Onchocerciasis: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Onchocerciasis er en smittsom biohelminthiasis. Voksne lever fritt i det subkutane vevet til en person eller inne i en kapsel (lymfeknut). Mikrofilarier akkumuleres i huden, i lymfeknutene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onchocerciasis utviklingssyklus

Onchocerciasis overføres når en person blir bitt av knotten Simuhum. Den siste verten er en person, mellomverten (vektor) er blodsugende knott av slekten Simulium, som lever langs bredden av stryk, rene, rasktstrømmende elver og bekker. Kystvegetasjon fungerer som et dagtidshabitat for knott. Knott angriper mennesker i dagslys, den kaldeste tiden på dagen: fra klokken 06.00 til 10.00 og fra klokken 16.00 til 18.00. De biter hovedsakelig på underekstremitetene. På dagtid, når lufttemperaturen er på sitt høyeste, er knottene mindre aktive.

Livssyklusen til onkocerkiose ligner på livssyklusene til andre filarier. Når en person med onkocerkiose blir bitt, kommer mikrofilarier inn i myggens fordøyelseskanal, som blir invasive etter 6–12 dager og migrerer til munnapparatet. Når en person blir bitt, river larvene aktivt membranen på myggens underleppe, forsvinner på huden og trenger inn i den, migrerer til lymfesystemet, deretter til underhudsfettet, hvor de når seksuell modenhet. Voksne helminter befinner seg i noder (onkocerkomer) som ligger under huden, og varierer i størrelse fra en ert til et dueegg. Onkocerkomer er noder dekket av en bindevevskapsel, som inneholder levende og døde kjønnsmodne helminter. Oftest befinner nodene seg i armhulen, nær ledd (kne, hofte), på ribbeina, nær ryggraden. Hver node inneholder flere hunner og hanner som er flettet sammen til en ball. Hunnen produserer opptil 1 million larver per år. De første mikrofilariene produseres 10–15 måneder etter infeksjon. Larvenes levetid er fra 6 til 30 måneder. Mikrofilariene er plassert langs periferien av lymfeknutene. De kan aktivt trenge inn i de overfladiske lagene av huden, lymfeknutene og øynene. Voksne helminter lever i 10–15 år.

Epidemiologi av onkocerciasis

Endemiske foci av onkocerciasis finnes i afrikanske land (Angola, Benin, Elfenbenskysten, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Zaire, Jemen, Kamerun, Kongo, Kenya, Liberia, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan, Sierra Leone, Tanzania, Togo, Uganda, Tsjad, Etiopia), Latin-Amerika (Venezuela, Guatemala, Colombia, Mexico, Ecuador). Ifølge WHO lider omtrent 18 millioner mennesker av onkocerciasis i 34 endemiske land, og 326 tusen har mistet synet som følge av denne sykdommen.

Onchocerciasis-fokus dannes vanligvis i bosetninger som ligger i nærheten av elver, så sykdommen kalles elveblindhet. Fra yngleplassen kan knott fly bort over en avstand på 2 til 15 km. Knott flyr ikke inn i boligområder.

Kilden til spredningen av invasjonen er smittede mennesker. I de endemiske onkocerciase-områdene i Vest-Afrika rammer sykdommen hovedsakelig landsbygdbefolkningen. Som regel er alle landsbyboere rammet, fra små barn til eldre. Det finnes to typer foci i Afrika: skog- og savannetyper. Skogfoci er diffust fordelt i området. Infeksjonsindeksen for knott overstiger ikke 1,5 %. Den smittede befolkningen i disse fociene er 20–50 %, blant dem er andelen blinde 1–5 %.

Savannelignende foci er mer intense. De okkuperer territorier som grenser til rasktstrømmende elver på steinete platåer. De mest intense onchocerciasis-fociene i verden finnes i de vestafrikanske savannene, i Volta-elvens basseng. Infeksjonsraten for knott når 6 %. Forekomsten av onchocerciasis i befolkningen er 80–90 %. Andelen blinde blant den voksne befolkningen svinger mellom 30 og 50 %. Skoglignende foci kan bli til savanner på grunn av avskoging.

I Amerika er utbrudd av onkocerciasis få og ikke så intense som i Afrika. De forekommer i kuperte områder i en høyde på 600–1200 m over havet, der områdene er okkupert av kaffeplantasjer. Arbeidere på disse plantasjene er oftest rammet av onkocerciasis. Forekomsten av øyeskader er lavere enn i Afrika.

Onkocerciasis rammer omtrent 50 millioner mennesker over hele verden. Den sosioøkonomiske betydningen av onkocerciasis er stor: folk forlater endemiske områder med fruktbar jord i frykt for å bli smittet med onkocerciasis.

I Ukraina finnes det isolerte importerte tilfeller av onkocerciasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hva forårsaker onkocerciasis?

Onchocerciasis forårsakes av Onchocerca volvulus, en hvit trådformet nematode. Hunnene er 350–700 mm lange og 0,27–35 mm brede, mens hannene er 19–42 mm og 0,13–0,21 mm brede. Larvene (mikrofilarier) er 0,2–0,3 mm lange og 0,006–0,009 mm brede og har ingen slire.

