Fremre korsbåndskader

I flere tiår har det blitt arbeidet med å studere resultatene av artroskopisk behandling av skader på kneleddets kapselligamentøse apparat.

Til tross for variasjonen av artroskopiske metoder for behandling av anterior posttraumatisk ustabilitet i kneleddet, er det fortsatt en betydelig andel utilfredsstillende resultater, de viktigste årsakene til dette er komplikasjoner som følge av feil i diagnosefasene, kirurgisk behandling og rehabilitering av pasienter med anterior posttraumatisk ustabilitet.

Litteraturen dekker ganske omfattende mulige komplikasjoner etter artroskopisk behandling av fremre posttraumatisk ustabilitet. Imidlertid har det blitt viet lite oppmerksomhet til analyse av årsakene og metoder for å korrigere dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Problemet med å behandle pasienter med kneleddspatologi er fortsatt viktig og et av de vanskeligste innen traumatologi den dag i dag. Kneleddet er det leddet som oftest blir skadet, og står for opptil 50 % av alle leddskader og opptil 24 % av skader på underekstremiteter.

Ifølge diverse forfattere forekommer rupturer i kneleddets korsbånd med en frekvens på 7,3 til 62 % blant alle skader i kneleddets kapsel-ligamentøse apparat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostikk skader på fremre korsbånd

Alle pasienter gjennomgår en klinisk og radiologisk undersøkelse før den primære operasjonen. Anamnese, undersøkelse, palpasjon, klinisk testing av skade på kneleddsstrukturen, radiografi, generell blod- og urinanalyse, biokjemiske blod- og urinprøver utføres. I henhold til indikasjoner utføres følgende instrumentelle studier: testing på CT-1000-enheten, CT, MR, ultralyd. Diagnostisk artroskopi går umiddelbart før kirurgisk behandling.

Pasientundersøkelsen starter med å finne ut plagene og samle inn anamnese. Det er viktig å bestemme mekanismen for skade på kneleddets ligamentapparat og samle informasjon om tidligere operasjoner på kneleddet. Deretter utføres en undersøkelse, palpasjon, måling av leddets omkrets, bestemmelse av amplituden til passive og aktive bevegelser, og det brukes også mye Lysholm-spørreskjema-testtabeller for idrettsutøvere og 100-punktsskalaen utviklet ved Sentralinstituttet for traumatologi og ortopedi for pasienter med mindre fysiske belastninger.

Funksjonene til underekstremitetene vurderes basert på følgende parametere: klager over ustabilitet i leddet, evnen til aktivt å eliminere den passivt pålagte patologiske forskyvningen av tibia, støtteevne, halthet, utførelse av spesielle motoriske oppgaver, maksimal styrke av periartikulære muskler under langvarig arbeid, hypotrofi av lårmusklene, muskeltonus, klager over smerter i leddet, tilstedeværelse av synovitt, samsvar mellom motoriske evner og nivået av funksjonelle ambisjoner.

Hvert tegn vurderes på en 5-punkts skala: 5 poeng - ingen patologiske endringer, kompensasjon av funksjoner; 4-3 poeng - moderate endringer, subkompensasjon; 2-0 poeng - uttalte endringer, dekompensasjon.

Vurderingen av behandlingsresultater omfatter tre grader: god (mer enn 77 poeng), tilfredsstillende (67–76 poeng) og utilfredsstillende (mindre enn 66 poeng).

Et av kriteriene for subjektiv evaluering av behandlingsresultater er pasientens egen vurdering av sin funksjonelle tilstand. Betingelsen for et godt resultat er gjenoppretting av funksjonell ytelse. Uten dette anses behandlingsresultatene som tilfredsstillende eller utilfredsstillende.

Under den kliniske undersøkelsen vurderes bevegelsesomfanget og stabilitetstester utføres. Det er alltid viktig å utelukke tegn på fremre skuffe.

Pasienter klager over smerter og/eller en følelse av ustabilitet i leddet. Smerten kan være forårsaket av selve ustabiliteten eller av tilhørende brusk- eller meniskskade. Noen pasienter kan ikke huske den forrige skaden, og blir plutselig oppmerksomme på kneleddet måneder eller år senere. Pasienter beskriver sjelden kneleddet som ustabilt. De beskriver vanligvis usikkerhet, løshet og manglende evne til å kontrollere bevegelse i det skadde leddet.

