Ryggmargsskade hos eldre: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Ofrenes fremskredne alder setter sine egne kjennetegn på forekomstmekanismen, kliniske former og kliniske manifestasjoner, forløp og behandling av spinaltraumer.

På grunn av sosioøkonomiske endringer i landet vårt har antallet eldre økt betraktelig.

Eldres anatomiske og fysiologiske egenskaper krever en spesiell, unik tilnærming til behandling av skader de har oppstått, inkludert ryggmargsskader. Sammen med endringene som skjer i alle systemer og organer hos en eldre person, gjennomgår beinvev og ledd svært betydelige endringer. Det bør tas i betraktning at involusjonelle prosesser i kroppen, inkludert i muskel- og skjelettsystemet, skjer gradvis. Disse endringene er ikke alltid likeverdige hos personer på samme alder: hos noen, eldre, er de mindre uttalte, hos andre, mindre uttalte - mer. Dette lar oss snakke om for tidlig eller sen aldring, og det er derfor senile involusjonelle prosesser ikke bør assosieres bare med en persons alder.

[ 1 ], [ 2 ]

Aldersrelaterte endringer i ryggraden

Aldersrelaterte forandringer i ryggraden er preget av senil osteoporose i beinelementene i ryggraden og aldersrelaterte degenerative forandringer i mellomvirvelskivene.

Senil osteoporose er et obligatorisk symptom på beinaldring og forekommer hos alle personer over 60–70 år. Dens essens er en kvantitativ og kvalitativ forstyrrelse i beinets proteinmatrise i fravær av uttalte forstyrrelser i kalsium-fosformetabolismen. Ved hjelp av elektronmikroskopi viste Little og Kelly at essensen av endringer i beinmatrisen ved osteoporose kommer ned til en tettere tilpasning av kollagenbunter til hverandre, til forsvinning av kanaler, til transformasjonen av matrisen til en strukturløs masse. Følgelig er den primære årsaken til osteoporose ikke kalsiummangel i beinvevet, men en proteinmangel.

Klinisk manifesterer osteoporose i ryggraden seg i form av ulike deformasjoner i ryggraden. Hos kvinner uttrykkes det som en økning i thoraxkyfose, hos menn - som en utjevning av lumbale lordose, som i hovedsak også er en tendens til å utvikle kyfotisk deformasjon.

Det anatomiske grunnlaget for senil osteoporose er den progressive transformasjonen av tett beinmasse til svampaktig bein på grunn av en ubalanse mellom osteoblastiske og osteoklastiske prosesser til fordel for sistnevnte. Tynning og kvantitativ reduksjon av beinbjelker forekommer i svampaktig bein. Det komplekse systemet av beinbjelker - beinarkitektonikken - forenkles på grunn av forsvinningen av noen beinbjelker. Graden av tynning av det kortikale beinet og den kvantitative reduksjonen av beinbjelker når slike grenser at de bidrar til utseendet av hele territorier uten beinelementer, fortynning og forstørrelse av cellene i den svampaktige substansen og svekkelse av beinets kraftlinjer. AV Kaplan, da han studerte seksjoner av svampaktig bein, viste at med alderen blir veggene i cellene i den svampaktige substansen betydelig tynnere.

Alle disse endringene fører til økt skjørhet i det aldrende beinet, noe som fremgår av hyppigheten av brudd hos eldre når de utsettes for vold, noe som aldri forårsaker beinbrudd hos barn, ungdom og middelaldrende.

Mye tidligere og mer subtile forandringer skjer i mellomvirvelskivene. Som nevnt tidligere består mellomvirvelskiven av en fibrøs ring, en pulpakjerne og hyaline plater. Histologiske studier har vist at den fibrøse ringen består av tette kollagenfibre, som i de ytre delene av den fibrøse ringen er konsentrisk plasserte plater. Pulpakjerne består av et amorft stoff der kollagenfibre og cellulære elementer er plassert. Endeplatene er hyalin brusk.

