Psykopatisk lidelse

I 1994 ble en rapport publisert av arbeidsgruppen for psykiske lidelser i helsedepartementet og innenriksdepartementet, ledet av dr. John Reid. Rapporten inneholdt en svært informativ oversikt over psykopatiske lidelser og 28 anbefalinger for fremtiden, hvorav noen har ført til endringer i lovgivningen.

Crimes (Sentences) Act 1997 endret mental helseloven 1983, spesielt med hensyn til håndtering av saker der personer er isolert fra samfunnet under kategorien psykopatisk lidelse. I skrivende stund var Fallon-undersøkelsen av enheten for personlighetsforstyrrelser ved Ashworth Hospital publisert, med 58 anbefalinger som for tiden er til vurdering av interessenter. En arbeidsgruppe fra helsedepartementet og innenriksdepartementet om psykopatisk lidelse vil rapportere i 1999.

Hva er psykopatisk lidelse?

Walker, som siterer Pinel, viser at psykiatere i mange år har hatt en tendens til å betrakte individer med alvorlige personlighetsforstyrrelser og manifestasjoner av aggresjon og uansvarlighet som objekter for psykiatrisk behandling. Over tid skjedde det bare endringer i forståelsesnivået av emnet og i diagnostiske termer. Blant de sistnevnte var manie sans délire, moralsk sinnssykdom, moralsk imbesilitet, psykopati, degenerert konstitusjon, konstitusjonell underlegenhet, moralsk utilstrekkelighet, sosiopati og andre.

Begrepet «psykopati» oppsto i Tyskland på slutten av 1800-tallet og ble opprinnelig brukt (og brukes fortsatt i det kontinentale Europa) om alle personlighetsforstyrrelser. Begrepet ble først innsnevret i USA til å gjelde individer som viste antisosial atferd, og det var i denne tolkningen at det ble importert til England. Begrepet ble inkludert i Mental Health Act 1959 som «psykopatisk lidelse». Dette generelle begrepet erstattet de tidligere begrepene «moralsk sinnssykdom» og «moralsk defekt» som ble brukt i lover om psykiske lidelser. Til tross for pågående debatt om betydningen av begrepet, ble det beholdt i Mental Health Act 1983. Som Butler-rapporten påpeker, innebærer ikke det juridiske begrepet «psykopatisk lidelse» en separat diagnostisk enhet med det navnet; det er snarere en paraplybetegnelse som brukes for juridisk kategorisering og dekker flere spesifikke diagnoser. På den annen side er pålitelige spesifikke diagnoser på dette området ennå ikke utviklet. For å unngå forvirring bør begrepet «psykopatisk lidelse» utelukkende brukes som et juridisk begrep. Det bør ikke brukes til å beskrive en klinisk tilstand. Dessverre kan imidlertid ikke forvirring unngås helt, og som vi skal se i innholdet i dette kapittelet, er det noen ganger nødvendig å referere til psykopatisk lidelse som en klinisk tilstand for å diskutere tilgjengelig litteratur.

Denne juridiske termen omfatter en rekke personlighetsforstyrrelser i henhold til ICD-10 og B6M-IV. For eksempel, selv om dissosial personlighetsforstyrrelse i henhold til ICD-10 (B60.2) og antisosial personlighetsforstyrrelse i henhold til B5M-IV (301.7) kommer nærmest den kliniske forståelsen av begrepet «psykopatisk lidelse», brukes den juridiske termen «psykopatisk lidelse» også i forhold til noen individer med paranoid personlighet i henhold til ICD-10 (B60.0), emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (inkludert impulsiv og borderline-type - B60.30, B60.31) i henhold til ICD-10, borderline personlighetsforstyrrelse (301.83) i henhold til EBMTU og schizoid personlighetsforstyrrelse i henhold til ICD-10 (B6OL). Faktisk, i henhold til definisjonen i psykisk helsevernloven, omfatter den enhver personlighetsforstyrrelse som resulterer i «alvorlig uansvarlig og unormalt aggressiv atferd». I tillegg falt personer med seksuelle avvik i kombinasjon med personlighetsforstyrrelser inn under denne juridiske kategorien psykopatisk lidelse, selv om de i psykiatrisk forstand også kan klassifiseres som en ikke-personlighetsforstyrrelse, og er inkludert i slike B5M-IV- og ICD-10-grupper som seksuell sadisme/sadomasochisme, pedofili og ekshibisjonisme.

