Mannlig infertilitet - Diagnose

Diagnose av mannlig infertilitet inkluderer en sykehistorie og sykehistorie, fysisk undersøkelse, detaljert undersøkelse av reproduksjonssystemet, samtidig som man vurderer arten av infertilitet (primær eller sekundær), dens varighet, tidligere undersøkelse og behandling.

[ 1 ], [ 2 ]

Mannlig infertilitet: Klinisk undersøkelse

Seksuelle og ejakulerende funksjoner vurderes som følger. Gjennomsnittlig hyppighet av vaginalt samleie bør være minst 2–3 ganger i uken. Ereksjon anses som tilstrekkelig hvis den var tilstrekkelig for vaginalt samleie. Ejakulasjon karakteriseres som tilstrekkelig hvis den forekom intravaginalt. Anejakulasjon, prematur ejakulasjon (før intromisjon) og ekstravaginal ejakulasjon anses som utilstrekkelige.

Ved vurdering av den somatiske statusen legges det vekt på rettidig konstitusjonell og seksuell utvikling, bestemmelse av kroppstype og forholdet mellom kroppsvekt og høyde. Sekundære seksuelle karakteristikker og gynekomasti klassifiseres etter stadier, kroppsvekt og høyde vurderes ved hjelp av nomogrammer.

Vurdering av urogenital status inkluderer inspeksjon og palpasjon av pungen, som indikerer plassering, konsistens og størrelse på testiklene, vedhengene og sædlederen. Det tas hensyn til at testiklenes normale størrelse tilsvarer 15 cm3 og mer, og de bestemmes ved hjelp av Prader-orkidometeret.

For å bestemme tilstanden til de tilhørende kjønnskjertlene utføres en digital rektal undersøkelse av prostata og sædblærene.

Mannlig infertilitet: Klinisk undersøkelse

• innledende undersøkelse (anamneseinnsamling);
• generell medisinsk undersøkelse;
• undersøkelse av det urogenitale systemet;
• konsultasjoner med en terapeut, genetiker, sexolog (etter behov);
• medisinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnostikk av mannlig infertilitet

Den viktigste metoden for å vurdere kjønnskjertlenes funksjonelle tilstand og mannlig fertilitet er sædanalyse.

Den relativt høye stabiliteten i spermatogeneseparametrene for hvert individ tillater at én sædanalyse utføres, forutsatt at det foreligger normozoospermi. Ved patozoospermi bør analysen utføres to ganger, med et intervall på 7–21 dager, med seksuell avholdenhet på 3–7 dager. Hvis resultatene fra de to studiene avviker kraftig fra hverandre, bør en tredje analyse utføres. Sæd samles inn ved masturbasjon i en steril plastbeholder, som tidligere er testet av produsenten for toksisitet for sædceller, eller i et spesielt kondom. Bruk av avbrutt samleie eller et vanlig latekskondom for å oppnå ejakulat er uakseptabelt. En ufullstendig innsamlet prøve analyseres ikke. Alle manipulasjoner med oppbevaring og transport av sæd utføres ved en temperatur på ikke lavere enn 20 °C og ikke høyere enn 36 °C. Det beste resultatet velges fra de to spermogrammene. Det tas hensyn til at den høyeste diskriminerende indikatoren for sædfruktbarhet er sædmotilitet.

Følgende WHO-standardverdier er for tiden akseptert for sædvurdering.

Normale fertilitetsrater for sædceller

Kjennetegn på spermatozoer
Konsentrasjon	>20 x 106 / ml
Mobilitet	>25 % kategori «a» eller >50 % kategori «a»+«b»
Morfologi	>30 % normale former
Levedyktighet	>50 % levende sædceller
Agglutinasjon	Fraværende
MAR-test	<50 % bevegelige sædceller belagt med antigener
Volum	>2,0 ml
Sykepleier	7,2–7,8
Type og viskositet	Normal
Flytendegjøring	< 60 minutter
Leukocytter	<1,0 x 10⁶ / ml
Flora	Fraværende eller <10³ CFU /ml

Sædmotilitet vurderes i fire kategorier:

• a - rask lineær progressiv bevegelse;
• i - langsom lineær og ikke-lineær progressiv bevegelse;
• c - ingen progressiv bevegelse eller bevegelse på stedet;
• d - sædcellene er immobile.