Krepitasjon under patella er karakteristisk på grunn av et brudd på biomekanikken i patellofemoralleddet.

Ofte blir sekundære symptomer dominerende: kronisk leddeffusjon, degenerative forandringer i leddet eller Bakers cyste.

Tilstanden til de aktiv-dynamiske stabiliserende strukturene både før og etter operasjonen anses også som viktig. Dette skyldes oppnåelsen av en tilstrekkelig pålitelig stabiliserende effekt på grunn av de periartikulære musklene.

Det legges stor vekt på indikatoren for muskelstyrke.

For å diagnostisere anterior ustabilitet og evaluere de langsiktige resultatene av behandlingen, brukes de mest informative testene: det fremre "skuffe"-symptomet i tibias nøytrale posisjon, abduksjonstesten, adduksjonstesten og Lachman-testen.

En viktig indikator på funksjonell tilstand er evnen til aktivt å eliminere den passivt pålagte patologiske forskyvningen av tibia i forhold til låret.

Fra spesielle motoriske oppgaver bruker vi gange, løping, hopping, trapper, knebøy osv.

Det er viktig å ta hensyn til utholdenheten til periartikulære muskler under langvarig arbeid.

Det passive testkomplekset inkluderer det fremre «skuffe»-symptomet i tre posisjoner av tibia, abduksjons- og adduksjonstester ved 0 og 20° fleksjon i leddet, en rekurvasjonstest og en lateral endring av støttepunktstest, Lachman-Trillat-testen og måling av patologisk rotasjon av tibia.

Det aktive testkomplekset inkluderer en aktiv anterior «skuffetest» i tre posisjoner av leggen, aktive abduksjons- og adduksjonstester ved 0 og 20° fleksjon i leddet, og en aktiv Lachman-test.

For å avgjøre skade eller insuffisiens av det fremre korsbåndet brukes det fremre "skuffe"-symptomet - passiv forskyvning av tibia (anterior translasjon), også med forskjellige fleksjonsposisjoner av tibia. Det anbefales å fokusere på en av de mest aksepterte, ifølge litteraturen, graderingene av dette symptomet: I grad (+) - 6-10 mm, II grad (++) -11-15 mm, III grad (+++) - mer enn 15 mm.

I tillegg bør det fremre skuffesymptomet vurderes med forskjellige rotasjonsposisjoner av tibia - 30°, ekstern eller intern rotasjon.

Lachman-tegnet er anerkjent som den mest patognomoniske testen for å oppdage skade på det fremre korsbåndet eller dets transplantat. Det antas at den gir mest informasjon om tilstanden til det fremre korsbåndet ved akutt KC-skade, siden det når den utføres, er det nesten ingen muskulær motstand mot den anteroposteriore translasjonen (forskyvningen) av tibia, så vel som ved kronisk KC-instabilitet.

Lachman-testen utføres i ryggleie. Lachman-testen vurderes basert på størrelsen på den fremre forskyvningen av tibia i forhold til femur. Noen forfattere bruker følgende graderinger: Grad I (+) - 5 mm (3-6 mm), Grad II (++) - 8 mm (5-9 mm), Grad III (+++) - 13 mm (9-16 mm), Grad IV (++++) - 18 mm (opptil 20 mm). I et forsøk på å forenkle vurderingssystemet bruker vi en tretrinnsgradering som ligner på den som tidligere er beskrevet for det fremre "skuffe"-symptomet.

Symptomet på endring i rotasjonspunktet, eller symptomet på fremre dynamisk subluksasjon av tibia (pivot shift-test), regnes også som et patognomonisk symptom for skade på det fremre korsbåndet; i mindre grad er det karakteristisk for en kombinasjon med en ruptur av de indre laterale ligamentstrukturene.

Testen utføres i ryggleie, benmusklene skal være avslappede. Den ene hånden griper foten og vrir skinnebenet innover, den andre er plassert i området rundt den laterale femoralkondylen. Ved langsom fleksjon av kneleddet til 140-150° kjenner hånden forekomsten av fremre subluksasjon av tibia, som elimineres ved ytterligere fleksjon.