På grunn av definisjonsproblemet anbefalte Butler-kommisjonen at begrepet «psykopatisk lidelse» skulle droppes. Til tross for disse vanskelighetene ble begrepet beholdt i Mental Health Act 1983, om enn med noen viktige praktiske endringer. For det første er det nå klart at en diagnose av psykopatisk lidelse i henhold til 1983-loven alene ikke er tilstrekkelig til å utløse en behandlingsordre. Før en beslutning om henvisning kan tas, må det også vises at medisinsk behandling sannsynligvis vil lindre personens tilstand eller forhindre at den forverres. For det andre kan 1983-loven brukes til å foreta en tvangsinnleggelse for psykopatisk lidelse i henhold til sivilrettslige regler (forutsatt at behandlingsvilkårene er oppfylt) for personer i alle aldre, ikke bare de under 21 år, slik tilfellet var under 1959-loven.

Kurerbarhet av psykopatisk lidelse

Til tross for det positive aspektet ved å inkludere kriteriet om «behandlingsbarhet» i opptakskriteriene, er det for tiden ingen enighet blant psykiatere om hva som kan og ikke kan behandles. Dette illustreres godt av Sore-gjennomgangen av synspunktene til alle rettspsykiatere i England, Skottland og Wales. I denne gjennomgangen svarte rettspsykiatere på spørsmål om tre kasusrapporter som kunne klassifiseres som psykopatisk lidelse. Det var minst enighet om tilfelle A (en schizoid mann, muligens prepsykotisk): 27 % av psykiaterne mente den var uhelbredelig og 73 % mente den var behandlingsbar. Det var størst enighet om tilfelle B (en kvinne med borderline personlighetsforstyrrelse): 5 % av psykiaterne mente den var uhelbredelig og 95 % mente den var behandlingsbar. I 1993 ble resultatene av denne gjennomgangen gjennomgått av Department of Health and Home Office Working Party on Psychopathic Disorder, ledet av Dr. John Reid.

Til tross for denne mangelen på samtykke blir pasienter innlagt og behandlet under kategorien psykopatisk lidelse. Når man vurderer innleggelse i henhold til psykisk helsevernloven, er det sannsynligvis best å tenke på behandlingsbarhet som en perfeksjon, noe som notorisk er et spørsmål om mening. Det ville være galt å erklære en person behandlingsbar og legge dem inn hvis du ikke har tilstrekkelige tjenester til å gi behandling. Så hvis behandling for eksempel krever år og mye psykoterapi, og tjenesten din bare kan tilby korte innleggelser og noe psykoterapi, er personen i den tjenesten uhelbredelig. Spesielle NHS-ordrer tillater at behandling gis i et annet område (ytterligere kontraktshenvisninger), men dette reiser etiske spørsmål om hvor langt man skal henvise en pasient hvis det ikke finnes tilstrekkelige tjenester i området.

Segregering fra samfunnet på grunn av psykopatisk lidelse innebærer en vurdering av behandlingsbarhet ved innleggelse, men ikke ved utskrivelse. Det vil si at en pasient som har blitt uhelbredelig, ikke kan utskrives på dette grunnlaget med mindre det foreligger en domstolsavgjørelse om at det ikke er sannsynlighet for behandlingsbarhet dersom pasienten fortsetter å være segregert. Dette ble tydelig demonstrert i en sak for Canon Park Mental Health Tribunal, der en innlagt pasient på et tidspunkt under innleggelsen nektet å akseptere den eneste behandlingen som ble antatt å kunne hjelpe henne, psykoterapi. Pasientens forsvar argumenterte for at siden pasienten nå var uhelbredelig (fordi det ikke fantes noen annen behandling tilgjengelig for henne hvis hun nektet å samarbeide med psykoterapi), burde hun utskrives (til tross for at hun var farlig og det faktum at hun ble holdt på en høysikkerhetsavdeling). Domstolen nektet å utskrive pasienten. Pasienten søkte om overprøving til fylkesretten (en del av lagmannsretten), som opphevet nemndas avgjørelse, noe som medførte at pasienten ble utskrevet. Avslutningsvis sa LJ Mann fra tingretten: «Jeg er likevel overbevist om at en uhelbredelig psykopat, uansett hvor farlig den er, ikke kan isoleres, basert på begrunnelsene som er gitt av J Sedley og gitt ikrafttredelse av Parlamentet.»

Denne avgjørelsen reiste alvorlig bekymring: Med tanke på at mange svært farlige «uhelbredelige» psykopater for tiden holdes på sykehus med høy sikkerhet, burde de nå alle løslates? Nemnda anket, og avgjørelsen ble deretter omgjort av hele lagmannsretten. Lagmannsretten bemerket at ordlyden i psykisk helsevernloven var slik at selv om en «helbredelsestest» ble brukt i innleggelsesfasen, var den ikke nødvendigvis relevant når man vurderte om en pasient skulle fortsette å holdes på sykehus. På det stadiet må nemnda vurdere hvorvidt det er hensiktsmessig å fortsette å holde pasienten på sykehus, dvs. anvende «hensiktsmessighetstesten». Hvis en person som for tiden nekter behandling eller på annen måte har blitt uhelbredelig, anses som sannsynlig å bli kurerbar under et senere sykehusopphold, er fortsatt innleggelse lovlig og hensiktsmessig. Canon Park-avgjørelsen ble revurdert i en annen sak, men nemndas hovedposisjon er fortsatt uendret.

