Lungebetennelse i svangerskapet

Lungebetennelse i svangerskapet er en akutt smittsom sykdom med overveiende bakteriell etiologi, kjennetegnet ved fokale lesjoner av luftveiene i lungene med tilstedeværelse av intraalveolar ekssudasjon.

Lungebetennelse hos gravide og voldsomme kvinner - patologi, ofte funnet i obstetrisk praksis - utgjør en alvorlig fare for mor og barn. Selv i de siste årene er denne sykdommen en av årsakene til mødredødeligheten i Ukraina. Overført under graviditet, fører lungebetennelse til en økning i hyppigheten av for tidlig fødsel, føtale nød, fødselen til barn med lav kroppsvekt.

Fremveksten, kurset, utfallet av lungebetennelse er i stor grad bestemt av to faktorer - sykdommens årsaksmiddel og makroorganismens tilstand. Muligheten for etetiologisk verifikasjon av lungebetennelse, særlig i de tidlige stadiene av sykdommen, er imidlertid betydelig begrenset. Samtidig ble det oppdaget som følge av store epidemiologiske studier at når en lungebetennelse oppstår under visse forhold, avsløres en absolutt betong og et ganske begrenset antall patogener. Dette gjorde det mulig å utvikle en klassifisering av lungebetennelse under hensyntagen til tilstanden av infeksjon. Dens bruk tillater empirisk, før man mottar resultatene av bakteriologiske studier, å gjennomføre rasjonell initial antibiotikabehandling.

[1], [2], [3], [4]

Årsaker til lungebetennelse i svangerskapet

Blant kroniske samtidige sykdommer, mest ugunstig virkning på forløpet av lungebetennelse i svangerskapet har kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkiektasi, kyphoscoliosis, diabetes, alvorlig hjertesykdom, kongestiv hjertesvikt, immunsviktsykdommer / tilstand, inkludert iatrogen (langtidsterapi kortikosteroider, immunsuppressive midler, og m. P.).

Faktorer som øker virulens av mikroorganismer (som fører til antibiotisk resistens), øker risikoen for aspirasjon, unormal kolonisering av de øvre luftveier, negativt påvirker kroppens forsvar, det vil si til de modifiserende faktorene inkluderer: sengeleie, særlig i liggende stilling, avslutning av svangerskapet eller fødsel, bekken kirurgi på organer, mage, bryst, lange opphold i intensivavdelingen (ICU), mekanisk ventilasjon, tra eostomiya, svekket bevissthet, behandling med beta-laktam eller andre bredspektrede antibiotika, utført i løpet av de siste tre månedene, røyking, alkohol, psyko-emosjonelt stress.

[5], [6], [7]

Symptomer på lungebetennelse i svangerskapet

Kliniske symptomer på lungebetennelse under svangerskapet omfatter generelle symptomer (tretthet, svakhet, tap av appetitt, feber), lokale respiratoriske symptomer (hoste, sputum, kortpustethet, brystsmerte), fysikalske data (sløving eller matt perkusjon lyd, svekket eller vanskelig å puste, fokus små boblende raler og / eller crepitation). Alvorlighetsgraden av disse symptomene er avhengig av kvinners status til utbruddet av sykdommen, alvorlighetsgraden av lungebetennelse, mengden og plasseringen av lesjon i lungevevet. Hos nesten 20% av pasientene kan symptomer på lungebetennelse avvike fra typisk eller helt fraværende.

For lungebetennelse er leukocytose (> 10 * 10 ⁹ / L) og / eller stakkskift (mer enn 10%) også karakteristisk . Ved radiografering av brystorganer, blir fokal infiltrasjon av lungevevvet bestemt.

Lungebetennelse hos gravide kvinner har ingen grunnleggende forskjeller, enten i patogenes natur eller i kliniske manifestasjoner. Det kan utvikles i en hvilken som helst periode med graviditet og postpartum-perioden. Levering på bakgrunn av lungebetennelse reduserer ikke risikoen for helsen til kvinner. Ved uoppløst lungebetennelse etter fødsel, oppnår sykdommen ofte et ekstremt ugunstig kurs og kan føre til døden til den delurente kvinnen.

