Smerter i venstre skulderblad: årsaker, varseltegn, diagnose og behandling

Smerter i venstre skulderblad er et symptom, ikke en diagnose i seg selv. Kilden til smerten kan ligge i muskler og fascia i øvre del av ryggen, nakkesøylen, skulderleddet, pleura, perikard, hjertet, øvre del av mageorganene og til og med milten. Dette er grunnen til at samme smertested hos to pasienter kan indikere helt forskjellige tilstander – fra muskelstrekk til lungeemboli eller akutt aortasyndrom. [1]

Ikke bare smertens plassering, men også dens natur er klinisk signifikant. En gnagende smerte etter statisk trening tyder ofte på en muskel- og skjelettrelatert årsak. Skytende smerte med nummenhet i armen tyder på cervikal radikulopati. En stikkende smerte som intensiveres ved innånding krever utelukkelse av en pleural, perikardiell eller tromboembolisk årsak. Trykk, svie, kortpustethet, kaldsvette og kvalme gjør søket etter en kardiovaskulær hendelse til en prioritet. [2]

En spesiell komplikasjon er at noen farlige tilstander ikke starter med «typiske» brystsmerter. Retningslinjer fra American Heart Association og American College of Cardiology understreker at iskemiske smerter kan føles ikke bare i brystet, men også i skuldre, armer, nakke, rygg og øvre del av magen, og kan være ledsaget av kortpustethet og tretthet. Derfor kan ikke isolerte smerter under venstre skulderblad automatisk betraktes som «osteokondrose». [3]

Tabell 1. Hvordan foreløpig bestemme smertens art

Smertens natur	Det som oftest antas	Hva er spesielt viktig å avklare
Trekkende, verkende, intensiveres når man beveger armen eller etter å ha sittet	Muskelstrekk, dårlig holdning, skuldersmerter	Var det noe stress, kontorarbeid eller tunge løft?
Skytende, brennende smerte som går fra nakken til skulderbladet og inn i armen	Cervikal radikulopati	Er det nummenhet, svakhet eller redusert følsomhet?
Stikkende, intensiveres ved innånding, hosting, latter	Pleura, perikard, noen ganger lungeemboli	Er det kortpustethet, takykardi, feber?
Trykkende, brennende følelse, med svetting og kvalme	Myokardiskemi, akutt koronarsyndrom	Er det noen brystsmerter, svakhet, frykt, risikofaktorer?
En brennende, ensidig smertestripe, senere et utslett	Helvetesild	Har det vært noen blemmer, kløe eller svie i huden?
Smerter etter skade eller smerter som utstråler fra venstre hypokondrium	Brysttraume, milt	Var det et slag, et fall, svimmelhet, svakhet?

Kilder til tabellen: [4]

De vanligste årsakene

Den vanligste årsaken er muskel- og skjelettsmerter. Det oppstår etter langvarig statisk stilling, en ukomfortabel arbeidsstasjon, uvanlig fysisk aktivitet, tung løfting, interscapular muskelstrekk og forstyrret biomekanikk i nakke- og skulderbeltet. Det er vanligvis lokalisert, reproduserbart ved bevegelse eller palpasjon, og mangler åpenbare generelle symptomer. Smerten forverres ofte om kvelden, etter arbeid ved en datamaskin, og når man prøver å strekke seg bakover eller oppover. [5]

Den andre viktige gruppen av årsaker er cervikal radikulopati. I dette tilfellet ligger kilden til problemet i nakkesøylen, og smerten stråler ut til skulderbladet og armen langs nerveroten. Typiske symptomer inkluderer stikkende eller brennende smerte, prikking, nummenhet, en stikkende følelse fra nakken og ned, og noen ganger svakhet i hånden eller underarmen. Denne typen smerte forverres vanligvis av nakkebevegelser, belastning og hoste. Det er viktig å merke seg at en betydelig andel av tilfellene bedres over tid uten kirurgi, men hvis nevrologiske underskudd forverres, er en raskere evaluering nødvendig. [6]

