Særtrekk av lungebetennelse i svangerskapet

En av prioriteringene i utviklingen av nasjonal helse er å sørge for trygt morskap og barndom. Dette problemet er ekstremt relevant på grunn av nedgangen i befolkningen av friske, voldsomme kvinner, noe som fører til en økning i perinatal patologi.

Dannelse perinatal patologi i 99,5% av tilfellene skyldes forhold som oppstår under svangerskapet, under fødsel og nye på tidspunktet for fødselen av barnet, og bare 0,5% av tilfellene det skjer i løpet av første leveuke.

Til dags dato, viste det seg at nesten alle eksisterende før graviditet kroniske sykdommer gi systemiske endringer i hemodynamikk og mikrosirkulasjonen i formasjonen fetoplacental sirkulasjonen, for derved å utvikle placentofetal svikt (FHF). Fetoplacental svikt er et klinisk syndrom, som er på grunn av morfologiske og funksjonelle forandringer i placenta bakgrunnsforstyrrelser tilstand morens legeme og vises føtal hypoksi og nedsatt vekst og utvikling. Den vanligste årsaken til fetoplacental insuffisiens er mors ekstragenitale patologi.

Extragenital patologi - en stor gruppe av sykdommer eller tilstander som er i varierende grad av innvirkning på mødre og perinatal dødelighet, forekomst av komplikasjoner ved svangerskap, fødsel og postpartum perioden, perinatal sykelighet.

I strukturen av årsakene til mødredødeligheten i Ukraina i 2007 var ekstragenital patologi 27,7%; blødning - 25,3%; preeklampsi / eclampsia - 14,4%; emboli med fostervann - 10,9%; tromboembolisme av lungearterien - 12,1%; sepsis - 4,8%; Andre grunner - 4,8%. Som det fremgår av dataene, dør nesten en tredjedel av kvinnene fra ekstragenital patologi.

Blant årsakene til mors død fra ekstragenital patologi, tar infeksjonen seg først - 36,3%; videre - sykdommer i sirkulasjonssystemet - 31,8%, fordøyelsesorganer - 13,6%; ondartede neoplasmer - 13,6%.

Dødelighet gravide kvinner og Drektige lungesykdommer (hovedsakelig pneumoni) som nummer tre (13%) etter hjertesykdom (28,5%) og akutt viral hepatitt (18,6%). Blant dødsårsakene fra smittsomme sykdommer er lungebetennelse i første omgang.

Forekomsten av extragenital og en rekke kliniske enheter, som kompliserer svangerskap, krevde en obligatorisk inkludering i den klassiske kjeden samhandling "fødselslege - gynekolog - gravid" nytt nivå - en lege eller en spesialist. Dette samspillet bidrar til å gi mødre og barn til et nytt nivå gjennom valg av behandlingsstrategi extragenital patologi tar hensyn til fysiologiske endringer i den kvinnelige kroppen, utvikle taktikk, optimal timing og levering metoder for maksimal sikkerhet for livet av mor og barn.

Et av de aktuelle områdene av slik tverrfaglig interaksjon er behandling av graviditet mot bakgrunnen i respirasjonssystemets patologi. I en situasjon hvor "moren puster for to", er lungebetennelse den spesielle faren som den vanligste årsaken til utviklingen av akutt respiratorisk svikt (DV) under graviditet.

Utbredelsen av lungebetennelse utenfor sykehuset hos gravide varierer fra 1,1 til 2,7 per 1000 fødsler, som ikke overstiger prisen blant ikke-gravide kvinner i alderen 20 til 40 år. Utviklingen av lungebetennelse på bakgrunn av graviditet øker risikoen for komplikasjoner fra mor og foster, mens dødelighetsgraden er sammenlignbar med de som er i befolkningen generelt.

Situasjonen endres når det gjelder perioder av influensa-epidemien. Opplevelsen av de største epidemiene av influensa i XX-tallet. Viste at den høyeste sykelighet og dødelighet i epidemien er typisk for gravide kvinner. Kliniske manifestasjoner av akutte respiratoriske virusinfeksjoner (ARI) og influensa hos gravide kvinner som ikke avviker fra de i samme alder populasjon av gravide kvinner, men etter det tredje trimester øker risikoen for sykehusinnleggelse, selv hos kvinner uten risikofaktorer.

