Restenose

Restenose er utviklingen av en gjentatt innsnevring på 50% eller mer på stedet for perkutan koronarintervensjon. Restenose er vanligvis ledsaget av et tilbakefall av angina, som ofte krever gjentatte inngrep. Etter hvert som PCI utviklet seg, reduserte forekomsten av restenose, og dess karakter endret seg.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Restenose etter transluminal ballong koronar angioplastikk (TBA)

Etter utførelse av TBA, forekomsten av restenose i de første 6 månedene. Er 30-40%. Den viktigste mekanisme for dens utvikling er en lokal negativ ombygging av fartøyet, som bare er et spørsmål om faktum, er de elastiske spadenie lumen i arterien, ballongen utvides under prosedyren. En relativ rolle spilles også av lokal trombose og neointimal vekst. Fordele klinisk (type 2 diabetes mellitus, akutt koronarsyndrom (ACS), restenose historie), angiografi (LAD lesjon, liten diameter kar, kronisk total okklusjon (MTO), lang lesjon, degenererte venetransplantater) og behandling (høy residual stenose, en liten økning i karetets diameter som følge av ballongens inflasjon) risikofaktorer for restenose etter TBA. I tilfelle av restenose, som regel, gjentas gjentatte inngrep. Suksessen til gjentatt TBA i stedet for restenose er sammenlignbar med den første prosedyren. Men med hver etterfølgende TBCA for restenose øker risikoen for tilbakefall av restenose betydelig. Etter det tredje forsøket, når det 50-53%. I tillegg, med hver gjennomføring av gjentatt TBA, er utviklingen av restenose mer uttalt enn den første. Risikofaktorer for utvikling av restenose etter en annen TBCA for restenose er tidlig opptreden av den første restenose (60-90 dager etter inngrepet), PNA tap mnogososudistos lesjon, tilstedeværelsen av type 2 diabetes mellitus, hypertensjon, ustabil angina, så vel som flere inflasjon ballongen ved den første prosedyren. Gitt den høye forekomsten av restenose, og mekanismen for dens utvikling i klinisk praksis ble det innført stent, noe som teoretisk skulle ha eliminert en negativ vaskulær remodellering etter TBCA.

De første studiene som viste effektiviteten av bruken av stenter ble utgitt i 1993, studien av STRESS og BENESTENT. I BENESTENT inkluderte det 516 pasienter med nylig diagnostisert stenose i koronararteriene med en diameter større enn 3 mm, som ble randomisert i to grupper: regulær TBCA (n = 257) TBCA og en stent (n = 259). Etter 3 år var frekvensen av restenose med angiografi i den konvensjonelle TBCA-gruppen 32%, og i stentgruppen - 22%. Den relative reduksjonen i forekomsten av restenose var 31% (p <0,01). I stenting gruppe ble også redusere behovet for gjentatt revaskularisering av myokardium (10 vs 20,6% i gruppen med normal TBCA; p <0,01), som var assosiert med en lavere insidens av tilbakefall av angina i stenting band.

Ifølge stress (n = 407) i stenting gruppe (n ~ 205) restenorirovaniya frekvensen var lavere enn i konvensjonelle TBCA gruppe (n = 202), - 31,6 vs 42,1% (p <0,01 ). Fordelen med å bruke en konvensjonell angioplastikk stenter før i tilfelle med restenose på stedet av TBCA REST har blitt demonstrert i en studie hvor 383 pasienter med restenose ble randomisert til stenting eller re-perkutan transluminal koronar angioplastikk. Angiografisk avslørt repeterende restose var lavere med 18% i stenting-gruppen (18 mot 5,32%, p <0,03). Gjentatt myokardial revaskularisering, som er en indikator på for klinisk signifikant restenose kreves også betraktelig mindre i gruppen av pasienter som gjennomgår stent (10 mot 27%, p <0,001). Dermed ble de beste resultatene med bruk av stenting vist ikke bare på de native arteriene, men også i tilfelle av intervensjon for restenose som utviklet seg etter TBA.