De fleste forskere mener at alle vevskomponenter i mellomvirvelskiven dannes i løpet av fødselen. Fiberstrukturer i skiven oppstår hos barn i de første månedene av livet under påvirkning av belastningen på ryggraden. Med alderen "tørker skiven ut", spesielt dens pulpakjerne. "Uttørking" av skiven med alderen skjer fordi den pulpakjerne endrer struktur og nærmer seg strukturen til den fibrøse ringen, og i alderdommen - strukturen til hyalinbrusk. Med alderen øker antallet bruskceller i skivene, og de har en tendens til å være lokalisert i form av reir. Hyalinisering av den fibrøse ringen oppstår, sprekker og hulrom oppstår i de hyaline platene.

Basert på en biokjemisk studie av mellomvirvelskivevev har det blitt vist at nucleus pulposus inneholder mukopolysakkarider, hovedsakelig av typen kondroitinsulfat. Med alderen synker innholdet av mukopolysakkarider, og konsentrasjonen av kondroitinsulfater synker raskere enn keratosulfat.

Histokjemisk studie av polysakkarider i mellomvirvelskiver er representert ved isolerte studier og ble utført uten tilstrekkelig histokjemisk analyse og et lite antall metoder.

Som kjent inneholder nucleus pulposus i mellomvirvelskiven en stor mengde væske, noe som histokjemisk kan forklares med det høye innholdet av sure mukopolysakkarider i vevet og deres høye evne til å holde på vann. En betydelig reduksjon i innholdet av sure mukopolysakkarider, og muligens en endring i deres sammensetning mot en økning i keratosulfat, fører til en reduksjon i hovedstoffets hydrofile egenskaper og en reduksjon i vannkomponenten i nucleus pulposus. Disse fenomenene fører igjen til en nedbremsing og forverring av diffusjonsprosesser, som er hovedfaktoren i trofismen til avaskulært skivevev. Sannsynligvis påvirker komprimering av skivevev på grunn av en økning i kollagenfibre også nedbremsingen av diffusjonen og en reduksjon i tilførselen av næringsstoffer. Det bør antas at forverring av ernæringen påvirker tilstanden til fine molekylære og submikroskopiske strukturer. Tilsynelatende forekommer separasjon av protein-mukopolysakkaridkomplekset fra kollagen og oppløsning av sistnevnte. Kollagenfibre, uten sementerende substans, gjennomgår disorganisering og går i oppløsning i separate fibriller, som i hovedsak er kollastromin med eller uten rester av prekollagen. Dette er sannsynligvis forbundet med endringen i pikro-fuksin-farging og økningen i argyrofili i dystrofifokusene.

Det er mulig at depolymerisering av mukopolysakkarider spiller en viss rolle i utviklingen av dystrofi, siden jo lengre og mer polymeriserte makromolekylene er, desto kraftigere holder gelen som dannes av dem på vann. Sannsynligvis er det bare den integrerte strukturen til protein-mukopolysakkaridkomplekset som bestemmer de karakteristiske fysisk-kjemiske og mekaniske egenskapene til mellomvirvelskivevevet. Enzymsystemer er av stor betydning for integriteten til protein-mukopolysakkaridkomplekset.

Som et resultat av de biokjemiske og biofysiske endringene beskrevet ovenfor, reduseres skivens elastisitet og motstandskraft, og dens støtdempende egenskaper svekkes.

I prosessen med å studere menneskelige mellomvirvelskiver ble det rettet oppmerksomhet mot noen trekk i strukturen til de ytre platene i den fibrøse ringen og den bruskholdige hyaline platen. Ingen av dem oppfatter nesten fuchsin når de farges i henhold til van Gieson, sure mukopolysakkarider oppdages svært svakt i dem sammenlignet med andre soner av skiven, og nøytrale mukopolysakkarider er presentert i store mengder.