Ifølge California Institutt for offentlig helse for april til august 2009 (den perioden av influensaepidemien, "California» H1N1), 10% av 1088 gjort opp av innlagte gravide kvinner, hvorav 57% i tredje trimester.

Utviklingen av influensa A på bakgrunn av graviditet har alltid økt risikoen for komplikasjoner som for tidlig fødsel, akutt respiratorisk syndrom, økte mengder av maternell og spedbarnsdødelighet.

Gravide kvinner utgjør kun 1-2% av den totale befolkningen, og blant pasienter innlagt på H1N1 influensapandemi, 7 til 10%. Ifølge FDA for perioden fra 14. April til 21. August 2009 var alle pasienter med bekreftet influensa H1N15% gravid.

Det er viktig å understreke at graviditet som fysiologisk tilstand av den kvinnelige kroppen ikke er en risikofaktor for utvikling av lungebetennelse, men er forbundet med et stort antall komplikasjoner av sykdommen. For å forstå egenskapene ved lungebetennelse i denne gruppen av pasienter, er det nødvendig å se nærmere på en rekke fysiologiske endringer i respiratorisk system, gassutveksling og immunitet.

Fysiologiske egenskaper i luftveiene under graviditet. Endringer i luftveiene begynner med den første uka av svangerskapet. På grunn av utskillelsen av progesteron, er det en endring i respiratoriske volumer, og noen ganger frekvensen av respiratoriske bevegelser. Lignende fenomener kan observeres hos ikke-gravide kvinner i den luteale fasen av syklusen eller ved utnevnelse av progesteron.

På grunn av gravid livmor, stiger membranen med 4 cm, mens turen ikke endres. Den funksjonelle restkapasiteten til lungene reduseres med 20%. Maksimal ventilasjon av lungene øker gjennom graviditet og ved leveringstid øker den med 20-40%, alveolarventilasjonen øker med 50-70% for å kompensere for respiratorisk alkalose, som utvikles under påvirkning av progesteron.

Gass sammensetning av blod. Under graviditeten øker oksygenforbruket med 33%.

Fysiologisk hyperventilasjon fører til utvikling av respiratorisk alkalose - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Mens Pa O2 skal opprettholdes ved 105 mm Hg. Art. Mindre endringer i morens blodgassammensetning fører til signifikante endringer i oksygenering av fosteret. Kroppens behov for oksygen under graviditeten øker med 15-20%, mens reservevolumet avtar. Således økt oksygenforbruk og en reduksjon i kompensasjonskapasiteten i luftveiene er faktorer som predisponerer for utvikling av alvorlig DV. Risikoen for overføring til kunstig ventilasjon av lungene med utvikling av lungebetennelse hos pasienter i denne gruppen økes med 10-20%. Utviklingen av alvorlig hypoksi mot lungebetennelse er den tredje vanligste indikasjonen for intubasjon blant alle obstetriske pasienter.

Immunitet. På grunn av graviditeten reduseres den cytotoksiske aktiviteten til lymfocytter, mengden av T-hjelper reduseres og aktiviteten til NK-killer reduseres, noe som øker mottakelsen for virus- og soppinfeksjoner. For gravide kvinner med nærvær av fokus på akutt og kronisk infeksjon, er undertrykkelsen av cellen og mangelen på tilstrekkelig respons fra siden av humoral immunitet karakteristisk. Graviditet øker risikoen for komplikasjoner av influensa med 50%.

Økt forekomst av influensa blant gravide er ikke bare forbundet med fysiologiske og immunologiske endringer i mors kropp, men også med den stadig skiftende antigene strukturen av viruset.

H1N1 influensapandemien viste at pasienter i tredje trimester av graviditet og kvinner i den tidlige postpartumperioden er mest utsatt for dette viruset. Ifølge California Pandemic (H1N1) Working Group, kreves 22% av det totale antall observerte pasienter (102 kvinner) innleggelse på intensivavdelingen (ICU) og åndedrettshjelpe. Dødeligheten blant gravide kvinner etter 2009-pandemien var 4,3 mødredød per 100 000 levendefødte.

