Funksjoner av forløpet av lungebetennelse i svangerskapet

Et av prioriteringsområdene i utviklingen av nasjonal helsevesen er å sikre trygg morsrolle og barndom. Denne problemstillingen er svært relevant på grunn av nedgangen i antallet friske mødre, noe som fører til en økning i perinatal patologi.

Utviklingen av patologi i perinatalperioden er i 99,5 % av tilfellene forbundet med tilstander som oppstår under graviditet, under fødsel og oppstår ved barnets fødsel, og bare i 0,5 % av tilfellene skjer dette i løpet av den første uken av livet.

I dag er det bevist at nesten alle kroniske sykdommer før graviditet fører til systemiske endringer i hemodynamikk og mikrosirkulasjon under dannelsen av føtoplacentarsirkulasjonen, noe som resulterer i føtoplacentarsvikt (FPI). Føtoplacentarsvikt er et klinisk syndrom forårsaket av morfologiske og funksjonelle endringer i morkaken på bakgrunn av forstyrrelser i mors kropp, og manifesterer seg ved føtal hypoksi og svekket vekst og utvikling. Den vanligste årsaken til føtoplacentarsvikt er ekstragenital patologi hos moren.

Ekstragenital patologi er en stor gruppe sykdommer eller tilstander som i varierende grad påvirker mødre- og perinatal dødelighet, hyppigheten av komplikasjoner under graviditet, fødsel og postpartumperioden, og perinatal sykelighet.

I strukturen over årsaker til mødredødelighet i Ukraina i 2007 utgjorde ekstragenital patologi 27,7 %; blødning - 25,3 %; preeklampsi/eklampsi - 14,4 %; fostervannsemboli - 10,9 %; lungeemboli - 12,1 %; sepsis - 4,8 %; andre årsaker - 4,8 %. Som det fremgår av dataene som er gitt, dør nesten en tredjedel av kvinnene av ekstragenital patologi.

Blant årsakene til mødredødelighet fra ekstragenital patologi er det infeksjoner som inntar førsteplassen - 36,3 %; deretter - sykdommer i sirkulasjonssystemet - 31,8 %, fordøyelsesorganene - 13,6 %; ondartede svulster - 13,6 %.

Dødeligheten blant gravide og fødende kvinner av lungesykdommer (hovedsakelig av lungebetennelse) er nummer tre (13 %) etter hjerte- og karsykdommer (28,5 %) og akutt viral hepatitt (18,6 %). Blant dødsårsakene fra infeksjonssykdommer er lungebetennelse den første.

Den utbredte forekomsten av ekstragenital patologi og mangfoldet av nosologiske former som kompliserer svangerskapsforløpet, krevde obligatorisk inkludering av et nytt ledd i den klassiske samhandlingskjeden "fødselslege - gynekolog - gravid kvinne" - en terapeut eller en smal spesialist. Slik samhandling bidrar til å gi mor og barn hjelp på et kvalitativt nytt nivå på grunn av valg av en strategi for behandling av ekstragenital patologi, tatt hensyn til fysiologiske endringer i kvinnekroppen, utvikling av behandlingstaktikker, optimal timing og fødselsmetoder med maksimal sikkerhet for mor og barns liv.

Et av de nåværende områdene for slik tverrfaglig samhandling er graviditetshåndtering mot bakgrunn av respirasjonssystemets patologi. I en situasjon der «mor puster for to», er lungebetennelse spesielt farlig som den vanligste årsaken til akutt respirasjonssvikt (ARF) under graviditet.

Forekomsten av samfunnservervet lungebetennelse blant gravide kvinner varierer fra 1,1 til 2,7 per 1000 fødsler, noe som ikke overstiger ratene blant ikke-gravide kvinner i alderen 20 til 40 år. Utvikling av lungebetennelse under graviditet øker risikoen for komplikasjoner for mor og foster, mens dødelighetsratene er sammenlignbare med de i den generelle befolkningen.

Situasjonen endrer seg når det gjelder perioder med influensa A-epidemier. Erfaring fra de største influensaepidemiene i det 20. århundre har vist at den høyeste sykeligheten og dødeligheten i epidemiperioden er typisk for gravide kvinner. Kliniske manifestasjoner av akutt respiratorisk virusinfeksjon (ARVI) og influensa hos gravide kvinner skiller seg ikke fra de i en sammenlignbar alderspopulasjon av ikke-gravide kvinner, men innen tredje trimester øker risikoen for sykehusinnleggelse selv for kvinner uten risikofaktorer.

