Behandling av psoriasis: lysbehandling, lokal og systemisk behandling

Behandlinger for psoriasis varierer og inkluderer mykgjørende midler, salisylsyre, tjærepreparater, antralin, glukokortikoider, kalsipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoider, immunsuppressive midler, immunterapeutiske midler og fototerapi.

Fototerapi

Fototerapi brukes ofte til å behandle pasienter med omfattende psoriasis. Virkningsmekanismen er ukjent, selv om UVB-stråler hemmer DNA-syntese. Fototerapi med psoralen og ultrafiolett A-stråling, oral bruk av metoksypsoralen, fotosensibilisatorer ledsaget av eksponering for lange bølger av UVA (330-360 nm). Fototerapi har en antiproliferativ effekt og bidrar til å normalisere differensieringen av keratinocytter. Den første dosen av fototerapi er liten, men kan økes senere. Overdose av legemidler eller UVA kan forårsake alvorlige brannskader. Selv om denne behandlingsformen er enklere enn bruk av topiske midler, er langvarig remisjon mulig, men gjentatt behandling kan forårsake hudkreft. Færre UV-stråler er nødvendig med orale retinoider. Smalspektret UVB er en effektiv behandling og krever ikke psoralen. Excimerlaserterapi er en type fototerapi som bruker et ekstremt smalt spektrum av lange bølger.

Systemisk (generell) fotokjemoterapi (PUVA-terapi). I mangel av kontraindikasjoner for PTC bestemmes pasientens huds følsomhet for ultrafiolett stråling nødvendigvis. For dette brukes en biodose eller MED (minimum erythemal dose), det vil si den minimale bestrålingsvarigheten der det oppstår tydelig definert rødhet i huden. Biodosen uttrykkes i minutter eller i mengden energi per arealenhet: mJ/cm2 ⁽ UV-B) eller J/cm2 ^. PUVA-terapi er mest effektiv ved den vulgære formen for psoriasis. Hudrensing fra psoriasisutslett på 75–90 % observeres etter 15–20 PUVA-terapiprosedyrer.

Selektiv fototerapi (SPT). SPT bruker mellombølge ultrafiolette stråler (UV-B) med en bølgelengde på 315–320 nm. Terapien starter med en UV-B-dose på 0,05–0,1 J/cm² ^{ved bruk} av metoden med 4 x 6 bestrålinger per uke, med en gradvis økning i UV-B-dosen med 0,1 J/cm² ^for hver påfølgende prosedyre. Behandlingsforløpet inkluderer vanligvis 25–30 prosedyrer.

Aromatiske retinoider (AR). Neotigazon brukes med en dose på 0,5 mg per 1 kg av pasientens vekt. Om nødvendig kan doseringen av legemidlet økes til 1 mg per 1 kg av pasientens vekt per dag. Behandlingsforløpet varer 6–8 uker. Neotigazon har en god terapeutisk effekt i behandlingen av psoriasisartritt, psoriasis i håndflater og fotsåler, og psoriasislesjoner på negleplatene.

Re-PUVA-terapi. Denne behandlingsmetoden er basert på kombinert bruk av PUVA-terapi og AR. I dette tilfellet reduseres dosen av UFO og AR betydelig (nesten til halvparten av dosen). Re-PUVA-terapi har en uttalt terapeutisk effekt i behandlingen av psoriasiserytrodermi (etter fjerning av akutte symptomer), vedvarende og alvorlig vulgær psoriasis og psoriasisartritt.

Topiske medisiner for psoriasis

Valget av eksterne psoriasisbehandlingsmidler er omfattende og avhenger av sykdomsstadiet og den kliniske formen. Bruk av lokale preparater reduserer betennelse, flassing og hudinfiltrasjon. Slike preparater inkluderer salver og kremer som inneholder salisylsyre (2 %), svovel (2–10 %), urea (10 %), digranol (0,25–3 %), samt glukokortikoidkremer, salver (diprosalik, belosalik, dermovat, lokazalen osv.) og lotioner (for lesjoner i hodebunnen), avhengig av sykdomsstadiet og det kliniske forløpet. Lokale immunmodulatorer (elidel, protopic) og calcipatriol, samt bruk av cytostatika er også effektive.

