Overvåking og utredning av vaksinasjonskomplikasjoner

Overvåking av komplikasjoner etter vaksinasjon (PVO) er et system for kontinuerlig overvåking av sikkerheten til MIBP-er under praktisk bruk. Målene med overvåkingen er også å bestemme arten og hyppigheten av komplikasjoner etter vaksinasjon for hvert legemiddel og faktorer som bidrar til utviklingen av komplikasjoner etter vaksinasjon. WHO anser undersøkelse av komplikasjoner etter vaksinasjon som et middel for å øke publikums tillit til vaksinasjon og øke befolkningsdekningen.

Likheten mellom mange bivirkninger av vaksinasjon og patologi som ikke er relatert til vaksinasjoner, og den ukritiske vurderingen av disse diskrediterer vaksinasjonsprogrammene. Men for å identifisere ukjente komplikasjoner etter vaksinasjon er det viktig å ta hensyn til uvanlige typer patologi i perioden etter vaksinasjon. I Russland ble derfor bruken av den sorberte, inaktiverte flytende vaksinen mot flåttbåren encefalitt avbrutt i 2000 på grunn av allergiske reaksjoner.

WHO anbefaler primær registrering av alle bivirkninger i perioden etter vaksinasjon med påfølgende avkoding av deres mulige sammenheng med vaksinasjon. Alle dødelige tilfeller, alle tilfeller av sykehusinnleggelse, alle andre tilstander som leger eller befolkningen mistenker kan være knyttet til vaksinasjon, registreres også. Overvåkingen omfatter flere påfølgende trinn:

• tilsyn med sikkerheten til innenlandske og importerte MIBP-er ved å identifisere bivirkninger etter bruk;
• epidemiologisk undersøkelse og dataanalyse, justeringer og andre tiltak;
• endelig vurdering; bestemmelse av faktorer som bidro til komplikasjoner etter vaksinasjon.

Overvåking av komplikasjoner etter vaksinasjon utføres på distrikts-, by-, regionalt, territorialt og republikansk nivå i helseorganisasjoner av alle typer eierskap. Det er nødvendig å bestemme hvem som er ansvarlige for overvåking og gjøre primærhelsepersonell og sykehushelsepersonell kjent med dette, og hvem pasienter henvender seg til i dagene og ukene etter vaksinasjon. Det er viktig å instruere foreldre til vaksinerte barn og voksne om hvilke tilstander de bør søke hjelp for. Kvaliteten på overvåkingen vurderes under hensyntagen til aktualiteten, fullstendigheten og nøyaktigheten av registreringen, effektiviteten av den epidemiologiske undersøkelsen, effektiviteten av tiltakene som er iverksatt og fraværet av en negativ innvirkning på nivået av befolkningsdekningen med vaksiner.

Komplikasjoner etter vaksinasjon inkluderer alvorlige og/eller vedvarende helseproblemer:

1. Anafylaktisk sjokk.
2. Alvorlige generaliserte allergiske reaksjoner (tilbakevendende angioødem - Quinckes ødem, Stevens-Johnsons syndrom, Lyells syndrom, serumsykesyndrom, etc.).
3. Encefalitt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Overvåkingskomplikasjoner etter vaksinasjon

1. Vaksineassosiert poliomyelitt.
2. Lesjoner i sentralnervesystemet med generaliserte eller fokale restmanifestasjoner som fører til funksjonshemming: encefalopati, serøs meningitt, nevritt, polynevitt, samt med kliniske manifestasjoner av konvulsivt syndrom.
3. Generalisert infeksjon, osteitt, osteitt, osteomyelitt forårsaket av BCG.
4. Kronisk leddgikt forårsaket av rubella-vaksine.

Bivirkninger i perioden etter vaksinasjon anbefalt av WHO for registrering og overvåking

Lokale reaksjoner:

• abscess på injeksjonsstedet: bakteriell, steril;
• lymfadenitt, inkludert purulent;
• alvorlig lokal reaksjon: hevelse utenfor leddet, smerter og rødhet i huden i mer enn 3 dager eller behov for sykehusinnleggelse.

