoner på transfusjoner; familiehistorie med CVID, IgA-mangel eller autoimmune lidelser; og de som har tatt legemidler som kan føre til IgA-mangel. Diagnosen bekreftes hvis IgA-nivået er < 10 mg/dl med normale IgG- og IgM-nivåer og normale antistofftitre som respons på antigenvaksinasjon.

Prognose og behandling av IgA-mangel

Et lite antall pasienter med IgA-mangel utvikler CVID; andre forbedres spontant. Prognosen forverres med utviklingen av autoimmune prosesser.

Behandling innebærer å unngå matvarer som inneholder IgA, da selv små mengder forårsaker en anti-IgA-mediert anafylaktisk reaksjon. Hvis transfusjon av røde blodlegemer er nødvendig, brukes kun vaskede røde blodlegemer eller frosne blodprodukter. Antibiotika brukes ved behov for å behandle bakterielle infeksjoner i øret, bihulene, lungene, mage-tarmkanalen og urogenitalkanalen. IVIG er kontraindisert fordi mange pasienter har antistoffer mot IgA, og IVIG leverer mer enn 99 % IgG, noe pasientene ikke trenger.