Moderne aspekter ved diagnostisering og behandling av eggstokkreft

Ved begynnelsen av det tredje årtusenet er eggstokkreft fortsatt en av de mest alvorlige onkologiske sykdommene. Eggstokkreft er den tredje største dødsårsaken blant kreftpasienter, og den inntar tredjeplassen innen onkologisk patologi når det gjelder forekomst. I strukturen av onkologisk sykelighet inntar eggstokkreft 5.–7. plass, og står for 4–6 % av ondartede svulster hos kvinner.

Målet med litteraturgjennomgangen var å studere moderne aspekter ved diagnostisering og behandling av eggstokkreft.

Ifølge Gynekologisk avdeling ved det russiske kreftforskningssenteret oppkalt etter N.N. Blokhin, RAMS, var 5-års overlevelsesraten for pasienter med stadium I av sykdommen 75,2 %, med stadium II - 41,1 %, med III - 35,0 %, med IV - 17 %. Ifølge International Federation of Obstetricians and Gynecologists (1998), basert på 10 912 observasjoner av eggstokkreft fra 100 kreftsentre over hele verden, har 64 % av pasientene allerede sene stadier av sykdommen ved starten av primærbehandling, mens fem-års overlevelsesraten for pasienter i alle stadier ikke overstiger 69 %, og i stadium III - IV svinger den i forskjellige land fra 5 til 24 %.

I Ukraina er forekomsten av eggstokkreft 16,4 per 100 000 innbyggere, og dødeligheten er 9,8 per 100 000 innbyggere.

Aldersgruppen for personer med eggstokkreft varierer mellom 40–60 år og eldre. Toppforekomsten i Ukraina er i alderen 60–64 år. Den største gruppen når det gjelder sammensetning og lesjonens art er epiteliale svulster. Disse inkluderer serøse, mucinøse, endometrioide, klarcellede, blandede epiteliale, uklassifiserte epiteliale svulster, Brenner-svulst og udifferensiert karsinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker eggstokkreft?

Det er ikke lenger noen tvil om at ondartede neoplasmer (inkludert eggstokkreft) er basert på skade på det genetiske apparatet i terminale (kjønns-) og somatiske celler, noe som gjør disse cellene følsomme for effektene av miljømessige kreftfremkallende faktorer som kan utløse malignitetsprosessen. Avhengig av hvilken celle den første mutasjonen oppstod i – kjønn eller somatisk, kan kreft være arvelig eller sporadisk.

Grunnleggende arbeider viet til identifisering av arvelige former for eggstokkreft og genetisk heterogenitet var verkene til H. Lynch, der han uttalte at omtrent 18 % av kreftpasienter i familiens historie har slektninger som er rammet av kreft på forskjellige steder, spesielt i organene i det kvinnelige reproduksjonssystemet.

En av de viktigste bragdene innen molekylærgenetiske studier av arvelige former for eggstokkreft og brystkreft var oppdagelsen av BRCA1-genene (Brest cancer associated gene) og BRCA2, hvis terminale mutasjoner tilsynelatende bestemmer arvelig predisposisjon for disse neoplasmene. Det ble antatt at syndromet med arvelig eggstokkreft i det minste delvis er et resultat av dominant autosomal arv av et recessivt gen med høy penetrans. I 1990 ble det første genet, BRCA1, kartlagt på den lange armen til kromosom 17, som hevdet å være et suppressorgen for bryst- og eggstokkreft. BRCA1-genet er lokalisert i 17q21-locuset. Det finnes versjoner som tyder på at BRCA1 er involvert i prosessene med regulering av celledelingstranskripsjon, apoptoseinduksjon, DNA-reparasjon og rekombinasjon, og opprettholdelse av genomstabilitet. Studier av BRCA1-ekspresjon støtter også ideen om at dette genet er involvert i reguleringen av cellevekst og/eller -differensiering.

Sammenhengen mellom BRCA1-ekspresjon og både celleproliferasjon og -differensiering antyder at BRCA1 er involvert i reguleringen av det genetiske programmet som sikrer terminal celledifferensiering og evnen til å opprettholde fenotypen. Regionen assosiert med BRCA2-arv er fysisk kartlagt til 13ql2-13. Hyppig tap av heterozygote alleler har blitt observert i denne regionen av kromosom 13 ved sporadisk bryst- og eggstokkreft.

I sporadiske eggstokksvulster ble det påvist en høy prosentandel av p53-genmutasjoner (fra 29 til 79 %), økt uttrykk av epidermal vekstfaktorreseptor (9–17 %), uttrykk av Her2/neu-genene (16–32 %) og aktivering av Kiras-genet.

Hvordan diagnostiseres eggstokkreft?

Tidlig diagnose av eggstokkreft er vanskelig, siden sykdommen i de tidlige stadiene ikke har noen patognomoniske kliniske symptomer. Dette fører til at hos 70 % av pasientene diagnostiseres sykdommen i sene stadier. Progresjonen av eggstokkreft skjer hovedsakelig på grunn av spredning gjennom bukhinnen. Dette forklarer sykdomsforløpet med få symptomer i de tidlige stadiene.

