Multippel sklerose: diagnose

Diagnose av multippel sklerose

Av spesiell interesse er hypotesen, basert på epidemiologiske data, ifølge hvilken klinisk manifestert multippel sklerose er bare den siste fasen av prosessen, som begynner lenge før starten av den voksne levetiden. I samsvar med denne hypotesen identifiseres en induksjonsfase som oppstår opptil 15 år med gater med genetisk predisponering på grunn av effekten av en ukjent immunogen ekstern faktor. Dette følges av en asymptomatisk latent periode, der tegn på demyelinering kan oppdages, men det er ingen klinisk klar symptomatologi. Klinisk debut ("første angrep") av sykdommen kan utvikles skarpt eller subakutt. Intervallet fra sykdommens øyeblikk til dets kliniske manifestasjon kan ta fra 1 til 20 år. Noen ganger viser en MR utført for andre formål et typisk bilde av demyelinisering hos en pasient som ikke har noen kliniske manifestasjoner av en demyeliniserende sykdom. Begrepet "latent multippel sklerose" brukes også til å henvise til tilfeller der tegn på en demyeliniseringsprosess blir oppdaget, som imidlertid ikke vises klinisk.

En grundig historie i pasienter med en første fullskala sykdom episode i det siste, kan du identifisere en eller flere episoder av forbigående symptomer på lungesvikt, nummenhet eller prikking sensasjoner, ustøhet når han går, som på den tiden av deres forekomst ikke kan feste spesiell betydning. Andre pasienter har en historie om tidligere episoder med ekstrem tretthet eller nedsatt konsentrasjon.

En akutt episode, om hvilken en pasient konsulterer en lege, kan ikke være forbundet med noen provokerende faktor. Imidlertid rapporterer mange pasienter en midlertidig forbindelse med infeksjon, stress, traumer eller graviditet. I enkelte tilfeller kan symptomene spike med en gang så snart pasientens oppmerksomhet har blitt lagt merke til, for eksempel på oppvåkning, men noen ganger bygger de seg opp innen en viss tid - fra noen få minutter til flere dager. Pasienter er mer sannsynlig å rapportere gradvis progresjon av symptomer, mens "slagtilfellende" oppstart er sjelden.

Utseendet til symptomer på multippel sklerose som følge av den inflammatoriske demyeliniseringsprosessen er referert til som "angrep," "forverring" eller "tilbakefall". Gjeldende, karakterisert ved den gjentatte utviklingen av angrep, kalles relapsing eller remitting. Graden av utvinning (fullstendig ettergivelse) etter et angrep varierer betydelig. På et tidlig stadium av sykdommen begynner utvinningen kort tid etter symptomene topp, og angrepet avsluttes med en fullstendig eller nesten fullstendig gjenoppretting innen 6-8 uker. I de tilfellene når nevrologiske symptomer utvikles gradvis, etableres et kronisk progressivt kurs, hvor gjenoppretting av funksjoner er usannsynlig, men mer eller mindre langvarig stabilisering er mulig. Det første angrepet av multippel sklerose må differensieres med akutt spredt encefalomyelitt (OREM), der episoder av demyelinering ikke gjentas.

I studien av 1096 pasienter ble forholdet mellom pasientens alder og sykdomsforløpet notert. Resultatene av denne studien viser at personer eldre enn 40 år ofte er preget av et progressivt kurs med gradvis økning i parese.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kriterier for diagnostisering av multippel sklerose

Foreslått flere klassifiseringsordninger for multippel sklerose, men de alle gir den samme definisjonen av klinisk multippel sklerose, i henhold til hvilken med en historie eller undersøkelse, skal være minst to forverringer med lesjoner med hvit substans i CNS, adskilt i tid og sted. Følgelig krever diagnosen multippel sklerose etablering av tidsmessig og romlig spredning av foci. Således episoder må være atskilt fra hverandre med mellomrom på ikke mindre enn 1 måned, i løpet av hvilken det ikke er jevn forverring og symptomene ikke kan tilskrives nærværet av en anatomisk lesjon nervøs akse (som, for eksempel, i det tilfelle hvor de okulære symptomer kombinert med ensidige kontralaterale bevegelsesforstyrrelser i ekstremiteter eller kontralateral reduksjon i følsomhet på ansikt og bagasjerom og kan skyldes isolert fokalskader av stammen). Men denne definisjonen tillater ikke at vi vurderer tilbakevendende nevitt i synsnerven i samme øye som en separat episode av multippel sklerose.