Begreper brukt i evaluering av sædanalyse

Normozoospermi	Normale sædtall
Oligozoospermi	Sædkonsentrasjon <20,0x106 / ml
Teratozoospermi	Normale sædceller dannes <30 % med normalt antall og bevegelige former
Asthenozoospermi	Sædmotilitet <25 % kategori «a» eller <50 % kategori «a»+«b»; med normale indikatorer på mengde og morfologiske former
Oligoasthenoteratozoospermi	Kombinasjoner av tre varianter av patozoospermi
Azoospermi	Det er ingen sædceller i sæden
Aspermi	Ingen utløsning

Ved fravær av sædceller og tilstedeværelse av orgasme, utføres en undersøkelse av sedimentet av postorgasmisk urin etter sentrifugering (i 15 minutter med en hastighet på 1000 omdreininger per minutt) for å oppdage sædceller i den. Deres tilstedeværelse indikerer retrograd ejakulasjon.

Biokjemisk undersøkelse av sædceller utføres for å studere de fysiologiske egenskapene til sædvæsken, noe som er viktig for å vurdere forstyrrelser i spermatogenesen. Bestemmelse av sitronsyre, sur fosfatase, sinkioner og fruktose i sædceller har fått praktisk betydning. Prostatas sekretoriske funksjon vurderes ved innholdet av sitronsyre, sur fosfatase og sink. En klar korrelasjon er observert mellom disse parameterne, og bare to indikatorer kan bestemmes: sitronsyre og sink. Funksjonen til sædblærene vurderes ved innholdet av fruktose. Denne studien er spesielt viktig å utføre ved azoospermi, når lave nivåer av fruktose, pH og høy sitronsyre indikerer et medfødt fravær av sædblærene. Standardindikatorer bestemt i ejakulatet:

• Sink (totalt) - mer enn 2,4 mmol/l;
• Sitronsyre - mer enn 10,0 mmol/l;
• Fruktose - mer enn 13,0 mmol/l.

I tillegg til de listede undersøkelsesparametrene kan andre tilgjengelige metoder inkluderes, for eksempel bestemmelse av ACE-aktivitet. Testikkel-isoformen av enzymet har blitt lite studert. Samtidig ble det funnet at ACE-aktivitet i ejakulatet til de som var involvert i ulykken med Tsjernobyl-kjernekraftverket var 10 ganger høyere enn hos sæddonorer og 3 ganger høyere enn hos pasienter med kronisk prostatitt.

I diagnostikk av funksjonelle forstyrrelser i reproduksjonssystemet av ulike etiologier brukes utviklede metoder for å bestemme proteiner med ulike funksjoner. Spesifikke og uspesifikke proteiner er tilstede i ejakulatet: transferrin, haptoglobin, laktoferrin, fertilitetsmikroglobulin, spytt-sædcelle-alfaglobulin, komplementkomponentene C3 og C4 og en rekke andre proteiner. Det er fastslått at enhver forstyrrelse i spermatogenesen eller sykdommer i reproduksjonsorganene fører til en endring i proteinkonsentrasjonen. Nivået på fluktuasjonene gjenspeiler egenskapene til et bestemt stadium av den patologiske prosessen.

For å utelukke infeksiøs etiologi av prosessen utføres cytologisk analyse av urinrøret, prostata og sædblærenes sekresjon, bakteriologisk analyse av sædceller og prostatasekresjon. PCR-diagnostikk av klamydia, mykoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplex-virus. Indirekte tegn som indikerer infeksjon er en endring i normalt sædvolum, økt viskositet i ejakulatet, nedsatt motilitet og agglomerasjon av sædceller, avvik i biokjemiske parametere for sædceller og gonadesekresjon.