Bivirkninger fra sentralnervesystemet:

• akutt slapp lammelse: all akutt slapp lammelse, inkludert VAP, Guillain-Barré syndrom (unntatt isolert ansiktsnerveparese);
• encefalopati: anfall med nedsatt bevissthet i 6 timer eller mer og/eller betydelige endringer i atferd i 1 dag eller mer;
• encefalitt som oppstår innen 1–4 uker etter vaksinasjon: samme tegn som ved encefalopati + CSF-pleocytose og/eller virusisolering;
• hjernehinnebetennelse;
• kramper: uten fokale tegn - feber og afeber.

Andre bivirkninger:

• allergiske reaksjoner: anafylaktisk sjokk, anafylaktisk reaksjon (laryngospasme, angioødem, urtikaria), hudutslett;
• artralgi: vedvarende, forbigående;
• generalisert BCG-infeksjon;
• feber: mild (opptil 38,5°), alvorlig (opptil 40,0°) og hyperpyreksi (over 40,0°);
• kollaps: plutselig blekhet, muskelatoni, bevissthetstap - 1. dag;
• osteitt/osteomyelitt: etter BCG etter 6–16 måneder;
• langvarig gråt/skrik: mer enn 3 timer;
• sepsis: med frigjøring av patogenet fra blodet;
• toksisk sjokksyndrom: utvikler seg innen få timer og er dødelig innen 24–48 timer;
• andre alvorlige og uvanlige lidelser innen 4 uker etter vaksinasjon, inkludert alle tilfeller av død i fravær av andre årsaker.

Informasjon om komplikasjoner etter vaksinasjon er underlagt statlig statistisk regnskapsføring. Når en diagnose av komplikasjoner etter vaksinasjon stilles, det er mistanke om en komplikasjon etter vaksinasjon, eller det oppstår en uvanlig reaksjon, er legen (paramedikeren) forpliktet til å yte pasienten bistand, inkludert rettidig sykehusinnleggelse. Han/hun må også registrere dette tilfellet i et spesielt registreringsskjema eller i registreringsloggen for smittsomme sykdommer (skjema 060/u) på spesielt angitte ark i loggboken (med påfølgende avklaringer).

Liste over sykdommer som er underlagt registrering, etterforskning og informasjon til høyere myndigheter i statens sanitære og epidemiologiske overvåking

Diagnose	Tid etter administrering av vaksiner:
	DPT, ADS, andre inaktiverte vaksiner og MIP-er	Meslinger, kusma og andre levende vaksiner
Abscess på injeksjonsstedet	Opptil 7 dager
Anafylaktisk sjokk, reaksjon, kollaps	De første 12 timene
Generalisert utslett, erythema multiforme exudativ, Quinckes ødem, Lyells syndrom, andre alvorlige allergiske reaksjoner	Opptil 3 dager
Serumsykesyndrom	Opptil 15 dager
Encefalitt, encefalopati, encefalomyelitt, myelitt, nevritt, polyradikulonevitt, Guillain-Barré syndrom	Opptil 10 dager	5–30 dager
Serøs hjernehinnebetennelse	10–30 dager
Afebrile anfall	Opptil 7 dager	Opptil 15 dager
Akutt myokarditt, akutt nefritt, trombocytopenisk purpura, agranulocytose, hypoplastisk anemi, systemiske bindevevssykdommer, leddgikt	Opptil 30 dager
Plutselig død, andre dødelige tilfeller tidsmessig relatert til vaksinasjoner	Opptil 30 dager
Vaksineassosiert poliomyelitt:
hos vaksinerte	Opptil 30 dager
I kontakt med en vaksinert person	Opptil 60 dager
Komplikasjoner etter BCG-vaksinasjon: lymfadenitt, inkludert regional, keloid arr, osteitt og andre generaliserte former for sykdommer	Innen 1,5 år