Den tredje gruppen er en skulderrelatert kilde til smerte. Enkelte tilstander i rotatormansjetten, subakromialregionen og bakre skulder kan føles som smerte «i skulderbladet», spesielt hvis personen ikke kan finne kilden. En skulderrelatert årsak inkluderer vanligvis økt smerte ved heving av armen, plassering av armen bak ryggen eller arbeid over hodet, samt begrenset bevegelsesutslag. Nattsmerter og ømhet når man ligger på den berørte siden tyder også på en skulderopprinnelse. [7]

Den fjerde gruppen er kardiopulmonale årsaker. Disse inkluderer akutt koronarsyndrom, perikarditt, pleuritt, lungebetennelse, lungeemboli og akutt aortasyndrom. Disse årsakene er spesielt viktige å unngå. Hjerteiskemi kan stråle ut til ryggen og skulderbeltet. Perikarditt forårsaker ofte smerter, som forverres når man ligger nede og ved dyp innånding, og lindres ved å sitte og lene seg fremover. Lungeemboli kommer vanligvis i tankene når smertene kombineres med kortpustethet, takykardi og noen ganger hemoptyse. [8]

Den femte gruppen er helvetesild. I flere dager før det karakteristiske utslettet dukker opp, kan det bare være en brennende, stripelignende, ensidig smerte langs dermatomet. På grunn av dette blir tilstanden ofte forvekslet med muskelsmerter eller en "klemt nerve". Senere dukker det opp et blemmende utslett. Den vanligste komplikasjonen er postherpetisk nevralgi, som er vedvarende nervesmerter etter at utslettet har gitt seg. Ifølge US Centers for Disease Control and Prevention utvikler det seg hos omtrent 10–18 % av pasientene og er mer vanlig hos eldre mennesker. [9]

Til slutt er det viktig å huske på visceral referert smerte. Smerter i venstre hypokondrium eller bak venstre ribbein kan stråle ut til skulderen og skulderbladet i tilfeller av miltpatologi, spesielt etter traumer. En miltruptur er en nødsituasjon som kan være ledsaget av svimmelhet, takykardi, blodtrykksfall og svakhet. Videre, med smerter i øvre del av ryggen og den interscapulare regionen, bør man ikke glemme de "røde flaggene" for en spinalinfeksjon, svulst eller brudd, spesielt hvis det er traumer, immunsuppresjon, en historie med kreft eller nattlige smerter. [10]

Tabell 2. Hovedårsaker til smerter i venstre skulderblad

Forårsake	Typiske tegn
Muskelstrekk	Forholdet mellom holdning, arbeid, belastning, lokal smerte
Cervikal radikulopati	Smerter fra nakken til skulderbladet og inn i armen, nummenhet, svakhet
Skulderpatologi	Smerter når man løfter armen, legger den bak ryggen, smerter om natten
Perikarditt	Smerten forsterkes når man ligger nede og innånder, og er lettere når man sitter og lener seg fremover.
Lungeemboli	Plutselig smerte pluss kortpustethet, takykardi, noen ganger hemoptyse
Myokardisk iskemi	Trykk, svie, svetting, kvalme, kortpustethet, utstråling til ryggen
Helvetesild	Ensidig brennende smerte, senere utslett
Traume eller ruptur av milten	Smerter etter støt, svakhet, svimmelhet, smerter i venstre hypokondrium

Kilder til tabellen: [11]

Røde flagg: Når det er behov for øyeblikkelig hjelp

Umiddelbar medisinsk vurdering er nødvendig dersom smertene er ledsaget av trykk eller svie i brystet, kortpustethet, kaldsvette, kvalme, alvorlig svakhet eller besvimelse. Disse symptomene krever utelukkelse av akutt koronarsyndrom. Nasjonale og internasjonale retningslinjer understreker tydelig at iskemisk smerte ikke trenger å være lokalisert strengt bak brystbenet, og kan kjennes i rygg, skuldre, armer, nakke og øvre del av magen. [12]

En separat nødreaksjon er plutselig, stikkende smerte med kortpustethet, spesielt hvis den er ledsaget av takykardi, hemoptyse, cyanose, alvorlig angst eller en kraftig forverring etter langvarig immobilisering, en flytur, kirurgi eller venøs trombose. Lungeemboli er den første vurderingen her. Like farlig er plutselige, alvorlige, rivende bryst- og ryggsmerter, som gir mistanke om akutt aortasyndrom. [13]