Primære og sekundære "psykopater"

Tidligere delte praktikere antisosiale personligheter inn i primære og sekundære (nevrotiske) psykopater. Dette skillet finnes ikke lenger i verken ICD-10 eller DSM-IV, men mange psykiatere synes fortsatt konseptet er nyttig. Primærpsykopatsyndromet ble beskrevet av Cleckley. Ved første øyekast virker disse individene normale, sjarmerende, intelligente og lette å komme overens med uten å være overdrevent sjenerte. Men hvis du ser på historien deres, vil du finne svært egosentrisk, impulsiv og bisarr atferd som til slutt strider mot individets interesser. Det kan ikke være noen møter med politiet på ubestemt tid fordi disse individene er så snarrådige og sjarmerende, og de kan oppnå høy sosial status før deres sanne farger kommer frem. Noen ganger vil en slik person fortelle deg en historie om tidlig psykologisk traume, fordi det er det psykiatere vanligvis er interessert i, men etterfølgende undersøkelser bekrefter ikke denne informasjonen. Deres atferd er uforståelig fra konvensjonell psykologi. Cleckley hevdet at slike psykopater hadde en medfødt forstyrrelse i hjernefunksjonen, noe som resulterer i en dissosiasjon av følelser (som skyld) fra ord. Av denne grunn anså Cleckley primære psykopater som så godt som uhelbredelige. Konseptet primær psykopati er mye brukt i noe forskning og psykiatriske sammenhenger, men har ikke fått mye støtte fra klinikere i England. Sekundære psykopater beskrives som antisosiale individer med alvorlig angst. Personligheten deres forstås i stor grad i lys av det psykologiske traumet de opplevde tidlig i livet. De kliniske manifestasjonene av sekundær psykopati er vanligvis mer uttalte, med dårligere mestringsevner og hyppig selvskading.

Psykopatisk lidelse og psykotiske symptomer

Korte episoder med psykotiske symptomer er ganske vanlige i fengsler og sykehus med høy sikkerhet blant personer klassifisert som psykopatiske. De forekommer ved så godt som alle alvorlige personlighetsforstyrrelser, vanligvis i stressende perioder, men noen ganger uten noen åpenbar årsak. Omet studerte 72 kvinner med borderline personlighetsforstyrrelse på et spesialsykehus. Han beskrev et syklisk mønster av affektiv forstyrrelse (ofte lik endogen) karakterisert av angst, sinne, depresjon og spenning. Etter at disse symptomene har økt (over en periode på timer eller dager), utvikler de en trang til å handle utad i form av kriminell (f.eks. brannstiftelse) eller selvdestruktiv atferd. Utspillet etterfølges av midlertidig lindring av symptomer. Syklusen gjentas deretter.

Håndtering av slike perioder kan være vanskelig, siden disse tilstandene er vanskelige å bringe på en kontrollert måte. Psykotiske perioder er vanligvis karakterisert av en paranoid tilstand med vrangforestillinger og hallusinasjoner. Personen kan reagere på psykotiske opplevelser med spenning, fiendtlighet og destruktivitet, som for eksempel ved en affektiv lidelse. Vanskene med å håndtere tilfellene er de samme, selv om antipsykotisk medikamentell behandling vanligvis gir en ganske rask effekt. Noen av disse individene blir mer stabile hvis de tar antipsykotika kontinuerlig. I dette tilfellet kan relativt lave doser være tilstrekkelig.

Psykopatisk lidelse, psykisk sykdom og rusmisbruk

Psykiatere ser ofte personer med en lang historie med forstyrrende atferd og personlighetsvansker, inkludert dårlig impulskontroll, gjentatt og bevisst selvskading, vold mot eiendom og vold mot andre. Ofte misbruker disse menneskene også narkotika og har episoder som ligner sterkt på psykotiske episoder. De kan by på betydelige utfordringer både når det gjelder å tilrettelegge for at de skal få den behandlingen de trenger og når det gjelder diagnose, ettersom de er for uorganiserte til å bli innlagt på en vanlig psykiatrisk avdeling. De beveger seg ofte mellom psykiske helsetjenester og strafferettssystemet, men kan også bli hjemløse. Det finnes ingen enkle svar på hvordan man kan hjelpe disse menneskene, bortsett fra å legge dem inn på en høysikkerhetsavdeling. Slike innleggelser skjer ofte via et fengsel eller en politistasjon. Rettspsykiatere vil ofte oppdage at slike pasienter, som holdes i et strukturert miljø og under intens tilsyn, har en psykotisk sykdom med underliggende personlighetsproblemer. Langtidsinnleggelse kan ofte føre til betydelig funksjonell forbedring hos en slik pasient.