Mulige årsaker til strukturelle endringer i «gamle» skiver er endringer i bindingstypen mellom sure og nøytrale mukopolysakkarider og proteiner, relokasjon og en endring i sammensetningen av sure mukopolysakkarider. Disse årsakene kan forårsake forstyrrelser i vevsnæringsprosesser, kollagendannelse, elastisitet og mekanisk styrke i skiven, noe som igjen uunngåelig vil påvirke endringen i mellomvirvelskivens fiberstrukturer.

De histokjemiske endringene beskrevet ovenfor korresponderer skjematisk med dynamikken i morfologiske endringer.

Nucleus pulposus i mellomvirvelskiven hos en nyfødt og et barn i de første leveårene er ekstremt rik på et stoff som har et homogent, amorft utseende under et mikroskop. Dette stoffet er farget blekt og er knapt merkbart på preparater. Mot bakgrunnen av denne strukturløse massen finnes tynne kollagenfibre. De cellulære elementene i nucleus pulposus er representert av fibroblaster, bruskceller og grupper av bruskceller. Noen bruskceller har en eosinofil kapsel. I nucleus pulposus i de første leveårene er det fortsatt mange kordale celler, som forsvinner innen 12-årsalderen.

Etter hvert som barnet vokser og dermed mellomvirvelskiven vokser, blir kollagenfibrene i det tettere, og fiberdannelsen i kjernen pulpa øker. I det tredje tiåret av en persons liv blir platene og fiberbuntene i den fibrøse ringen i mellomvirvelskiven tettere og delvis hyalinisert. Kjernen pulpa består nesten utelukkende av et fint fibrøst, filtlignende nettverk av kollagenfibre med et stort antall bruskceller og isogene grupper. I voksen alder, spesielt i alderdommen, øker hyaliniseringen og grovheten av buntene og platene i den fibrøse ringen, og antallet bruskelementer i kjernen pulpa øker. I kjernen pulpa og den fibrøse ringen vises fokus på granulær og klumpete oppløsning av grunnsubstansen og dens ossifikasjon. I tykkelsen på de hyaline platene er det vev fra kjernen pulpa i form av bruskknuter, beskrevet av Schmorl. Alle de beskrevne fenomenene begynner å bli observert fra slutten, og noen ganger begynnelsen av det tredje tiåret av en persons liv, utvikler seg med alderen og når ekstreme grader i alderdommen.

De beskrevne aldersrelaterte endringene i ryggvirvlene og mellomvirvelskivene fører til at ryggraden til en eldre person gjennomgår betydelige aldersrelaterte endringer. I tillegg til de ovennevnte klinisk påvisbare deformasjonene av ryggraden, blir den stiv, uelastisk, mindre mobil og mindre motstandsdyktig mot de vertikale belastningene som er vanlige for den. Dette manifesterer seg ved en følelse av tretthet og manglende evne til å holde kroppen i oppreist stilling over lengre tid. Senil osteoporose og involusjonelle endringer i mellomvirvelskivene fører til at ryggradens lengde reduseres med alderen, og som et resultat av dette også høyden til en person som helhet. Alle disse fenomenene forverres av aldersrelaterte endringer: i muskelsystemet.

Ved røntgenundersøkelse manifesterer aldersrelaterte endringer i ryggvirvlene seg som "gjennomsiktighet" av ryggvirvlene, en betydelig reduksjon i intensiteten av røntgenskyggen deres. Korsvirvlene får ofte formen av en fiskevirvel, mellom hvilke det er synlige mellomvirvelrom som ser ut til å være betydelig økte i høyden, og ligner stramme bildekk.

