Ryggskade og ryggsmerter

I litteraturen brukes ofte den engelske analogen, vertebrospinal injuries, for å betegne kombinert traume i ryggraden og ryggmargen, noe som fører til visse motsetninger. Hva skal forstås med begrepet "ryggmargsskade"? Ryggmargsskade, slik det er vanlig i russisk litteratur, eller ryggmargsskade, som følger av den bokstavelige oversettelsen fra engelsk av ordet spine? Hva er "spinal shock", "traumatisk sykdom i ryggmargen", hva er deres egenskaper, varighet, forløp, behandlingsprinsipper? Uten å vurdere det mulig å fordype seg i problemene innen nevrokirurgi, der ryggmargsskader vanligvis vurderes, vil vi forsøke å fremheve bare noen grunnleggende problemstillinger knyttet til ryggmargsskade som ikke er tilstrekkelig reflektert i faglitteraturen.

Av klassifiseringene av sakrale frakturer er den mest interessante, etter vår mening, klassifiseringen basert på vurderingen av bruddlinjens forhold til den kaudale delen av spinalkanalen og rothullene. Konvensjonelt er sakralregionen i frontalplanet delt inn i tre soner: sonen for den laterale delen ("vingene") av korsbenet, sonen for rothullene og spinalkanalregionen. Ved skrå og tverrgående frakturer vurderes skadetypen ut fra den mest mediale skadede delen. Frakturer som ligger lateralt for rothullene er aldri ledsaget av nevrologiske lidelser. Sprengfrakturer i korsbenet er i sin tur potensielt farlige med tanke på kompresjon av sakralrøttene, fraktur-dislokasjoner - med tanke på ruptur. Det finnes også en klassifisering av sakralfrakturer A0/ASIF, som er basert på definisjonen av det horisontale skadenivået og skiller mellom et brudd i den kaudale delen av korsbenet (type A), et kompresjonsbrudd i den kraniale delen (type B) og en brudd-dislokasjon av den kraniale delen av korsbenet (type C). En mer detaljert inndeling av sakralfrakturer i grupper brukes ikke for øyeblikket.

Den generelle strukturen for lukkede ryggmargsskader presenteres av SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) supplerer dette skjemaet med posttraumatiske vaskulære syndromer: myeloiskemi, hematomyeli, epidural, subdural og subaraknoidalblødning.

En annen type ryggmargsskade som ikke gjenspeiles i diagrammet ovenfor er ryggmargsruptur. Imidlertid observeres en ekte anatomisk ruptur, ledsaget av divergens av ryggmargsfragmenter og dannelse av en diastase mellom dem, bare hos 15 % av pasientene med kliniske manifestasjoner av en tverrgående ruptur av ryggmargen. I andre tilfeller oppstår en intratekal eller aksonal ruptur.

F. Denis og L. Krach (1984) identifiserer følgende kliniske varianter av ryggmargsskade:

• Spinalsjokk - fullstendig tap av bevegelse, følsomhet og reflekser i alle lumbale og sakrale segmenter på grunn av skade på cervikal og thorakal ryggmarg (forfatterne legger spesielt vekt på lokalisering). Varigheten av spinalsjokk varierer fra flere minutter til 24 timer. Utseendet til den bulbocavernøse refleksen regnes som et tegn på bedring fra spinalsjokk;
• fullstendig quadriplegia - fullstendig tap av bevegelse i øvre og nedre lemmer på grunn av skade på nakkesøylen;
• ufullstendig quadriplegia - delvis tap av bevegelse i øvre og nedre lemmer på grunn av skade på nakkesøylen, inkludert:
  • forhjernebassengsyndrom,
  • Brown-Sequarda syndrom,
  • sentralt cerebralt bassengsyndrom;
• fullstendig paraplegi - fullstendig tap av bevegelse i underekstremitetene;
• ufullstendig paraplegi (paraparese) - ufullstendig tap av bevegelse i underekstremitetene;
  • falsk fullstendig paraplegi - fullstendig fravær av bevegelse i underekstremitetene på grunn av skade på epikonus og konus i ryggmargen;
  • stigende paraplegi (i moderne litteratur beskrives denne typen lidelse som "stigende myelopati") - nevrologiske symptomer som øker dynamisk og sprer seg over nivået av vertebral lesjon, vanligvis observert i løpet av de første 4 dagene etter skaden.