Kriterier for diagnostisering av "klinisk pålitelig" multippel sklerose Schumacher (ifølge AE Mi11er, 1990)

• Alder fra begynnelsen fra 10 til 50 år
• Ved undersøkelse avsløres objektive nevrologiske symptomer
• Nevrologiske symptomer indikerer en hvit materiell lesjon av sentralnervesystemet
• Spredning i tid:
  • to eller flere eksacerbasjoner (sint i minst 24 timer) med et intervall på minst 1 måned (en forverring er definert som utseendet på nye symptomer eller en oppbygging av eksisterende) eller
  • økningen i symptomer i minst 6 måneder
• Spredning i rommet: to eller flere isolerte anatomiske regioner påvirkes
• Det er ingen alternativ klinisk forklaring

For å ta hensyn til de progressive former for multippel sklerose, fastslår kriteriene behovet for nevrologisk dysfunksjon å øke i minst 6 måneder - i fravær av andre årsaker som kan forklare symptomene. Siden det ikke finnes en bestemt test som kan diagnostisere multippel sklerose på riktig måte, er diagnosen etablert med en kombinasjon av kliniske manifestasjoner, neuroimaging og laboratoriedata. Begrepene "sannsynlig" og "mulig" multippel sklerose inngår i klassifikasjonen for å referere til de tilfellene der det bare er ett angrep eller en lesjon, eller når angrep ikke kan bekreftes av objektive undersøkelsesdata.

Siden publisering av disse klassifikasjonene har flere diagnostiske tester økt følsomheten og spesifisiteten av diagnosen multippel sklerose. Den diagnostiske betydningen av MR og evoked potensialer er allerede blitt diskutert. De mest karakteristiske endringene i cerebrospinalvæske inkluderer nærvær av intrathecalt produsert immunoglobulin. Dette oppdages vanligvis ved bruk av en indeks, definert som forholdet mellom nivået av IgG i cerebrospinalvæske og serum med korreksjonen for nivået av immunoglobulin. Kvalitativ indikator - tilstedeværelsen av oligoklonale antistoffer i gamma-globulinspektret, oppdaget ved immunfiksering eller isoelektrisk fokusering. Testresultatene anses å være positive når to eller flere typer oligoklonale antistoffer som er fraværende i serum, oppdages i CSF. Disse og andre tester er tatt i betraktning i kriteriene for diagnose av multippel sklerose, utviklet av Poser et al (1983). Ifølge Poseurs kriterier, kan man observere parakliniske data når man observerer den romlige dispersjonen av foci som er nødvendig for diagnosen multippel sklerose. Videre er innført begrepet "laboratorie-støttet av" pålitelig multippel sklerose, som brukes i tilfeller hvor kriteriene ikke er oppfylt "klinisk signifikant" multippel sklerose, men er detektert i cerebrospinalvæsken økt nivå av IgG eller oligoklonale antistoffer.

Forskningsmetoder som kan være nyttige ved diagnostisering og valg av behandling hos pasienter med multippel sklerose

Metode for forskning

• Forfining av MR i hjernen og / eller ryggmargen
• Bilder i modi T1, T2, protontetthet, FLAIR, med kontrasterende gadolinium

Undersøkelse av CSF

• Cytose, proteinnivå, glukose, syfilis, neuroborreliosis, IgG-indeks, oligoklonale antistoffer

De fremkalte potensialene

• Visuell, hørselspotensialer til stammen, somatosensorisk
• Neuropsykologisk studie  