Patogenesen av onkocerciasis

Patogen virkning er assosiert med sensibilisering av menneskekroppen av produkter fra metabolisme og nedbrytning av parasitter. Kroppen reagerer med allergiske reaksjoner på stoffer som skilles ut av parasitter. De mest slående hud- og øyemanifestasjonene oppstår som respons på døde mikrofilarier, ikke på levende. En fibrøs kapsel dannes rundt voksne parasitter, omgitt av eosinofiler, lymfocytter og nøytrofiler. Helminter dør gradvis, noe som reduserer intensiteten av invasjonen.

Mikrofilarier født av modne hunner migrerer til bindevev, hud, lymfekjertler og øyne. Manifestasjoner av sykdommen er assosiert med lokalisering av parasitter. Parasittisme av helminter i huden fører til utvikling av onkocerkal dermatitt, som fører til utvikling av hyper- og depigmenterte flekker, tynning og atrofi av huden, og dannelse av onkocerkomer. Når larver trenger inn i øynene, påvirkes den vaskulære membranen i øyet, netthinnen og synsnerven, noe som kan føre til tap av syn.

Symptomer på onkocerciasis

Inkubasjonsperioden for onkocerciasis varer omtrent 12 måneder, i noen tilfeller opptil 20–27 måneder. Noen ganger kan de første tegnene på sykdommen oppstå 1,5–2 måneder etter infeksjon.

Symptomer på onkocerciasis avhenger av pasientens infeksjonsgrad. Hos personer med lav infeksjon kan den eneste manifestasjonen av sykdommen være kløe i huden. I løpet av denne perioden kan lav feber og eosinofili i blodet oppstå. Et tidlig symptom på onkocerciasis er hyperpigmentering av huden. Flekkene har en diameter fra noen få millimeter til noen få centimeter.

Kløen er intens på lår og leggene, og intensiveres om natten ("filarial scabies"). Det er forårsaket av at antigener fra helmintlarver trenger inn i hudvevet under mytingen, og kan være så alvorlig at folk begår selvmord. I tillegg til kløe inkluderer symptomer på onkocerciasis papuløst utslett. Papler kan sårdanne seg, gro sakte og danne arr. En sekundær infeksjon oppstår ofte. Huden tykner, blir dekket av rynker og ligner et appelsinskall. Noen pasienter utvikler progressiv hypertrofi av huden med tap av elastisitet ("krokodillehud" eller "elefanthud"). Xeroderma forekommer ofte - tørrhet og avskalling av huden med et mosaikkmønster ("øglehud").

Ved langvarig dermatitt oppstår vedvarende flekkete depigmentering av huden ("leopardhud"). Dette symptomet er oftest observert på underekstremiteter, kjønnsorganer, i lysken og armhulene.

I senere stadier av dermatitt oppstår hudatrofi. Noen områder ligner krøllete silkepapir ("flatet papirhud", senil dermatitt). Hårsekker og svettekjertler atrofierer fullstendig. Store hudfolder dukker opp, som ligner hengende poser. Unge pasienter med slike hudforandringer ser ut som forfallene gamle menn. Når lesjonene er lokalisert i ansiktsområdet, får det et karakteristisk utseende som ligner snuten på en løve med spedalskhet ("løveansikt").

I det sene stadiet av onkodermatitt med hudatrofi utvikles pseudoadenocyster. De forekommer hos menn og er store hengende sekker som inneholder subkutant vev og lymfeknuter. Lokalbefolkningen kaller dem "Hotentot-forkle" eller "hengende lyske", når de er lokalisert i aksillærregionen - "hengende armhule". Det utvikles ofte inguinale og femorale brokk, som er svært vanlige i områder av Afrika hvor onkocerkiose er endemisk.

Lesjoner i lymfesystemet manifesterer seg ved lymfostase og lymfatisk ødem i huden. Lymfeknutene er forstørrede, kompakte og smertefrie. Lymfangitt, lymfadenitt, orkitt og hydrocele kan utvikle seg.

I Mellom-Amerika og Mexico utvikler pasienter under 20 år en alvorlig form for onkocerciasis-dermatitt, som oppstår som tilbakevendende erysipelas. Mørk-burgunderfargede, kompakte og ødematøse hudområder opptrer på hode, nakke, bryst og øvre lemmer. Det utvikles grove deformerende prosesser i dermis, ledsaget av kløe, øyelokkødem, fotofobi, konjunktivitt, iritt, generell rus og feber.

Onkocerkose er karakterisert ved utvikling av onkocerkomer - tette, smertefrie, runde eller ovale formasjoner som er synlige for øyet eller kun bestemmes ved palpasjon. Størrelsene deres varierer fra 0,5 til 10 cm.

Hos afrikanere er onkocerkomer oftest lokalisert i bekkenområdet, spesielt over hoftekammen, rundt hoftene, over halebenet og korsbenet, rundt kneleddet og på brystkassens laterale vegg.