Thoraxvirvler kan få en kileformet form på grunn av en betydelig reduksjon i høyden på deres ventrale seksjoner. Da blir mellomvirvelrommene i thorakalseksjonen betydelig innsnevret og noen ganger vanskelige å skille mellom. Et betydelig antall osteofytter opptrer både i korsryggen og thorakalen, så vel som i nakkeryggen, spesielt i området rundt de ventrale delene av virvellegemene. Osteofytter oppstår ofte langs de bakre kantene av legemene. I nakkeryggen vender disse osteofyttene mot mellomvirvelåpningene. Et aldersrelatert trekk ved nakkeryggen er utviklingen av ikke-vertebral artrose. I de intervertebrale synovialleddene utvikler det seg en degenerativ prosess i form av spondyloartrose, som radiologisk manifesterer seg som ujevne leddrom, økt intensitet av røntgenskyggen i området rundt de subkondrale sonene, og aksentuering og skjerping av endene av leddutløpene.

Store forandringer oppdages fra siden av mellomvirvelskivene. Som regel avtar høyden deres. Utjevning av lumbal lordose, som oppstår med alderen, fører til at mellomvirvelrommene tydelig er tegnet og plassert parallelt med hverandre på de fremre spondylogrammene. I thoraxregionen, på grunn av en økning i thoraxkyfose på det fremre spondylogrammet, er disse rommene derimot dårlig differensierte, og det skapes et falskt inntrykk av at de ikke er der. I cervikalregionen hos eldre mennesker kan man observere en fullstendig forsvinning av mellomvirvelrommene, noe som skaper inntrykk av en blokkering av kroppen til tilstøtende ryggvirvler. I cervikalregionen, og noe sjeldnere i den øvre thoraxregionen, kan man observere forkalkning av det fremre longitudinale ligamentet opp til fullstendig ossifikasjon. Cervikalcolumna mister også sin karakteristiske lordose med alderen, får en strengt vertikal form, og noen ganger til og med vinkelformet kyfotisk deformasjon.

I tillegg til osteofytter som er plassert vinkelrett på ryggradens lengdeakse og som følge av degenerative aldersrelaterte forandringer i mellomvirvelskivene, kan beinvekster observeres i det fremre longitudinale ligamentet og løpe strengt parallelt med ryggradens lengdeakse. Disse manifestasjonene av spondylose er en refleksjon av lokal degenerasjon av de ytre delene av den fibrøse ringen i mellomvirvelskiven, i motsetning til osteokondrose, der primært degenerative prosesser forekommer i nucleus pulposus.

I subkondrale soner i ryggvirvellegemene, mot bakgrunnen av osteoporose, er soner med uttalt subkondral sklerose av beinvev tydelig definert.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på ryggmargsskade hos eldre

Symptomer på spinal traume hos eldre og alderdom er svært sjeldne, noe som noen ganger skaper betydelige vanskeligheter med å stille riktig diagnose.

De mest typiske og konstante klagene dreier seg om lokale smerter i ryggsøylen. Smerten kan stråle ut langs interkostalrommene, og ved brudd i brystvirvelen, til ekstremitetene. Smerteintensiteten varierer. Vanligvis er denne smerten ubetydelig. Den store konstanten av denne smerten og dens lokalitet gir grunnlag for å mistenke tilstedeværelsen av et brudd. En studie av ryggsøylens mobilitet kan bidra lite til å underbygge den kliniske diagnosen. Ryggsøylen til en eldre, gammel person er allerede litt mobil, stiv, og alle typer bevegelser i den er betydelig begrenset. Påvisning av lokal smerte ved palpasjon tillater heller ikke å få klare data, siden palpasjon av den bakre ryggsøylen hos eldre og gamle mennesker ofte er smertefullt selv uten tilstedeværelse av et brudd. Kun uttalt lokal smerte kan bidra til å underbygge diagnosen. Aksial belastning på ryggsøylen og banking på området med tornutløperne gir lite informasjon.

Følgelig er de kliniske manifestasjonene og symptomene på de vanligste kompresjonskilefrakturene i virvellegemene hos eldre og gamle mennesker svært sparsomme og har ikke et klart klinisk bilde. Dette krever at legen er spesielt oppmerksom på offerets plager og foretar en så detaljert objektiv undersøkelse som mulig.

