Peniskreft - behandling

Behandling av peniskreft bestemmes av sykdomsstadiet, og behandlingens suksess avhenger av effektiviteten av virkningen på den primære svulsten og området med regional metastase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kirurgisk behandling av peniskreft

Penisreseksjon eller total penektomi er "gullstandarden" for kirurgisk behandling av peniskreft. Hvis lymfeknutene er forstørrede, som fastslått under pasientens første konsultasjon, er det nødvendig å fjerne ikke bare den primære svulsten, men også lymfeknutene i området med regional metastase. Lymfeknutedisseksjon (Duquesne-operasjon) kan utføres samtidig med kirurgi for den primære svulsten, eller etter at inflammatoriske forandringer er forsvunnet, eller etter ineffektiv cellegiftbehandling eller strålebehandling, hvis indikasjoner bestemmes basert på sykdomsstadiet. Dessverre finnes det for øyeblikket ingen presise anbefalinger som definerer indikasjonene for lymfeknutedisseksjon, samt omfanget og tidspunktet for det kirurgiske inngrepet.

Indikasjoner for lymfadenektomi hos pasienter med ikke-palpable lymfeknuter er basert på graden av risiko for regional metastase.

• Lav risiko hos pasienter i stadiene Tis.a G1-2 eller T1G1 – observasjon er mulig.
• Middels risiko hos pasienter i stadium T1G2 krever vurdering av tilstedeværelsen av vaskulær eller lymfatisk invasjon og arten av tumorvekst.
• Høy risiko hos pasienter i stadium T2-4 eller T1G3 - lymfadenektomi er obligatorisk.

Siden det hos 60 % av pasientene oppdages en bilateral metastatisk lesjon til tross for palperbar forstørrelse av regionale lymfeknuter på kun én side, utføres alltid inguinal lymfadenektomi på begge sider. Hvis det ikke er noen lesjon i inguinalknutene, fjernes ikke iliacalymfeknutene profylaktisk. For å minimere mulige komplikasjoner ved Duquesne-operasjonen anbefaler en rekke forfattere "modifisert" lymfadenektomi med bevaring av vena saphena i låret hos pasienter med ikke-palperbare regionale lymfeknuter. I dette tilfellet utføres en øyeblikkelig histologisk undersøkelse under operasjonen, og hvis metastaser oppdages, utvides det kirurgiske inngrepet til et standardvolum.

Det finnes anbefalinger for stadium T1G3 om å kun fjerne vaktpostlymfeknuten for biopsi. Hvis det ikke er metastaser i den, utføres ikke disseksjon av inguinale lymfeknuter, og poliklinisk observasjon fortsettes. Det finnes imidlertid informasjon om at hos noen pasienter, etter fjerning av uendrede lymfeknuter, dukket det opp inguinale metastaser, derfor mener BP Matveyev et al. at det i alle tilfeller av inguinal lymfadenektomi er nødvendig å utføre Duquesne-operasjonen.

Amputasjon av penis er indisert for svulster i hodet og den distale delen av kroppen, når det er mulig å trekke seg tilbake fra kanten av svulsten minst 2 cm for å danne en stump som lar pasienten urinere stående. Hvis det er umulig å lage en stump, utføres ekstirpasjon av penis med dannelse av en perineal uretrostomi. Den tilbakefallsfrie 5-års overlevelsesraten etter amputasjon er 70-80 %.

Organbevarende behandling av peniskreft

Moderne onkologiske muligheter tillater konservativ (organbevarende) behandling av peniskreft, der indikasjonen er sykdommens innledende stadium (Ta, Tis-1G1-2). I dette tilfellet, dersom svulsten ikke strekker seg utover preputialsekken, utføres omskjæring. Ved små svulster i glanspenis kan konvensjonell elektroreseksjon, kryodestruksjon eller laserterapi brukes. I tillegg finnes det organbevarende kirurgiske inngrep som gjør det mulig å oppnå en fullstendig lokal effekt i 100 % av tilfellene, men uten ytterligere behandling for peniskreft forekommer lokalt tilbakefall i 32–50 % av tilfellene. Når man kombinerer kirurgisk behandling med stråling og cellegift, er det mulig å oppnå høyere rater av tilbakefallsfri overlevelse.

Det er mulig å bruke stråling eller cellegift som en uavhengig organbevarende behandlingsmetode for peniskreft, men det finnes ikke nok studier som pålitelig bekrefter effektiviteten av slik behandling på grunn av sykdommens sjeldenhet. Før strålebehandling oppstart, må alle pasienter gjennomgå omskjæring for å forhindre komplikasjoner forbundet med mulig forekomst av annulær fibrose, ødem og infeksjon. Fjern- og interstitiell (brachyterapi) strålebehandling brukes også. Lokale tumortilbakefall etter strålebehandling forekommer hos 8–61 % av pasientene. Bevaring av penis etter ulike typer strålebehandling er mulig i 69–71 % av tilfellene.