I Mellom-Amerika observeres onkocerkomer oftest på den øvre halvdelen av kroppen, nær albueleddene, og i mer enn 50 % av tilfellene på hodet. Når onkocerkomer er lokalisert i leddområdet, kan det utvikles leddgikt og senebetennelse.

Onkocerkomer dannes kun hos innfødte innbyggere i endemiske områder, som allerede har utviklet en mekanisme for immunrespons mot parasittantigener. Hos ikke-immune individer, med et langt sykdomsforløp, finnes voksne onkocerker, som ligger fritt i det subkutane vevet.

Det farligste stedet for mikrofilarier å komme inn er øyet. De kan trenge inn i alle membraner og omgivelser. Toksisk-allergiske og mekaniske effekter forårsaker tåreflod, øyeirritasjon, fotofobi, hyperemi, ødem og pigmentering av konjunktiva. Den vanligste skaden observeres i øyets fremre kammer. Alvorlighetsgraden av skaden er direkte proporsjonal med antallet mikrofilarier i hornhinnen. Tidlig skade på hornhinnen manifesterer seg ved punktformet keratitt, den såkalte snøskyen, på grunn av dens likhet med snøflak. Keratitt sprer seg fra periferien til midten, og etter en tid er hele den nedre halvdelen av hornhinnen fullstendig dekket av et nettverk av blodkar - "sklerotisk konjunktivitt". Ved onkocerciasis forblir det øvre segmentet av hornhinnen klart frem til det siste stadiet av sykdommen. Sår og cyster dannes på hornhinnen. Sammenvoksningene som dannes som et resultat av den inflammatoriske reaksjonen rundt de døende mikrofilariene fører til en endring i pupillens form, som blir pæreformet. Linsen blir uklar. Patologiske prosesser i øyet utvikler seg over mange år og fører til redusert synsstyrke, og noen ganger til fullstendig blindhet.

På grunn av den dype skaden på øynene er prognosen for sykdommen alvorlig.

Komplikasjoner av onkocerciasis

Onkocerciasis kan ha alvorlige komplikasjoner: grå stær, glaukom, korioretinitt, atrofi av synsnerven, blindhet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnose av onkocerciasis

Differensialdiagnostikk av onkocerciasis utføres ved spedalskhet, soppsykdommer i huden, hypovitaminose A og B, og andre filarier. Importerte tilfeller av onkocerciasis til ikke-endemiske områder etableres med forsinkelse. Tiden fra retur fra tropene til diagnosen stilles kan være 2 år eller mer .

Diagnosen stilles på grunnlag av et kompleks av kliniske symptomer og epidemiologisk historie.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Laboratoriediagnostikk av onkocerciasis

En pålitelig metode for diagnose er påvisning av mikrofilarier i blodløse hudavfall og voksne former i fjernede onkocerkomer. Mazzotti-reaksjonen kan diagnostisere onkocerciasis i tilfeller der andre metoder har vist seg ineffektive.

Behandling av onkocerciasis

Behandling av onkocerciasis innebærer bruk av ivermektin, dietylarbamazin og antripol. Ivermektin (mectizan) foreskrives til voksne én gang med en dose på 0,2 mg/kg. Ved gjenopptagelse av reproduktiv funksjon hos filarier, gjentas behandlingen etter 3-4 uker. Ved bruk av legemidlet observeres bivirkninger: hodepine, svakhet, feber, magesmerter, muskelsmerter, artralgi, kløe, ødem.

Dietylkarbamazin (DEC) foreskrives den første dagen i en dose på 0,5–1 mg/kg én gang. I de påfølgende 7 dagene – 2–3 mg/kg tre ganger daglig. Maksimal daglig dose er 400 mg. Legemidlet virker kun på larver (mikrofilarier).

For å ødelegge voksne helminter, bør Antripol foreskrives etter en DEC-kur. En ferskt tilberedt 10 % løsning av dette legemidlet administreres intravenøst langsomt. De påfølgende 5–6 injeksjonene administreres med ukentlige intervaller, 1 g av legemidlet (10 ml 10 % løsning) per administrering. Etter 3–4 uker administreres en andre DEC-behandlingskur i henhold til samme skjema som den første.

Ved allergiske reaksjoner foreskrives antihistaminer, ved alvorlige reaksjoner - kortikosteroider. Onkocercias-knuter fjernes kirurgisk.

Hvordan forebygge onkocerciasis?

For å redusere intensiteten av utbrudd av onkocerciasis brukes larvicider for å ødelegge knottlarver på yngleplassene deres. Behandling av vann med insektmidler i 20–30 minutter fører til at larvene dør mer enn 200 km nedstrøms fra introduksjonsstedet. Behandlingene gjentas hver 7. dag. Personlig beskyttelse gis av klær, som bør behandles med insektmidler.

Hvis det er nødvendig å bo i endemiske områder, bør man unngå å være utenfor befolkede områder eller utenfor boligkvarterer tidlig om morgenen og kvelden. Onkocerciasis kan forebygges ved kjemoprofylakse med ivermektin 0,2 mg/kg oralt én gang hver 6. måned.