Spinal traumer og ryggsmerter

For å betegne det kombinerte traumat på ryggraden og ryggmargen, i litteraturen, sammen med begrepet spinale-spinal traumer, brukes dets engelske analoge vertebro-spinalskader ofte, noe som fører til visse motsetninger. Hva menes med begrepet "spinal trauma"? Traumer i ryggmargen, som vanlig i russisk-litteraturen, eller traumer til ryggraden, som følger av en bokstavelig oversettelse fra det engelske ordet ryggrad? Hva er "spinal sjokk", "traumatisk ryggradssykdom", hva er deres egenskaper, varighet, selvfølgelig, behandlingsprinsipper? Bortsett fra mulig utdybning i problemene med nevrokirurgi, hvor ryggmargenskader vanligvis blir vurdert, vil vi forsøke å fremheve bare noen av de grunnleggende spørsmålene om ryggradsskader som ikke er tilstrekkelig reflektert i den spesielle litteraturen.

Fra klassifisering av sacrum frakturer er den mest interessante, etter vår mening, en klassifisering basert på evalueringen av forholdet mellom bruddlinjen og den kaudale delen av ryggraden og radikale åpninger. Forutsigbart, i frontplanet, er sacrumområdet oppdelt i 3 soner: Sone av sideleddet ("vinger") av sakrummet, sonen til de radikale hullene og spinalkanalområdet. Ved skrå og tverrfracturer vurderes type skader av den mest mediale skadde avdelingen. Frakturer som er laterale til radikale åpninger blir aldri ledsaget av nevrologiske lidelser. I sin tur, briste frakturer i sacrum er potensielt farlig i forhold til sakral rot kompresjons, brudd-dislokasjoner - i forhold til bruddet. Det er også en klassifisering av frakturer sacrum A0 / ASIF, som er basert på å bestemme den horisontale nivå for skade og brudd tildeler caudal sakral (type A), dens komprimering brudd av den kraniale kortet (type B) og perelomovyvih kranie sacrum kort (type C). En mer detaljert deling av sakrumbruddene i grupper er for tiden ikke brukt.

Den generelle strukturen av lukkede ryggmargenskader er presentert av SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev et al. (1998) supplerer denne ordningen med posttraumatiske vaskulære syndromer: myelo-iskemi, hematomi, epidural. Subdurale og subaraknoide blødninger.

Et annet alternativ til spinal traumer, ikke funnet refleksjon i ovennevnte skjema, er ryggraden i ryggmargen. Imidlertid observeres et ekte anatomisk gap, ledsaget av en divergens av ryggradsfragmentene og dannelsen av diastase mellom dem, kun hos 15% av pasientene med kliniske manifestasjoner av ryggraden på tvers av ryggraden. I andre tilfeller er det en intralobulær eller aksonal ruptur.

F. Denis og L. Krach (1984) skiller de følgende kliniske varianter av spinaltrauma:

• ryggstøt - et fullstendig tap av bevegelse, følsomhet og reflekser av det lumbale og sakrale segment i traumer i livmorhalsen og torakale ryggmargen (forfatterne understreker lokalisering). Varigheten av ryggstøt er fra noen få minutter til 24 timer. En indikasjon på en utgang fra et ryggstøt er utseendet på en bulbocavernøs refleks;
• fullfør quadriplegia - fullstendig tap av bevegelse av øvre og nedre ekstremiteter med traumer av livmorhalsen;
• ufullstendig quadriplegia - delvis tap av bevegelser av øvre og nedre ekstremiteter med traumer i livmorhalsen, inkludert:
  • syndrom i det fremre cerebrale bassenget,
  • Brown-Sequarda syndrom,
  • syndrom i det sentrale hjernebassenget;
• full paraplegi - fullstendig tap av bevegelser av underdelene;
• ufullstendig paraplegi (paraparesis) - ufullstendig tap av bevegelser i underbenet;
  • falsk full paraplegi - fullstendig fravær av bevegelser av nedre ekstremiteter i traumer av epiconus og keglen på ryggmargen;
  • stigende paraplegi (i moderne litteratur, denne type forstyrrelse er beskrevet som "stigende myelopati"), - å øke dynamikken og rasprostryanyayuschayasya ovenfor ryggvirvel lesjonen nevrologiske symptomer som vanligvis opptrer i de første 4 dager etter skaden.