Blant de risikofaktorer for lungebetennelse relatert til fysiologi av svangerskapet, de viktigste er HIV, cystisk fibrose, anemi, steroider, inkludert for obstetrisk indikasjoner, astma (identifisert i 16% av sykehusinnleggelser for lungebetennelse gravid under syken H1N1 California) , og tredje trimester av graviditet (i henhold til ulike studier fra 50 til 80% av tilfellene av lungebetennelse forekommer i denne perioden).

Som følge av respirasjonsfeil er de alvorligste komplikasjonene ved lungebetennelse akutt føtal nød, fosterfødt døden, for tidlig fødsel med fødsel av barn med lav kroppsvekt (mindre enn 2500 g i 36% tilfeller).

Hos nyfødte mødre med lungebetennelse influensa H1N1 bakgrunn oftere intrauterine lungebetennelser, cerebral iskemi, hjerneblødning, Kikhoste og vegetative-visceral syndrom, transient myokardial dysfunksjon. Komplikasjoner som oppstår på bakgrunn av denne patologien, fører til økning i spedbarnsdødelighet. Avhengig av studiene er det fra 1,9 til 12% o.

Hensikten med denne studien var å bestemme egenskapene til lungebetennelse i svangerskapet og effekt skalerer PSI, fortauskanter 65 og Coopland ved vurdering av tilstanden til gravide kvinner, og fremheve gruppen av risikofaktorer for alvorlig DN, utvikle algoritme av pasienter med symptomer på SARS fra posisjonen av allmennpraktiserende lege.

25 sakshistorier av gravide kvinner som har vært gjennom intensiv omsorg og / eller graviditetspatologi (OST) for perioden oktober 2009 til mars 2011 ble valgt. Pasientene ble delt inn i 2 grupper: de som gikk gjennom ICU (n = 18) var den første gruppen og den andre gruppen behandlet i OPB (n = 7). Gjennomsnittlig alder for gravide kvinner i den første gruppen var 29 ± 3,3 år, i den andre gruppen - 23 ± 6,7 år.

Analysen av data viste at 88% av pasientene på sykdoms tid var i tredje trimester av svangerskapet. Som i den første og i den andre gruppen dominerte kvinner med ekstragenital patologi - henholdsvis 67% og 72%. Alle pasienter som gjennomgått ICU-behandling, ble innlagt i løpet av influensainfeksjonen 2009-2010, kun i 3 virologisk bekreftede influensa A H1N1.

Ifølge befaling fra Helsedepartementet av Ukraina fra 19.03.2007 nummer 128 "På godkjenning av kliniske protokoller for omsorg, spesialitet" Pneumonologi "" for otsenki gravitasjon STATUS patsyenta med lungebetennelse og definisjoner urovnja yte hjelp medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI og dempe-65.

Retrospektiv vurdering av gravide kvinner på tidspunktet for opptak til ICU eller OPB viste at i henhold til skalaen CURB-65 50% av pasientene innlagt i intensivavdeling, var gjenstand for poliklinisk behandling, 48,2% - innleggelse og bare 1,8% møtte kriteriene for behandling i ICU. 100% av pasientene i den andre gruppen i CURB-65 scoret 0 poeng, dvs. De var gjenstand for ambulant behandling.

Et lignende bilde ble oppnådd ved bruk av PSI-skalaen. Av 18 pasienter innlagt på intensivavdelingen, 16 mottok mindre enn 70 poeng (I og II risiko) - indikasjon for pasientbehandling, pasient 1 plassert i gruppe III (behandling i institusjon) og 1 - til IV (behandlet i ICU). Alle gravide kvinner behandlet med OPB ble klassifisert som en risikogruppe i henhold til PSI-skalaen.

Ifølge befaling fra Helsedepartementet av Ukraina fra 28.12.2002 nummer 503 "På forbedring ambulatornoi obstetrisk behandling i Ukraina" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland for definisjoner urovnja medytsynskoy yte hjelp. Alle pasienter refererte til grupper med høy eller svært høy risiko for utvikling av perinatal eller maternologisk patologi. FØRSTE De fleste i gruppen (62%) var i gruppen beremennыh svært høy risiko, i denne andre ABONNEMENT Kategori patsyentok gruppen utgjorde 42%.

