Skader, ryggsmerter og ryggsmerter

Det er neppe mulig å overvurdere ryggradsstedet i den samlede strukturen av traumatiske skader, hvorav stadig vokser sammen med veksten i levestandarden, utviklingen av moderne transport, økningen i antall militære konflikter mv. Og lignende. Vi gir bare litt statistisk informasjon.

Ifølge V.P. Bersneva et al. (1998) i St. Petersburg, kombineres skader på ryggraden og ryggmargen hvert år 300-330 personer. Hos 5-50% av pasientene med ryggrads-traumer er det registrert flere skader på lange rørformede ben og hodeskaller, og 20% har traumer i bukorganene. 80% av pasientene med traumatisk ryggmargenskader er personer under 40 år. Karakteristisk er dødeligheten i ryggradsdrama i 50% av tilfellene ikke på grunn av traumets initial alvorlighetsgraden, men til dens tidlige diagnose og utilstrekkelig styring på prehospital og sykehusstadier. Legg merke til at informasjonen som er oppgitt, ikke vedrører skader på livmoderhalsen, som er ledsaget av de alvorligste komplikasjonene og detaljene som er gitt i siste kapittel i denne publikasjonen.

Vi kunne ikke finne all russisk statistikk om vertebralt traumer. Samtidig, ifølge offisielle kilder i USA, blir 18.000-38.000 mennesker skadet årlig i ryggraden, hvorav i gjennomsnitt 4,700 tilfeller (dvs. Ca 20%) er paraplegiske.

I hjertet av klassifiseringen av ryggradsskader ligger som regel en eller annen funksjon, betraktet av forfatterne som ledende i å bestemme arten eller alvorlighetsgraden av skaden. Så varigheten av virkningen av den skadelige faktoren er preget av akutte skader som oppstår direkte ved skade og kronisk utvikling, og utvikler seg med en gjentatt effekt av skadelig faktor (for eksempel med ustabile brudd). I lys av tiden som er gått siden skadetid, blir konsekvensene av traumer også fremhevet.

Avhengig av involvering av vev ved siden av ryggraden, spesielt ryggmargen, isoleres ukompliserte, kompliserte og kombinerte lesjoner. Ved ukompliserte skader er skade bare begrenset av bein og bløtvevstrukturer som dannes direkte av ryggraden. I tilfelle komplisert traume, blir vev og organer ved siden av ryggraden skadet av beinfragmenter av ryggvirvlene. Kombinert traume er preget av samtidig skade på ryggraden og andre organer ved direkte påvirkning av skadelig faktor

På mekanismen av den skadelige effekten av isolert flexor, extensor, roterende, dissekere skade og skade som følge av den aksiale (aksial) trykk (Bøhler L., 1956). EA Nicoll, (1949) og FW Holds (1970) som deler grunnlag av ryggradsskader sette låsetilstand opptrer, og ligamenter apparat (eller vises ikke) ved sin skade brudd mekanisk stabilitet av ryggraden. Følgelig har oppfinnerne identifisert en stabil skade (enkle fram kompresjonsfrakturer, frakturer og ekstenzionnye eksplosiv skader) og ustabil, som bæres av distraksjon og rotasjons forstuinger, perelomovyvihi og dissekere vertebrale frakturer. Prinsippet om å bestemme skade stabilitet ble senere brukt i AO / ASIF (se forkortelse) klassifisering av ryggradsskader, som er mye brukt for tiden. Denne klassifiseringen er gitt nedenfor.

Alle de ovenfor nevnte klassifikasjonsprinsippene i en eller annen form er inkludert i komposittklassifisering av ryggsmerter. Vi nevner bare tre av dem, som nå har funnet den mest utbredte bruken i vårt land og i utlandet. Leseren får muligheten til å velge selv ordningen mest praktisk for praktisk bruk.

Kombinert klassifisering GP. Salduna (1983) inneholder åtte hovedgrupper og 46 tegn på vertebral segmentskade, ifølge hvilke skader er oppdelt som følger.

Ved lokalisering av lesjonen:

1. cervical avdeling,
2. thoracic avdeling,
3. nedre thorax og lumbale ryggraden,
4. sacrococcygeal avdeling.