Undersøkelse av primærpasienter med eggstokkreft utføres i henhold til anbefalingene fra Den internasjonale kreftunionen (UICC) for raffinert diagnostikk og overvåking av pasienter med eggstokkreft.

For tiden er bestemmelsen av den tumorassosierte markøren CA-125 (Cancer Antigen-12.5) hos pasienter med eggstokksvulster mye brukt i klinikken for tidlig og differensialdiagnostikk. Monoklonale antistoffer mot dette antigenet ble først oppnådd og beskrevet i 1981 av RC Bast et al. Det diskriminerende nivået anses å være 35 U/ml. Under embryogenesen uttrykkes CA-125 av epitelcellene i fosterets serøse membraner og deres derivater, og finnes også i epitelet i coelom og placentaekstrakt. Hos voksne beholdes ubetydelig ekspresjon av proteinet i vev avledet fra fosterets serøse membraner - i mesotelet i peritoneum og pleurahulen, i perikardiet, endometriet, i epitelet i egglederne og endocervix. Samtidig er verdiene av denne markøren i blodserumet nær null.

Økte nivåer av CA-125 i blodserum er ikke bare karakteristisk for eggstokksvulster. Tilfeller av positive reaksjoner på denne markøren er beskrevet hos pasienter med akutt hepatitt, pankreatitt, peritonitt, tuberkulose, effusjoner av ulike etiologier, endometriose og under menstruasjon.

Ved undersøkelse av blodserum hos pasienter med stadium I av sykdommen, avvek ikke CA-125-verdiene fra normen og var i gjennomsnitt 28,8 U/ml, noe som indikerer at bruken av testen hos disse pasientene for tidlig diagnose er tvilsom. Fra stadium II av sykdommen økte markørnivået betydelig og var i gjennomsnitt 183,2 U/ml. I avanserte stadier av sykdommen øker markørnivået enda mer, noen ganger når det flere tusen enheter. Jo høyere sykdomsstadium og jo større den metastatiske lesjonen i peritoneum er, desto høyere er de gjennomsnittlige CA-125-verdiene.

CA-125-markøren kan brukes til å overvåke behandlingens effektivitet. For å gjøre dette må nivået bestemmes etter hver cellegiftkur.

Bruk av CA-125 er mulig for tidlig oppdagelse av tilbakefall. Hvis en pasient i remisjon hadde et "positivt" CA-125-nivå, betydde dette med nesten 100 % sannsynlighet for tilstedeværelsen av et skjult tilbakefall.

Det pågår for tiden forskning på å bruke karsinoembryonisk antigen (CEA) og CA-19-9 for å diagnostisere eggstokkreft.

Ondartede epiteliale ovarietumorer kjennetegnes hovedsakelig av implantasjonsmetastase, som forekommer både langs lengden og ved eksfoliering av tumorceller fra overflaten av det berørte ovarievevet med strømmen av intraperitoneal væske.

Hvordan behandles eggstokkreft?

I behandlingen av pasienter med eggstokkreft brukes tre hovedmetoder: kirurgi, medisinering og stråling.

Kirurgisk inngrep gis for tiden primær betydning som en uavhengig metode og det viktigste stadiet i et kompleks av behandlingstiltak. Ved nesten alle eggstokktumorer bør en median laparotomi utføres. Dette muliggjør en grundig revisjon av bukorganene og det retroperitoneale rommet.

Operasjonens radikalitet vurderes ut fra størrelsen på den gjenværende svulsten: optimal cytoreduktiv kirurgi - det er ingen gjenværende svulst, men CA-125-nivået forblir forhøyet, noen ganger observeres ascites eller pleuritt; delsum - gjenværende svulst opptil 2 cm i største dimensjon eller liten spredning langs peritoneum; ikke-optimal - gjenværende svulst mer enn 2 cm.

Organbevarende operasjoner kan ikke utføres ved moderat eller lav tumordifferensiering eller ved tilstedeværelse av intraoperative funn som endrer sykdomsstadiet. I dette tilfellet utføres ekstirpasjon av livmoren med vedheng.

Litteraturdata indikerer at selv hos pasienter med eggstokkreft stadium I-II, som av klinikere anses som "tidlige", diagnostiseres metastaser til retroperitoneale lymfeknuter med ulik lokalisering ved målrettet undersøkelse. I følge en stor samarbeidsstudie viste laparotomi seg å være den mest nøyaktige metoden for å bestemme stadium av eggstokkreft. Samtidig ble av 100 pasienter med eggstokkreft stadium I-II diagnostisert med senere stadier av prosessen hos 28 % med antatt stadium I og 43 % med antatt stadium II. Det er vanskeligheter med palpasjon og visuell diagnose av metastaser til retroperitoneale lymfeknuter, noe som forklares av det faktum at selv lymfeknuter som er berørt av svulsten ikke er forstørret, har en tett elastisk konsistens, fritt eller relativt forskyvbare. I tillegg er det fra 80 til 120 retroperitoneale lymfeknuter bare i den paraaortiske sonen, og nesten hver av dem kan bli påvirket av metastaser.