Diagnostikk av immunologisk infertilitet utføres hos pasienter i alle tilfeller av patozoospermi og deteksjon av sædagglutinater eller infertilitet av uklar genese, som ikke har tegn på reproduktiv dysfunksjon. For dette formålet utføres immundiagnostikk med deteksjon av antisperma-antistoffer av klasse G, A, M i sædceller og i blodserum ved hjelp av metoder for sædagglutinasjon og sædimmobilisering. Imidlertid har disse metodene en rekke betydelige ulemper og er svært arbeidskrevende.

MAR-testen (displaced agglutination reaction) er for tiden den mest lovende diagnostiske metoden, som inkluderer bruk av lateksperler belagt med humant IgG og monospesifikt antiserum mot Fc-fragmentet av humant IgG.

En dråpe (5 μl) av latekssuspensjonen av testprøven og antiserumet påføres et glassplate. Lateksdråpen blandes først med sædceller og deretter med antiserum. Sædtelling utføres ved hjelp av et fasekontrastmikroskop med 400x forstørrelse. Testen anses som positiv hvis 50 % eller mer av den bevegelige sædcellen er dekket med lateksperler.

AR. I 5–10 % av tilfellene er årsaken til infertilitet av ukjent opprinnelse et brudd på spontan og/eller indusert AR. I en normalt forekommende prosess fører bindingen av sædceller til egget til frigjøring av et kompleks av enzymer fra sædcellens hode, hvorav akrosin spiller hovedrollen, som sikrer ødeleggelse av eggmembranen og sædcellens penetrering inn i den. Følgende normale AR-verdier aksepteres: spontan (<20 konvensjonelle enheter), indusert (>30 konvensjonelle enheter), induserbarhet (>20 og <30 konvensjonelle enheter).

Evaluering av nivået av frie radikaler i ejakulatet (FR-test). FR-testen er en av de viktigste indikatorene som lar oss karakterisere sædcellenes fertilitet. Frie radikaler er kjemiske elementer som bærer uparede elektroner som samhandler med andre frie radikaler og molekyler, og deltar i oksidasjons-reduksjonsreaksjoner. Overdreven FR-dannelse kan føre til aktivering av lipidperoksidasjon av plasmamembranen til sædcellene og celleskade. Kilden til FR i kjønnsorganene kan være sædcellene og sædvæsken. Det er kjent at hos menn med patozoospermi og til og med normozoospermi kan et høyt nivå av frie radikaler oppdages. Indikasjoner for FR-testen er infertilitet mot bakgrunn av normozoospermi og patozoospermi, normal seksuell utvikling i fravær av systemiske og hormonelle sykdommer, infeksjoner i reproduksjonssystemet. Normale FR-testverdier tilsvarer <0,2 mV.

Bestemmelse av nivået av kjønnshormoner som regulerer spermatogenesen er en viktig faktor i vurderingen av fertilitet.

Kjønnshormonnivåer hos friske menn

Hormon	Konsentrasjon
FSH	1–7 IE/L
LG	1–8 IE/L
Testosteron	10–40 nmol/l
Prolaktin	60–380 mIU/L
Østradiol	0–250 pmol/l

Spermatogenesen reguleres av hypothalamus-hypofysesystemet gjennom syntesen av LHRH og gonadotropiner, som regulerer dannelsen av kjønnshormoner gjennom reseptorer i målcellene i gonadene. Produksjonen av disse hormonene skjer via spesifikke celler i testiklene: Leydig-celler og Sertoli-celler.

Sertolicellenes funksjon er å sikre normal spermatogenese. De syntetiserer androgenbindende proteiner som transporterer testosteron fra testiklene til bitestikkelen. Leydig-celler produserer mesteparten av testosteron (opptil 95 %) og en liten mengde østrogener. Produksjonen av disse hormonene kontrolleres av LH på en tilbakekoblingsmåte.