Ifølge data fra California Department of Public Health for april–august 2009 (perioden med den californiske H1N1-influensaepidemien) var 10 % av de 1088 innlagte gravide, hvorav 57 % var i tredje trimester.

Utvikling av influensa A under graviditet har alltid økt risikoen for komplikasjoner som for tidlig fødsel, akutt respiratorisk distresssyndrom og økt mødre- og spedbarnsdødelighet.

Gravide kvinner utgjør bare 1–2 % av den generelle befolkningen, og 7–10 % av pasientene som ble innlagt på sykehus under H1N1-influensapandemien. Ifølge data fra FDA var 15 % av alle pasienter med bekreftet H1N1-influensa gravide fra 14. april til 21. august 2009.

Det er viktig å understreke at graviditet som en fysiologisk tilstand i kvinnekroppen ikke er en risikofaktor for utvikling av lungebetennelse, men er forbundet med et stort antall komplikasjoner av denne sykdommen. For å forstå trekkene ved lungebetennelsesforløpet hos denne pasientgruppen, er det nødvendig å vurdere mer detaljert en rekke fysiologiske endringer i deres luftveier, gassutveksling og immunitet.

Fysiologiske trekk ved luftveiene under graviditet. Endringer i luftveiene begynner så tidlig som i den første uken av svangerskapet. På grunn av utskillelsen av progesteron forekommer endringer i respirasjonsvolum og noen ganger i hyppigheten av respirasjonsbevegelser. Lignende fenomener kan observeres hos ikke-gravide kvinner i lutealfasen av syklusen eller når progesteron foreskrives til dem.

På grunn av den gravide livmoren heves mellomgulvet med 4 cm, mens utslagsvinkelen ikke endres. Lungenes funksjonelle restkapasitet reduseres med 20 %. Maksimal ventilasjon av lungene øker gjennom hele svangerskapet, og ved fødselen øker den med 20–40 %, mens alveolær ventilasjon øker med 50–70 % for å kompensere for respiratorisk alkalose, som utvikles under påvirkning av progesteron.

Blodgassammensetning. Under graviditet øker oksygenforbruket med 33 %.

Fysiologisk hyperventilering fører til utvikling av respiratorisk alkalose - Pa CO2 = 28–32 mm Hg, mens Pa O2 bør holdes på 105 mm Hg. Mindre endringer i gasssammensetningen i mors blod fører til betydelige endringer i fosterets oksygenering. Kroppens behov for oksygen under graviditet øker med 15–20 %, mens lungenes reservevolum reduseres. Dermed er økt oksygenforbruk og en reduksjon i respirasjonssystemets kompensasjonsevne faktorer som predisponerer for utvikling av alvorlig respirasjonssvikt. Risikoen for overføring til kunstig ventilasjon ved lungebetennelse hos pasienter i denne gruppen øker med 10–20 %. Utvikling av alvorlig hypoksi mot bakgrunn av lungebetennelse er den tredje vanligste indikasjonen for intubasjon blant alle obstetriske pasienter.

Immunitet. Under graviditet er det en reduksjon i lymfocytters cytotoksiske aktivitet, en reduksjon i antall T-hjelpere og en reduksjon i aktiviteten til NK-drepende antistoffer, noe som øker mottakeligheten for virus- og soppinfeksjoner. Gravide kvinner med fokus på akutt og kronisk infeksjon er preget av undertrykkelse av cellulær immunitet og fravær av tilstrekkelig respons fra humoral immunitet. Graviditet øker risikoen for influensakomplikasjoner med 50 %.

Den økte forekomsten av influensa blant gravide er ikke bare forbundet med fysiologiske og immunologiske endringer i mors kropp, men også med virusets stadig skiftende antigene struktur.

H1N1-influensapandemien viste at pasienter i tredje trimester av svangerskapet og kvinner i tidlig barselperiode er mest utsatt for dette viruset. Ifølge California Pandemic (H1N1) Working Group krevde 22 % av det totale antallet observerte pasienter (102 kvinner) sykehusinnleggelse på intensivavdelingen (ICU) og respiratorstøtte. Dødeligheten blant gravide kvinner ved slutten av 2009-pandemien var 4,3 mødredødsfall per 100 000 levendefødte.

Blant risikofaktorene for utvikling av lungebetennelse som ikke er relatert til svangerskapets fysiologi, er de viktigste HIV, cystisk fibrose, anemi, steroidbruk, inkludert for obstetriske indikasjoner, bronkial astma (oppdaget hos 16 % av gravide kvinner innlagt på sykehus for lungebetennelse under den californiske H1N1-influensaepidemien) og tredje trimester av svangerskapet (ifølge ulike studier forekommer 50 til 80 % av lungebetennelsestilfellene i denne perioden).