Mange nevrokirurger legger vekt på stadieinndelingen av det kliniske forløpet av ryggmargsskade, som kalles "traumatisk sykdom i ryggmargen". I løpet av forløpet av traumatisk sykdom i ryggmargen skiller S.A. Georgieva et al. (1993) mellom følgende perioder:

• akutt periode (varighet - opptil 2-3 dager): kliniske manifestasjoner er ustabile og er hovedsakelig preget av generelle symptomer på spinalsjokk;
• Tidlig periode (varighet - 2-3 uker): kliniske manifestasjoner samsvarer med lokale nevrologiske symptomer på spinalsjokk. De akutte og tidlige periodene med traumatisk sykdom i ryggmargen er preget av polymorfisme og ustabilitet i det kliniske bildet, ryggsmerter;
• mellomperiode (varighet - 2-3 måneder): nevrologiske symptomer er ustabile, endringer i nevrologisk status er mulige både mot bakgrunnen av sykdommens naturlige forløp og under påvirkning av behandling;
• sen periode (starter 3–4 måneder etter skaden og varer opptil 2–3 år): ledsaget av en gradvis, ofte endimensjonal (enten mot forbedring eller forverring) endring i tilstanden og dannelsen av et nytt nivå (stereotyp) av pasientens liv, som tilsvarer tilpasningsperioden til den nye tilstanden;
• Konsekvensperioden er preget av dannelsen av et nytt nivå av nevrologiske funksjoner, hvis natur senere endres lite.

VP Bersnev et al. (1998), som beskriver praktisk talt de samme tidsperiodene i det kliniske forløpet av ryggmargsskade, siterer i tillegg de kliniske og morfologiske trekkene som er karakteristiske for dem:

• akutt periode (varighet - opptil 3 dager): morfologisk observeres ødem i bløtvev, primær nekrose og myeloiskemi i det skadede området; ustabilt klinisk bilde, inkludert symptomer som er karakteristiske for spinalsjokk;
• Den tidlige perioden (2-3 uker) tilsvarer tidspunktet for forekomst av primære komplikasjoner: hjernehinnebetennelse, myelitt, lungebetennelse, urosepsis, forverring av kroniske infeksjons- og inflammatoriske sykdommer;
• Mellomperioden (opptil 3 måneder) ledsages av vedvarende purulente komplikasjoner, mot bakgrunn av hvilke arrdannelse og fibrøse prosesser utvikler seg i det skadede hjernevevet, beinkallus dannes i bruddområdene, og liggesår begynner å gro;
• den sene perioden (fra 3 måneder til 1 år) tilsvarer perioden med sene komplikasjoner: pyelonefritt, enterokolitt, trofiske lidelser, liggesår, sepsis vises;
• restperiode (mer enn 1 år etter skade) - perioden med gjenværende effekter og konsekvenser.

Det er umulig å beskrive spinal traume uten å nevne Frankel-skalaen, som først ble foreslått for en kvalitativ vurdering av nevrologiske komplikasjoner ved spinal traume tilbake i 1969 og som i dag brukes til en omtrentlig vurdering av myelopatier av ulik opprinnelse. Denne skalaen skiller mellom fem typer nevrologiske spinallidelser: type A - paraplegi med fullstendig sensorisk svekkelse (klinisk presentasjon av fullstendig tverrgående ryggmargsskade); type B - paraplegi med delvis sensorisk svekkelse; type C - paraparese med alvorlig motorisk svekkelse; type D - paraparese med mindre motorisk svekkelse; type E - ingen nevrologiske komplikasjoner eller minimale nevrologiske symptomer.