Spermatogenese er en serie stadier i transformasjonen av primære kimceller til spermatozoer. Blant de mitotisk aktive cellene (spermatogonier) finnes det to populasjoner, A og B. Delpopulasjon A går gjennom alle stadier av utvikling og differensiering til en spermatozoa, mens delpopulasjon B forblir i reserve. Spermatogonier deler seg i førsteordens spermatocytter, som går inn i meiosestadiet og danner andreordens spermatocytter med et haploidt sett med kromosomer. Spermatider modnes fra disse cellene. På dette stadiet dannes morfologiske intracellulære strukturer, som skaper det endelige resultatet av differensieringen - spermatozoer. Imidlertid er disse spermatozoene ikke i stand til å befrukte et egg. De tilegner seg denne egenskapen når de passerer gjennom bitestikkelen i 14 dager. Det ble funnet at spermatozoer hentet fra hodet av bitestikkelen ikke har den nødvendige mobiliteten til å trenge inn i eggmembranen. Spermatozoer fra halen av bitestikkelen er modne gameter med tilstrekkelig mobilitet og evne til å befrukte. Modne sædceller har en energireserve som lar dem bevege seg langs det kvinnelige kjønnsorganet med en hastighet på 0,2–31 μm/s, og opprettholder evnen til å bevege seg i det kvinnelige reproduksjonssystemet fra flere timer til flere dager.

Spermatozoer er følsomme for forskjellige oksidanter, da de inneholder lite cytoplasma og derfor en lav konsentrasjon av antioksidanter.

Enhver skade på sædmembranen er ledsaget av hemming av dens bevegelighet og forstyrrelse av fruktbare egenskaper.

Mannlig infertilitet: Medisinsk genetisk forskning

Medisinsk genetisk testing inkluderer studiet av karyotypen til somatiske celler, noe som gjør det mulig å bestemme de numeriske og strukturelle abnormalitetene til mitotiske kromosomer i perifere blodlymfocytter og kimceller i ejakulat- og/eller testikkelbiopsi. Det høye informasjonsinnholdet i kvantitativ narkologisk og cytologisk analyse av kimceller avslører som regel abnormaliteter i alle stadier av spermatogenesen, noe som i stor grad bestemmer taktikken for å håndtere et infertilt par og reduserer risikoen for å få barn med arvelige sykdommer. Hos infertile menn er kromosomavvik en størrelsesorden mer vanlige enn hos fertile menn. Strukturelle kromosomavvik forstyrrer forløpet av normal spermatogenese, noe som fører til en delvis blokkering av spermatogenesen på forskjellige stadier. Det bemerkes at numeriske kromosomavvik er rådende ved azoospermi, og oligozoospermi er ledsaget av strukturelle abnormaliteter.

Mannlig infertilitet: Diagnose av seksuelt overførbare infeksjoner

For tiden diskuteres rollen til infeksjoner forårsaket av patogener som klamydia, mykoplasma, ureaplasma og en rekke virus – cytomegalovirus, herpes simplex-virus, hepatitt og humant immunsviktvirus – i forstyrrelsen av sædcellenes befruktningsevne mye. Til tross for mange studier av tilstedeværelsen av disse patogenene i kjønnsorganene til menn og kvinner, finnes det motstridende konklusjoner angående hvilken rolle de spiller i forekomsten av infertilitet. Først og fremst forklares dette av det faktum at disse infeksjonene oppdages hos både fertile og infertile par.

Virkningen av de immunologiske konsekvensene av kjønnssykdommer på fertilitet er et eget område innen moderne forskning. Sekreter fra de aksessoriske kjønnskjertlene inneholder antigene stoffer som er i stand til å stimulere dannelsen av antistoffer. I dette tilfellet dannes antistoffer lokalt i disse kjertlene eller kommer inn gjennom blodet, og opptrer i sekresjonen fra prostata eller sædblærene. Inne i kjønnsorganene kan antistoffer påvirke sædcellenes bevegelighet og deres funksjonelle tilstand. De fleste antigenene som er kjent for tiden er spesifikke vevssubstrater for prostata og sædblærene.