Som en konsekvens av respirasjonssvikt er de alvorligste komplikasjonene av lungebetennelse akutt fosterdistress, fosterdød før fødsel og for tidlig fødsel av babyer med lav fødselsvekt (mindre enn 2500 g i 36 % av tilfellene).

Hos nyfødte av mødre med lungebetennelse mot H1N1-influensa, intrauterin lungebetennelse, cerebral iskemi, intraventrikulær blødning, konvulsivt og vegetativt-visceralt syndrom, utvikles oftere forbigående myokarddysfunksjon. Komplikasjoner som oppstår mot bakgrunnen av denne patologien fører til en økning i spedbarnsdødeligheten; avhengig av hvilke studier som er utført, varierer den fra 1,9 til 12 %.

Målet med denne studien var å bestemme kjennetegnene ved forløpet av lungebetennelse under graviditet og effektiviteten til PSI-, CURB-65- og Coopland-skalaene i vurderingen av tilstanden til gravide kvinner, å identifisere grupper og risikofaktorer for utvikling av alvorlig respirasjonssvikt, og å utvikle en algoritme for håndtering av pasienter med ARVI-symptomer fra en allmennleges perspektiv.

Totalt 25 sykehistorier med gravide kvinner som hadde blitt behandlet på intensivavdelingen og/eller avdelingen for svangerskapspatologi (PPD) i perioden oktober 2009 til mars 2011 ble valgt ut. Pasientene ble delt inn i to grupper: de som hadde blitt behandlet på intensivavdelingen (n = 18) - den første gruppen, og de som hadde blitt behandlet på PPD (n = 7) - den andre gruppen. Gjennomsnittsalderen for gravide kvinner i den første gruppen var 29 ± 3,3 år, i den andre gruppen - 23 ± 6,7 år.

Dataanalyse viste at 88 % av pasientene var i tredje trimester av svangerskapet på sykdomstidspunktet. I både første og andre gruppe dominerte kvinner med ekstragenital patologi – henholdsvis 67 % og 72 %. Alle pasienter behandlet på intensivavdelingen ble innlagt på sykehus under influensaepidemiene i 2009–2010, bare 3 hadde virologisk bekreftet influensa A H1N1.

I henhold til ordre fra Ukrainas helsedepartement datert 19.03.2007 nr. 128 "Om godkjenning av kliniske protokoller for å yte medisinsk hjelp innen spesialiteten "Pulmonologi"", brukes PSI- og CURB-65-skalaene til å vurdere alvorlighetsgraden av pasientens tilstand med lungebetennelse og bestemme nivået av medisinsk behandling.

En retrospektiv vurdering av tilstanden til gravide kvinner ved innleggelse på intensivavdeling eller sykehus viste at, i henhold til CURB-65-skalaen, var 50 % av pasientene innlagt på intensivavdelingen underlagt poliklinisk behandling, 48,2 % var underlagt sykehusinnleggelse, og bare 1,8 % oppfylte kriteriene for behandling på intensivavdelingen. 100 % av pasientene i den andre gruppen scoret 0 poeng på CURB-65, dvs. var underlagt poliklinisk behandling.

Et lignende bilde ble oppnådd ved bruk av PSI-skalaen. Av de 18 pasientene som var innlagt på intensivavdelingen, scoret 16 ikke mer enn 70 poeng (risikogruppe I og II) – en indikasjon for poliklinisk behandling, 1 pasient ble tildelt gruppe III (sykehusbehandling) og 1 til IV (intensivbehandling). Alle gravide kvinner som ble behandlet på intensivavdelingen ble tildelt risikogruppe I i henhold til PSI-skalaen.

I henhold til ordre fra Ukrainas helsedepartement datert 28.12.2002 nr. 503 «Om forbedring av poliklinisk obstetrisk og gynekologisk behandling i Ukraina» ble gravide kvinner vurdert i henhold til Coopland-skalaen for å bestemme nivået på medisinsk behandling. Alle pasienter tilhørte grupper med høy eller svært høy risiko for å utvikle perinatal eller maternel patologi. I den første gruppen var majoriteten (62 %) av gravide kvinner i svært høyrisikogrupper, i den andre gruppen var denne pasientkategorien 42 %.

Gravide kvinner som hadde vært på intensivavdelingen ble delt inn i to grupper: pasienter hvis første besøk på sykehuset sammenfalt med datoen for innleggelse på intensivavdelingen (n = 12); pasienter som først ble innlagt på spesialiserte sykehus (primærsykehuset, fødselsavdelingen ved det sentrale distriktssykehuset) (n = 7).