Undersøkelse av urodynamikk

Serologiske tester

• Undersøkelse av antinukleære antistoffer fra de ekstraherte antigener ved hjelp av nukleær (rho, 1a, MP) for antistoffer mot kardiolipin, antiborrelioznye antistoffnivå prevrashayuschego angiotensin-enzym og vitamin B12

[7], [8], [9],

Diagnostisk betydning av tilleggsforskningsmetoder

Mer som 90% av pasientene med klinisk multippel sklerose detektert på MRI og mer enn to tredjedeler av pasienter - økning av CSF-nivåer av gamma-globulin eller nærvær av oligoklonale antistoffer. Skjønt MRI data er nødvendig for å bekrefte diagnose av klinisk multippel sklerose, hjerneavbildning - mer følsom enn den studiet av cerebrospinalvæske eller fremkalt respons for undersøkelse av pasienter med mistanke om multippel sklerose. MR-kriterier for diagnostisering av multippel sklerose inkluderer:

• Tilstedeværelse av tre eller fire soner med den endrede intensiteten til et signal på bilder i en modus for protontetthet eller T2-vektede bilder;
• foci i periventricular regionen;
• foci på mer enn 5 mm i størrelse;
• infratentorial foci.

I studier evaluering av MRI-data i 1500 pasienter med kliniske symptomer på multiple sklerose, spesifisiteten av disse kriteriene var 96% og sensitivitet på - 81%. Annet karakteristisk for multippel sklerose endring i MRI innbefatter elliptoidnye lommer ved siden av de laterale ventrikler og orientert vinkelrett på anteroposteriore aksen for ledningen, som tilsvarer fingre Davson, så vel som lesjoner i corpus callosum, ved siden av sin nedre kontur.

Priser på cerebrospinalvæske i multippel sklerose

Totalt proteininnhold

• Normal hos 60% av pasientene med multippel sklerose
• > 110 mg / dL - svært sjelden

Kitosan

• Normal i 66%
• > 5 lymfocytter i 1 ml i 33%
• Variabel korrelerer med eksacerbasjon

Undertyper av lymfocytter

• > 80% CD3 +
• Forholdet mellom CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% av B-lymfocytter
• Plasmaceller blir sjelden oppdaget

Innholdet av glukose

• normal

Immunoglobulin (IgG)

• Innholdet økte
• IgG-indeksen (> 0,7)
• Syntesens hastighet på IgG (> 3,3 mg / dag)
• Oligoklonale IgG-antistoffer
• Økt kappa / lambda-lett kjedeforhold
• Gratis kappa-lette kjeder

Vev markører

• Økt innholdet av MBM-lignende materiale i den aktive fasen

Kriterier for diagnostisering av multippel sklerose

•   Klinisk pålitelig multippel sklerose
  • To eksacerbasjoner og kliniske manifestasjoner av to separate lesjoner
  • To eksacerbasjoner: kliniske manifestasjoner av ett fokus og parakliniske tegn (CG, MR, VP) av et annet fokus
  • Laboratoriet bekreftet pålitelig multippel sklerose
• Laboratoriebekreftelse er påvisning av oligoklonale antistoffer (OA) eller økt IgG-syntese i cerebrospinalvæsken (serumantistoffstruktur og IgG-nivå bør være normalt). Andre årsaker til cerebro-spinalvæskeendringer bør utelukkes: syfilis, subakut skleroserende panensfalitt, sarkoidose, diffus bindeveske og lignende lidelser
  • To eksacerbasjoner, kliniske eller parakliniske tegn på en fokus og deteksjon i CSF eller forhøyede nivåer av IgG
  • En eksacerbasjon, kliniske tegn på to separate foci og deteksjon i CSF eller forhøyede nivåer av IgG
  • En eksacerbasjon, kliniske tegn på ett fokus, parakliniske tegn på en annen fokusering og deteksjon i CSF CSF eller forhøyede nivåer av IgG
• Klinisk sannsynlig multippel sklerose
  • To eksacerbasjoner og kliniske tegn på et enkelt fokus
  • En eksacerbasjon og kliniske tegn på to separate foci
  • En eksacerbasjon, kliniske tegn på et enkelt fokus og parakliniske tegn på et annet fokus
  • Laboratorie-bekreftet sannsynlig multippel sklerose
  • To eksacerbasjoner og deteksjon i cerebrospinalvæske OA eller forhøyede nivåer av IgG

MR-data har også prognostisk verdi hos personer med risiko for å utvikle multippel sklerose, som klinisk hadde ett angrep med symptomer som er typiske for demyeliniserende sykdom. I denne prognostiske verdien som selve faktumet av tilstedeværelsen av foci i den hvite delen av hjernen, og deres nummer.