Pivotskifttesten på Macintosh utføres i en lignende pasientposisjon. Innadrotasjon av tibia utføres med én hånd, og valgusdeviasjon med den andre. Ved en positiv test forskyves den laterale delen av tibias leddflate (det ytre platået) fremover, ved langsom fleksjon av kneet til 30-40° forskyves den bakover. Selv om pivotskifttesten anses som patognomonisk for defekt i fremre korsbånd, kan den være negativ ved skade på tractus iliotibialis (ITT), fullstendig longitudinell ruptur av medial eller lateral menisk med dislokasjon av kroppen (en "vannkannehåndtaksruptur"), en uttalt degenerativ prosess i den laterale delen av leddet, hypertrofi av tuberkler i tibias interkondylære eminens, osv.

Den aktive Lachmann-testen kan brukes både under klinisk undersøkelse og under radiografisk undersøkelse. Ved skade på fremre korsbånd når den fremre forskyvningen av tibia 3-6 mm. Testen utføres i ryggleie med bena helt utstrakt. Den ene hånden plasseres under låret på den undersøkte lemmen, bøyer den ved kneleddet i en vinkel på 20°, og den andre benets kneledd gripes med hånden slik at låret på den undersøkte lemmen ligger på undersøkerens underarm. Den andre hånden plasseres på den fremre overflaten av pasientens ankelledd, og hælen presses mot bordet. Deretter blir pasienten bedt om å stramme lårets quadriceps-muskel og nøye overvåke bevegelsen av tibia tuberositas fremover. Hvis den er forskjøvet med mer enn 3 mm, anses symptomet som positivt, noe som indikerer skade på fremre korsbånd. For å bestemme tilstanden til leddets mediale og laterale stabilisatorer, kan en lignende test utføres med intern og ekstern rotasjon av tibia.

Røntgen

Radiografi utføres ved hjelp av den allment aksepterte metoden i to standardprojeksjoner; funksjonelle røntgenbilder utføres også.

Ved evaluering av bildene tas det hensyn til patellas posisjon, tibiofemoralvinkelen, konveksiteten til det laterale tibialplatået, konkaviteten til det mediale platået og fibulas dorsale posisjon i forhold til tibia.

Røntgenbilder lar oss vurdere kneleddets generelle tilstand, identifisere degenerative forandringer, bestemme beinenes tilstand, type og plassering av metallkonstruksjoner, plasseringen av tunnelene og deres utvidelse etter kirurgisk behandling.

Legens erfaring er av stor betydning, siden evalueringen av de innhentede bildene er ganske subjektiv.

Laterale røntgenbilder bør tas ved 45° fleksjon i leddet for å kunne vurdere forholdet mellom tibia og patella på en korrekt måte. For å objektivt vurdere rotasjonen av tibia er det nødvendig å legge tibias laterale og mediale kondyler oppå hverandre. Høyden på patella vurderes også.

Utilstrekkelig ekstensjon er lettere å diagnostisere i den laterale projeksjonen, når pasienten ligger med benet pronert.

For å bestemme lemaksen kreves det ytterligere røntgenbilder i direkte projeksjon på lange kassetter med pasienten stående, siden det er avvik fra normen ved deformerende artrose. Lemmens anatomiske akse, bestemt av lårets lengderetning i forhold til skinnebenet, er i gjennomsnitt 50–80°. Dette er det viktigste punktet i forløpet av videre kirurgisk behandling (korrigerende osteotomi, artroplastikk, endoprotese).

Graden av forskyvning av tibia i forhold til femur i anteroposterior og medial-lateral retning bestemmes ved hjelp av funksjonelle røntgenbilder med belastning.

Ved kronisk fremre ustabilitet i kneleddet observeres karakteristiske radiografiske tegn: innsnevring av interkondylærfossa, innsnevring av leddrommet, tilstedeværelse av perifere osteofytter på tibia, øvre og nedre poler av patella, fordypning av den fremre meniskfuren på femurs laterale kondyle, hypertrofi og spisshet av tuberkelen i interkondylæreminensen.

Det laterale røntgenbildet indikerer ofte årsaken til bevegelsesbegrensningen. Det laterale røntgenbildet ved maksimal ekstensjon kan indikere utilstrekkelig ekstensjon, samtidig som man vurderer posisjonen til tibialtunnelen i forhold til den interkondylære buen, som fremstår som en lineær fortykkelse (Blumensaats linje).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Computertomografi

CT regnes ikke som en rutineundersøkelse. CT utføres på pasienter når andre typer undersøkelser ikke er tilstrekkelig informative, spesielt ved kompresjonsfrakturer i tibialkondylene.