Av natur og grad av skade på ryggmargen og dens elementer:

1. Unheeded frakturer.
2. Veidde brudd:
   1. ryggraden i ryggmargen (anatomisk pause),
   2. komprimering av ryggmargen,
   3. forvirring av ryggmargen,
   4. kompresjon eller skade på elementene i ryggmargen (røtter).

På skademekanismen:

1. Kompresjonsfrakturer.
2. Kompresjonsbøyningsfrakturer.
3. Bøyningsfrakturer.
4. Kompresjonsrotasjonsfrakturer.
5. Roterende (roterende) skade.
6. Extensorfrakturer.

I følge graden av kildeformasjon av vertebraen:

1. Kantbrudd.
2. Deformasjon opp til 1/4 av normal høyde på vertebrallegemet.
3. Deformasjon opp til 1/3 av høyden.
4. Deformasjon opp til 1/2 høyde.
5. Deformasjonen er mer enn 1/2 av høyden.

Av naturen av vertebral skade:

1. Penetrerende frakturer:
   1. med nevrologiske symptomer,
   2. uten nevrologiske symptomer.
2. Vertikale brudd.
3. Horisontale brudd
4. Splintery ("eksplosive") brudd,
5. Flere vertebrale frakturer:
   1. tilstøtende,
   2. ikke-sammenhengende,
   3. Kombinert med skade på andre områder av muskelskjelettsystemet;
6. Fraktene av armene:
   1. på den ene siden (med forskyvning uten forskyvning)
   2. fra to sider (med forskyvning, uten forskyvning).
7. Frakturer av artikulære prosesser:
   1. på den ene siden (med forskyvning uten forskyvning)
   2. fra to sider (med forskyvning, uten forskyvning),
   3. tilstøtende ryggvirvler.
8. Full separasjon av bakre støttekompleks
9. Skader (brudd) av ligamentapparatet
10. Fraktur dislokasjoner:
    1. full,
    2. ufullstendig,
    3. veid ned,
    4. ikke tynget
11. Frakturer av spinous prosesser, frakturer av tverrgående prosesser (enkelt, multiple)

Etter bærekraftenes natur.

1. Stabil skade:
   1. Kompresjonsfrakturer i vertebrale legemer er ikke-penetrerende, uten tegn på skade på det bakre støttekomplekset, med en kildeformasjon på opptil 1/3.
   2. Extensorfrakturer
2. Forholdsstabil skade.
   1. Komprimering uløste frakturer av vertebrale legemer med kildeformasjon opp til 1/2 uten tegn på skade på bakre støttekompleks.
   2. Flere brudd på vertebrale legemer med total kileformethet opp til 1/2 av en av dem. Penetrerende frakturer med vedvarende smertesyndrom.
3. Ustabil skade.
   1. Vertebrale frakturer med en kileformet deformasjon på 1/2 og mer av en belastet og ikke-forverret natur.
   2. Mindre uttalt kildeformasjon, men med tegn på skade på det bakre støttekomplekset eller deformasjon av ryggraden.
   3. Fraktur-dislokasjoner, veid ned og ikke belastet.
   4. Flere brudd på ryggvirvler med totalt kileformethet mer enn 1/2 av en av dem.
   5. Splinter, vertikale og horisontale brudd.
   6. Kompliserte og ukompliserte frakturer etter laminektomi.

Vertebrale frakturer hos eldre.

Kombinert brudd (med skade på indre organer, hjernen, etc.).

Basert på klassifiseringen av ryggsmerter fra F. Denis (1983), la forfatteren ned sin teori om "tre kolonner". I motsetning til den foreslåtte F. Holds (1970) teori av to kolonner, som er grensen mellom den frontale plan som går gjennom den bakre langsgående ligament, F. Denis allokert gjennomsnitt kolonne i umiddelbar nærhet av spinalkanalen. Den fremre kolonne av ryggraden i henhold til Denis'y består av den fremre langsgående ligament, forreste deler av vertebrallegemet og intervertebrale plater; midt - fra tilstøtende til vertebralkanalen i bakre halvdeler av vertebrale legemer, intervertebrale skiver og bakre langsgående ligament; den bakre kolonnen er dannet av buer, tverrgående, ledd- og spinnprosesser, så vel som den bakre muskel-ligamentiske kapselapparatet i ryggraden.