Det er også nødvendig med umiddelbar vurdering etter et slag mot magen, et fall, en bilulykke, et slag mot venstre side eller et ribbeinsbrudd, hvis det oppstår smerter bak venstre ribbein som stråler ut til skulderen eller skulderbladet, svimmelhet, svakhet eller rask puls. Dette nødvendiggjør utelukkelse av miltskade og indre blødninger. [14]

Mindre umiddelbare, men fortsatt alvorlige tegn inkluderer feber, uforklarlig vekttap, nattlige smerter, progressiv armsvakhet, gangforstyrrelser, kjent kreft og alvorlig immunsuppresjon. Retningslinjer for smerter i thorax og nakkesøylen vurderer spesifikt disse faktorene som grunnlag for tidlig avbildning og et søk etter en farlig årsak. [15]

Tabell 3. Situasjoner der du ikke kan vente

Situasjon	Hvorfor er det farlig?
Smerter pluss kortpustethet, kaldsvette, kvalme	Akutt koronarsyndrom er mulig
Smerten intensiveres ved innånding, pluss takykardi eller hemoptyse	Lungeemboli er mulig
Plutselig, veldig sterk smerte i brystet og ryggen	Akutt aortasyndrom er mulig
Smerter etter skade på venstre side eller mage	Skade på milten må utelukkes.
Økende svakhet, nummenhet og nedsatt håndfunksjon	Betydelig radikulær eller annen nevrologisk skade kan oppstå.
Feber, vekttap, nattesmerter, krefthistorie	Det er nødvendig å utelukke infeksjon, svulst og komplisert spinalpatologi.

Kilder til tabellen: [16]

Diagnostikk

Undersøkelsen starter alltid med en sykehistorie og en fysisk undersøkelse. Legen vil avgjøre når smertene startet, om de er forbundet med arm- eller nakkebevegelser, om de intensiveres ved innånding, og om det er feber, hoste, kortpustethet, hjertebank, utslett, nummenhet, traume eller en historie med kreft. Selv på dette stadiet er det ofte mulig å skille sannsynlig mekanisk smerte fra et scenario som krever hjerte-, lunge- eller akuttbehandling. [17]

Ved bare moderat mistanke om hjerteårsak inkluderer standarden elektrokardiografi og høysensitiv kardial troponin (HSC)-testing. Retningslinjer for brystsmerter identifiserer HSC som den foretrukne biomarkøren for å diagnostisere akutt hjerteinfarkt og mer nøyaktig utelukke hjerteskade. [18]

Ved mistanke om lungeemboli stilles diagnosen i etapper: først vurderes den kliniske sannsynligheten, deretter, hvis sannsynligheten er lav eller middels, brukes D-dimer, og hvis resultatet er positivt, utføres en CT-skanning av lungearteriene. Hvis sannsynligheten i utgangspunktet er høy, utføres avbildning umiddelbart. Denne trinnvise tilnærmingen gjenspeiles i europeiske retningslinjer. [19]

Ved mistanke om perikarditt, pleuritt eller lungebetennelse er auskultasjon, oksygenmetning i blodet, røntgen av thorax, ekkokardiografi og om nødvendig CT-skanning viktig. Ved perikarditt er ekkokardiografi ikke bare nødvendig for å bekrefte diagnosen, men også for å vurdere væsken i perikardiet og effekten av effusjonen på hjertefyllingen. [20]

Hvis en hjerte-lunge-årsak er usannsynlig, men nakke-, arm-, nevrologiske plager eller langvarig vedvarende smerte er hovedårsaken, vurderes avbildning av nakke- eller brystryggsøylen. Et viktig prinsipp er imidlertid dette: ikke all smerte krever umiddelbar avbildning. Retningslinjer for nakke- og brystsmerter anbefaler spesifikt tidlig avbildning for røde flagg, myelopati, traumer, mistanke om kreft, infeksjon eller vedvarende nevrologiske mangler. Elektrodiagnostiske teknikker er ikke nødvendige for alle og er spesielt nyttige når man skal skille radikulær smerte fra perifer nevropati. [21]