Peniskreft er ganske følsom for cellegiftbehandling. Det finnes isolerte rapporter om effektiv bruk av fluorouracil ved precancerøse lesjoner i penis. Bruk av cisplatin, bleomycin og metotreksat gir effekt i henholdsvis 15–23, 45–50 og 61 % av tilfellene. De mest brukte polykjemoterapiregimene er: cisplatin + bleomycin + metotreksat; fluorouracil + cisplatin; cisplatin + bleomycin + vinblastin. I dette tilfellet observeres effekten hos 85 % av pasientene med lokalt tilbakefall i 15–17 % av tilfellene.

Behandling av peniskreft kan være ganske effektiv i kombinasjon med cellegift og strålebehandling. I dette tilfellet forekommer fullstendig regresjon av svulsten i de aller fleste tilfeller (opptil 75–100 %). Imidlertid, ifølge det russiske kreftforskningssenteret, gjenopptas sykdomsprogresjonen hos 53,2 % av pasientene, i gjennomsnitt 25,8 måneder etter avsluttet behandling. I dette tilfellet forekommer lokalt tilbakefall, skade på regionale lymfeknuter og en kombinasjon av begge typer tilbakefall i henholdsvis 85,4, 12,2 og 2,4 % av tilfellene. Som et resultat, etter organbevarende behandling, må amputasjon av penis utføres i stadium Ta i 20,7 % av tilfellene, i stadium T1 - i 47,2 %.

Ifølge en rekke forskere reduserer ikke bruk av organbevarende behandlingsmetoder spesifikk og tilbakefallsfri overlevelse, dvs. hos pasienter med peniskreft i stadium Tis-1G1-2 er det tilrådelig å starte behandling av peniskreft med et forsøk på å bevare organet. Organbevarende behandling for invasiv peniskreft (T2 og høyere) er ikke indisert på grunn av den høye frekvensen av lokalt tilbakefall.

For tiden diskuteres bruk av strålebehandling av regionale metastasesoner for profylaktiske formål. Strålebehandling tolereres bedre enn åpen kirurgi, men etter den oppstår metastaser i lymfeknutene i 25 % av tilfellene, som hos pasienter som var under observasjon og ikke fikk profylaktisk behandling, noe som indikerer ineffektiviteten av profylaktisk bestråling. Effektiviteten av strålebehandling av lymfeknuter i metastasesoner er lavere sammenlignet med kirurgisk fjerning. Dermed var 5-års overlevelse etter strålebehandling og lymfeknutedisseksjon henholdsvis 32 og 45 %. Ved metastatiske lesjoner i lymfeknutene øker imidlertid adjuvant strålebehandling etter kirurgi 5-års overlevelse til 69 %.

Kjemoterapi for invasiv peniskreft har ingen uavhengig verdi. Den brukes i kombinasjonsbehandling med strålebehandling. Kjemoterapi brukes ofte neoadjuvant før kirurgi for immobile inguinale lymfeknuter og metastaser til bekkenlymfeknutene for å øke tumorresektabiliteten. Kjemoterapi kan også brukes til å redusere amputasjonsvolumet og, om mulig, for å utføre organbevarende behandling. Når fjernmetastaser oppstår, er palliativ polykjemoterapi fortsatt den eneste behandlingsmetoden.

Oppfølgingsbehandling etter behandling for peniskreft

Den europeiske urologiforeningen anbefaler følgende hyppighet av rutinemessige undersøkelser:

• i de første 2 årene - hver 2.-3. måned:
• i løpet av det tredje året - hver 4.-6. måned;
• i de påfølgende årene - hver 6.-12. måned.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fjernresultater og prognose

Fjernresultater avhenger av dybden av tumorinvasjonen, tilstedeværelsen av metastatiske lesjoner i lymfeknutene, forekomsten av fjernmetastaser – dvs. av stadiet i den onkologiske prosessen. Dermed er den tumorspesifikke overlevelsesraten ved T1 omtrent 94 %, ved T2 – 59 %, ved T3 – 54 %. Ved N0 er overlevelsesraten 93 %, ved N1 – 57 %, ved N2 – 50 %, ved N3 – 17 %. Som det fremgår av dataene som er gitt, er det mest ugunstige prognostiske tegnet på peniskreft tilstedeværelsen av regionale metastaser. For å oppnå gode resultater bør derfor hovedinnsatsen rettes mot tidlig oppdagelse og behandling av peniskreft.