CT er bra for å visualisere bein- og osteokondralskader. CT muliggjør ulike dynamiske tester med knefleksjon i ulike vinkler.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

KT-1000

For å måle den anteroposteriore forskyvningen av tibia brukes KT-1000-enheten.

KT-1000-enheten er et artrometer, det består av selve enheten for å måle den anteroposteriore forskyvningen av tibia i forhold til femur og støtter for de nedre tredjedelene av lårene og føttene. Enheten er festet til leggen med borrelåsstropper, og den eksisterende sensorplattformen presser patella mot den fremre overflaten av femur. I dette tilfellet skal leddrommet samsvare med linjen på enheten. Underekstremiteten som er plassert på støttene, bøyes ved kneleddet innenfor 15-30° for å måle den anteriore forskyvningen av leggen og 70° for å måle den bakre forskyvningen av leggen i forhold til femur.

Først testes det skadde kneleddet. For å måle den fremre forskyvningen av tibia, trekker legen håndtaket som er plassert i den fremre-øvre delen av enheten mot seg selv og prøver å forskyve tibia fremover ved å holde sensorputen mot kneskålen. I dette tilfellet påføres en kraft på 6, 8 og 12 kg, som styres av lydsignaler. Med hvert lydsignal noterer legen avviket til pilen på skalaen og registrerer enhetens avlesninger. Forskyvningen av tibia i forhold til femur uttrykkes i millimeter. Deretter tester legen den bakre forskyvningen av tibia ved å bøye den i kneleddet til en vinkel på 70° og prøver å forskyve tibia bakover ved hjelp av enhetens håndtak. Lydsignalet som oppstår når pilen avbøyes, indikerer størrelsen på den bakre forskyvningen av tibia i forhold til femur.

Lignende testing utføres på det friske kneleddet. De tilsvarende dataene fra det friske og det skadede kneleddet sammenlignes deretter og trekkes fra. Denne differansen viser mengden anterior forskyvning av tibia i forhold til femur under en belastning på 6, 8 og 12 kg.

Anterior forskyvning bestemmes ved en 30° fleksjonsvinkel på tibia.

Hvis det oppdages en forskjell i størrelsen på den fremre forskyvningen ved 67H og 89H i de berørte og friske leddene på mer enn 2 mm, mistenkes en ruptur av det fremre korsbåndet.

Det finnes visse prinsipper for instrumentell testing av ustabilitet i kneleddet. Følgende parametere må tas i betraktning: graden av stivhet ved fiksering av lemmet med belter, plasseringen av sensorene på leddet, fullstendig avslapning av benmusklene, plasseringen av artrometeret i forhold til leddrommet, rotasjonsgraden til leggen, vekten av leggen, fleksjonsvinkelen i kneleddet.

I den akutte perioden etter skade er bruk av artrometer upassende, siden det er umulig å slappe helt av i de periartikulære musklene. Det er nødvendig å velge den nøytrale posisjonen til skinnebenet riktig, tatt i betraktning at ved fremre forskyvning av skinnebenet oppstår intern rotasjon, ved bakre - ekstern. Ellers vil verdien av den anteroposteriore translasjonen være mindre enn den sanne verdien. For å oppnå den maksimale verdien av patologisk forskyvning av skinnebenet, er det også nødvendig å tillate fri rotasjon.

Graden av translasjon avhenger av størrelsen på den påførte kraften, dens tiltrekningspunkt og retning.

Bruk av fotstøtter bør ikke begrense rotasjonen av leggen. Det er nødvendig å plassere sensorene strengt orientert mot leddområdet, siden hvis de forskyves distalt, vil avlesningene være mindre enn den sanne verdien, hvis de forskyves proksimalt - mer.

En obligatorisk betingelse for en objektiv vurdering er fiksering av patella i den interkondylære furen. For å gjøre dette er det nødvendig å gi tibia en fleksjonsvinkel i leddet på omtrent 25–30°. Ved medfødte og posttraumatiske subluksasjoner av patella økes fleksjonsvinkelen til 40°. Ved anterior ustabilitet er fleksjonsvinkelen i leddet 30°, ved posterior ustabilitet – 90°.

To lydsignaler følger med testen: det første ved en belastning på 67 N, det andre ved 89 N. Noen ganger kreves det mer kraft for å fastslå en ruptur av det fremre korsbåndet.