Behandling av psykopatisk lidelse

Behandlingen av voksne med psykopatisk lidelse blir vurdert i detalj i en gjennomgang av Dolan og Coid, som er en del av en studie bestilt av Helsedepartementet og Innenriksdepartementet. Det resulterende dokumentet ble kalt *En gjennomgang av helse- og sosialtjenester for psykisk disorderte lovbrytere og andre med lignende tjenestebehov*, ledet av Dr. John Reed. Gjennomgangen ble foranlediget av manglende enighet om den beste behandlingsmetoden og om disse pasientene er kurerbare. Her er noen utsagn som gjenspeiler begrensningene i vår kunnskap om behandling av «psykopatisk lidelse»:

• «Det finnes selvfølgelig ingen bevis som støtter eller indikerer at psykiatrien har lykkes med å finne en terapi som kurerer eller dyptgående forandrer psykopaten» (Cleckley, 1964)
• «Når man ser gjennom litteraturen om behandling av personlighetsforstyrrelser, blir man slått av hvor lite vi vet om disse tilstandene» (Frosch, 1983)
• «Behandlingslitteraturen for antisosial personlighetsforstyrrelse er grovt utilstrekkelig» (Quality Assurance Project, 1991)
• «Når man gjennomgår den vitenskapelige litteraturen om behandling av psykopati, er to ting uunngåelig slående: for det første at de vitenskapelige studiene av behandlingsresultater ved psykopati er svært få og av dårlig kvalitet; og for det andre, og mer bekymringsfullt, at til tross for flere tiår med gjennomgang og kommentarer av disse studiene, har det ikke blitt gjort noen klare fremskritt til dags dato» (Dolan og Coid, 1993)

Aldersaspektet

Før man vurderer behandling av psykopati, er det viktig å forstå det naturlige forløpet til personlighetsforstyrrelsene som finnes hos «psykopaten». Det finnes ingen klare, konsistente svar basert på vitenskapelig forskning, men det er generelt akseptert at visse personlighetsforstyrrelser bedres noe med alderen hos noen individer – spesielt borderline, antisosiale og histrioniske personlighetsforstyrrelser. Andre lidelser er mer vedvarende. Disse inkluderer paranoide, obsessiv-kompulsive, schizoide, unngående, avhengige og passiv-aggressive personlighetsforstyrrelser. I de tilfellene som bedres med tiden, begynner endringer å bli sett etter middelalderen.

[ 1 ], [ 2 ]

Behandling av psykopatisk lidelse i fengsel

Fengsler i mange land har i mange år forsøkt å bruke en rekke tilnærminger for å reformere eller rehabilitere gjentatte lovbrytere, ved hjelp av religiøs undervisning, utdanning, arbeidsmoral, straffemetoder osv. Typiske psykiatriske tilnærminger er som følger:

Herstedvester Helsesenter, Danmark

Senteret, som åpnet på 1930-tallet, var det første fengselet som forsøkte å behandle psykopater ved hjelp av psykoterapi. Det ble drevet av psykiater Dr. Sturrup og ble drevet etter prinsippene om et terapeutisk fellesskap. I utgangspunktet var det lagt vekt på at straffene skulle være varige for å motivere fanger til å delta i aktiviteter, noe som betydde at fangene ved å delta i programmene kunne oppnå løslatelse ved å oppnå passende forbedringer. Fengselet hevder å ha oppnådd langsiktige forbedringer hos sine klienter. En sammenlignende studie beskrevet i Butler-kommisjonens rapport fant imidlertid ingen forskjell i den endelige tilbakefallsraten for tidligere Herstedwester-fanger sammenlignet med lignende fanger i et vanlig fengsel, selv om de viste markante forbedringer under behandlingen.

Grendon Underwood fengsel, England

Dette var et fengsel med 200 senger, planlagt på 1930-tallet og etablert i 1964 ut fra hypotesen om at kriminalitet kunne være et resultat av en nevrose som igjen kunne kureres. I praksis ble fengselet brukt til å behandle, gjennom gruppeterapi, de lovbryterne med personlighetsforstyrrelser som kunne jobbe lønnsomt i en gruppe og som allerede sonet en fengselsstraff. Fanger ble henvist til Grendon av fengselslegetjenesten etter at straffen var fastsatt. Det endelige utvalget ble gjort på stedet av Grendon-personalet, basert på fangens intellektuelle nivå, hans evne til å uttrykke seg verbalt, hans evne og vilje til å jobbe i grupper og bevis på noen personlige prestasjoner. Regimet på Grendon mellom 1987 og 1994 er beskrevet i detalj i Genders & Player. Gunn viste at holdningene og atferden til Grendon-fangene var forbedret sammenlignet med fanger i andre fengsler, men at de gunstige effektene av Grendon-regimet på tilbakevending til samfunnet ble motvirket av de harde realitetene i miljøet. Det ble funnet at tilfeldige faktorer i lokalsamfunnet (f.eks. arbeid, ekteskap) var like viktige på lang sikt som den generelle Grendon-opplevelsen. Totalt sett, etter ti år i lokalsamfunnet, hadde tidligere Grendon-fanger lignende tilbakefallsrater som en tilsvarende gruppe fra et vanlig fengsel, selv om mer motiverte og intellektuelt avanserte individer kan ha større nytte av det. Cullens studie fulgte 244 innsatte med tidsbegrenset straff i mer enn to år etter løslatelse fra fengselet. Den fant at de innsatte som hadde vært i Grendon i mindre enn 18 måneder hadde en tilbakefallsrate på 40 %, mens de som hadde vært i Grendon i mer enn 18 måneder hadde en tilbakefallsrate på 20 %.