Bløtgjørende midler inkluderer kremer, salver, vaselin, parafin og vegetabilske oljer. De reduserer flassing og er mest effektive når de brukes to ganger daglig eller rett etter bading. Lesjonene kan bli rødere når flassingen avtar. Bløtgjørende midler er trygge og bør brukes i milde til moderate tilfeller.

Salisylsyre er et keratolytisk middel som mykgjør skjell, gjør dem lettere å fjerne og øker opptaket av andre produkter, spesielt nyttig ved behandling av hodebunnen, da flassing av huden kan være ganske alvorlig.

Undertyper av psoriasis

Undertype	Beskrivelse	Behandling og prognose
Guttat psoriasis	Plutselig opptreden av en rekke plakk på kroppen hos barn og unge med en diameter på 0,5 til 1,5 cm etter streptokokkfaryngitt	Behandling: Antibiotika for streptokokkinfeksjon Prognose: God med fortsatt behandling
Psoriatisk erytrodermi	Gradvis eller plutselig utvikling av utbredt erytem med eller uten plakkdannelse. Oftest på grunn av upassende bruk av topiske eller systemiske glukokortikoider eller fototerapi.	Behandling: potente systemiske legemidler (f.eks. metotreksat, ciklosporin) eller intensiv lokalbehandling. Tjære, antralin og fototerapi kan forårsake eksaserbasjon. Prognose: god hvis årsaksfaktorene elimineres.
Generalisert pustulær psoriasis	Plutselig oppstått utbredt erytem med pustuldannelse	Behandling: bruk av systemiske retinoider Prognose: mulig dødelig utfall på grunn av hjertestans
Pustulær psoriasis i håndflatene og fotsålene	Gradvis oppblomstring av dype pustler på håndflatene og fotsålene som kan være smertefulle og invalidiserende. Typisk utslett er kanskje ikke tilstede.	Behandling: bruk av systemiske retinoider
Psoriasis av store folder	Psoriasis i lysken, setemusklene, armhulene, substernalområdet, retroaurikulærområdet og penis med ufjernet forhud. Sprekker kan dannes i midten eller langs kantene av lesjonene.	Behandling: topisk påføring av minimalt aktive glukokortikoider. Tjære eller antralin kan forårsake irritasjon.
Neglepsoriasis	Groptåring, åring, flekker, misfarging og/eller fortykkelse av negleplaten med eller uten separasjon (onykolyse). Kan ligne en soppinfeksjon. Forekommer hos 30–50 % av pasienter med andre former for psoriasis.	Behandling: responderer godt på systemisk behandling. Mulig intralesjonal glukokortikoidadministrasjon. Prognose: vanligvis vanskelig å behandle.
Akrodermatitt gallopeau	Lesjoner i de distale delene av lemmene, noen ganger bare én finger, med påfølgende dannelse av skjell	Behandling: bruk av systemiske retinoider, kalsipotriol

Salver, løsninger og sjampoer som inneholder kulltjære har en betennelsesdempende effekt og reduserer hyperproliferasjon av keratinocytter. Tjærepreparater påføres vanligvis om kvelden og vaskes av om morgenen, og kan også brukes i kombinasjon med topiske glukokortikoider eller ved eksponering for naturlig eller kunstig ultrafiolett B-lys (280–320 nm) med gradvis økning i eksponeringen (Gekkerman-regime).

Antralin er et topisk stoff med antiproliferativ og antiinflammatorisk virkning, hvis mekanisme er ukjent. Den effektive dosen er 0,1 % krem eller salve, hvor innholdet av stoffet øker til 1 %. Antralin kan forårsake irritasjon og misfarging av huden, så forsiktighet bør utvises ved påføring på intertriginøse områder. Irritasjon og misfarging kan unngås hvis antralin fjernes 20–30 minutter etter påføring. Mye mindre ubehag oppstår ved bruk av liposomalt antralin.