Mange nevrokirurger tar hensyn til oppstart av det kliniske kurset av spinal traumer, som kalles "traumatisk ryggradssykdom." I løpet av traumatisk ryggradssykdom, SA Georgieva et al. (1993) skille mellom følgende perioder:

• akutt periode (varighet - opptil 2-3 dager): kliniske manifestasjoner er ustabile og preges hovedsakelig av generelle symptomer på spinal sjokk;
• tidlig periode (varighet 2-3 uker): kliniske manifestasjoner korresponderer med de lokale nevrologiske symptomene på ryggstøt. For akutte og tidlige perioder av traumatisk ryggmargssympolymorfisme og ustabilitet i klinisk bilde er ryggsmerter karakteristiske ;
• Mellomperiode (varighet 2-3 måneder): Nevrologiske symptomer er ustabile, endringer i nevrologisk status er mulig både mot bakgrunnen av sykdommens naturlige sykdom og under effekten av behandlingen;
• senere periode (. Starter fra 3-4 måneder etter skaden og varer i opp til 2-3 år gamle) ledsages av en gradvis, ofte - en enveis (mot enten forbedring eller forverring) endringer i tilstand og dannelsen av et nytt nivå (stereotypi) pasientens liv, noe som tilsvarer perioden for tilpasning til en ny stat;
• Konsekvensperioden er preget av det nyopprettede nivået av nevrologiske funksjoner, hvis natur forandres litt lenger.

VPBersnev et al. (1998), som beskriver praktisk talt samme tidsperioder i det kliniske løpet av et spinaltrauma, gir i tillegg de karakteristiske kliniske og morfologiske egenskapene:

• akutt periode (varighet - opptil 3 dager): morfologisk merket ødem av bløtvev, primær nekrose og myelo-iskemi av skadesonen; et ustabilt klinisk bilde, inkludert symptomer som er karakteristiske for spinal sjokk;
• tidlig periode (2-3 uker) svarer til tidspunktet for forekomsten av primære komplikasjoner: meningitt, myelitt, lungebetennelse, urosepsis, forverring av kroniske infeksjonssykdommer og inflammatoriske sykdommer;
• mellomliggende periode (opp til 3 måneder) er ledsaget av bevaring av suppurative komplikasjoner, mot hvilke utvikler arr-fibrotiske prosesser i skadet hjernevev, callus dannet i bruddsonene, liggesår begynner å gro;
• sen periode (fra 3 måneder til 1 år) tilsvarer en periode med sen komplikasjoner: pyelonefrit, enterokolit, trofiske lidelser, trykksår, sepsis;
• Restperiode (mer enn 1 år etter skade) er perioden med gjenværende hendelser og konsekvenser.

Spinal skade ikke kan beskrives uten å nevne Frankel skala, først foreslått for kvalitativ vurdering av nevrologiske komplikasjoner av ryggradsskader i 1969 og er i bruk for en grov beregning av myelopati av forskjellig opprinnelse. På denne skalaen utforskes fem typer nevrologiske spinalforstyrrelser: type A - paraplegi med total følsomhetssvikt (klinikk med fullstendig tverrgående ryggskade); type B - paraplegi med delvis følsomme forstyrrelser; type C - paraparesis med uttalt nedsatt motorfunksjon type D - paraparesis med ubetydelig begrensning av motorfunksjoner; type E - fraværet av nevrologiske komplikasjoner eller tilstedeværelsen av minimal nevrologiske symptomer.