Det bør bemerkes at fengselspopulasjonen endret seg mellom Gunn- og Cullen-studiene. Under Gunn-studien var det en høyere andel unge mennesker som sonet kortere dommer for ervervelseskriminalitet.

Fløy C, Parkhurst fengsel, England

Denne fløyen, som stengte i 1995, var utformet for menn med personlighetsforstyrrelser forbundet med høye nivåer av stress, emosjonell labilitet, vold og atferdsproblemer (selvskading, impulsivitet, forstyrrende atferd for å lindre stress). Slike menn klarte ikke å takle det normale fengselsregimet og var for uorganiserte (for impulsive eller aggressive) til å forvente å lykkes i Grendon. Det eksisterende regimet hjalp disse svært forstyrrede fangene med å sone straffene sine. Dette oppnåddes ved å gi større fleksibilitet og mer oppmerksomhet til fangene (medikamentell behandling og psykologisk rådgivning) enn i et vanlig fengsel. Det generelle kliniske inntrykket var en betydelig reduksjon i voldelige og forstyrrende hendelser mens fangene var i denne fløyen. Det fantes ingen studier av de langsiktige effektene av tjenesten. En studie av en lignende enhet ved Barlinnie fengsel i Skottland (nå stengt) bemerket en rask reduksjon i voldelig atferd i enheten og indikerte en reduksjon i påfølgende tilbakefall.

Behandling av psykopatisk lidelse på sykehus

Vanlig sykehus

Vanlige sykehus tar inn pasienter med personlighetsforstyrrelser under kriser, det vil si perioder med depresjon, høy angst eller psykose, og dette kan være nyttig for å forhindre skade på seg selv eller andre. De fleste føler imidlertid at de ikke kan behandle slike pasienter på lang sikt på grunn av deres vedvarende, forstyrrende og autoritetsutfordrende atferd, som de ikke klarer å endre. Dette kan gjenspeile en generell nedgang i antall innleggelsesordrer utstedt av domstolene for personer med psykopatisk lidelse de siste årene.

Spesialsykehus

I de senere årene har antallet innleggelser av pasienter med psykopatisk lidelse på spesialsykehuset sunket, fra omtrent 60 per år i 1986–1990 til 40 per år i 1991–1996. Dette er mindre enn én av hver 2000 personer dømt for voldelige eller seksuelle overgrep. Behandling av psykopatisk lidelse på Broadmoor innebærer psykoterapi, utdanning og rehabilitering i et strengt kontrollert miljø. Behandling av slike pasienter i et svært sikkert miljø er en svært langvarig prosess, og gjør ofte pasientene midlertidig eller permanent uhelbredelige. Disse «uhelbredelige psykopatene» kan spille en svært negativ rolle og forstyrre andre pasienter på avdelingen og sykehuset som helhet.

Høysikkerhetsavdelinger

Av pasientene som er innlagt på de regionale sikkerhetsenhetene, har bare en svært liten andel en psykopatisk lidelse som hoveddiagnose. De fleste av disse pasientene blir overført fra spesialsykehus – som et forsøk på å rehabilitere pasienten i samfunnet. Svært få kommer direkte fra domstolene, fengslene og samfunnet. Behandlingstilnærmingen er den samme som på spesialsykehuset. Ekstra oppmerksomhet og økt tilsyn ser ut til å være effektivt for å redusere nivået av atferdsproblemer, i hvert fall på selve institusjonen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Henderson sykehus, England

Denne enheten, som ligger ved Belmont Hospital i Sutton, ble opprettet i 1947 for å behandle pasienter med «psykopatisk lidelse» innenfor NHS. Den fungerer best med veltalende, intelligente og relativt unge psykopater uten betydelig kriminell eller voldelig historie. Enheten er kjent for sin terapeutiske fellesskapstilnærming, utviklet under veiledning av Maxwell Jones. Henderson Hospital tar kun imot frivillige pasienter. Det har 29 senger, og rundt halvparten av beboerne har straffedommer. Tilgjengelig forskning tyder på at Henderson Hospital for tiden har de beste resultatene for pasienter med «psykopatisk lidelse», selv om det har svært strenge innleggelseskriterier.

