Medfødt hepatitt B

Medfødt hepatitt B er en sykdom som oppstår som følge av intrauterin vertikal infeksjon av fosteret med hepatitt B-viruset fra en mor med HBV-infeksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Forekomst av medfødt hepatitt B

Nivået av hepatitt B-bærerskap hos gravide kvinner sammenfaller vanligvis med befolkningsnivået i regionen der de bor.

I Nord-, Sentral- og Vest-Europa oppdages HBsAg derfor sjelden hos gravide – i 0,12–0,8 % av tilfellene, men i innvandrergruppen når hyppigheten av HBs-antigenemi 5,1–12,5 %. I Israel observeres HBV-infeksjon i 0,88 % av tilfellene, og hos nyfødte – i 2 %.

I Russland varierer hyppigheten av påvisning av HBcAg hos gravide fra 1 til 5–8 %, og hos nyfødte – fra 1 til 15,4 %.

Årsaker til medfødt hepatitt B

Den forårsakende agensen for medfødt hepatitt B er hepatitt B-viruset, som overføres transplacentalt fra mor til foster. I dette tilfellet får ikke hepatitt B-viruset hos en gravid kvinne noen spesielle egenskaper og har samme struktur som hepatitt B-viruset som infiserer individer i barseltiden.

Utvikling av medfødt hepatitt B er vanligvis forbundet med infeksjon av fosteret i II-III trimester av svangerskapet. Det er høy risiko for infeksjon (med en sannsynlighet på opptil 67 %) hvis moren er syk med akutt hepatitt B i de angitte periodene. I dette tilfellet inneholder den gravide kvinnens blod et komplett spekter av patogenreplikasjonsmarkører: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

En lavere risiko for fosterinfeksjon med HB-viruset observeres når den gravide kvinnen har kronisk hepatitt B eller hennes markørstatus vurderes som bærer. Dette forklares med det faktum at ved kronisk hepatitt B kan en gravid kvinne oppleve remisjon med et minimalt nivå av virusreproduksjon når patogengenomet ikke påvises i blodserumet, selv om det bovine polypeptidet HBeAg kan påvises med konstant HBe-antigemi; sannsynligheten for fosterinfeksjon i denne situasjonen er omtrent 30 %.

Statusen som "bærer" av HB-viruset i henhold til egenskapene til patogenreplikasjonen kan variere betydelig: fra fullstendig langvarig, uoppdagbart DNA av HBV og HBeAg til periodisk eller konstant tilstedeværelse av HBV-DNA i blodserumet. Følgelig nærmer bærer av HBV med tilstedeværelse av HBV-DNA i blodet til en gravid kvinne seg situasjonen med hensyn til sannsynligheten for fosterinfeksjon, til situasjonen med akutt hepatitt B.

Det finnes en rekke rapporter i litteraturen om at gravide kvinner med HBV-infeksjon svært ofte har forstyrrelser i morkakesystemet, noe som tilsynelatende kan legge til rette for at HBV trenger inn i fosteret. Det finnes indikasjoner på at HIV-infeksjon hos en gravid kvinne fungerer som en potenserende faktor i overføringen av ikke bare HBV, men også HBV fra mor til foster.

Faktumet om intrauterin infeksjon av fosteret med HBV ble bekreftet ved påvisning av HBsAg i blodserum og leverhomogenater hos 7 av 16 fostre oppnådd under aborter fra kvinner - bærere av hepatitt B-viruset. Hepatitt B-viruset som har trengt inn i fosterets kropp, på grunn av sin hepatotropisme, ender opp i leveren, hvor det begynner å reprodusere seg. Deretter dannes fosterets immunrespons på infeksjonen, noe som gjenspeiles i det patomorfologiske bildet av leveren.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologi av medfødt hepatitt B

Leverforandringer ved medfødt hepatitt B er beskrevet av ledende pediatriske patologer, spesielt professor E. N. Ter-Grigorova. Bevaring av leverens lobulære struktur og alvorlighetsgraden av portal lymfohistiocytisk infiltrasjon med et stort antall plasmaceller er observert. Endringer i leverceller er polymorfe, mot bakgrunn av diskompleksering av leverbjelkene, vakuolær og ballongdystrofi av hepatocytter, nekrose av individuelle hepatocytter observeres. I 50 % av tilfellene observeres kjempecelletransformasjon av hepatocytter ved dannelse av multinukleære symplastceller. Tallrike foci av ekstramedullær hematopoiese dannes i lobulene og mellom lobulene. Kolestase er karakteristisk, manifestert i form av absorbering av hepatocytters cytoplasma av gallepigment og tilstedeværelse av galletromber i de utvidede gallekapillærene. Proliferasjon observeres langs periferien av kolangioli-lobulene med kolestase i lumen og mononukleære cellulære infiltrater rundt dem, med utvikling av kolangitt og perikolangitt.

Følgende varianter av morfologiske endringer i leveren ved medfødt hepatitt B skilles ut: subakutt kolestatisk, hovedsakelig kjempecellehepatitt; kronisk hepatitt med perikolangiolytisk fibrose; levercirrhose med kjempecellemetamorfose av varierende alvorlighetsgrad, for eksempel postnekrotisk i tilfeller der mødrene led av en alvorlig form for hepatitt.