Kliniske former for spinal traume hos eldre

Eldre og gamle mennesker har ikke alle de ulike kliniske formene for ryggmargsskader som er typiske for personer i god og middelaldrende alder. Dette forklares med den særegne livsrytmen og atferden til en eldre og gammel person. Alvorlig ryggmargsskade forekommer hos eldre og høy alder hovedsakelig i bil- og togulykker.

Derfor er den første omstendigheten som begrenser muligheten for forekomst av ulike kliniske former for spinal traume hos eldre og gamle mennesker forholdene de befinner seg i, deres atferd og livsstil. Den andre omstendigheten, ikke mindre viktig, er de aldersrelaterte endringene som oppstår i elementene i ryggraden til en eldre person, og som vi beskrev ovenfor.

En typisk ryggmargsskade som observeres hos eldre og senile er kompresjonskileformede, vanligvis ukompliserte, brudd i virvellegemene. Et av kjennetegnene ved disse skadene er en relativt liten grad av reduksjon i høyden på den brukne kroppen - kompresjon av virvelen og utilstrekkelig kraft som forårsaker skaden i forhold til bruddets natur. Et kjennetegn ved disse skadene hos eldre er at de ofte går ubemerket hen og oppdages senere eller under en utilsiktet røntgenundersøkelse, eller i slutten av perioden etter skaden på grunn av smertene som har oppstått.

De vanligste stedene for ryggmargsskader hos eldre er midtre, nedre brystvirvel og øvre korsryggvirvel. Virvellegemene som ligger i den thorakolumbale overgangsregionen er spesielt ofte skadet.

[ 8 ]

Diagnose av ryggmargsskade hos eldre

Røntgenundersøkelse er spesielt viktig i diagnostiseringen av ryggbrudd hos eldre og gamle mennesker. Denne undersøkelsesmetoden løser imidlertid ikke alltid de diagnostiske vanskelighetene. På grunn av uttalt senil osteoporose er det ganske vanskelig å få et bilde av høy kvalitet, spesielt hos eldre overvektige pasienter og spesielt kvinner. Vanskene forverres av tilstedeværelsen av aldersrelaterte forandringer i ryggraden. På et profilspondylogram er det ikke lett å skille en senil kileformet ryggvirvel fra en kileformet ryggvirvel som har oppstått som følge av et brudd i ryggvirvellegemet. Kun betydelige grader av kompresjon av ryggvirvellegemet lar oss anse den mistenkte diagnosen som pålitelig. Ved ubetydelig og mild grad av kompresjon byr dette på visse vanskeligheter. Derfor bekrefter pålitelige spondylografidata diagnosen ryggbrudd; negative data med tilsvarende kliniske symptomer avviser den ikke.

Den senile ryggraden er preget av osteofytter av forskjellige lokalisasjoner. Disse osteofyttene kan noen ganger nå betydelige størrelser.

Nøye analyse av spondylogrammer gir oftest mulighet for en mer presis klinisk diagnose. I noen tilfeller kan tomografi være nyttig.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av ryggmargsskade hos eldre

Ved behandling av ryggfrakturer hos eldre og gamle mennesker er målet vanligvis ikke å gjenopprette den anatomiske formen til den brukne ryggvirvelen og ryggradens fulle funksjon. Kroppen til en eldre og spesielt gammel person gjennomgår kjente involusjonelle prosesser som er karakterisert ved dårligere hjerte- og lungesystemer, hormonelle funksjonsforstyrrelser, mage-tarmfunksjon, endringer i utskillelsessystemet, sentrale og perifere systemer, mentale avvik og de ovennevnte endringene i muskel- og skjelettsystemet. Ovennevnte endringer, en betydelig reduksjon i reaktivitet, dårligere reparative prosesser, endringer i blod og hematopoietiske organer, en tendens til trombose og andre okklusive prosesser i karene, vitaminmangel, metabolske forstyrrelser, en tendens til kongestive prosesser i lungene, lett forekommende dekompensasjon av hjerteaktivitet, etc. gjør kroppen til en eldre og gammel person lett sårbar. Alt dette tvinger legen til å fokusere sin innsats primært på å forhindre mulige komplikasjoner og bekjempe dem for å redde pasientens liv. Det bør gis forståelse for behandling av senil osteoporose. Dette kan til en viss grad oppnås ved et fullproteinkosthold, innføring av store doser vitamin C i pasientens kropp og hormonbehandling.