Klinikk Van der Hoeven, Utrecht, Holland

Dette er en av flere kjente nederlandske klinikker drevet av psykiatere som behandler kriminelle med psykopatiske lidelser. Den private klinikken Van der Hoeven er et terapeutisk fellesskap (som ligger i en sikker bygning) som bruker gruppepsykoterapi kombinert med utdanningsprogrammer for rehabilitering og resosialisering. Dette suppleres av et godt system for «parole». Innsatte holdes på klinikken i omtrent to år. Selv om klinikken hevder å ha lykkes med å produsere både kortsiktige og langsiktige endringer hos klientene sine, har disse påstandene ennå ikke blitt bekreftet i kontrollerte studier.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Organisering av opphold på herberger for prøveløslatelsestjenesten

Kriminalomsorgens herberger varierer i sin evne til å forbedre de prøvetidsinnsattes oppførsel under oppholdet på herberget. Studien viste at de mest effektive herbergene var de med en atmosfære av oppmerksomhet overfor beboerne, men med overholdelse av en streng tidsplan. De minst effektive var herberger med en atmosfære av ettergivenhet eller likegyldighet og mangel på interesse for beboerne. Dessverre vedvarer ikke suksessene som ble observert i prøvetidsinnsattes oppførsel under oppholdet på herberget etter at de har flyttet ut i lokalsamfunnet. Etter to til tre år var tilbakefallsraten den samme, uavhengig av herbergets egenskaper.

Individuell psykoterapi i lokalsamfunnet

Det mest kjente arbeidet på dette området er Cambridge-Somerville-studien, som startet i USA. Det var et forsøk på å se hvordan individuell psykologisk rådgivning kunne forhindre utviklingen av antisosial personlighet hos unge i faresonen. Eksperimentet sammenlignet behandlede og ubehandlede grupper. Det ble antatt at unge i behandlingsgruppen måtte møte den samme rådgiveren på frivillig basis hver uke. Dessverre ble eksperimentet avbrutt av andre verdenskrig, og rådgiverne ble innkalt til hæren. Samlet sett kan man si at personer som fikk psykologisk rådgivning ikke var bedre enn de som ikke fikk det.

Andre individuelle kliniske tilnærminger

Problemstillingene knyttet til psykoterapi for personer med borderline og narsissistiske personlighetsforstyrrelser dekkes i gjennomgangen. Hovedkonklusjonen fra denne studien er behovet for langsiktig forpliktelse til behandling. Tilhengere av hver metode hevder suksess, men uten sammenlignende studier er det likevel uklart hvilken tilnærming som vil være effektiv i hvert enkelt tilfelle.

Realitetsterapi

Dette er et forsøk på å lære kriminelle praktiske sosiale ferdigheter – hvordan de kan løse reelle problemer som eksisterer i dag.

Støttende psykologisk rådgivning

Dette er hovedstøtten i prøvetid og polikliniske tjenester. Fasthet, taktfullt kombinert med psykologisk aksept og varme, er sannsynligvis den mest effektive tilnærmingen, selv om det ikke finnes bevis for at denne tilnærmingen kan føre til varig endring hos klienter. Klinisk sett hjelper det dem å holde seg unna trøbbel mens de er involvert i et rådgivnings- og støtteprogram.

Dynamisk psykoterapi

Mange anekdotiske rapporter om suksess med dynamisk psykoterapi har blitt gitt, men det mangler konsistente bevis for bruken. I prinsippet kan ikke dynamisk psykoterapi brukes hos pasienter som lider av antisosial personlighetsforstyrrelse, selv om det er rapportert om noe suksess i innleggelse. Generelt er dynamisk psykoterapi uegnet for behandling av pasienter isolert fra samfunnet på grunn av en psykopatisk lidelse.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Familieterapi

Denne typen intervensjon vil avdekke familiedynamikk og ser ut til å være et svært kraftig verktøy. Det finnes ingen empiriske studier om effektiviteten til denne metoden hos lovbrytere med personlighetsforstyrrelser.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gruppeterapi

Gruppearbeid kan være svært nyttig og brukes ofte i institusjoner som huser personer med personlighetsforstyrrelser. Kognitiv terapi

Blant personer med sinne- og voldsproblemer er det rapportert om en viss suksess med psykologisk terapi basert på automatisk tankegjenkjenning kombinert med avslapning, og kognitive og atferdsmodifiserende teknikker. Spesielt er det rapportert om en viss suksess med å endre voldelig atferd, i hvert fall på kort sikt. Denne terapeutiske tilnærmingen kan bidra til å behandle spesifikke aspekter ved atferd eller holdning hos individuelle pasienter. Utvelgelseskriteriene er de samme som for psykoterapi hos "ikke-psykopatiske" personer.