Symptomer på medfødt hepatitt B

Antenatal HBV-infeksjon dannes hovedsakelig som en primær kronisk form med et svakt uttrykt klinisk bilde. Barn har redusert appetitt, oppstøt og irritabilitet. Gulsott opptrer på 2.-5. levedag, er vanligvis svak og forsvinner etter noen dager. En økning i leverstørrelse observeres hos nesten alle barn; i dette tilfellet palperes leveren fra hypokondrium med 3-5 cm, med en tett konsistens. I de fleste tilfeller registreres en samtidig økning i milten. Ekstrahepatiske tegn i form av telangiektasi, kapillaritt og palmar erytem er karakteristiske.

Ifølge observasjoner av SM Bezrodnova (2001) ble mange barn med primær kronisk medfødt hepatitt observert av en nevrolog for ulike manifestasjoner av perinatal encefalopati.

Biokjemiske blodparametere indikerer en mild svekkelse av leverens funksjonelle tilstand. Dermed øker nivået av totalt bilirubin med 1,5–2 ganger, mens nivåene av konjugerte og ikke-konjugerte fraksjoner kan økes likt. ALAT- og AST-aktivitetsparametere overstiger normen litt – med 2–3 ganger. Dysproteinemi kan oppdages på grunn av en økning i nivået av y-globulinfraksjonen til 20–2,5 %.

Ultralyd viser økt ekogenisitet og forsterket leverparenkymmønster.

Karakteristiske serologiske markører for denne typen medfødt hepatitt B er HBsAg, HBeAg og totalt anti-HBc; HBV-DNA påvises ikke alltid.

Mye sjeldnere manifesterer medfødt hepatitt B seg som en akutt syklisk sykdom. Den preikteriske perioden oppdages ikke. Symptomer på rus i form av sløvhet, angst, tap av appetitt og subfebril temperatur observeres fra fødselen av. Gulsott manifesterer seg på 1. eller 2. levedag, intensiveres over flere dager og karakteriseres ofte av moderat alvorlighetsgrad. Hepatomegali er tilstede hos alle pasienter med en manifest prosess, og de fleste av dem har hepatosplenisk syndrom. Hemoragisk syndrom utvikler seg i form av et petechialt utslett på huden på overkroppen og ekstremitetene, og blødninger på injeksjonsstedene.

Biokjemiske endringer i blodserumet er betydelige. Det totale bilirubininnholdet øker 3–6 ganger, den konjugerte fraksjonen dominerer, men ikke alltid. Hyperfermentemi er karakteristisk: ALT-aktivitet overstiger normen med 4–6 ganger, AST-aktivitet - med 3–4 ganger; aktiviteten til alkalisk fosfatase og GPTP kan øke med 2–3 ganger. Protrombinkompleksindikatorene synker til 50 % eller mer.

I 20–30 % av tilfellene manifesterer medfødt hepatitt B seg med uttalt kolestatisk syndrom, når gulsott når en intens grad, og nivået av totalt bilirubin er 10 ganger eller mer høyere enn normalt, med den konjugerte fraksjonen betydelig dominerende; aktiviteten til alkalisk fosfatase og GTTP øker betydelig. Samtidig øker aktiviteten til ALAT og AST litt hos disse pasientene – 2–3 ganger, sammenlignet med normen.

Ultralydundersøkelse av pasienter med manifest medfødt hepatitt B avslører økt leverekkotetthet, fortykkelse av galleblærens vegger; annenhver pasient har en unormal utvikling av galleblæren, ofte pankreatopagi. Serologisk analyse av disse pasientene avslører HBsAg, anti-HBc-klasser IgM og IgG, og ikke alltid HBV-DNA.

Varianter av forløpet av medfødt hepatitt B

Akutt manifestert medfødt hepatitt B kan være alvorlig; i noen tilfeller, i en fulminant form, ender den fatalt. I de fleste tilfeller ender den imidlertid med en gradvis (innen 3-7 måneder) bedring av sykdommen. For første gang forsvinner gulsott i løpet av 1-5 måneder, selv om den i den kolestatiske varianten varer opptil 6 måneder. Aktiviteten til levercelleenzymer avtar og blir normal etter 3-6 måneder. Bilirubinnivået synker også, selv om det forblir forhøyet i den kolestatiske varianten opptil et halvt poeng. Hepatomegali vedvarer lengst, og i noen tilfeller - hepatosplenomegali - opptil 12 måneder og lenger.

Samtidig, innen den 6. levemåneden, viser de aller fleste av disse pasientene at HBsAg forsvinner fra sirkulasjonen og anti-HB-er forekommer. Hos noen barn skjer serokonversjon av HBsAg til anti-HB-er senere - i den 2.-3. måneden. Hos alle barn, mot bakgrunnen av HBsAg-serokonversjon, slutter HBV-DNA å bli oppdaget. Barn med medfødt hepatitt B viser en etterslep i fysisk utvikling sammenlignet med friske barn - observasjonsperioden er opptil 3 år.