Tidlig fysisk aktivitet hos eldre spiller en viktig rolle i å forebygge komplikasjoner.

Av de ovennevnte grunnene er alle metoder og teknikker for behandling av ryggbrudd som innebærer at offeret blir liggende i sengen i lang tid i en tvungen stilling, og behandlingsmetoder som innebærer bruk av gipsskorsetter, fullstendig uakseptable. De er byrdefulle for disse pasientene, tolereres dårlig av dem og kan forårsake komplikasjoner.

Metoder for behandling av ryggfrakturer hos eldre og senile personer

Metoden for behandling av kompresjonskileformede frakturer i korsryggen og brystvirvlene hos eldre og senile personer har følgende egenskaper. Lokalbedøvelse av området med den frakturerte ryggvirvelen utføres vanligvis ikke. Smerte lindres eller reduseres betydelig ved administrering av smertestillende midler per os eller subkutan administrering av promedol. Hvis smertelindring er nødvendig, gir intradermal eller paravertebrale novokainblokader god effekt. Offeret plasseres på en seng med en fast madrass. Det er ikke alltid mulig å legge ham ned på et hardt underlag på grunn av aldersrelaterte deformasjoner av ryggraden. Overholdelse av denne tilsynelatende obligatoriske bestemmelsen fører til at offerets smerte øker betydelig. Avlastning av ryggraden ved strekk i armhulene og spesielt ved Glisson-løkken er ikke alltid mulig. Derfor foreskrives et relativt fritt regime for ofre med kileformede kompresjonsfrakturer i korsryggen og brystvirvlene. De får endre stilling mens de ligger på ryggen, på siden og snur seg på magen. Kun i isolerte tilfeller utføres avlastning ved hjelp av strekk eller gradvis lett tilbakelent stilling på en myk hengekøye, forutsatt at disse prosedyrene tolereres godt og ikke øker smerten. Massasje og terapeutiske øvelser foreskrives tidlig.

Ved å foreskrive tidlige terapeutiske øvelser, forfølger vi litt andre mål enn hos unge ofre. Av åpenbare grunner kan vi ikke regne med å lage et muskelkorsett hos eldre og gamle mennesker. Terapeutiske øvelser aktiverer hovedsakelig disse pasientene, forbedrer pusten og øker vitaliteten deres. Slik behandling, supplert med passende symptomatisk medikamentell behandling, utføres i 6-8 uker. Etter denne perioden reises offeret opp i et lett, avtakbart ortopedisk korsett av skjeletttypen eller i et mykt korsett av typen "grace". Han får ikke sitte på 3-4 uker. Individuelt, avhengig av offerets tilstand og tilstand, tilbringer han de siste 3-4 ukene på sykehus eller hjemme.

Hjemme etter utskrivelse fra sykehuset bør behandling utføres med sikte på å bekjempe senil osteoporose, som et forebyggende tiltak mot mulige gjentatte ryggbrudd. Ved sterke smerter er det nyttig å bruke "nåden" over lengre tid, spesielt for overvektige eldre og gamle kvinner.

De anatomiske resultatene av denne behandlingsmetoden er ikke alltid gode, men de funksjonelle resultatene er ganske tilfredsstillende. Ved alvorlige ryggmargsskader brukes alle behandlingsmetodene beskrevet i de foregående kapitlene.