Fysioterapimetoder

Det har vært forsøk på å behandle «psykopater» med elektrosjokkterapi og psykokirurgi. Det finnes imidlertid ingen pålitelige bevis for effektiviteten til noen av metodene for denne pasientgruppen.

Medikamentell behandling av psykopatisk lidelse

Personlighetsforstyrrelser kan ikke kureres med legemidler, men legemidler kan være til noe hjelp, spesielt for de med alvorlige symptomer på spenning og angst. Pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse har størst sannsynlighet for å dra nytte av forsiktig bruk av legemidler. Medikamentell behandling ser ut til å være nyttig for de med schizotypisk personlighetsforstyrrelse og for noen personlighetsforstyrrelser som involverer tap av kontroll over egen atferd. En svært detaljert gjennomgang av effektene av medikamentell behandling på personer som er inkludert i kategorien psykopatisk lidelse ble utarbeidet av Dr. Bridget Dolan og Dr. Jeremy Coid for rapporten fra arbeidsgruppen for psykopatiske lidelser, ledet av Dr. Reid. Dolan og Coid publiserte sine funn i en bok utgitt i 1993. Disse funnene er inkludert i sammendraget nedenfor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Benzodiazepiner

Den eksisterende litteraturen om effekten av benzodiazepiner på atferd og personlighetsforstyrrelser er ikke av høy kvalitet. Klinisk erfaring tyder imidlertid på at benzodiazepiner kan være nyttige i akutte situasjoner med tap av kontroll og alvorlige atferdsforstyrrelser hos pasienten, eller for kortvarig bruk i perioder med angst og spenning. Forsiktighet er imidlertid nødvendig, da noen har rapportert om hemningsløshet og raserireaksjoner på benzodiazepiner. Generelt bør disse legemidlene ikke brukes til å behandle personlighetsforstyrrelser, spesielt på grunn av deres høye avhengighetspotensial.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Antidepressiva

Depresjon er en integrert del av mange personlighetsforstyrrelser, og den varierer vanligvis, uavhengig av bruk av antidepressiva. Det finnes for tiden ingen tilstrekkelig utførte studier som kan bevise at forbedringen hos pasienter med antidepressiva skjer nettopp som et resultat av legemidlets farmakologiske virkning, og ikke bare er en naturlig endring i den eksisterende tilstanden. Samtidig kan pasienter med personlighetsforstyrrelser utvikle svært alvorlig depresjon, og ved alvorlig depresjon er det viktig å bruke antidepressiva. Vedvarende dysfori og atypisk depresjon ved borderline personlighetsforstyrrelse kan respondere på MAO-hemmere. Gitt den potensielle faren for bivirkninger av disse legemidlene og upåliteligheten hos pasienter som lider av alvorlige personlighetsforstyrrelser, kan MAO-hemmere imidlertid bare være passende etter mislykkede forsøk på å bruke litium og karbamazepin.

Vedlikeholdsbehandling med litium ser ut til å være en lovende tilnærming til behandling av personlighetsforstyrrelser. Litium er spesielt indisert for pasienter med personlighetsforstyrrelser karakterisert av impulsivitet, humørsvingninger eller utilsiktede aggressive utbrudd.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Store beroligende midler

Alle de vanligste beroligende midlene kan brukes til å redusere vedvarende spenning – noen ganger virker de selv i relativt lave doser (f.eks. flupentixol 20 mg per måned eller mindre), men i perioder med høy spenning kan høyere doser være nødvendig. Lavdosebehandling kan være spesielt effektiv for pasienter med schizotypiske trekk, så vel som for de som har en psykopatisk lidelse med tilbakevendende korte episoder. Nevroleptika hjelper også noen pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse med selvskadende manifestasjoner, aggressive utbrudd og perioder med angst og depersonalisering.

Stimulanter

Det har lenge vært bemerket at amfetamin kan redusere spenning hos noen psykopater, men faren ved narkotikamisbruk og avhengighet oppveier generelt de potensielle fordelene ved amfetaminbruk. Det er betydelig interesse for bruk av amfetaminblandinger hos voksne som hadde vedvarende ADHD i barndommen. Mange slike voksne i USA får foreskrevet amfetaminderivater, med dokumentert effekt. Det er imidlertid fortsatt betydelig skepsis i Storbritannia, og slike resepter er svært sjeldne.

Antikonvulsiva

Karbamazepin har vist seg å hjelpe mot hyperaktivitet, aggresjon og dårlig impulskontroll. Denne effekten er ikke begrenset til noen bestemt personlighetsforstyrrelse. Den er snarere symptomspesifikk, og derfor brukes slik terapi best mot symptomet snarere enn mot en diagnose av en spesifikk personlighetsforstyrrelse.