Normalt sett overstiger ikke forskjellen mellom de to lemmene 2 mm når den anteroposteriore forskyvningen testes; noen ganger er en verdi på mindre enn 3 mm indikert som normalgrense.

Indeksen for fremre ettergivelighet tas i betraktning, dvs. forskjellen mellom forskyvningen ved 67 N og 89 N. Denne verdien skal normalt heller ikke overstige 2 mm.

Hvis forskyvningen er mer enn 2 mm, kan vi snakke om en ruptur av det fremre korsbåndet (fremre korsbåndstransplantat).

Det bør også bemerkes at bruk av KT-1000 artrometer ikke anbefales ved ustabilitet i begge kneledd eller hypermobilitet.

Avslutningsvis bør det sies at når man bruker dette artrometeret, er det absolutt et element av subjektivitet, avhengig av en rekke parametere, inkludert forskeren. Derfor bør undersøkelsen av pasienter utføres (hvis mulig) av én lege.

Ved hjelp av CT-1000 er det kun mulig å fastslå den anteroposteriore forskyvningen av tibia i forhold til femur, mens lateral ustabilitet ikke registreres.

Magnetisk resonansavbildning

MR er den mest informative av de ikke-invasive forskningsmetodene, og tillater visualisering av både bein- og bløtvevsstrukturer i kneleddet.

Et friskt fremre korsbånd bør se ut med lav intensitet på alle bilder. Sammenlignet med det tettere bakre korsbåndet, kan det fremre korsbåndet være noe inhomogent. På grunn av sin skrå orientering foretrekker mange å bruke skrå koronale bilder. Hvis det fremre korsbåndet er revet, kan MR visualisere skadestedet.

Det fremre korsbåndet er godt visualisert på laterale seksjoner under ekstensjon og utadrotasjon av tibia. Det fremre korsbåndet er lysere enn det bakre korsbåndet, fibrene i det fremre korsbåndet er vridd. Fravær av kontinuitet i fibrene eller deres kaotiske orientering indikerer en ligamentruptur.

En fullstendig ruptur av det fremre korsbåndet diagnostiseres mer ved indirekte tegn: fremre forskyvning av tibia, overdreven bakre helning av det bakre korsbåndet, bølget kontur av det fremre korsbåndet.

Ultralydundersøkelse

Fordelene med ultralyd er lave kostnader, sikkerhet, hastighet og svært informative bilder av bløtvev.

Ultralyd gjør det mulig å studere tilstanden til bløtvevet i kneleddet, overflaten av bein og brusk ved hjelp av ekogenisiteten til strukturen, og også å bestemme vevsødem, væskeansamling i leddhulen eller periartikulære formasjoner ved redusert ekogenisitet. Ultralyd brukes til å oppdage skader på menisken i kneleddet, kollaterale ligamenter og bløtvevsstrukturer som omgir kneleddet.

Artroskopi

I diagnostisk artroskopi bruker forfatterne standardmetoder: anterolateral, anteromedial og superior patellar lateral.

Artroskopisk undersøkelse av fremre korsbånd inkluderer vurdering av utseendet til fremre korsbånd, integriteten til ligamentets egen synovialmembran, orienteringen av kollagenfibre ikke bare ved ligamentets tibiale festested, men også langs lengden, spesielt ved lårbensinnsettingsstedet. Hvis det i tilfeller av skade på fremre korsbånd langs lengden og ved tibial festested med et ruptur av beinfragment ikke gir noen spesielle vanskeligheter, gir diagnostikk av intrasynoviale (intrastrunkale) ferske og gamle skader på fremre korsbånd store vanskeligheter. Dette skyldes det faktum at det fremre korsbåndet utvendig, ved første øyekast, ser ut til å være intakt: synovialmembranen er intakt, palpasjon av fremre korsbånd med en artroskopisk krok viser tilstedeværelsen av en fullverdig struktur og tykkelse på ligamentet, det artroskopiske symptomet på den fremre "skuffen" viser tilstrekkelig spenning av ligamentfibrene. En mer nøye undersøkelse av kapillærnettverket i den midtre og femorale delen av ligamentet, samt åpning av ligamentets synovialmembran, gjør det imidlertid mulig å fastslå skade på ligamentfibrene og tilstedeværelsen av blødninger eller arrvev. Et sekundært tegn på en gammel intrasynovial skade på det fremre korsbåndet er hypertrofi av synovialvevet og fettvevet på den femorale delen av det bakre korsbåndet og hvelvet av det interkondylære hakket i lårbenet (symptomet på "vevsvekst").