Alle data legges inn i utviklingshistorien til den nyfødte (skjema 097/u) eller barnet (skjema P2/u), journalen til barnet (skjema 026/u), poliklinisk (skjema 025-87), innlagt pasient (skjema 003-1/u), akuttmedisinsk vaktkort (skjema 10/u) eller personen som søker behandling mot rabies (skjema 045/u) og vaksinasjonsbeviset (skjema 156/u-93). Høyere myndigheter er ikke informert om isolerte tilfeller av ukompliserte alvorlige lokale (ødem, hyperemi >8 cm) og generelle (temperatur >40°, feberkramper) reaksjoner, samt milde manifestasjoner av hud- og luftveisallergier.

Legen (paramedikeren) er forpliktet til umiddelbart å informere overlegen ved den medisinske institusjonen om diagnosen (mistanken om) PVO. Sistnevnte sender informasjon til by- (distrikts-) sentrum i Rospotrebnadzor innen 6 timer etter at diagnosen er stilt, og er ansvarlig for at journalene er fullstendige, nøyaktige og aktuelle.

Rospotrebnadzors territoriale senter sender et nødvarsel om komplikasjoner etter vaksinasjoner til Rospotrebnadzor-senteret i den russiske føderasjonens konstituerende enhet den dagen informasjonen mottas, sammen med batchnummeret, der hyppigheten av alvorlige reaksjoner under bruk er høyere enn etablert.

Dersom en uvanlig reaksjon (komplikasjon, sjokk, død) oppdages etter bruk av MIBP, sender senteret i den konstituerende enheten i Den russiske føderasjon en foreløpig uplanlagt rapport til Rospotrebnadzor i Den russiske føderasjon. Den endelige rapporten sendes inn senest 15 dager etter at undersøkelsen er fullført. Undersøkelsesrapporten for hvert tilfelle av en uvanlig reaksjon, både som krever og ikke krever sykehusinnleggelse (i det første tilfellet med en kopi av sykehistorien), sendes til LA Tarasevichs statlige etterforskningskomité (se nedenfor), som i tillegg kan be om medisinsk dokumentasjon, og i tilfelle dødelig utgang - en obduksjonsrapport, histologiske preparater, blokkeringer og et formalinarkiv. Informasjon om batchen av legemidlet sendes også til den statlige etterforskningskomiteen når dets reaktogenisitet overstiger grensene som er spesifisert i bruksanvisningen. Undersøkelsesrapporter om komplikasjoner etter BCG sendes også til det republikanske senteret for BCG-komplikasjoner til BCG-M.

Undersøkelse av komplikasjoner etter vaksinasjon

Klinisk analyse

Hvert tilfelle av mistenkte komplikasjoner etter vaksinasjoner som krevde sykehusinnleggelse, samt endte med død, må undersøkes av en kommisjon av spesialister utnevnt av overlegen ved Rospotrebnadzor-senteret i den russiske føderasjonens konstituerende enhet.

Det finnes ingen patognomoniske symptomer som entydig ville tillate oss å anse et tilfelle som en komplikasjon etter vaksinasjon. Alle symptomer kan være forårsaket av en smittsom eller ikke-smittsom sykdom som falt sammen med vaksinasjonen, og som den må differensieres med ved hjelp av alle tilgjengelige metoder.