Laboratoriediagnostikk av mannlig infertilitet:

• sædanalyse (spermogram);
• bestemmelse av antisperm-antistoffer;
• vurdering av akrosomreaksjon (AR);
• bestemmelse av nivået av frie radikaler:
• cytologisk undersøkelse av sekresjonen fra prostata og sædblærene;
• testing for klamydia, ureaplasmose, mykoplasmose, cytomegalovirus, herpes simplex-virus;
• bakteriologisk analyse av sædceller;
• hormonell undersøkelse (FSH, LH, testosteron, prolaktin, østradiol, tyreoidstimulerende hormon, trijodtyronin, tyroksin, antistoffer mot tyrocyttperoksidase og tyreoglobulin).

Instrumentell diagnostikk av mannlig infertilitet

Instrumentell diagnostikk inkluderer termografi og ekkografi. Termografisk analyse av pungens organer gjør det mulig å oppdage subkliniske stadier av varicocele og kontrollere effektiviteten av kirurgisk behandling. Den utføres ved hjelp av en spesiell termografisk plate eller et fjernstyrt termografikamera. Hos pasienter med varicocele avslører termografi termisk asymmetri i høyre og venstre halvdel av pungen innenfor 0,5 °C til 3,0 °C på siden av åreknuter. Denne metoden gjør det også mulig å etablere temperaturforhold ved hydrocele, lyskebrokk og inflammatoriske sykdommer i pungens organer. Ultralyd utføres for å vurdere den anatomiske og funksjonelle tilstanden til prostata og sædblærene, helst ved bruk av en transrektal sensor. Enheter med tredimensjonal ekkografi (3D) bør brukes. Dopplerometri og fargedopplerkartlegging kan brukes både som en uavhengig metode og som en tilleggsmetode for mer nøyaktig diagnostikk.

Ultralyd av skjoldbruskkjertelen og bestemmelse av dens funksjon (basert på innholdet av hormonene trijodtyronin, tyroksin, tyreoidstimulerende hormon i blodet) utføres på pasienter med mistanke om nodulær toksisk struma eller diffus forstørrelse, samt andre sykdommer.

Røntgenundersøkelse. For å utelukke primære lidelser i hypothalamus og/eller hypofysen ved hyperprolaktinemi eller hypothalamus-hypofyseinsuffisiens, utføres røntgenundersøkelser: røntgen av skallen, MR eller CT.

CT blir stadig viktigere i diagnostisering av patologiske forandringer i hypothalamus-hypofyseregionen, og er i ferd med å bli den foretrukne metoden ved undersøkelse av pasienter på grunn av dens klare fordel fremfor konvensjonell radiografi.

Testikkelbiopsi er den siste metoden, den utføres ved idiopatisk azoospermi, når det er normalt testikkelvolum og normal FSH-konsentrasjon i blodplasmaet. Lukket (punktur, transkutan) og åpen biopsi brukes. Åpen biopsi anses som mer informativ på grunn av at man får en større mengde materiale, og den utføres oftere. Histologiske data klassifiseres som følger:

• normospermatogenese - tilstedeværelsen av et komplett sett med spermatogeneseceller i sædkanaler;
• hypospermatogenese - tilstedeværelsen av et ufullstendig sett med kimceller i sædkanaler;
• aspermatogenese - fravær av kimceller i sædkanaler.

Det skal bemerkes at i noen tilfeller, for å ta en endelig beslutning om valg av behandlingstaktikk eller bruk av intracytoplasmatisk sædinjeksjonsmetoden, utføres en testikkelbiopsi selv med utilstrekkelige blodhormonkonsentrasjoner og hypogonadisme.

Instrumentell diagnostikk av mannlig infertilitet:

• Ultralyd av bekkenorganene;
• Ultralyd av skjoldbruskkjertelen;
• termografi av pungens organer (fjern eller kontakt);
• Røntgenmetoder (undersøkelse av hodeskallen, nyreflebografi, CT);
• testikkelbiopsi.