Noen ganger er det bare artroskopisk mulig å registrere følgende typer skader på fremre korsbånd:

• skade på fremre korsbånd ved lårbenets festested med eller uten dannelse av en stump;
• intrasynovial skade på det fremre korsbåndet;
• skade på fremre korsbånd;
• i sjeldne tilfeller - skade på det fremre korsbåndet i området av den interkondylære eminensen med brudd i et beinfragment.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling skader på fremre korsbånd

Ved kompensert form for fremre ustabilitet i kneleddet består behandlingen av immobilisering etterfulgt av gjenoppretting av leddmobilitet og funksjonene til aktive stabilisatorer (muskler).

Ved subkompenserte og dekompenserte former for anterior ustabilitet er det behov for kirurgisk inngrep som tar sikte på å gjenopprette integriteten til primært statiske stabilisatorer. Behandlingskomplekset inkluderer nødvendigvis funksjonell behandling for å styrke aktive stabilisatorer.

Det skal også bemerkes at som et resultat av behandlingstiltak, hovedsakelig ved anteromedial ustabilitet, er overganger fra subkompensert til kompensert form mulige, siden denne anatomiske regionen har det største antallet sekundære stabilisatorer, noe som har en gunstig effekt på behandlingsresultatet.

Behandling av pasienter med fremre ustabilitet i kneleddet avhenger av mange faktorer: alder, type profesjonell aktivitet, nivå av idrettstrening, samtidige intraartikulære skader, grad av ustabilitet, risiko for ny skade, tid siden skade. Først og fremst er plastisk rekonstruksjon av fremre korsbånd ved ruptur indisert for profesjonelle idrettsutøvere, spesielt med samtidige skader på andre strukturer i kneleddet. Rekonstruksjon av fremre korsbånd anbefales også ved kronisk ustabilitet i kneleddet.

Indikasjoner for anterior artroskopisk statisk stabilisering er primære og residiverende subkompenserte og dekompenserte former og typer av anteromedial (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZM3) og anterolateral (A2L1, A2L2, A2L3, AZL1, AZL2, AZL3) ustabilitet, og manglende evne til å kompensere for patologien med konservative behandlingsmetoder.

Beslutningen om plastisk rekonstruksjon av fremre korsbånd hos pasienter over 50 år tas avhengig av pasientens alder og fysiske aktivitetsnivå, samt graden av deformerende artrose. Plastisk kirurgi av fremre korsbånd anbefales ved alvorlig begrensning av fysisk aktivitet på grunn av ustabilitet i kneleddet.

I hvert enkelt tilfelle tas beslutningen om kirurgisk behandling under hensyntagen til pasientens individuelle egenskaper.

Følgende tilstander og sykdommer anses som kontraindikasjoner for statisk stabilisering:

• tilstedeværelse av gonartrose grad III-IV;
• alvorlig hypotrofi av lårmusklene;
• leddkontraktur;
• perioden etter skaden er mer enn 3 dager og mindre enn 3 uker;
• smittsomme sykdommer;
• osteoporose;
• trombose i karene i underekstremitetene.

I stadiet for å bestemme indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av fremre posttraumatisk ustabilitet, oppstår det noen ganger et dilemma. På den ene siden blir konsekvensene av kronisk ustabilitet (hypotrofi av lårmusklene, deformerende artrose) kontraindikasjoner for å utføre statisk stabilisering, og artroskopisk stabilisering ved bruk av transplantater med beinblokker fører til en økning i belastningen på leddbrusken (som en konsekvens - til progresjon av deformerende artrose). På den annen side gir ikke konservative metoder en tilstrekkelig stabiliserende effekt, noe som også bidrar til utviklingen av deformerende artrose.

Noen ganger anbefales det å utsette operasjonen til bevegeligheten i kneleddet øker, noe som kan ta 2–3 uker. Utsettelse av operasjonen i den akutte fasen fører til reduksjon av komplikasjoner under rehabiliteringstiltak knyttet til gjenoppretting av bevegelighet i kneleddet etter kirurgisk behandling.