Klassifisering av lungebetennelse i svangerskapet

• ikke-sykehus (utenfor sykehuset, pasienten, hjemme);
• nosokomial (sykehus, nosokomial);
• aspirasjon,
• lungebetennelse hos personer med alvorlig nedsatt immunitet (medfødt
• immunsvikt, HIV-infeksjon, iatrogen immunosuppresjon).

I tillegg til ovennevnte former for lungebetennelse er det kliniske kurset preget av en alvorlig og ikke-alvorlig sykdom.

Kriterier for alvorlig lungebetennelse: nedsatt bevissthet; respirasjonsfrekvens mer enn 30 per 1 min; hypotermi (opptil 35 ° C) eller hypertermi (over 40 ° C); takykardi (mer enn 125 i 1 min); uttalt leukocytose (mer enn 20 * 10 ⁹ / l) eller leukopeni (opptil 4 * 10 ⁹ / l); bilateral eller polysegmentær lungeskade, kavitetsforfall, pleural effusjon (i henhold til røntgenstudiedata); hypoksemi (8aO, <90% eller PaO ₂ <60 mm Hg ....); akutt nyresvikt.

[8], [9], [10],

Diagnose av lungebetennelse i svangerskapet

Diagnose av lungebetennelse hos gravide kvinner krever en detaljert medisinsk historie, inkludert epidemiologiske, fysisk undersøkelse, laboratorieprøver (blodanalyse delt med leukocytt formel, bestemmelse i blod kreatinin, urea, elektrolytter, leverenzymer), koagulering, røntgenundersøkelse av lungene, bakterioskogshcheskoe og bakteriologisk undersøkelse oppspytt. Når symptomene på respiratorisk insuffisiens er nødvendig for å utføre pulsoksometri eller bestemmelse av blodoksygenmetning parametre på en annen måte.

[11], [12]

Behandling av lungebetennelse under graviditet

Forebyggende omsorg for gravide kvinner med lungebetennelse er vanligvis gitt av distriktsterapeuter. For å diagnostisere sykdommen i vanskelige og komplekse tilfeller er det nødvendig å tiltrekke seg de mest kvalifiserte spesialister, inkludert pulmonologer.

Gravid uten kroniske sykdommer og med mild lungebetennelse, forutsatt at riktig behandling er gitt og daglig medisinsk tilsyn kan behandles hjemme. I alle andre tilfeller, etter diagnose av lungebetennelse, må gravide kvinner overvåkes og behandles på sykehusinnstilling. I første halvdel av svangerskapet er det tilrådelig å innlegge en pasient på et sykehus med en terapeutisk profil, etter den 22. Uke - bare i et obstetrisk sykehus. Kvinner med alvorlig lungebetennelse trenger opptak til ICU. Uavhengig av oppholdssted, bør pasienten overvåkes av en terapeut (pulmonologist) og en fødselslege-gynekolog. I tillegg til en terapeutisk undersøkelse som er beregnet på å diagnostisere lungebetennelse og vurdere tilstanden til en kvinne, er det nødvendig med kontroll av graviditet og fosterstatus, for hvilke det brukes moderne diagnostiske metoder.

Uferdig lungebetennelse er ikke en indikasjon på avslutning av svangerskapet i tidlig eller sent. Tvert imot er avbrudd av graviditet kontraindisert, da det kan forverre tilstanden til en gravid kvinne. Alvorlig lungebetennelse krever ikke tidlig levering. Videre er den alvorlige tilstanden til en kvinne på grunn av lungebetennelse en kontraindikasjon for levering på grunn av faren for forverring av lungebetennelse og generalisering av infeksjon.

Fødsler hos pasienter med ufullstendig lungebetennelse bør om mulig gjennomføres gjennom den naturlige fødselskanalen. Ved alvorlig sykdom er tilstedeværelsen av respiratorisk svikt, forsinkelse av forsøk vist ved operasjon av overføring av obstetriske tenger. Karsarean på bakgrunn av lungebetennelse er potensielt farlig.

Under arbeidet må pasientene ha grundig anestesi, oksygenbehandling, fortsettelse av antibakteriell behandling, symptomatisk behandling.