Selv om neuroimaging data fra hjernen og ryggmargen er et viktig tillegg til den kliniske diagnosen av multippel sklerose, kan diagnosen ikke stole utelukkende på dem. Misforståelsen kan føre til feil diagnose, siden en rekke andre forhold har lignende MR-manifestasjoner. Videre er personer over 40 år mer sannsynlig å oppdage hyperintensive soner på T2-vektede bilder.

[10], [11], [12], [13]

Noen aspekter av differensial diagnose av multippel sklerose

Viktige kliniske og patomorfologiske varianter av demyeliniserende CNS-sykdommer inkluderer OPEC og Devics optiske duetter, som avviger fra multippel sklerose ved prognose og behandling.

Akutt spredt encefalomyelitt. Akutt spredt encefalomyelitt (OREM) er klinisk og patomorfologisk uutslettelig fra debuten av multippel sklerose. Differensiering er mulig dersom en klinisk isolert episode av demyelinering oppstår etter en akutt infeksjonssykdom eller vaksinasjon. Men OREM kan oppstå i fravær av en åpenbar provoserende faktor. Sykdommen fremkaller oftest en meslingerinfeksjon, mindre ofte forekommer det etter vannkopper, rubella, kusje, skarlagensfeber eller kikhoste. Oftest forekommer OREM i barndom og ung alder. Akutt optisk neuritt som oppstår i OREM er oftest bilateral. I CSF forekommer vanligere inflammatoriske forandringer vanligvis, inkludert høyere cytose, noen ganger med overhodet av nøytrofiler og et høyere proteininnhold. Oligoklonale antistoffer i cerebrospinalvæsken med OREM blir vanligvis ikke oppdaget eller de opptrer i kort tid i den akutte fasen.

Selv om OREM vanligvis er en monofasisk sykdom som reagerer på glukokortikoider eller adrenokortikotrope hormonpreparater, er det registrert tilfeller av flerfase eller tilbakevendende strøm. Multiphase OREM er preget av en eller flere klinisk forskjellige angrep som oppstår etter den første akutte episoden. Den tilbakevendende varianten er preget av tilstedeværelsen av påfølgende episoder, som er klinisk identiske med den opprinnelige.

Med OREM og dets varianter, viser MRI små multipunkts hypertensive endringer i T2-modus, men det er også mulig å bruke store lobarvolumfoci som involverer grå materiale. Samtidig, som regel, med OREM, er det ingen fokale lesjoner som er typiske for multippel sklerose i periventrikulær hvitt materie eller ringositet.

Optica. Optiocoelitt, også kjent som Devik's sykdom, er en variant av multippel sklerose med spesielle kliniske og patomorfologiske endringer. Det kliniske bildet inkluderer manifestasjoner av akutt eller subakut neuritt av optisk nerve og alvorlig transversal myelitt. Intervallet mellom synsfeil og ryggmargsskade er vanligvis ikke mer enn 2 år, men kan være lengre. Pathomorphological endringer er begrenset av demyelinering i optiske nerver og alvorlig nekrose, noe som kan involvere det meste av ryggmargen. I hjernen (med unntak av optiske nerver og chiasma), er det ingen endringer. I studien av cerebrospinalvæske avsløres det normale trykket, variabel pleocytose til flere hundre leukocytter med en overvekt av nøytrofiler og et forhøyet proteinnivå. Oligoklonale antistoffer og tegn på økt syntese av IgG i CSF er vanligvis fraværende. Sykdommen kan være monofasisk eller flerfaset. Det er rapporter om at optikkomelitt kan forekomme innenfor OREM, så vel som i systemisk lupus erythematosus, blandet bindevevssykdom, tuberkulose. Deviks sykdom er oftere observert i Japan og har tilsynelatende en slags immunogenetiske egenskaper. Prognosen for utvinning av nevrologiske funksjoner er dårlig. Forsøk ble gjort for å behandle med forskjellige midler (alkyleringsmidler, inkludert cyklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoider, plasmaferese) med varierende suksess.