Glukokortikoider brukes vanligvis topisk, men kan gis intralesjonalt. Systemiske glukokortikoider kan akselerere utviklingen av pustuløs psoriasis og bør ikke brukes ved noen form for psoriasis. Topiske glukokortikoider brukes to ganger daglig, noen ganger med antralin eller kulltjære, ved sengetid. Glukokortikoider er mest effektive når de påføres om natten med okklusive bandasjer. Kremer påføres om dagen uten bandasjer. Valget av glukokortikoidstyrke bestemmes av lesjonens omfang. Etter hvert som lesjonen bedres, bør glukokortikoider brukes sjeldnere eller med lavere styrkenivåer for å minimere dannelsen av striae og telangiektasier. Ideelt sett bør glukokortikoider etter ca. 3 uker erstattes med mykgjørende midler i 1 til 2 uker. Dette vil begrense doseringen av glukokortikoider og forhindre takyfylaksi. Topiske glukokortikoider er dyre fordi større mengder legemiddel (omtrent 30 gram) er nødvendig for å behandle hele kroppen. Bruk av glukokortikoider over lengre tid på store kroppsoverflater kan forverre tilstanden. For små, infiltrerte, lokaliserte eller utbredte lesjoner er potente glukokortikoider effektive med okklusive bandasjer som påføres om natten og skiftes om morgenen. Tilbakefall oppstår raskere etter seponering av topiske glukokortikoider enn med andre midler.

Calcipotriol er en vitamin D-analog som bidrar til å normalisere proliferasjon og keratinisering av keratinocytter. Det kan brukes i kombinasjon med topiske glukokortikoider (for eksempel kan calcipotriol brukes på hverdager og glukokortikoider i helgene).

Tazaroten er et topisk retinoid som er mindre effektivt enn glukokortikoider, men er nyttig som et tillegg.

Systemisk behandling av psoriasis

Oral metotreksat er den mest effektive behandlingen for alvorlige former for psoriasis, spesielt psoriasisartritt eller psoriasiserytrodermi eller pustuløs psoriasis som ikke responderer på topiske medisiner eller fototerapi med psoralen og ultrafiolett A-lys.

Metotreksat hemmer spredningen av epidermale celler. Blodtelling, nyrefunksjon og leverfunksjon bør overvåkes kontinuerlig. Doseringsregimet varierer, så bare en lege som spesialiserer seg på dette området kan foreskrive metotreksat. Metotreksat er mye brukt i behandling av spesielt alvorlige tilfeller av refraktær psoriasis (artropatisk, pustuløs, erytrodermi) og andre lymfoproliferative prosesser. Det foreskrives vanligvis daglig i 2 doser oralt på 2,5 mg eller 5 mg én gang daglig intramuskulært i 5 dager, etterfulgt av en 3-dagers pause. I henhold til en annen ordning tas metotreksat i doser på opptil 25 mg oralt eller 25-30 mg intramuskulært, eller intravenøst én gang i uken. For å oppnå klinisk remisjon av psoriasis utføres vanligvis 4 eller 5 slike sykluser. Klinisk erfaring viser at metotreksat (EBEWE), sammen med en høy terapeutisk effekt, har færre bivirkninger. For å unngå bivirkninger anbefales det å kombinere det med kalsiumfolinat.

Bruk av systemiske retinoider (acitretin, isotretinoin) kan være effektivt ved vedvarende forløp av psoriasis vulgaris, pustuløs psoriasis (hvor isotretinoin er å foretrekke) og palmoplantar psoriasis. På grunn av den teratogene effekten og langvarig tilstedeværelse av acitretin i kroppen, bør det ikke tas av gravide kvinner, og graviditet bør unngås i minst 2 år etter avsluttet behandling. Det er også restriksjoner på graviditet ved bruk av isotretinoin, men det forblir ikke i kroppen i mer enn 1 måned. Langtidsbehandling kan forårsake utbredt idiopatisk skjeletthyperostose.

Ciklosporin er et immunsuppressivt middel som kan brukes til å behandle alvorlige former for psoriasis. Behandlingsforløpet varer i flere måneder (noen ganger opptil 1 år), og veksles med andre typer terapi. Effekten på nyrene og den langsiktige effekten på immunsystemet forhindrer langvarig bruk. Ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) foreskrives oralt i en dose på 3-4 mg/kg/dag. Ciklosporin er indisert for pasienter med alvorlige former for psoriasis når konvensjonell behandling er ineffektiv eller det er kontraindikasjoner for andre behandlingsmetoder.