Gravide kvinner som passerte gjennom ICU ble delt inn i 2 grupper: pasienter hvis første søknad om sykepleie sammenfalt med datoen for sykehusinnleggelse i ICU (n = 12); Pasienter som har blitt tatt opp til spesialiserte sykehus (FBS, obstetrisk avdeling for CRH) (n = 7).

Funksjoner av gruppen av gravide, opprinnelig innlagt på ICU:

• 84% av kvinnene var mellom 30 og 40 år;
• Ifølge Cooplands skala var 4 pasienter høye og 8 var svært høy risiko (7 til 17 poeng);
• i fire pasienter med lavest i gruppepunktene på skalaen til Coopland (5-6 poeng) registrerte siste søknad om medisinsk behandling - på 3-4 dagen etter sykdomsutbruddet;
• 50% av pasientene i den svært høyrisikogruppen i Coopland er innlagt i ICU 24-48 timer etter sykdomsutbruddet, noe som indikerer at denne gruppen av gravide kvinner er utsatt for å utvikle akutt DV;
• i strukturen av ekstragenital patologi i hele gruppen av pasienter, opprinnelig innlagt i ICU, kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginose, anemi I-II st.

Hovedindikasjonen for sykehusinnleggelse i ICU var en nedgang i lør O2 til 95%. Analysen av gassammensetningen av venøst blod viste at selv med lør O2 innen 90-95%, er partieltrykket av O2 av venøst blod (PvO2) signifikant redusert. For eksempel, med lør O2 lik 94%, er Pv O2 26 mm Hg. Art. Med en hastighet på 37-42 mm Hg. St, som indikerer tilstedeværelsen av "latent hypoksi", som er forbundet med egenskapene til hemoglobinkosisjonskurven.

Oksygenering er preget av to faktorer: oksygenmetning av hemoglobin og oksygenspenning i blodet. Disse parametrene er hverandre i et forhold bestemt av formen og posisjonen til hemoglobinkosisjonskurven (Figur). Den bratte delen av kurven indikerer muligheten for oksygenbinding av hemoglobin i lungene og dens retur til vev med små endringer i partialtrykket av oksygen (PvO2). En flat del av kurven indikerer en reduksjon i hemoglobins affinitet for oksygen i regionen med høye verdier av PvO2.

Moderat hypoksemi er preget av en reduksjon i Pv O2, mens oksygenmetning med blod forandres lite. Dermed med en reduksjon i PvO2 fra 90 til 70 mm Hg. Art. Metning reduseres med bare 2-3%. Dette forklarer hvorfor noen forfattere utgitt den såkalte "skjulte" eller "latent", hypoksi, når det uttrykkes i strid med lungeluft hypoksemi, ifølge mette blodet med oksygen, blir ikke oppdaget.

Disse data tyder på at bruk av pulsoksymetriutstyr alene for å bestemme graden av surstoffmangel, spesielt hos pasienter med extragenital patologi kan føre til undervurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden til den gravide. Derfor er det i undersøkelsesplanen for pasienter med respiratorisk patologi i sammenheng med graviditet med en metningsverdi på mindre enn 95%, nødvendig å inkludere en analyse av gassammensetningen av blodet.

Dermed er risikofaktorene for utvikling av alvorlig lungebetennelse, spesielt under influensaepidemien, inkludert: III trimester av graviditet; alder fra 30 til 40 år; Tilstedeværelse av ekstragenital patologi, spesielt anemi og fokus av kronisk infeksjon (kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginose); høy og svært høy risiko på Coopland skalaen; senere søker medisinsk hjelp, noe som fører til en forverring i prognosen av sykdomsforløpet, selv hos pasienter uten ekstragenital patologi.

Gitt disse fakta, kvinnene i II og III trimester av svangerskapet bør oppmuntres til å få en influensa skutt, samt å gjennomføre pulsoksymetri for alle pasienter med lungebetennelse i alle faser av omsorg fulgt av bestemmelse av blodgass i en intensivavdeling. Behandling av lungebetennelse hos gravide kvinner, uavhengig av svangerskapslengde og tilstedeværelse eller fravær av extragenital patologi krever dynamisk overvåking som en fødselslege-gynekolog og en terapeut. Derfor er det optimale behandlingsregime for denne pasientkategorien stasjonær.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Særegenheter av lungebetennelse under graviditet // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]