Tabell 4. Hvilke studier er nødvendige og når

Studere	Når er det spesielt nyttig?
Elektrokardiografi	Med en viss sannsynlighet for hjerteårsak
Høyfølsomt hjertetroponin	Ved mistanke om akutt koronarsyndrom
D-dimer	Ved lav eller middels sannsynlighet for lungeemboli
Computertomografi av lungearteriene	Hvis D-dimer er positiv eller det er høy risiko for tromboembolisme
Ekkokardiografi	Ved mistanke om perikarditt, effusjon eller tamponade
Røntgen av brystet	For hoste, feber, pustesmerter, skade
Magnetisk resonansavbildning av nakken eller brystet	Ved vedvarende nevrologiske symptomer eller røde flagg
Elektromyografi og nerveledningsstudier	Når skal man skille mellom radikulær smerte og perifer nevropati

Kilder til tabellen: [22]

Differensialdiagnose

Mekanisk smerte kjennetegnes vanligvis av plassering, forhold til bevegelse, palpasjon og belastning. Pasienten kan ofte peke på det smertefulle stedet med en finger. Ved cervikal radikulopati begynner smerten ofte høyere oppe, i nakken eller skulderen, og "går deretter ned" til skulderbladet og armen, ledsaget av parestesi eller svakhet. Ved en skulderårsak reproduserer skulderbevegelse smerten mer effektivt enn nakkebevegelse. [23]

Perikard- og pleuralsmerter er forskjellige i avhengighet av pust og kroppsstilling. Perikarditt tolereres vanligvis bedre når man sitter og lener seg fremover, og verre når man ligger nede. Pleurittiske smerter intensiveres ved innånding og hoste. Iskemiske smerter beskrives oftere som trykk, svie, klemming eller tyngde, og er ofte ledsaget av systemiske symptomer, selv om det finnes mange unntak. [24]

Helvetesild bør vurderes hvis det er en ensidig brennende eller stikkende smerte, spesielt hvis huden i dette området blir sensitiv og deretter utvikler et utslett. En miltårsak mistenkes hvis smerte under skulderbladet er ledsaget av ubehag under venstre ribbein, svakhet, svimmelhet eller tidligere traumer. [25]

En svulst-, infeksiøs eller systemisk årsak søkes når smerten ikke forklares av anstrengelse, er vedvarende og progressiv, vekker pasienten om natten og er ledsaget av feber, vekttap, anemi, en kjent svulst eller immunsvikt. I slike situasjoner bør rådet om å «hvile og påføre salve» ikke begrenses til dette. [26]

Behandling

Hovedprinsippet for behandling er enkelt: behandle årsaken til smertene, ikke skulderbladet. Derfor er det farlig å prøve å diagnostisere alle med «muskelspasmer». Hvis det er røde flagg, utelukkes livstruende tilstander først, og først da diskuteres smertelindring og rehabilitering. [27]

For de vanligste mekaniske og posturale smertene legges vekt på å opprettholde tolererbar aktivitet, gradvis gå tilbake til en normal rutine, terapeutiske øvelser, justere arbeidsstasjonen og trene musklene i nakken, skulderbeltet og den interscapulare regionen. For cervikal-scapular smerte støtter kliniske fysioterapiretningslinjer øvelser for bevegelsesomfang, utholdenhet i skulderbeltet og styrking av skulderbladets stabilisatorer. [28]

Ved behov brukes medisiner for symptomkontroll, oftest ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, og i visse tilfeller kortvarige muskelavslappende midler eller andre midler etter legens skjønn. For cervikal radikulopati er evidensgrunnlaget for individuelle behandlinger ufullstendig, men konservativ behandling med fysioterapi, tøying, noen ganger strekk og medisiner er fortsatt standard første trinn. De fleste pasienter forbedres uten kirurgi. [29]