Andre immunsuppressive midler, som urinsyre, 6-tioguanin og mykofenolatmofetil, er ikke helt trygge og brukes kun mot gjenstridig psoriasis.

Immunterapeutiske midler inkluderer tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hemmere (etanercept og infliximab), alefacept og efalizumab. TNF-alfa-hemmere har vist seg å løse psoriasis, men sikkerheten deres studeres fortsatt. Alefacept er en rekombinant human proteinblanding som består av CD2 bundet til leukocytt funksjonelt assosiert antigen (LFA) type 3 og Fc-delen av humant IgG _v. Alefacept undertrykker antall T-minneceller uten å kompromittere T-celletallet og er effektivt i å forhindre plakkdannelse. Efalizumab er et monoklonalt antistoff som konkurrerende binder CD 11a, en undergruppe av LFA-1, og dermed blokkerer T-celleaktivitet.

Glukokortikoider foreskrives for pustuløs, artropatisk psoriasis og psoriasiserytrodermi når andre metoder for systemisk behandling er kontraindisert for pasienten, har vist seg mindre effektive eller ikke har hatt noen effekt. Det anbefales å bruke triamcinolon eller deksametason i stedet for prednisolon. Hormondosen bestemmes individuelt avhengig av alvorlighetsgraden og det kliniske forløpet av psoriasis. Vanligvis foreskrives små (25–30 mg/dag) eller middels (40–50 mg/dag) doser.

I de senere år har fundamentalt nye grupper av legemidler blitt utviklet og introdusert i klinisk praksis, kalt "biologiske" midler, som selektivt påvirker visse ledd i sykdommens patogenese og, i minimal grad, immunsystemets normale funksjon. Legemidlene infliximab og etanercept blokkerer tumornekrosefaktor alfa (TNF-a), reduserer dens aktivitet, og som et resultat avtar den inflammatoriske prosessen i lesjonen. Disse legemidlene er godkjent for behandling av psoriasis og psoriasisartritt. Andre "biologiske" midler - ezfalizumab og alefacept - er T-celle-antagonister og blokkerer dermed disse cellene. De er kun indisert for behandling av psoriasis.

Valg av behandling for psoriasis

Valg av spesifikke legemidler og kombinasjoner krever tett samarbeid med pasienten, med tanke på potensialet for bivirkninger. Det finnes ingen enkelt ideell kombinasjon, men enkle behandlinger bør følges. Monoterapi er å foretrekke, men kombinasjonsbehandling er også normen. Rotasjonsbehandling består av å erstatte én behandling med en annen etter 1–2 år for å redusere bivirkningene av kronisk bruk og for å kontrollere sykdomsresistens. Sekvensbehandling består av å initialt bruke potente midler (f.eks. ciklosporin) for å oppnå raske resultater, etterfulgt av tryggere midler.

Mild psoriasis kan behandles med mykgjørende midler, keratolytika, kulltjære, topiske glukokortikoider, kalsipotriol og/eller antralin alene eller i kombinasjon. Soleksponering kan brukes, men kan forverre tilstanden.

Fototerapi eller orale medisiner bør brukes til å behandle moderat plakkpsoriasis. Immunsuppressive midler brukes for rask, kortsiktig kontroll av sykdommen og i alvorlige tilfeller. Immunterapi brukes ved moderate til alvorlige tilfeller som ikke har respondert på annen behandling.

Plakk i hodebunnen er vanskelige å behandle og er resistente mot systemisk behandling fordi håret forstyrrer påføring av legemidler og beskytter huden mot UV-stråler. En løsning av 10 % salisylsyre i mineralolje kan gnides inn i hodebunnen før leggetid for hånd eller med en tannbørste, deretter dekkes med en dusjhette for å øke penetrasjonen og unngå kontaminering, og vaskes av om morgenen. Mer kosmetisk akseptable glukokortikoidløsninger kan påføres i løpet av dagen. Behandling av psoriasis bør fortsettes inntil respons oppnås. Hvis plakk vedvarer, kan intralesjonale injeksjoner av triamcinolonacetonid i saltvann 2,5 eller 5 mg/ml brukes, avhengig av størrelsen og alvorlighetsgraden av lesjonen. Injeksjoner kan føre til lokal atrofi, som vanligvis er reversibel.