[ 31 ], [ 32 ]

Medisinske og juridiske aspekter ved psykopatisk lidelse

Et viktig juridisk spørsmål som oppstår ved psykopatisk lidelse er muligheten for institusjonalisering kontra samfunnshjelp eller fengsel. Av og til er et forsvar av redusert tilregnelighet tillatt i drapssaker, men slike tilfeller er sjeldne. Psykopatisk lidelse fører ikke til en konstatering av inkompetanse eller sinnssykdom. Hvis det ikke gis noen anbefaling om institusjonalisering, kan konstateringen av psykopatisk lidelse være et tveegget sverd for tiltalte: på den ene siden kan det tolkes som en formildende omstendighet ved straffutmålingen, men på den annen side kan en dommer som vurderer straffen for en "uhelbredelig psykopat" ilegge en lengre fengselsperiode enn vanlig for å beskytte samfunnet.

I mange år har psykiatere vært svært forsiktige med å anbefale sykehusbehandling for «psykopater». Dette skyldes i stor grad manglende tillit til lidelsens kurerbarhet, samt mangel på nødvendige ressurser og den negative opplevelsen av å ta imot en pasient til behandling bare for å oppdage at vedkommende er uhelbredelig. Etter å ha tatt imot en pasient som viser seg å være eller senere blir uhelbredelig, risikerer psykiateren å bli stilt overfor et dilemma: økende press for å skrive ut personen som er farlig for samfunnet, på den ene siden, eller bytte til «forebyggende» langtidsinnleggelse på sykehus («forebyggende» betyr i dette tilfellet å forhindre skade på samfunnet, dvs. psykiatrisk behandling går over til forvaring). Det siste alternativet er spesielt sannsynlig hvis pasienten som er innlagt på sykehus i henhold til paragraf 37/41 i psykisk helsevernloven blir funnet å være eller blir uhelbredelig, siden innenriksdepartementet og psykisk helseverndomstolen i slike tilfeller er ekstremt motvillige til å gi tillatelse til utskriving. For å unngå lignende problemer i fremtiden ga rapporten fra gruppen ledet av Dr. Reed noen anbefalinger som nå er implementert i praksis og lovgivning.

To tilnærminger har blitt foreslått for å løse problemet med å mer nøyaktig fastslå behandlingsbarhet. For det første anbefalte Reed-rapporten at behandlingsbeslutninger kun bør tas på grunnlag av en tverrfaglig vurdering. Tidligere ble beslutninger noen ganger tatt av leger alene, selv om god vurdering nå med rette involverer andre disipliner. For det andre endret Crimes (Sentences) Act 1997 paragraf 38 i Mental Health Act 1983. En midlertidig sykehusinnleggelsesordre på opptil 12 måneder kan nå brukes, noe som gir en lengre periode for vurdering og utprøving av behandlingsalternativer før endelige anbefalinger gis til retten.

Når behandlingsbarhet er fastslått, åpner det seg en hel rekke nye straffutmålingsalternativer. Crimes (Sentencing) Act 1997 la til paragraf 45A og 45B i mental helseloven. Disse paragrafene gir Crown Court myndighet til, når de ilegger fengselsstraff til en tiltalt med en psykopatisk lidelse, å legge til en sykehushenvisning til dommen. I praksis finnes det nå følgende alternativer: Hvis en psykiater er overbevist om at en «psykopatisk» lovbryter er behandlingsbar, kan retten anbefale at personen legges inn på sykehus i henhold til paragraf 37 og 37/41 i mental helseloven 1983. Hvis psykiateren imidlertid anser lovbryteren for å være uhelbredelig, vil det ikke bli foretatt noen sykehushenvisning (selv om det kan bli en uformell tilbakevending til spørsmålet etter straffutmålingen og en ny vurdering av muligheten for sykehusinnleggelse i henhold til paragraf 49/49 i mental helseloven 1983). Den nye s45A «innleggelsesordre» (kjent i yrket som en «hybridordre») brukes kun der en psykiater kan si at lovbryteren sannsynligvis kan behandles. En hybridordre krever at en lege anbefaler retten bruk av en innleggelsesordre (s37), og dommeren kan deretter bestemme seg for en «hybridordre» hvis han ønsker det (en lege kan bare anbefale en innleggelsesordre, ikke en hybridordre som sådan). Tanken er at tiltalte skal innlegges på sykehus og også motta en tidsbegrenset eller ubestemt dom samtidig. Tiltalte vil deretter begynne soningen på sykehuset og kan etter hvert bli utskrevet til samfunnet direkte fra sykehuset. Men hvis tiltalte blir uhelbredelig eller fullfører behandlingen før slutten av soningen, kan de bli overført til fengsel for å sone resten av soningen og deretter løslatt fra fengselet. Denne nye fullmakten er for tiden under vurdering av psykiske helsetjenester og innenriksdepartementet. Det ble ikke tatt noen beslutninger om å implementere hybridordrer mellom oktober 1997, da ordren ble vedtatt, og september 1998.