Kliniske manifestasjoner og alvorlighetsgrad av ryggskade ved F.Denis bestemmes av:

• mekanisme for skade,
• et skadet område (skadet av en kolonne) og
• stabilitet (eller ustabilitet) av det skadede segmentet.

Begrepet "ustabilitet" har en dobbel tolkning og inkluderer mekaniske og nevrologiske komponenter.

Mekanisk ustabilitet (forfatteren bruker til sin betegnelse som begrepet "den første graden av ustabilitet") preget av en patologisk bevegelighet i ryggraden (eller trussel om fremveksten), skjedde på den skadede segment i øyeblikket av skade eller progresjon av spinal misdannelse i fjerntliggende perioder etter skade (TN "Dynamisk" eller forsinket ustabilitet).

Neurologisk ustabilitet (eller ustabilitet i andre grad) er skaden eller tilstedeværelsen av den teoretiske muligheten for skade på ryggmargen og dens elementer ved benfragmenter av de beskadigte kirtler direkte under traumer eller ved utilstrekkelig ledelse.

Kombinasjonen av mekanisk og nevrologisk ustabilitet er beskrevet av forfatteren som "ustabilitet i tredje grad".

Det skal bemerkes at F. Denis bruker begrepet "potensiell" ustabilitet for å betegne den teoretisk mulige posttraumatiske ustabiliteten av ryggraden. I den innenlandske litteraturen er denne varianten av ustabilitet beskrevet som "truende".

Siden begrepet "spinal ustabilitet" tolkes annerledes av forskjellige forfattere, er det tilrådelig å sitere den klassiske triaden av kliniske tegn på kronisk posttraumatisk spinal ustabilitet, gitt av I. Posner et al. (1981):

1. dynamiske (progressive og / eller forbigående) nevrologiske lidelser;
2. smerte;
3. progressiv deformasjon av ryggraden.

I henhold til klassifiseringen F.Denis konvensjonelt isolert "små" vertebrale frakturer som involverer isolert skade på baksiden av ryggraden, og "store" frakturer ledsaget av skade på den fremre binding og / eller midtre kolonner i ryggraden.

Til "små" brudd på ryggvirvlene er brudd på ledd- og tverrprosesser, rotasjonsprosessen og brudd på den interartikulære delen av buen. Disse bruddene blir ofte ledsaget av skade på det ligamentale apparatet i den bakre kolonne av ryggraden. Isolerte "små" frakturer er mekanisk og neurologisk stabile i de aller fleste tilfeller, med unntak av neurologisk ustabile "punkterte" buede frakturer. På lang sikt isolerte "små" spine skader kan føre til kroniske smertesyndromer som vanligvis er forbundet med den manglende sammensmelting av benfragmentene, dannelsen av pseudartrose eller defekt heling av skadd feste muskel- ligamentøs apparat med utviklingen av segmenthyper.

De "store" skader på ryggraden inkluderer skade på vertebrale legemer og mellomvertebreller som utgjør for- og midtre kolonner, inkludert enhver kombinasjon med skade på elementene i den bakre kolonnen. Av arten av benlesjoner bedømt radiologisk og med CT og / eller MPT, F.Denis tildelt fire varianter, og innenfor hver av dem - flere typer vertebrale lesjoner (sår skriver brev Velsen oss i samsvar med innholdet beskrivelse):

[1], [2]

Kompresjonsfrakturer av vertebrale legemer

Mekanisme for skade - forside og / eller lateral bøyning.