Hvis smertekilden er skulderleddet eller rotatormansjetten, er grunnlaget å begrense den provoserende belastningen, spesielt arbeid over hodet, og et målrettet rehabiliteringsprogram. Vektleggingen er ikke på fullstendig hvile, men på målt bevegelse og funksjonell gjenoppretting. Ved alvorlig svakhet, skade, mistanke om seneruptur eller vedvarende bevegelsesbegrensning, er en ortopedisk vurdering på plass nødvendig. [30]

For perikarditt fokuserer behandlingen vanligvis på antiinflammatorisk behandling og kolkisin, da denne kombinasjonen reduserer symptomer og reduserer risikoen for tilbakefall. Pasienten bør imidlertid ikke forsøke selvbehandling, men heller søke bekreftelse av diagnosen og overvåking for komplikasjoner, spesielt effusjon og tamponad. [31]

Ved helvetesild er tidlig antiviral behandling viktig. Verdens helseorganisasjon og de amerikanske sentrene for sykdomskontroll og forebygging understreker at antivirale legemidler er mest effektive når de startes innen 72 timer etter utslett eller tidlige symptomer. Dette reduserer alvorlighetsgraden av sykdommen og risikoen for komplikasjoner. Den rekombinante herpes zoster-vaksinen anbefales for forebygging hos voksne 50 år og eldre, samt hos immunsvekkede voksne i alderen 19 år og eldre. [32]

Hjerte-, vaskulære, tromboemboliske og traumatiske årsaker behandles kun innenfor beredskapssystemet. Risikoen for feil er høy: ved hjerteinfarkt er rask elektrokardiografi og troponintesting avgjørende; ved tromboembolisme er diagnosebekreftelse og antikoagulasjon avgjørende; ved akutt aortasyndrom, akutt vaskulær og hjertekirurgi; og ved miltskade, øyeblikkelig hemodynamisk vurdering og kirurgisk behandling etter behov. [33]

Tabell 5. Behandling avhenger av årsaken

Forårsake	Grunnleggende taktikker
Muskel- og skjelettsmerter	Dosert aktivitet, øvelser, holdningskorrigering, symptomkontroll
Cervikal radikulopati	Konservativ behandling, fysioterapi, nevrologisk overvåking
Skulderpatologi	Lindring av triggerbevegelser, rehabilitering, ortoped for vedvarende symptomer
Perikarditt	Bekreftelse av diagnose, antiinflammatorisk behandling, kolkisin, kontroll av effusjon
Helvetesild	Tidlig administrering av antivirale legemidler, smertelindring
Akutt koronarsyndrom	Akuttbehandling og hjertevei
Lungeemboli	Akuttdiagnostikk og innleggelse
Miltruptur	Akutt kirurgisk evaluering

Kilder til tabellen: [34]

Forebygging

Forebygging av mekanisk smerte dreier seg om ergonomi og regelmessig bevegelse. Langvarig sitting i én stilling, en fremoverrettet hodestilling, mangel på armstøtte og svake skulderbladsstabilisatorer skaper forhold for kronisk belastning på den cervikothorakale overgangen. Regelmessige pauser fra arbeidet, justering av skjermhøyden og skulderøvelser reduserer effektivt risikoen for tilbakefall. [35]

Kardiometabolisk profylakse er også viktig for å forebygge alvorlige komplikasjoner: blodtrykkskontroll, røykeslutt, behandling av dyslipidemi, diabetes, fedme og økt daglig fysisk aktivitet. Dette er ikke «generelle utsagn», men en måte å redusere sannsynligheten for tilstander som noen ganger først viser seg som smerter i venstre skulderblad. [36]

Hos eldre mennesker og pasienter med svekket immunforsvar er vaksinasjon mot herpes zoster et ekstra forebyggende tiltak fordi det reduserer risikoen for selve sykdommen og postherpetisk nevralgi. [37]

Prognose

Prognosen avhenger helt av den underliggende årsaken. Ved muskel- og skjelettsmerter, postural overbelastning og en betydelig andel av cervikal radikulopati er prognosen vanligvis god, spesielt hvis aktiv rehabilitering igangsettes tidlig og korrigering av underliggende faktorer ikke forsinkes. [38]

Ved helvetesild er prognosen vanligvis også gunstig, men noen pasienter opplever langvarige nervesmerter, og risikoen øker med alderen. Derfor er tidlig behandling og forebyggende vaksinasjon av praktisk verdi. [39]