Immunologisk mannlig infertilitet

Det er for tiden kjent at hyppigheten av immunologisk infertilitet i ulike populasjoner er 5–10 %, og immunologiske forstyrrelser i prosessen med sædbefruktning og tidlig embryogenese er assosiert med tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer mot gameter, spesielt mot spermatozoer.

Endringer i den immunologiske reguleringen i kroppen på grunn av auto-, iso- og alloimmunisering fører til dannelse av antisperm-antistoffer (immunoglobuliner av klasse G, A og M). Antisperm-antistoffer kan være tilstede hos en av seksualpartnerne, eller hos begge i blodserumet, forskjellige sekresjoner fra reproduksjonssystemet (livmorhalsslim, ejakulat, etc.). Blant antisperm-antistoffene skilles det mellom sædimmobiliserende, spermagglutinerende og spermolyserende antistoffer. Det er flere årsaker til forekomsten av antisperm-antistoffer hos menn og kvinner. I det mannlige reproduksjonssystemet oppstår sædceller etter at immuntoleranse mot kroppens eget vev har dannet seg. Derfor er det en hematotestikulær barriere i testiklene, dannet på nivået av basalmembranen i den konvoluterte tubuli og Sertoli-cellene og som forhindrer spermatozoers interaksjon med immunkompetente celler. Ulike faktorer som skader denne barrieren fører til immunreaksjoner. Disse inkluderer inflammatoriske sykdommer i testikkelen og tilhørende kjønnskjertler (orkitt, epididymitt, prostatitt, vesikulitt), traumer og kirurgiske inngrep (herniotomi, orchiopeksi, vasektomi), nedsatt blodsirkulasjon i kjønnsorganene (varicocele), eksponering av pungen for høye og lave temperaturer, anatomiske forandringer (obstruksjon av sædlederen, agenesi av sædlederen, lyskebrokk). Det bør bemerkes at muligheten for graviditet ikke kan utelukkes selv om en eller begge ektefeller har antispermantistoffer.

Følgende metoder for immundiagnostikk av mannlig infertilitet finnes:

Studie av generell immunitet

• Laboratoriediagnostiske metoder.
  • Bestemmelse av immunstatus.
  • Bestemmelse av antispermantistoffer i blodserum hos menn og kvinner

Studie av lokal immunitet

• Laboratoriediagnostiske metoder.
  • Mikrosperoagglutinasjon.
  • Makrospermoagglutinasjon.
  • Immobilisering av sædceller.
  • Indirekte fluorescens.
  • Flowcytometri: vurdering av antisperm-antistoffer og vurdering av akrosomreaksjon.
• Biologiske metoder. Tester for sædcellenes kompatibilitet og penetrasjonsevne.
  • Shuvarsky-Guner-testen (postcoital test). Bestemmer spermatozoas bevegelighet i det undersøkte livmorhalsslimet.
  • Kremers test. Måling av sædcellenes penetrasjonsevne i kapillærrør.
  • Kurzrok-Miller-testen. Evaluerer spermatozoas penetrerende evne til å trenge inn i livmorhalsslim.
  • Buvo og Palmer-test. Krysspennetasjonstest med donorsæd og livmorhalsslim.
  • MAR-test.
  • Test av ventrikulær penetrasjon av zona pellucida i det gylne hamsteregget av sædceller. Det antas at sædcellers evne til å binde seg til membraner i membranløse hamsteroocytter er karakterisert av akrosomreaksjonen og evnen til å penetrere.
  • Hamzona-analyse er en av metodene for å vurdere akrosomreaksjonen.
  • In vitro-fertilisering av oocytter. Kryssbefruktningstester med donorsæd og modne egg.
• Studie av biokjemien til vaginalslim avhengig av menstruasjonssyklusfasen (bestemmelse av pH, glukoseinnhold, forskjellige ioner, etc.)