En annen situasjon observeres ved lavsymptomatisk primær kronisk medfødt hepatitt B. Sykdommen får en treg natur, med langsom normalisering av enzymaktivitet over 7–8 måneder, men med påfølgende periodisk økning i den. Karakteristisk er vedvarende hepatomegali eller hepatosplenisk syndrom, som vedvarer etter 12 måneders levetid. Denne varianten av medfødt hepatitt B er preget av langvarig HBs-angigemi, som fortsetter i 2. og 3. leveår; i dette tilfellet påvises HBV-DNA også i blodserumet over lang tid.

Ultralyd viser en diffus økning i ekogenisiteten til leverparenkym, som vedvarer under undersøkelse de neste årene. I noen tilfeller observeres utvikling av levercirrose.

Diagnose av medfødt hepatitt B

For tiden undersøkes alle gravide kvinner for tilstedeværelse av hepatitt B-virusmarkører, primært HBsAg. Når kronisk HBV-infeksjon eller akutt hepatitt B diagnostiseres hos gravide kvinner, er det bekymring for muligheten for fødselsinfeksjon hos fosteret og utvikling av medfødt hepatitt.

For diagnostikk av medfødt hepatitt B er deteksjon av hepatitt B-markører hos en nyfødt av avgjørende betydning. Disse er HBsAg, anti-HBc IgM og HBV DNA. Det er behov for differensialdiagnostikk av medfødt hepatitt B med atresi av de ekstrahepatiske gallegangene. Ved medfødt patologi i galleveiene på grunn av atresi, har et barn gulsott, misfarget avføring og mørk urin fra fødselen eller i løpet av den første levemåneden. Gulsott øker gradvis, opp til et stillestående safranfarget utseende. Avføringen er konstant akolisk, urinen er intenst farget på grunn av gallepigment. Leveren øker gradvis med gradvis kompaktering av parenkymet. I alderen 4-6 måneder blir leveren tett og veldig tett på grunn av utvikling av biliær cirrhose. Milten er ikke forstørret fra fødselen, men øker etter hvert som cirrhosen utvikler seg. Hvis den generelle tilstanden til barn endrer seg lite i løpet av de første månedene av livet, øker sløvheten kraftig allerede i 3.-4. måned, det observeres dårlig vektøkning, og magevolumet øker på grunn av hepatosplenomegali og flatulens.

Blodserumet viser konstant høye nivåer av konjugert bilirubin og totalkolesterol, betydelig økt aktivitet av alkalisk fosfatase og GPGP, 5-nukleotidase og andre enzymer som skilles ut av leveren, mens aktiviteten til ALAT, AST og andre levercelleenzymer holder seg innenfor normale grenser.

I dette tilfellet kan det hos pasienter med atresi av ekstrahepatiske galleganger påvises markører for hepatitt B-virus, som kan betraktes som infeksjon hos pasienten med hepatitt B-viruset i de tidlige utviklingsstadiene og involvering av HBV-infeksjon i dannelsen av denne defekten. Følgelig skiller atresi av ekstrahepatiske galleganger seg i det kliniske bildet fra medfødt hepatitt B ved jevn progresjon av gulsott og symptomer på utvikling av biliær levercirrhose.

Det er også nødvendig å utelukke varianter av gulsott forårsaket av konflikter i blodgruppe eller Rh-faktor, samt defekter i erytrocyttens enzymsystem.

I noen tilfeller bør differensialdiagnostikk med annen neonatal hepatitt utføres, for eksempel cytometallovirus, toksoplasmose, klamydial, etc. I dette tilfellet bør man være oppmerksom på morens obstetriske historie og kombinasjonen av symptomer på leverskade med andre manifestasjoner av intrauterin infeksjon (misdannelser i sentralnervesystemet, hjertet, nyrene, mage-tarmkanalen). Endelig differensiering utføres basert på resultatene av serologiske studier for markører for ulike patogener av medfødt hepatitt, inkludert tidlige IgM-antistoffer mot patogener og deres genomer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av medfødt hepatitt B

Ved kompleks behandling av medfødt hepatitt B i tilfeller av alvorlig forgiftning utføres avgiftende parenteral behandling med 5 % og 10 % glukoseløsninger, Ringers løsning og reopolyglucin. Ved kolestase gis sorbenter, ursofal og leverbeskyttende midler, og ved betydelig økning i nivået av fritt bilirubin foreskrives fenobarbital.

Det finnes rapporter om en positiv effekt av Viferon ved medfødt hepatitt B: under påvirkning av dette interferon alfa ble det observert en betydelig raskere reverseringsdynamikk av kliniske og biokjemiske manifestasjoner av hepatitt og en reduksjon i varigheten av rusen.

Forebygging av medfødt hepatitt B

Siden medfødt hepatitt B erverves i livmoren, er vaksinasjon ineffektiv. Men siden det er umulig å fastslå når infeksjonen vil oppstå, må alle barn født av mødre med hepatitt B eller bærere av viruset få hepatitt B-vaksinen innen 12 timer etter fødselen i henhold til 0-1-2-12 måneders skjemaet i kombinasjon med antihepatitt-immunoglobulin.