Hvis smertene er forårsaket av akutt koronarsyndrom, lungeemboli, akutt aortasyndrom eller miltruptur, avhenger prognosen direkte av hvor raskt man oppdager og behandler sykdommen. For disse tilfellene er den viktigste «prognostiske faktoren» å ikke vente hjemme og ikke tilskrive farlige symptomer til et muskelproblem. [40]

Vanlige spørsmål

1. Kan smerter i venstre skulderblad være forårsaket av hjertet?
Ja. Iskemiske smerter kan føles ikke bare i brystet, men også i skuldre, armer, nakke, rygg og øvre del av magen. Spesielt alarmerende er trykk, svie, kortpustethet, kaldsvette og kvalme. [41]

2. Når er det mer sannsynlig at smerte er muskelrelatert?
Når den er forbundet med en vanskelig holdning, dataarbeid eller armbevegelser, palperes, avtar med hvile og ikke er ledsaget av kortpustethet, feber, alvorlig svakhet eller nevrologisk underskudd. Selv i dette scenariet er en personlig vurdering nødvendig hvis smerten vedvarer eller intensiveres. [42]

3. Kan nakkesøylen være skyld i det?
Ja, dette er en av de vanligste årsakene til referert smerte i skulderbladet. Cervikal radikulopati indikeres av skytende smerter fra nakken til skulderbladet og armen, nummenhet, prikking, svakhet og økte symptomer ved nakkebevegelse. [43]

4. Hva bør du gjøre hvis du opplever en brennende, stripelignende smerte etterfulgt av utslett?
Du bør oppsøke lege raskt, da dette er typisk for helvetesild. Antivirale medisiner virker best innen de første 72 timene. [44]

5. Er magnetisk resonansavbildning (MR) umiddelbart nødvendig?
Ikke alltid. Ved fravær av røde flagg og alvorlige nevrologiske symptomer er det første trinnet vanligvis klinisk. Tidlig avbildning er spesielt nødvendig i tilfeller av traumer, en historie med kreft, infeksjon, myelopati, progressive underskudd eller vedvarende smerte uten klar årsak. [45]

6. Når skal man ringe ambulanse?
Når smertene er ledsaget av kortpustethet, trykk i brystet, kaldsvette, kvalme, besvimelse, plutselige svært sterke smerter i bryst og rygg, hemoptyse, eller oppstår etter en skade på venstre side og mage med økende svakhet og svimmelhet. [46]

Viktige poeng fra eksperter

1. Martha Gulati, MD, professor i kardiologi, direktør for Davis Women's Heart Center ved Houston Methodist, og leder av de nasjonale retningslinjene for brystsmerter fra 2021: Rygg-, skulder- og øvre magesmerter kan være iskemiske ekvivalenter, så en plassering utenfor brystet utelukker ikke en hjerteårsak. [47]

2. Eric Isselbacher, MD, MS, meddirektør for Mass General Thoracic Aortic Center, førsteamanuensis ved Harvard Medical School, og hovedforfatter av 2022 Aorta Guidelines: Når det er mistanke om akutt aortasyndrom, er tidlig oppdagelse, rask avbildning og behandling av et erfarent tverrfaglig team avgjørende. [48]

3. Stavros Constantinides, MD, professor i klinisk forskning og medisinsk direktør ved Senter for trombose og hemostase ved Universitetet i Mainz, en av hovedforfatterne av de europeiske retningslinjene for lungeemboli: diagnosen tromboembolisme bør ikke baseres på intuisjon, men på en strukturert algoritme – klinisk sannsynlighet, D-dimer, deretter bildediagnostikk. [49]

4. Massimo Imazio, professor i kardiologi, sjef for kardiologi ved Santa Maria della Misericordia universitetssykehus i Udine, medlem av arbeidsgruppen for de europeiske retningslinjene for myokarditt og perikarditt: stillingsavhengig smerte, som forverres når man ligger nede og innånder, krever at man tenker på perikardiet, og kolkisin er fortsatt en viktig del av behandlingen for å redusere risikoen for tilbakefall. [50]