De fleste dødsfall skyldes ikke komplikasjoner etter vaksinasjoner, men sykdommer som kunne vært kurert med riktig diagnose. Her er kliniske kriterier som er nyttige for å undersøke komplikasjoner etter vaksinasjoner:

• generelle reaksjoner med forhøyet temperatur og feberkramper ved administrering av DPT, ADS og ADS-M oppstår senest 48 timer etter vaksinasjon;
• Reaksjoner på levende vaksiner (med unntak av umiddelbare allergiske reaksjoner i løpet av de første timene etter vaksinasjon) kan ikke oppstå tidligere enn den fjerde dagen og mer enn 12–14 dager etter administrering av meslinger, 36 dager etter administrering av OPV og 42 dager etter kusmavaksinen og trisykliske vaksiner;
• Meningeale fenomener er karakteristiske for komplikasjoner bare etter administrering av kusmavaksinen;
• Encefalopati er ikke typisk for kusma- og poliovaksiner og toksoider; det forekommer ekstremt sjelden etter DPT, muligheten for å utvikle encefalitt etter vaksinasjon etter DPT er for tiden nektet;
• Diagnosen av encefalitt etter vaksinasjon krever først og fremst utelukkelse av andre sykdommer som kan oppstå med generelle cerebrale symptomer;
• Ansiktsnervenevritt (Bells parese) er ikke en komplikasjon av vaksinasjon;
• Umiddelbare allergiske reaksjoner utvikles senest 24 timer etter enhver type vaksinasjon, og anafylaktisk sjokk senest 4 timer;
• tarm-, nyresymptomer, hjerte- og respirasjonssvikt er ikke typiske for vaksinasjonskomplikasjoner;
• Katarralsyndrom kan bare være en spesifikk reaksjon på meslingervaksinasjon - hvis det oppstår innen 5-14 dager etter vaksinasjon;
• Artralgi og leddgikt er kun karakteristiske for rubellavaksinasjon;
• Lymfadenitt forårsaket av BCG oppstår oftest ved siden av vaksinasjonen, lymfeknuten er vanligvis smertefri, og fargen på huden over lymfeknuten er vanligvis uendret.

For BCG-osteitt er den typiske alderen 6-24 måneder, sjelden eldre, lesjonen ligger på grensen mellom epifysen og diafysen, lokal økning i hudtemperatur uten hyperemi - "hvit svulst", hevelse i nærmeste ledd, atrofi av lemmemusklene.

Betydelig hjelp kan fås fra den syke personen eller foreldrene hans: om helsetilstanden hans før vaksinasjon, tidspunktet for opptreden og arten av de første symptomene og deres dynamikk, arten av reaksjoner på tidligere vaksinasjoner, etc.

Når man undersøker eventuelle komplikasjoner etter vaksinasjon, er det nødvendig å spørre utleveringsstedene for den annonserte serien om uvanlige reaksjoner på bruken og antall vaksinerte (eller brukte doser). Det er også nødvendig å analysere anmodningene om medisinsk behandling for 80–100 vaksinerte med denne serien (innen 3 dager for inaktiverte vaksiner, for levende virale vaksiner administrert parenteralt innen 5–21 dager).

Ved utvikling av nevrologiske sykdommer er virologisk og serologisk testing for IgM-antistoffer viktig, samt parede serumprøver (det første - så tidlig som mulig, og det andre - etter 2-4 uker) for influensavirus, parainfluensa, herpes simplex-virus, herpesvirus type 6, enterovirus (inkludert Coxsackie, ECHO), adenovirus, flåttbåren encefalittvirus (i den endemiske sonen i vår-sommerperioden). Ved utførelse av lumbalpunksjon bør cerebrospinalvæske (inkludert sedimentceller) også testes for vaksinevirus (ved vaksinasjoner med levende vaksiner). Materialet skal leveres til virologilaboratoriet frossent eller ved temperaturen til smeltende is.

Ved serøs meningitt som utviklet seg etter kusmavaksinasjon eller mistanke om VAP, bør man være spesielt oppmerksom på indikasjonen enterovirus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Undersøkelse av dødelige tilfeller i perioden etter vaksinasjon

Prosesser i perioden etter vaksinasjon som fører til dødelige utfall krever en spesielt detaljert undersøkelse for å fastslå de sanne dødsårsakene. Vaksinasjon, i likhet med introduksjonen av andre MIBP-er, kan være en provoserende faktor som fører til manifestasjon av en latent sykdom, dekompensasjon av en kronisk prosess, og også forverring av akutte luftveisinfeksjoner i perioden etter vaksinasjon.