Valg av autograft og fikseringsmetode

De mest brukte autograftene for rekonstruksjon av fremre korsbånd er patellarsenen, semimembranosus- og gracessenen, og i sjeldne tilfeller akilles- og quadriceps-senen. Den sentrale tredjedelen av patellarsenen med to beinblokker er fortsatt det vanligste autograftet for rekonstruksjon av fremre korsbånd hos idrettsutøvere. Quadriceps-senen med én beinblokk eller uten beinblokk brukes i økende grad som et autograft for å erstatte det fremre korsbåndet. Det mest brukte automaterialet for transplantasjon av fremre korsbånd ved CITO er den sentrale tredjedelen av patellarsenen. Dette transplantatet har to beinblokker (fra patella og tibial tuberositas) for å sikre primær pålitelig stiv fiksering, noe som muliggjør tidlig belastning.

Fordelene med autograft av patellarsene er som følger.

• Normalt sett tillater bredden på patellarligamentet innsamling av et autograft av enhver ønsket bredde og tykkelse. Typisk er transplantatet 8–10 mm bredt, men noen ganger, ved gjentatt rekonstruksjon, kan den nødvendige bredden nå 12 mm.
• Patellaligamentet er alltid tilgjengelig som automateriale og har mindre anatomiske variasjoner. Dette muliggjør teknisk enkel innsamling av automateriale når som helst.
• Benblokker gjør det mulig å fiksere transplantatet godt, for eksempel ved hjelp av interferensskruer, skrudd mellom benblokken og veggen av beintunnelen. Denne metoden gir svært høy primærfiksering.

Bruk av et autograft fra senene i semitendinosus- og grace-musklene øker ifølge noen forfattere den patologiske utadrotasjonen av tibia til 12 %. Suksessen med rekonstruksjonen av det fremre korsbåndet avhenger i stor grad av den biologiske ombyggingen av transplantatet.

På grunn av fjerning av en ligamentstripe med beinblokker fra patella og tibial tuberositas, blir dette området smertefullt. Selv om beindefekten kan lukkes med svampaktig bein, er det ikke alltid mulig å lukke defekten tilstrekkelig med bløtvev, spesielt hvis den primære skaden har forårsaket arrdannelse rundt senen.

Siden beinblokken er tatt fra tibial tuberositas, som er viktig for knestøtte, kan noen pasienter (brytere, kunstnere, prester osv.) klage over smerter under direkte belastning på kneleddet eller manglende evne til å støtte kneet. Det er observasjoner der pasienten ikke klager over ustabilitet i kneleddet og utilstrekkelig lemfunksjon etter operasjonen, men på grunn av denne komplikasjonen er tvunget til å slutte eller begrense sin vanlige profesjonelle aktivitet. Derfor er et godt resultat ikke bare basert på stabilitet.

Ved sports- og balletttraumeklinikken ved Sentralinstituttet for traumatologi og ortopedi foretrekkes bruk av autografter fra patellarligamentet med to beinblokker og fiksering av disse med interferensskruer.

Anterior statisk stabilisering av kneleddet med et fritt autograft fra patellarligamentet utføres etter diagnostisk artroskopi for å bestemme omfang og typer intervensjon.

Autograftet tas vanligvis fra den ipsilaterale lemmen for å bevare den kontralaterale lemmen som støtte. Først tas en beinblokk fra tibial tuberositas, deretter fra patella. En av beinblokkene må være stor nok til å festes i femoraltunnelen.

For å redusere sannsynligheten for at beinblokken splitter og mengden skade på donorstedet, høstes trapesformede autograft-beinfragmenter; en slik beinblokk er lettere å bearbeide med krympetang, noe som gir transplantatet en avrundet form, samtidig som risikoen for patellafraktur reduseres.

Et slikt autograft er enklere å installere i intraossøse tunneler. Autograftet kuttes først av fra tibial tuberositas, deretter fra patella.

Ved hjelp av artroskopisk kompresjon får beinblokkene en avrundet form.

Samtidig med forberedelsen av autograftet bestemmes den optimale (isometriske) posisjonen til tibialtunnelen. For dette formålet brukes et spesielt stereoskopisk system (vinkelen på det stereoskopiske systemet er 5,5°). Tunnelen sentreres, med fokus på den gjenværende tibiale delen av det fremre korsbåndet, og hvis det er fraværende, på området mellom tuberklene i den interkondylære eminensen eller 1-2 mm bak dem.