Skadeområdet er fremre kolonne i ryggraden. Den bakre kolonnen og delen av midtkolonnen ved siden av vertebralkanalen forblir intakte for denne skaden.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traumer: Integrering av spinalkanalringen er ikke forstyrret, interpedikulær avstand endres ikke, en liten utvidelse av interstitialområdet er mulig. Skade er alltid mekanisk og neurologisk stabil. Med uttalt kompresjon av vertebrale legemer er forsinket mekanisk ustabilitet mulig, ledsaget av smertesyndrom og en økning i spinal deformitet. Følgende typer vertebrale kompresjonsfrakturer utmerker seg:

• A - vertikal brudd på kroppens vertebra, som passerer gjennom de øvre og nedre lukkeplater;
• B-brudd på den øvre (kraniale) delen av vertebrallegemet med skade på den øvre lukkeplaten;
• C-fraktur på den nedre delen av vertebrallegemet med skade på den nedre lukkeplaten;
• D - sentral ("horisontal") brudd i kroppen, typisk for osteoporotiske vertebraer.

Forfatteren bemerker at kompresjonsfrakturer av vertebrale legemer kan være asymmetriske, dvs. Ledsaget av sidekompresjon av vertebrallegemet

[3]

Eksplosive vertebrale frakturer

Mekanisme for skade - et slag rettet langs den vertikale akse i ryggraden, såkalt. Aksialt traume.

Skadeområdet er midtkolonnen i ryggraden, muligens en kombinasjon med skade på den fremre kolonne.

En karakteristisk anatomisk-stråle egenskap er en økning i interpedikulær avstand og anteroposterior størrelse på vertebral kroppen.

Følgende typer eksplosive vertebrale frakturer utmerker seg:

• A - brudd som passerer gjennom begge lukkeplater (typisk for lumbal vertebrae);
• B - brudd på den øvre lukkeplaten;
• C - brudd på den nedre lukkeplaten,
• D - roterende brudd (den mest ustabile av skur frakturer) - merket rotasjonsmessig forskyvning av skadet hvis alle fragmenter typisk radiografiske tegn på brudd-forvridning, men uten skade på mellomvirvel ledd, d.v.s. Uten en ekte dislokasjon av vertebrae;
• type E - en eksplosiv fraktur med lateral flexion (ledsaget av en brudd på sidedeltakene og forskyvning av vertebrale laterale fragmenter av vertebraen i vertebralkanalen).

For å diagnostisere eksplosive frakturer er de mest informative CT-data, inkl. Kombinert med myelografi, og tversgående skiver av MR, som ofte påvises ikke bare skade på ryggraden og den gjennomsnittlige forskyvning i spinalkanalen fragmentet vertebrale legeme, men også typisk for denne type skader splitting ryggvirvel bue på sin frontflate. Skade er mekanisk betinget stabil, det er mulig å utvikle forsinket (dynamisk) ustabilitet forbundet med nedsatt vertebral støtte. Et karakteristisk trekk ved eksplosive vertebrale frakturer er alltid deres nevrologiske ustabilitet, noe som skjer selv i fravær av tegn på traumatisk myelopati. Når eksplosive brudd av brystvirvler klinikken trykk myelopati indikerte nesten 70% av tilfellene, lumbale frakturer - litt mer enn 20%, på grunn av de anatomiske trekk i ryggmargen.

F. Denis peker på tre mulige årsaker til nevrologiske lidelser i eksplosive brudd:

1. komprimering av ryggmargen med et fragment av vertebrallegemet,
2. innsnevring av kanalene i nerverøttene med mekanisk kompresjon av røttene selv og
3. Krenkelse av ryggnerven i den buede vertebraen på den fremre overflaten.

Det sistnevnte alternativet skaden som er typisk for den lumbale ryggraden i hvilken cauda equina elementene opptar fortrinnsvis ryggposisjon i spinalkanalen. Å forstå de forskjellige mekanismer for nevrologiske komplikasjoner briste sprekker og deres nøyaktig diagnose er av særlig betydning ved valg av kirurgiske taktikk: hvis kompresjon av ryggmargen virvelkroppen fragment absolutt vise sin fremre dekompresjon, klemming av nerverøttene i splitten lysbuen krever revisjon bakre segmenter av spinalkanalen.

Sikkerhetsbelte på setebeltet - Skader etter type "setebelter".

Mekanismen for skade er en skarp bøyning med aksialt trykk på de øvre og nedre fragmentene av ryggraden med sin faste "sentrale" seksjon (den såkalte fleksjonsdregeringsmekanismen). En slik mekanisme er typisk for bilulykker: med en plutselig bremsing av bilen og faste setebelter (som reflekteres i navnet) den sentrale delen av bagasjerommet fortsetter dets øvre og nedre halvdel å bevege seg fremover med treghet.