Diagnosen «postvaksinasjonsencefalitt», som var vanlig tidligere, har aldri blitt bekreftet ved patologisk undersøkelse (med unntak av tilfeller av infeksiøs-allergisk encefalitt etter administrering av rabiesvaksinen «Fermi» med en restmengde levende, fiksert rabiesvirus). Moderne rabiesvaksiner fører ikke til slike komplikasjoner.

Hos barn som er vaksinert i prodromalperioden av akutte luftveisinfeksjoner, tarminfeksjoner og medfødte trege infeksjoner, kan akutte tilstander med hemodynamiske forstyrrelser i sentralnervesystemet oppstå i postvaksinasjonsperioden, forårsaket av generalisering (influensa, herpes, Coxsackie A og B, ECHO-virus, salmonellose, meningokokkemi, etc.). Alvorlige former for postvaksinasjonspatologi kan oppstå mot bakgrunn av immunsvikttilstander, lesjoner i det endokrine systemet (for eksempel nesidioblastose) og svulster i sentralnervesystemet (gliomer og gliomatose i hjernestammen).

En annen diagnose som ofte stilles i tilfeller av død i perioden etter vaksinasjon er «anafylaktisk sjokk», som også ekstremt sjelden bekreftes ved gjentatt undersøkelse. Hos voksne finnes sjeldne sykdommer noen ganger i dødelige tilfeller, som for eksempel myokardmyom, som førte til død i den første dagen etter administrering av ADS-AM-toksoid.

Studie av seksjonsmateriale

Å gjennomføre en obduksjon

Analyse av obduksjonsdata gjør det mulig å skissere en plan for videre undersøkelser. Mange års erfaring med å undersøke dødelige utfall har vist at histologisk undersøkelse er den viktigste for å stille en diagnose og fastslå dødsårsakene. Derfor bør innsamlingen av materiale for histologisk undersøkelse være så fullstendig som mulig og inkludere organer som vanligvis ikke tas for mikroskopi (organer i det endokrine systemet, benmarg, lymfeknuter, inkludert regionale til injeksjonsstedet, mandler, hud og subkutant vev med tilstøtende muskler på injeksjonsstedet, alle deler av fordøyelsesorganene, inkludert blindtarmen, hoveddelene av sentralnervesystemet, inkludert ependyma og choroidplexus i den tredje ventrikkelen, den sentrale delen og det nedre hornet i de laterale ventriklene; sistnevnte er spesielt viktig ved undersøkelse av tilfeller forbundet med vaksinasjon mot meslinger og kusma for å utelukke ependymatitt og plexitt spesifikk for disse infeksjonene.

Organer undersøkt for tilstedeværelse av viralt antigen

Infeksjon	Organer for forskning
Influensa, parainfluensa, adeno-, RS-virus	Lunger, bronkier, paratrakeale og peribronkiale lymfeknuter, pia mater
Coxsackie B	Myokard (venstre ventrikkel, papillarmuskel), hjerne, diafragma, tynntarm, lever
Coxsackie A.	Hjernevev, pia mater
Herpes type I	Myokard, lever, hjerne
Meslinger	Luftrør, bronkier, lunger, sentralnervesystem, pia mater
Kusma	Luftrør, bronkier, lunger, pia mater, hjerne, ependym i hjerneventriklene
Flåttbåren encefalitt	Hjerne og ryggmarg
Polio	Ryggmarg
Hepatitt B	Lever
Rabies	Ammons horn, hjernestamme
EKKO - viral	Myokard, lever, hjerne

Histologisk undersøkelse

Fiksering. Den optimale størrelsen på bitene er 1,5 x 1,5 cm, fikseringsmiddelet er 10 % formalinløsning. Hjernen og ryggmargen fikseres separat, forholdet mellom volumet av bitene og mengden fikseringsmiddel er ikke mindre enn 1:2. Fikserte organbiter som sendes for gjentatt undersøkelse til LA Tarasevich State Institute of Cardiology and Surgery skal nummereres og merkes, antall og typer organer skal noteres i den medfølgende dokumentasjonen.