Selv om en rekke systemiske inflammatoriske sykdommer kan forårsake skade på hvite sager, er nevrologiske symptomer i disse tilfellene sjelden deres eneste eller debut manifestasjon. Slike forhold anerkjennes vanligvis ved tilstedeværelsen av somatiske symptomer. Nedfallet av sentralnervesystemet i systemisk lupus erythematosus kan manifesteres ved hjerteinfarkt eller blødninger på grunn av trombose eller vaskulitt. Psykotiske lidelser, epileptiske anfall, forvirring eller somnolens kan oppstå primært som en komplikasjon av infeksjoner eller mangel på andre organer. Myelitt, noen ganger med samtidig lesjon av de optiske nerver (som ligner Devic syndrom) kan også være assosiert med systemisk lupus erythematosus, så vel som tilstedeværelse av oligoklonale antistoffer i CSF. Oligoklonale antistoffer i CSF er også påvist i sarcoidose og Behcets sykdom. På den annen side finnes antinukleære antistoffer, karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, hos omtrent en tredjedel av pasientene med multippel sklerose.

Nevroborreliose. Neuroborreliosis er en lesjon av nervesystemet i Lime-sykdommen, forårsaket av Borreia burgdorferi. Neuroborreliosis kan manifesteres av meningitt, encefalomyelitt, perifer neuropati. Encefalomyelitt er en sjelden komplikasjon av borreliose som forekommer hos mindre enn 0,1% av pasientene. Lyme-sykdoms endemiske områder i pasienter med typiske kliniske og laboratorie manifestasjoner av multippel sklerose, men ikke å ha objektive bevis som bekrefter Borrelia CNS, noen ganger feilaktig behandlet med lange baner av antibiotika. Borrelia encefalomyelitt manifesterer vanligvis svekket hukommelse og andre kognitive funksjoner, selv om det ble rapportert og tilfeller av multifokale lesjoner som hovedsakelig involverer CNS hvit substans. I cerebrospinalvæsken kan oligoklonale antistoffer detekteres. Objektive tegn nevro omfatte intratekal produksjon av spesifikke antistoffer, de positive resultatene poding sprit, så vel som å identifisere B. Burgdorferi-DNA ved hjelp av polymerase kjedereaksjon.

Tropisk spastisk paraparese (TSP) og HIV-myelopati assotsiirovanpaya (VAM) - betingelser for en kronisk inflammatorisk demyeliniserende lesjoner av ryggmargen er forårsaket av et retrovirus - en human T-celle lymfotropt virus type I (human T-celle lymfotropisk virus - HTLV-I). Viruset er endemisk for noen områder i Japan, Vestindia og Sør-Amerika. For et antall funksjoner og PMT DU ligne multippel sklerose, inkludert tilstedeværelse av oligoklonale antistoffer i CSF, og forhøyede nivåer av IgG, endringer i den hvite substansen på MRI-scan av hjernen, reaksjonen (vanligvis delvis) til immunterapi. Imidlertid kan PMT og VAM skille multippel sklerose ved tilstedeværelse av antistoffer mot HTLV-I eller ved å identifisere DNA HTLV-I ved bruk av polymerase kjedereaksjon, og likeledes forstyrrelser av de perifere nerver, nærvær av serum er oligoklonale antistoffer, tilstedeværelse av flerkjernede lymfocytter i CSF og blod, positive serologiske tester for syfilis, tørr syndrom eller pulmonal lymfocytisk alveolitis.