Skadesone - elementene i ryggen og midtre kolonnene i ryggraden er alltid skadet, og frontkolonnen kan bli skadet. Det fremre langsgående ligamentet og den fremre delen av den fibrøse ringen på intervertebralskiven blir aldri skadet.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traumer. I tilfeller hvor skade linen passerer gjennom beinelementene vertebralfrakturer elementer identifisert radiografisk bakre søyle, er mulige avdelinger fragmenter organer, ved siden av de bakre avdelinger mellomvirvelskiver. Det er mulig å utvide dimensjonene mellom mellomøstrusrommene.

Følgende typer sikkerhetsbelte på setebeltet identifiseres:

• A-nivå intervertebral lesjon, ledsaget av brudd på ligament-articular apparatet og den bakre delen av intervertebral disken;
• В - ett-nivå intervertebral skade eller Chance fraktur - horisontal fraktur av bakre, midtre og fremre kolonner;
• C - to-nivåskader med brudd på buen og skade på den fibrøse delen av midtkolonnen;
• D - to-nivåskader med brudd på buen og skade på beindelen av midtre kolonne.

Bilbelte skader alltid mekanisk ustabil, ustabiliteten er mest uttalt i trauma fibrøs og muskulære deler av det bakre og midtre kolonner -mezhostnyh leddbånd, muskler, mellomvirvelskiver. Derfor er begrepet "skade" brukt i forhold til denne type skade, og ikke en "brudd". I enkelte typer skader (setebeltskader type A) på radiografiene, kan det ikke være tegn på skade på beinstrukturen i ryggraden, noe som fører til en feilaktig tolkning av røntgenbildene. Udiagnostisert mykevevskader ledsages av dårligere helbredelse av vertebral lås, noe som fører til forsinket ustabilitet og kronisk smertesyndrom. I den akutte perioden av traumer kan diagnosen tydeligere fastslås ved magnetisk resonansavbildning: I strukturen i ryggenes bakre kolonne er signalstyrken i forbindelse med lokal blødning alltid funnet i skadenivået.

Bilbelte skade ikke er ledsaget av et brudd på vertebrobasilær-ryggforhold, og derfor nevrologisk stabil. Imidlertid kan denne type skader ledsages klinikken "uplink myelopati", patogenese som er forbundet ikke med mekanisk skade på nervestrukturer, og med traktsionnoi mieloishemiei: microcirculatory endringer i ryggmargen mens den er anordnet over ryggraden skadesone som er klinisk manifestert mismatch nivået av ben og nevrologiske lidelser.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Fraktur i ryggvirvlene

Skaderemekanisme: Kombinert handling av krefter - komprimering, strekking, rotasjon og bøyning.

Karakteristiske anatomiske og kliniske tegn på traumer. Alle tre kolonnene i ryggraden er traumatisert, inkl. Kan skade fremre langsgående ligament. Dette er den mest ugunstige varianten av ryggradsskader, som både er mekanisk og neurologisk ustabil. F. Denis identifiserte følgende typer vertebrale frakturer:

• A-flexion-rotasjon, der det er mulig å opprettholde normale forhold i en av de bueformede leddene;
• В - "skjæring" extensor fraktur-dislokasjon;
• C - Flexion-distraksjon fraktur med bilateral dislokasjon.

På grunnlag av klassifiseringen av F. Denis'a algoritmen ble foreslått diagnose og taktikk av ryggvirvel og ryggmargsskader, den utbredte bruken av dem, etter vår mening, vil tillate leger, på den ene siden, for å være mer aktiv i å bruke moderne metoder for behandling av ryggmargsskader, på den andre - mer differensiert tilnærming til valg av kirurgisk inngrep. Merk at i noen tilfeller er briste frakturer ikke ledsaget av nevrologiske komplikasjoner (som ofte er observert i korsryggen), muligheten for konservativ behandling med tilstrekkelig rekliniruyuschim orthotics.