Forberedelse av histologiske prøver. Parafin- eller celloidinsnitt farges med hematoksylin og eosin; ved lesjoner i sentralnervesystemet farges de også i henhold til Nissl; andre metoder brukes om nødvendig.

Virologisk undersøkelse (ELISA). Immunofluorescensundersøkelse (ELISA) utføres ved å ta deler av ufikserte organer umiddelbart etter obduksjon. ELISA-preparater er avtrykk eller utstryk av organer på et rent, godt avfettet objektglass. Tilstedeværelsen av et viralt antigen i vevet indikerer muligheten for infeksjon; ELISA-resultatene sammenlignes med patomorfologiske data for å stille en endelig diagnose. Om mulig tas det også materiale for PCR og andre tilgjengelige metoder.

For differensialdiagnostikk av rabies undersøkes i tillegg vevet i Ammons horn, trigeminusganglion (som ligger under dura mater på pyramiden av tinningbenet) og submandibulær spyttkjertel. Fiksering og prosessering av materialet er beskrevet i spesielle instruksjoner. Ekspress ELISA-diagnostikk er obligatorisk: rabiesvirusantigenet detekteres både ved direkte og indirekte fargingsmetoder, helst på kryostatsnitt. Antigenet detekteres i cytoplasmaet til nevroner og utenfor cellene langs ledningsbanene. I andre cellulære elementer: glia, kar, etc., er det ingen glød.

Histologisk undersøkelse av preparatene, diagnose og forberedelse av epikrisen utføres på avdelingen der obduksjonen ble utført. En kopi av obduksjonsprotokollen, resultatene av den histologiske og virologiske undersøkelsen, formalinarkivet, parafinblokker og ferdige histologiske preparater sendes til LA Tarasevich State Scientific Institution of Cardiology, som sender en konklusjon om de utførte studiene til institusjonen der obduksjonen ble utført og til Rospotrebnadzor-senteret i den russiske føderasjonen.

Kontroll over kravserier

Avgjørelsen om videre bruk av det påkrevde partiet av MIBP eller gjentatt kontroll tas av LA Tarasevich State Inspectorate of Medical and Biological Products. For å kontrollere legemidlet i partiet som forårsaket komplikasjoner etter vaksinasjoner, sendes følgende til State Inspectorate of Medical and Biological Products: inaktiverte vaksiner og toksoider - 50 ampuller; meslinger- og kusmavaksiner - 120 ampuller; poliovaksine - 4 hetteglass; rabiesvaksine - 40 ampuller, BCG-vaksine - 60 ampuller; tuberkulin - 10-20 ampuller; anti-tetanus, anti-difteri og andre serum - 30 ml.

Endelig konklusjon om etterforskningsmaterialene

Registrering av komplikasjoner etter vaksinasjoner, undersøkelse av materiale, forespørsel om manglende data, innsending av sammendragsdata om PVO til Rospotrebnadzor utføres av LA Tarasevich State Institute of Investigation. Den endelige konklusjonen i hver sak som krevde sykehusinnleggelse eller endte med død, tas av kommisjonen for undersøkelse av komplikasjoner etter vaksinasjoner ved Rospotrebnadzor i Den russiske føderasjon. Alt materiale fra LA Tarasevich State Institute of Investigation sendes til kommisjonen senest 15 dager etter at undersøkelsen er fullført, uavhengig av om det er en forbindelse med vaksinasjon eller ikke. Rospotrebnadzor sender kommisjonens konklusjon til det føderale byrået for sosial beskyttelse av befolkningen, og for utenlandske legemidler - til selskapenes representasjonskontorer.