Barn som er syke med lungebetennelse trenger nøye observasjon av terapeut (pulmonologist) og obstetriksk-gynekolog, behandling på sykehus,

Amning er kontraindisert ved sykdommens topp, noe som skyldes alvorlighetsgraden av mors tilstand og muligheten for infeksjon av barnet. Imidlertid bør undertrykkelse av amming ikke være. Etter normalisering av barsel tilstand på bakgrunn av behandling av lungebetennelse amming kan risikere overgangen til melk og negativ effekt på barnets fleste antibiotika og andre legemidler som brukes til å behandle lungebetennelse, betydelig lavere enn fordelene ved amming.

Grunnlaget for behandling av lungebetennelse i svangerskapet er antibiotika.

Empirisk antibakteriell behandling av sykehus lungebetennelse hos gravide kvinner

Funksjoner av lungebetennelse	Selve stoffet	Alternative stoffer
Tidlig eller sen med mildt kurs, tidlig med alvorlig kurs i fravær av samtidig kronisk patologi og modifiserende faktorer	Ceftriaxon eller cefotaxim Beskyttet aminopenicillin	En annen cephalosporin III-IV generasjon + gentamicin, Azrethra + clindamycin
Tidlig eller sen med mildt kurs og tilstedeværelse av samtidig kronisk patologi og / eller modifiserende faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon, eller cefepim eller cefoperazon / sulbactam	Beskyttet aminopenicillin + vancomycin Vancominin + clindamycin Cephalosporin III generasjon + makrolid ± rifampicin
Tidlig med alvorlig kurs og samtidig kronisk patologi eller tilstedeværelse av modifiserende faktorer eller sen med alvorlig kurs	Cefoperazon / sulbactam eller cefepim + gentamycin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropisk terapi utføres i henhold til følgende prinsipper:

1. antibiotika administreres empirisk umiddelbart etter etableringen av den kliniske diagnosen, uten å vente på identifisering av patogenet;
2. arten og omfanget av antibiotikabehandling bestemmes basert på infeksjonens egenskaper, alvorlighetsgraden av sykdommen, tilstedeværelsen av samtidig ekstragenital patologi;
3. antibiotika er valgt med tanke på dens effekt på embryo, foster og nyfødt;
4. antibiotika administreres i terapeutiske doser, med overholdelse av de nødvendige tidsintervaller;
5. 48 timer etter starten på antibiotikabehandling utføres bedømme den kliniske effekt: i tilfelle av et positivt resultat av dens start behandlingen fortsette uten å endre antibiotikum i fravær av antibiotisk effekt variere, men i sterk syk tilstand er foreskrevet en kombinasjon av antibiotika;
6. Ved alvorlig lungebetennelse begynner antibiotikumet å injiseres intravenøst, etter at de har oppnådd et stabilt resultat etter 3-4 dager, bytter de seg til oral administrering (trinnvis behandling).

De mest objektive og universelt anerkjente referansepunktene i verden som bestemmer muligheten for bruk av medisiner, inkludert antibiotika, under graviditet er anbefalingene utviklet av administrasjonen av kvalitetskontroll av narkotika og matvarer i USA (FDA).

I henhold til FDA-klassifikasjonen er alle legemidler delt inn i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grunnlaget for tildeling av legemidler til en bestemt gruppe er resultatene av eksperimentelle og kliniske observasjoner som fastslår sikkerheten eller skadet av stoffet i forhold til embryoet og / eller fosteret, både i I-trimesteren og senere i svangerskapet.

• Til kategori A, det er trygge medisiner som kan brukes uten begrensning når som helst under graviditet, og også til kategori X - skadelige legemidler, kategorisk kontraindisert under graviditet, tilhører ikke noe antibiotika.
• Kategori B (relativt trygge medikamenter kan bli brukt av hensiktsmessige indikasjoner) er alle penicilliner (naturlige og semi-syntetiske), cefalosporiner generering av I-IV, monobaktamer, makrolider (klaritromycin fra hverandre), karbapenemer, fosfomycin trometamol, nifuroxazide.
• Kategorien C (potensielt farlig i begrenset grad anvendes når det er umulig å finne en tilfredsstillende erstatning) rifamyciner tilhører, imipenem, gentamycin, klaritromycin, vankomycin, nitrofuraner, sulfapreparater, trimetroprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, etambutol.
• Til kategori D (farlig, brukt kun under graviditet av vitale grunner, kan ikke brukes i første trimester) inkluderer aminoglykosider (unntatt gentamycin), tetracykliner, fluorokinoloner, kloramfenikol.