Klassifiseringen av ryggradsskader AO / ASIF er utarbeidet i samsvar med KKP - Universell klassifisering av frakturer, som igjen er basert på bestemmelse av det mekaniske ustabiliteten til det skadde skjelettet. Ifølge

I henhold til klassifiseringen av AO / Asif, påvirket brudd i de vertebrale legemer (typen AI) alltid er mekanisk stabil og trenger tilstrekkelig konservativ behandling. Splitting og sprengningsskade av de vertebrale legemene, som bare er forskjellige i antallet av benfragmenter (typer AII og AIII, henholdsvis), forholdsvis stabil, ettersom dårlig sammensmeltet, noe som fører til en økning i kyfose ( "dynamisk" instability) eller sene nevrologiske komplikasjoner.

Spinalskader som oppstår med strekk (type B) er i de fleste tilfeller mekanisk ustabile, og skader med rotasjon (type C) er alltid mekanisk ustabile. På det moderne nivået av utvikling av medisinsk teknologi er disse typer skader overveldende gjenstand for rask behandling, inkludert hos barn.

Traumer i ryggraden hos barn og ungdom har visse egenskaper. Typisk, men ikke det eneste som er mulig for pasienter i denne aldersgruppen, er skade på vertebrale legemer av typen kompresjonsbrudd. Typen av brudd bestemmes vanligvis av graden av reduksjon i høyden på vertebrallegemet, hovedsakelig høyden av ventral eller sentrale deler. Kompresjonsfrakturer hos barn fordeles i henhold til alvorlighetsgraden av lesjonen.

Kompresjonsfrakturer i ryggraden hos barn.

Kompresjonsgrad	Røntgenkarakterisering (forandring i vertebrallegemets høyde)
Jeg grad - liten komprimering	Reduksjon i ventralområdet med 2 mm Senke i høyden på den midterste delen med 1 mm
II grad - moderat kompresjon	Fall i høyden av ventralområdet med 2-5 mm, Reduser høyden på midtseksjonen med 2 mm
III grad - betydelig komprimering	Reduksjon i ventralhøyde med 4-6 mm Senke i høyden på midtseksjonen med 2-3 mm
IV grad - uttalt komprimering	Senke i høyden på ventralområdet med mer enn 5 mm Reduser høyden på midtdelen med mer enn 3 mm

Ingen av disse krefter i tabellen, med unntak av noen sprekker med utpreget kompresjon klasse IV, ikke overskrider den alvorligheten av skaden, den tilsvarende påvirket frakturer gruppe AI klassifisering AO / ASIF. Barn med slike brudd trenger aldri kirurgisk behandling. Frakturer IV med utpreget grad kompresjon, ledsaget sydd mekanisk ustabilitet, noe som fører til dannelsen av kyfose kan bli utsatt for kirurgisk behandling for å stabilisere ryggraden og forhindre deformasjon stige. Andre varianter av vertebrale skader, ledsaget av traumer til midten og bakre kolonner, forekommer i barndommen mye sjeldnere enn kompresjonsfrakturer. Etter vår mening, da slike skader hos barn er ikke tilrådelig å bruke bare en av klassifiseringen av de ovennevnte, men også til å søke en mer aktiv behandlingsstrategi - tidlig kirurgisk inngrep for å fjerne den mekaniske og nevrologiske ustabilitet skader, sikre de beste resultatene av behandling av denne pasientkategorien.

Separat må vi snakke om skuddssår på ryggraden, hvorav antallet som dessverre har vokst jevnt de siste årene på grunn av spredning av skytevåpen og mange lokale militære konflikter. Hovedklassifiseringsfunksjonen for denne type skader er forholdet mellom forlengelsen av sårkanalen og beinstrukturene til vertebrae og vertebralkanalen. NS Kosinskaya identifiserer følgende typer skader:

1. gjennom sår - sårkanalen krysser vertebralkanalen;
2. blindtrykkssår - sårkanalen slutter inne i vertebralkanalen;
3. tangentiell sår - banen av sårkanalen er ledsaget av en kantskade på veggene i ryggraden;
4. blind ikke-penetrerende sår - kun beinelementer i ryggvirvlene er skadet;
5. et paravertebralt sår - sårkanalen passerer i bløtvev, uten å påvirke de riktige strukturer i ryggraden.