Grunnet egenskapene til pediatriske pasienter, leger modifisert Frankel målestokk for anvendelse hos pediatriske pasienter (Mushkin AY et al., 1998) og funnet det mulig å tilbakeføres til den type E totalt fravær av patologiske nevrologiske symptomer, mens, som et tap av de fremre søyler i ryggmargen , synlig bare ved et betraktningsretnings nevropatologen og ikke i vesentlig grad begrenser vilkårlig pasientbevegelse, har vi henvist til den type D. I tillegg ytterligere fremhevet type R - radicular (smerte) syndrom.

Frankel-skalaen brukes til kvalitativ karakterisering av skader ledsaget av ryggmargsskader under det cervikale fortykkingsnivået. For skade som oppstår med bildet av tetraplegia (tetraparese), brukes skalaen til den japanske ortopediske foreningen JOA.

For å forbedre objektivitet av evalueringen av bevegelsesforstyrrelser, American Association for spinal skade og ASIA NASCIS innført kvantitative ordninger basert på bestemmelse av styrke i musklene innervert av et spesifikt segment spinal - de såkalte "core" muskler. Tabell 30 viser nøkkelmuskulaturen, hvis funksjon er evaluert av NASCIS og ASIA-systemene.

Styrken av hver tast muskel evaluert på en 5-punkts skala, først foreslått nerveskade Committee i 1943:. 0 - lammelse, 1 - følbar eller synlig muskelkontraksjon, 2 - aktive bevegelser med ufullstendig volum, under / mot virkningen av tyngdekraften, 3 - Complete bevegelsesområdet mot tyngdekraften 4 - fullstendig bevegelse med en moderat motvirkende utforsking, 5 - ubegrenset bevegelse.

Ifølge ASIA er funksjonen på 10 muskler, estimert fra to sider, oppsummert, med maksimalt 100 poeng. Ifølge NASCIS er funksjonen til 14 muskler oppsummert fra høyre side (tatt i betraktning den antatte symmetrien av nevrologiske lidelser). Maksimal score er 70.

I 1992 kombinerte ASIA en kvalitativ vurdering av nevrologiske lidelser i henhold til Frankel-skalaen med partiell kvantifisering. I følge det kombinerte Frankel / ASIA-systemet er følgende typer nevrologiske lidelser preget:

A - Et fullstendig brudd på følsomhet og bevegelser med bevaring av soner innervert av sakrale segmenter S4-5; B - bevegelser under nivået av skade er fraværende, men følsomheten er bevart; C - bevegelser under skadenivået er bevaret, men antall "nøkkelmuskler" -funksjonen er mindre enn 3; D - bevegelser under nivået av nederlag bevares, antall funksjonelle "nøkkel" muskler er mer enn 3; E er et normalt nevrologisk bilde.

NASCIS-behandlingsprotokollen, anbefalt for behandling av en akutt periode med spinal traumer. Formålet med protokollen er å maksimere forebygging av irreversible morfologiske endringer i ryggmargen ved å redusere utbredelsen deri necrobiotic endringer hemorrhachis, vacuolization, etc. Protokollen er bare effektiv hvis den startes innen de første 8 timene etter skaden. Protokollen som anvendes i nærvær av symptomer ved ryggmargsskade (nevrologiske lidelser), så vel som i dens fravær hos pasienter med spinaltrauma nevrologisk ustabil og høy risiko myelopati (f.eks eksplosiv brudd av brystvirvler uten klinikken myelopati). Protokollens elementer inkluderer:

• en enkelt (bolus) injeksjon av metylprednisolon (MP) i en dose på 30 mg / kg;
• den påfølgende administrering av MP i en dose på 5,4 mg / kg / time i 24 timer.

Protokollen ble foreslått i 1992, og i 1996 anbefalte NASCIS å utvide den til 48 timer. Ifølge eksperimentelle og kliniske data tillater NASCIS-protokollapplikasjonen å redusere forekomsten av irreversible nevrologiske sykdommer med spinaltrauma med nesten 30%.

[1], [2], [3], [4], [5]