Diameteren varierer avhengig av størrelsen på autotransplantasjonen (den bør være 1 mm større enn diameteren på transplantatet). Et bor med en gitt diameter brukes til å danne en intraossøs tunnel (strengt langs eiken, ellers vil kanalen utvide seg). Leddet vaskes grundig for å fjerne beinavskjær. En artroskopisk rasp brukes til å glatte ut kanten av tibiakanalens utgang.

I neste trinn brukes en drill til å bestemme lårbensinnføringspunktet på den laterale femoralkondylen (5-7 mm fra bakre kant) for høyre kneledd klokken 11. Ved revisjonsrekonstruksjoner brukes vanligvis den "gamle" kanalen med mindre variasjoner i posisjonen. Ved hjelp av et kanylert bor bores lårbenskanalen; dybden bør ikke overstige 3 cm. Etter at kanalen er ferdig boret, bearbeides kantene på lårbenskanalen med en artroskopisk rasp.

I noen tilfeller utføres plastisk kirurgi av det interkondylære hakket (gotisk bue, rampe av det interkondylære hakket).

Før autograftet settes inn i beintunnelene, fjernes alle beinbruskfragmenter fra leddhulen ved hjelp av en artroskopisk klemme og leddet skylles grundig.

Det sydde transplantatet settes inn i de intraossøse tunnelene og festes i femurtunnelen med en interferensskrue.

Etter fiksering av lårbensenden av transplantatet vaskes leddet med antiseptiske midler for å forhindre purulente komplikasjoner.

Deretter strekkes den opererte underekstremiteten helt ut og fikseres i tibialkanalen, nødvendigvis med full utstrekking av kneleddet. Trådene trekkes langs kanalens akse, artroskopet settes inn i den nedre tibialportalen, fikseringspunktet og -retningen med en skrue bestemmes ved hjelp av en strikkepinne (hvis beinvevet i dette området er hardt, settes et sverd inn). Når skruen skrus inn, overvåkes forskyvningen av beinblokken i henhold til trådenes posisjon og spenning, slik at den ikke skyves ut av kanalen og inn i leddhulen. I neste trinn, ved hjelp av et artroskop, visualiseres det om beinblokken stikker ut i leddet på grunn av forskyvningen langs kanalens akse når skruen strammes (derfor er det bedre å bruke en selvstrammende skrue), deretter vurderes graden av adhesjon av beinblokken til veggen av beintunnelen ved hjelp av et artroskop, hvoretter skruen strammes helt.

Hvis den opprinnelige lengden på autograftet med beinblokker overstiger 10 cm, er det stor sannsynlighet for at beinblokken stikker ut av tibialkanalen.

For å unngå smerter i patellofemoralleddet i den postoperative perioden, blir den utstikkende delen av beinblokken bitt av etter fiksering.

Før lukking med bløtvev, glattes skarpe, utstående beinkanter og hjørner med en rasp, og deretter sys bløtvev.

Undersøk deretter området rundt tibialskruen nøye for blødning; utfør om nødvendig grundig hemostase ved hjelp av koagulasjon.

Kontrollrøntgenbilder i to projeksjoner tas direkte på operasjonsstuen.

Sårene sys tett i lag; det anbefales ikke å installere drenering, da det blir et inngangspunkt for infeksjon; om nødvendig (ved utbrudd av effusjon i leddet) utføres en leddpunktur dagen etter.

En postoperativ støtte med 0-180° lås påføres det opererte lemmet.

Etter operasjonen påføres et kaldt system på leddet, noe som reduserer antall komplikasjoner som paraartikulært ødem og leddeffusjon betydelig.

For første gang i Russland har Sentralinstituttet for traumatologi og ortopedi begynt å bruke en mer universell metode for å fikse autografter med Rigidfix polymelkesyrepinner og den nyeste generasjonen Mi-La-Gro interferensskrue for grafter med beinblokker. Metodens universalitet ligger i dens anvendelse på både bløtvevsgrafter og grafter med beinblokker. Fordelene med metoden er fraværet av risikoen for å skade bløtvevsdelen av autograftet med beinblokker ved fikseringstidspunktet, stiv fiksering og fraværet av problemer med å fjerne fikseringspinnene på grunn av deres resorpsjon. Stivheten til den primære fikseringen og den tette passformen til graftets beinblokker sikres av hevelsen av pinnene og den resulterende kompresjonen.