Ved metastatiske lesjoner i retroperitoneale lymfeknuter og fravær av gjenværende tumor i bukhulen etter standard kirurgi, utføres utvidede operasjoner (standard volum- og lymfeknutedisseksjon). I dette tilfellet fjernes iliaca, paraaorta og, om nødvendig, inguinale lymfeknuter.

Ved tilstedeværelse av en svulst som påvirker nærliggende organer, utføres en kombinert operasjon. Ved utførelse av kombinerte operasjoner på pasienter med eggstokkreft utføres hovedsakelig reseksjon av deler av tarmen, urinveiene, leveren og fjerning av milten.

Det skal bemerkes at utvidelsen av standardomfanget for kirurgisk inngrep, dvs. utførelse av kombinerte operasjoner, anses som passende av mange forfattere i tilfelle det er behov for å utføre en optimal operasjon. I tilfeller der det ved utførelse av en kombinert operasjon er en gjenværende svulst på mer enn 2 cm, forbedres ikke resultatene av langtidsbehandlingen.

Avhengig av størrelsen på den gjenværende svulsten, er operasjonene delt inn i følgende typer:

1. Primær cytoreduktiv kirurgi: fjerning av så mye som mulig av svulsten og metastasene før oppstart av videre behandling. Målet bør være fullstendig fjerning av så mye som mulig av svulsten.
2. Intermediær cytoreduktiv kirurgi: utføres hos pasienter etter en kort kur med induksjonskjemoterapi (vanligvis 2–3 kurer).
3. «Second look»-operasjonen er en diagnostisk laparotomi som utføres for å vurdere gjenværende svulst i fravær av kliniske manifestasjoner av sykdommen etter cellegiftkurer.
4. Sekundær cytoreduktiv kirurgi: De fleste sekundære cytoreduktive operasjoner utføres for lokaliserte tilbakefall som oppstår etter kombinasjonsbehandling.
5. Palliativ kirurgi: utføres hovedsakelig for å lindre pasientens tilstand, for eksempel ved tarmobstruksjon på grunn av sammenvoksninger eller sykdomsprogresjon.

Kirurgi kan raskt og effektivt krympe en svulst, men det kan ikke fullstendig eliminere alle levedyktige tumorceller. Derfor bør ikke den biologiske betydningen av kirurgi overvurderes. Kirurgisk reduksjon av en kilogramsvulst til en resterende svulst som veier 1 g vil redusere antallet celler fra bare 1012 til 109. Denne innsatsen er åpenbart nytteløs uten ytterligere behandlinger, men er avgjørende for vellykket implementering av cellegiftbehandling.

Kjemoterapi, sammen med kirurgi, regnes som en viktig komponent i behandlingen av pasienter med eggstokkreft. De fleste klinikere erkjenner behovet for kjemoterapi i alle stadier av sykdommen.

Preoperativ kjemoterapi anbefales ved massive tumorlesjoner i peritoneum og større omentum med tegn på innvekst i den fremre bukveggen; infiltrativ vekst av eggstokktumorer (som vist ved konfluent disseminasjon langs peritoneum i tynnbekkenet, med betydelig forskyvning av tarmslynger, endringer i bekkenorganenes topografi, retroperitoneal plassering av svulsten med tegn på innvekst i hovedkarene); alvorlig ekssudasjon - pleuritt/ascites.

Etter vurdering av effekten av cellegiftbehandling utføres cytoreduktiv kirurgi.

Strålebehandling for eggstokkreft, som har blitt brukt siden begynnelsen av 1900-tallet, har gjennomgått en ekstremt kompleks utviklingshistorie. Gjennom årene har det blitt gjort forsøk på å bruke alle tilgjengelige typer og metoder for strålebehandling for ondartede eggstoksvulster: fra dyp røntgenbehandling, håndholdte kobolt- og radiumapplikatorer, intravenøs og intrakavitær administrering av radioaktive legemidler til fjern gammaterapi. Fjern strålebehandling varierte fra lokal bestråling av individuelle tumorfokus til bestråling av bekkenorganene og bukhulen; i statiske og roterende moduser; åpne felt og med skjerming av vitale organer. I dette tilfellet ble strålingseksponering brukt i forskjellige kombinasjoner og sekvenser med kirurgisk inngrep og cellegift hos pasienter med både lokaliserte og utbredte tumorprosesser.

Strålebehandling for eggstokkreft har tradisjonelt blitt brukt som tilleggsbehandling for pasienter med svulster som ikke har respondert på cellegiftbehandling og for pasienter med tilbakefall etter primærbehandling, inkludert cellegift og kirurgi. Strålebehandling kan også være nyttig for palliativ behandling av uhelbredelige pasienter med symptomatiske bekkentumorer eller fjernmetastaser.

Prof. AA Mikhanovsky, PhD OV Slobodanyuk. Moderne aspekter ved diagnostikk og behandling av eggstokkreft.