Med tanke på egenskapene til pediatriske pasienter, modifiserte legene Frankel-skalaen for bruk i pediatrisk praksis (Mushkin A.Yu. et al., 1998) og anså det som mulig å klassifisere fullstendig fravær av patologiske nevrologiske symptomer som type E, mens skade på ryggmargens fremre søyler, kun oppdaget under en målrettet undersøkelse av en nevrolog og ikke betydelig begrenset pasientens frivillige bevegelser, ble klassifisert av oss som type D. I tillegg ble type R identifisert - radikulært (smerte) syndrom.

Frankel-skalaen brukes til å kvalitativt karakterisere skader som involverer ryggmargen under nivået av cervikalforstørrelsen. For skader som oppstår med et bilde av tetraplegi (tetraparese), brukes JOA-skalaen.

For å forbedre objektiviteten i vurderingen av bevegelsesforstyrrelser har de amerikanske foreningene for ryggmargsskader NASCIS og ASIA introdusert kvantitative skjemaer basert på bestemmelse av styrke i musklene som er innervert av et bestemt ryggmargssegment – i de såkalte «nøkkelmusklene». Tabell 30 viser nøkkelmusklene hvis funksjon vurderes i henhold til NASCIS- og ASIA-systemene.

Styrken til hver nøkkelmuskel vurderes ved hjelp av en 5-punkts skala som først ble foreslått av Nerve Injury Committee i 1943: 0 - lammelse, 1 - følbare eller synlige muskelkontraksjoner, 2 - aktive bevegelser med begrenset bevegelsesomfang under/mot tyngdekraften, 3 - fullt bevegelsesomfang mot tyngdekraften, 4 - fullt bevegelsesomfang med moderat motstand fra undersøker, 5 - ubegrenset bevegelse.

ASIA summerer funksjonen til 10 muskler vurdert bilateralt, med en maksimal totalskåre på 100. NASCIS summerer funksjonen til 14 muskler på høyre side (med tanke på antatt symmetri av nevrologiske lidelser). Maksimalskåren er 70.

I 1992 kombinerte ASIA den kvalitative vurderingen av nevrologiske lidelser i henhold til Frankel-skalaen med sin delvise kvantitative vurdering. I henhold til det resulterende kombinerte Frankel/ASIA-systemet skilles følgende typer nevrologiske lidelser:

A - fullstendig svekkelse av følsomhet og bevegelse med bevaring av soner som er innervert av sakrale segmenter S4-5; B - det er ingen bevegelser under skadenivået, men følsomheten er bevart; C - bevegelser under skadenivået er bevart, men antallet "nøkkelmuskler" som beholder funksjonen er mindre enn 3; D - bevegelser under skadenivået er bevart, antallet fungerende "nøkkel"-muskler er mer enn 3; E - normalt nevrologisk bilde.

NASCIS-behandlingsprotokollen anbefales for den akutte perioden med ryggmargsskade. Målet med protokollen er å forhindre utviklingen av irreversible morfologiske forandringer i ryggmargen maksimalt ved å redusere forekomsten av nekrobiotiske forandringer, hematomyeli, vakuolisering, osv. Protokollen er kun effektiv hvis den startes i løpet av de første 8 timene etter skaden. Protokollen brukes ved symptomer på ryggmargsskade (nevrologiske lidelser), så vel som ved fravær hos pasienter med nevrologisk ustabil ryggmargsskade og høy risiko for myelopati (for eksempel med brudd i brystvirvlene uten klinisk myelopati). Protokollpunktene inkluderer:

• enkeltdose (bolus) av metylprednisolon (MP) i en dose på 30 mg/kg;
• påfølgende administrering av MP i en dose på 5,4 mg/kg/time i 24 timer.

Protokollen ble foreslått i 1992, og i 1996 anbefalte NASCIS å utvide implementeringen til 48 timer. I følge eksperimentelle og kliniske data tillater bruk av NASCIS-protokollen å redusere hyppigheten av irreversible nevrologiske lidelser ved spinaltraumer med nesten 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]