I ammingsperioden er det mest trygge bruk av penicilliner, cephalosporiner, makrolider. Om nødvendig, foreskrives vankomycin, aminoglykosider, rifampicin og andre antimykobakterielle midler uten nektelse av laktasjon. Selv om imipenem og meropenem faller i morsmelk i liten mengde, er det ikke tilstrekkelig bevis for deres sikkerhet for tiden. Kontraindisert ved amming, tetracykliner, fluorkinoloner, kloramfenikol, linkosamider, metronidazol, sulfapreparater med forlenget virkning spektinomycin, polymyxin. I tilfelle deres bruk, bør laktasjon kasseres.

For ikke-alvorlige sykdomsforløp patologi og uten samtidig nærvær av modifiserende faktorer er viktige patogener for pneumoni, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, og intracellulære patogener - Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae (spesifikk vekt høyere enn de siste 50%). Utvalget av valg er makrolid (spiramycin) eller amoksicillin, brukt oralt; et alternativt legemiddel er et annet makrolid eller amoksicillin / klavulanat. Sammen med nevnte mikroflora i genesen av sykdommen blir bestemt verdi Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, og intracellulær patogen, slik som Legionella spp. Medikamentene som velges er amoxicillin / clavulanat og / eller makrolid (spiramycin) som brukes per os eller parenteralt. Alternativ medisin - makrolid og cefalosporiner I-III generasjon, administrert oralt eller parenteralt.

Ved alvorlig lungebetennelse uten sykehus, kan sykdomsfremkallende midler være både ekstracellulære Gram-positive og Gram-negative organismer, så vel som intracellulære patogener, spesielt Legionella spp. Valgfrie legemidler er intravenøs amoksicillin / klavulanat og makrolid eller cephalosporiner av generasjon II og makrolid. Alternativ terapi - intravenøs cefalosporin IV-generasjon + makrolid eller karbapenem + makrolid.

Ved mistanke om infeksjon med Pseudomonas aeruginosa, initieres terapi med ceftazidim og gentamycin; et alternativ er meropenem og amikacin.

Gitt at fremveksten av liten lungebetennelse ofte spilles av rollen som intracellulær mikroflora, er spesielt viktig i behandlingen av gravide kvinner med denne patologien tilhørende makrolider. Dette er den eneste gruppen av antibiotika som er trygt for gravide kvinner (kategori B), som har en antimikrobiell effekt på både ekstracellulære og intracellulære patogener. Av makrolidene er spiramycin stoffet mest trygt for gravide, som bekrefter 50 års erfaring med bruk.

De vanligste patogener i lungebetennelse i sykehuset i svangerskapet er gram-negative mikroorganismer.

Det er også lungebetennelse tidlig, som utviklet opptil 5 dager på sykehus, og lungebetennelse sent, som dukket opp etter 5 dager på sykehus.

Pasienter med tidlig og sen lungebetennelse med moderat kurs, med tidlig lungebetennelse med alvorlig og kronisk mangel av ledsagende patologi og modifiserende faktorer mest sannsynlig har blitt infisert med gram-negative bakterier i et antall av Enterobacteriaceae, og Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Pasienter med tidlig og sen lungebetennelse med en mild passasje og nærværet av modifiserende faktorer i tillegg til de ovennevnte midler i betydelig grad øker sannsynligheten for infeksjon anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, som er karakteristisk for den høye frekvens av stammer med multippel resistens mot antibiotika.

Forutsatt alvorlig lungebetennelse og tidlig tilgjengelighet modifiserende faktorer eller alvorlig lungebetennelse senere sammen med hovedmikroorganismer sannsynlig etiopatogenami nevnt tidligere kan fungere meget motstandsdyktig og virulente Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp.

Det skal bemerkes at lungebetennelse er diagnostisert ved utseende av kliniske og radiologiske tegn etter 48 timers sykehusopphold og videre.

Betimelig diagnostisering av sykdommen, rasjonell bruk av moderne differensierte antibakterielle midler, kan riktig valg av taktikk av graviditet, fødsel og barseltid betydelig begrense de negative effektene av lungebetennelse for både mor og barn.

[13], [14], [15], [16], [17]