Restenose etter implantering av avdekket stent (NPC)

Selv om ubelagte stent har redusert forekomsten av restenose i forhold til TBCA 30-40%, 17 -32% av pasientene, selv etter at stenting restenose allerede utviklet inne i stenten, som krever revaskularisering. Mekanismen for utvikling av indre stenose (HRV) er forskjellig fra den i TBA. Etter stenting er hovedbidraget til restenose forårsaket av dannelsen av neointima, og ikke ved negativ remodeling, som i TBA, som praktisk talt er fraværende på stentimplantasjonsstedet. Neointima dannes ved migrasjon og spredning av glatte muskelceller som produserer en ekstracellulær matrise, som sammen med cellene utgjør neointima. I tillegg er persistensen av en trombose i stentstedet også viktig hos diabetespasienter.

Hovedinndelingen-stent stenose (HRV) er klassifiseringen slått Mehran, som omfatter fire typer avhengig av omfanget og alvorligheten av lesjoner: I HRV type - lokal (<10 mm lengde), II type - diffuse (> 10 mm i lengde), III typen - proliferativ (> 10 mm og strekker seg utover stenten) og IV type - HRV som fører til okklusjon. Den første typen er oppdelt i undergrupper avhengig av plasseringen i stenten: 1a - bendet eller mellom stent, 1b - kant, 1c - inne i stenten, 1d - multifokal.

Risikofaktorer for utvikling av WMD er intervensjons pas venetransplantater, kroniske okklusjoner, elvemunninger lesjoner liten kardiameter, tilstedeværelse av gjenværende stenose, stenting om WMD, liten postprotsedurny kardiameter, PNA tap, den store lengden av stenten, forekomst av diabetes, implantasjon av flere stenter i en enkelt tap . Det finnes indikasjoner på påvirkning av genetiske faktorer, i særdeleshet glykoproteinet Illa polymorfisme og genmutasjon av metylentetrahydrofolat-reduktase - genet som koder for interleukin-1. I tilfelle utvikling av marginal stent restenose er hovedrisikofaktoren en uttalt atherosklerisk lesjon i det stentede segmentet.

Overveiende forekommer restenose i de første 6-8 månedene. Etter perkutan koronar intervensjon. I de fleste pasienter rundt samme tid er det kliniske symptomer. Vanligvis manifesterer HRV seg som et tilbakefall av angina pectoris. Mindre hyppige (11-41% av tilfellene) det er ustabil angina. Hos 1-6% av pasientene utvikler AMI. Dermed er den vanligste årsaken til angina i 1-6 måneder. Etter stenting er utviklingen av HRV, som som regel krever en gjentatt revaskularisering. Det finnes flere metoder for behandling av HRV. Det er mulig å foreta vanlig TBCA, noe som fører til ytterligere avdekking av stenten (56% økning av bidraget til den endelige diameteren av karet), og også skyver celler gjennom stenten neointima (44% bidrag til den endelige økning i diameter). For det meste observeres gjenværende restenose på intervensjonsstedet (i gjennomsnitt 18%). Videre er etter TBCA revaskularisering kreves i 11% av tilfellene, hyppigere hos pasienter med multivessel sykdom, lav venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon, i tilfelle av intervensjoner på venøse shunter den første eller tidlige forekomst av HRV. Risikoen for å utvikle tilbakevendende HRV etter TBCA avhenger også av type lesjon og varierer fra 10% ved lokal restenose til 80% med invasiv okklusjon. Implantasjon av NPC i stedet for HRV reduserer ikke risikoen for tilbakefall i sammenligning med bare TBA.

Den andre metoden for behandling av HRV er brachyterapi, som består i å introdusere inn i lumen i kranspulsåren en radioaktiv kilde som forhindrer spredning av glatte muskelceller og dermed reduserer risikoen for restenose. Ikke desto mindre ekskluderte høye kostnader for utstyr, prosedyrens tekniske kompleksitet og den økte frekvensen av senstentromboser (TC) nesten helt brachyterapi fra klinisk bruk.