Kjennetegn ved gruppen gravide kvinner som først ble innlagt på intensivavdelingen:

• 84 % av kvinnene var mellom 30 og 40 år gamle;
• I følge Coopland-skalaen tilhørte 4 pasienter høyrisikogruppen og 8 svært høyrisikogruppen (fra 7 til 17 poeng);
• Fire pasienter med de laveste poengsummene i gruppen på Coopland-skalaen (5–6 poeng) ble registrert for å søke medisinsk hjelp senest – på den 3.–4. dagen etter sykdomsdebut;
• 50 % av pasientene i gruppen med svært høy risiko blir ifølge Coopland innlagt på intensivavdelingen 24–48 timer etter sykdomsdebut, noe som indikerer en predisposisjon hos denne gruppen gravide kvinner for utvikling av akutt respirasjonssvikt;
• I strukturen av ekstragenital patologi hos hele pasientgruppen som først ble innlagt på intensivavdelingen, dominerte kronisk pyelonefritt, bakteriell vaginose og anemi i stadium I-II.

Hovedindikasjonen for innleggelse på intensivavdeling var en reduksjon i Sat O2 til 95 %. Data fra venøs blodgassanalyse viste at selv med Sat O2 innenfor 90–95 %, synker partialtrykket av O2 i venøst blod (Pv O2) betydelig. For eksempel, med Sat O2 lik 94 %, er Pv O2 26 mm Hg med en norm på 37–42 mm Hg, noe som indikerer tilstedeværelsen av "latent hypoksi" assosiert med trekkene ved hemoglobindissosiasjonskurven.

Oksygenering kjennetegnes av to parametere: hemoglobins oksygenmetning og blodets oksygentrykk. Disse parameterne er relatert til hverandre på en måte som bestemmes av formen og plasseringen av hemoglobins dissosiasjonskurve (figur). Den bratte delen av kurven indikerer muligheten for oksygenbinding av hemoglobin i lungene og frigjøring av oksygen til vev med små endringer i oksygenets partialtrykk (Pv O2). Den flate delen av kurven indikerer en reduksjon i hemoglobins affinitet for oksygen i området med høye Pv O2-verdier.

Moderat hypoksemi kjennetegnes primært av en reduksjon i PvO2, mens oksygenmetningen i blodet endres lite. Med en reduksjon i PvO2 fra 90 til 70 mm Hg synker metningen dermed bare med 2–3 %. Dette forklarer den såkalte «skjulte» eller «latente» hypoksien, identifisert av noen forfattere, når hypoksemi, dømt etter oksygenmetningen i blodet, ikke oppdages ved uttalte lungesykdommer.

Dataene som presenteres indikerer at bruk av pulsoksymetri alene for å bestemme graden av hypoksi, spesielt hos pasienter med ekstragenital patologi, kan føre til en undervurdering av alvorlighetsgraden av den gravide kvinnens tilstand. Derfor bør undersøkelsesplanen for pasienter med respiratorisk patologi under graviditet med en metningsverdi på mindre enn 95 % inkludere en analyse av blodets gasssammensetning.

Risikofaktorene for utvikling av alvorlig lungebetennelse, spesielt under influensaepidemier, inkluderer derfor: tredje trimester av svangerskapet; alder fra 30 til 40 år; tilstedeværelse av ekstragenital patologi, spesielt anemi og foci av kronisk infeksjon (kronisk pyelonefritt, bakteriell vaginose); høy og svært høy risiko i henhold til Coopland-skalaen; sen medisinsk behandling, noe som fører til en forverret prognose for sykdomsforløpet, selv hos pasienter uten ekstragenital patologi.

Gitt disse faktaene, bør kvinner i andre og tredje trimester av svangerskapet anbefales å ta influensavaksine, og pulsoksymetri bør utføres på alle pasienter med lungebetennelse i hvert trinn av medisinsk behandling, etterfulgt av bestemmelse av blodgasssammensetningen på intensivavdelingen. Behandling av lungebetennelse hos gravide kvinner, uavhengig av svangerskapsalder og tilstedeværelse eller fravær av ekstragenital patologi, krever dynamisk overvåking av både en fødselslege-gynekolog og en terapeut. Derfor er det optimale behandlingsregimet for denne pasientkategorien innleggelse.

Prof. TA Pertseva, førsteamanuensis TV Kireeva, NK Kravchenko. Særegenheter ved forløpet av lungebetennelse under graviditet // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]