Det revolusjonerende øyeblikket for behandling av VRS var introduksjonen av narkotika-eluerende stenter. Sammenlignet med den opprinnelige NAP i tilfelle de reduserer arterielle 70-80% risiko for HRV første data på SLP effekt hos pasienter med allerede utviklet HRV ble oppnådd hos pasienter registrere TAXUS III, hvor påføring av SPG1 hos disse pasienter etter 6 måneder. Tilbakevendighetsgraden av HRV var bare 16%, noe som er lavere enn i de tidligere nevnte studier med TBA. I SAND-registeret, som inkluderte pasienter etter implantasjon av ATP for restenose av NPC, etter 9 måneder. Gjentatt revaskularisering var nødvendig av mindre enn 5% av pasientene, hovedsakelig med diabetes og ACS. Tropiske Studien sammenlignet forekomsten av restenose hos pasienter etter implantering på stedet av restenose DES data Forskning GAMMA I og GAMMA II, hvor E som en behandlingsmetode anvendes brachyterapi. Etter 6 måneder. Forekomsten av restenose var signifikant lavere i ATP-gruppen (9,7 mot 40,3%, p <0,0001). Det er viktig at frekvensen av stenten trombose, hjerteinfarkt også var lavere i gruppen av ATP (TS 0,6% vs. 3,9, p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). Fordelen ved ATP før brakyterapi ble bekreftet i en randomisert SISR studie hvor 384 pasienter med etablert HRV i HPC ble randomisert ATP eller brakyterapi implantering. Etter 9 måneder. Behovet for re-revaskularisering var høyere etter brachyterapi (19,2%) enn hos ATP-implantasjonsgruppen (8,5%), noe som reflekterte et hyppigere tilbakefall av restenose. Etter 3 år fortsatte fordelen med ATP med hensyn til å redusere behovet for gjentatt revaskularisering for tilbakefallet av stentrestose (19 mot 28,4%). Det var ingen signifikant forskjell i forekomsten av trombose mellom gruppene.

Hovedfaktorene for gjentakelse av HRV hos pasienter med NPC i tilfelle implantasjon av ATP er en liten beholderdiameter (<2,5 mm), en diffus type restenos og tilstedeværelsen av kronisk nyresvikt som krever hemodialyse. I en randomisert forsøk med TAXUS V ISR viste SPP også høy effekt ved behandling av HRV, og reduserte frekvensen av restoserefrekvens med 54% sammenlignet med brachyterapi.

Randomiserte studier har også blitt utført for å sammenligne effekten av TBA for HRV- og SLP-implantasjon. I en randomisert studie av RIBS-II etter 9 måneder. Gjentatt restose var 72% mindre vanlig etter implantering av SLP enn etter TBA, noe som reduserte behovet for gjentatt revaskularisering fra 30 til 11%. I ISAR DESIRE-studien ble effektiviteten av TBA i HRV sammenlignet med implantasjon av SPP eller ATP. Etter 6 måneder. Det viste seg at både BLT forhindre restenose mer effektivt enn TBCA (utviklingshastigheten var 44,6% ved TBCA, 14,3% i det ATP-gruppen, og 21,7% i gruppen som HLR), som reduserer behovet for gjentatt revaskularisering. I direkte sammenligning av PPS og ATP viste det seg at ATP reduserer behovet for re-revaskularisering betydelig mer effektivt enn PPS (8 vs 19%). Således reduserer implantasjon SLP forekomsten av tilbakevendende HRV NPS sammenlignet med både TBCA og brachyterapi, som reduserer antallet av fornyede overføringer gjør PCI og derfor implantasjon måten blir valgt i disse pasientene.

Restenose etter implantasjon av et stoff-eluerende stent (SLP)

Til tross for en 70-80% reduksjon i forekomsten av intra-stenal stenose ved bruk av SLP i forhold til NPC, kunne de ikke helt utelukke utviklingen av denne iatrogene effekten av stenting. Den totale frekvensen er i gjennomsnitt mindre enn 10%. I tillegg til kvantitativt å redusere forekomsten av restenose, endret de også signifikant den type restenos som dannes. Så, etter SLP-implantering, er restose som regel fokal. Klinisk, som i tilfelle av NPS, manifesterer den seg ofte som et tilbakefall av stabil angina pectoris (77%), sjeldnere (8%), det er asymptomatisk. I 5% av tilfellene manifesterer man ustabil angina, og i 10% - det første symptomet er ikke-Q-myokardinfarkt. Hovedfaktorene for utviklingen av restenose SLP er type 2 diabetes, en liten diameter av karet, samt omfanget av lesjonen. Klare anbefalinger om behandling av slike pasienter gjør det ikke. Alternativer er gjentatt implantasjon av SLP (av samme type eller annen type), ledning av TBA eller brachyterapi. Den gjennomsnittlige frekvensen for utvikling av restenose under implantasjon av den andre SLP er 24%, mens den er den samme ved implantasjon av samme type SLP eller en annen.