Lungebetennelse i svangerskapet

Lungebetennelse under graviditet er en akutt infeksjonssykdom med hovedsakelig bakteriell etiologi, preget av fokale lesjoner i luftveiene i lungene med tilstedeværelse av intraalveolær ekssudasjon.

Lungebetennelse hos gravide og fødende er en patologi som ofte forekommer i fødselshjelp og utgjør en alvorlig fare for mor og barn. Selv de siste årene har denne sykdommen vært en av årsakene til mødredødelighet i Ukraina. Lungebetennelse under graviditet fører til en økning i hyppigheten av for tidlige fødsler, fosterlidelser og fødsel av barn med lav kroppsvekt.

Forekomsten, forløpet og utfallet av lungebetennelse bestemmes i stor grad av to faktorer - patogenet og makroorganismens tilstand. Mulighetene for etiologisk verifisering av lungebetennelse, spesielt i de tidlige stadiene av sykdommen, er imidlertid betydelig begrenset. Samtidig, som et resultat av store epidemiologiske studier, ble det fastslått at når lungebetennelse oppstår under visse forhold, oppdages et absolutt spesifikt og ganske begrenset antall patogener. Dette gjorde det mulig å utvikle en klassifisering av lungebetennelser under hensyntagen til infeksjonsforholdene. Bruken av den tillater empirisk, før man mottar resultatene av bakteriologiske studier, å gjennomføre rasjonell initial antibakteriell behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til lungebetennelse under graviditet

Blant kroniske samtidige sykdommer er de mest negative effektene på forløpet av lungebetennelse under graviditet forårsaket av kronisk obstruktiv lungesykdom, bronkiektasi, kyfoskolose, diabetes mellitus, alvorlige hjertefeil, hjertesvikt, immunsviktsykdommer/-tilstander, inkludert iatrogene (langtidsbehandling med glukokortikosteroider, immunsuppressiva, etc.).

Faktorer som øker virulensen til mikroorganismer (som fører til antibiotikaresistens), øker risikoen for aspirasjon, patologisk kolonisering av øvre luftveier, påvirker kroppens forsvar negativt, dvs. modifiserende faktorer, inkluderer: sengeleie, spesielt i ryggleie, avbrudd av svangerskap eller fødsel, kirurgi på bekkenorganene, bukhulen, brystkassen, langvarig opphold på intensivavdelingen (ICU), kunstig ventilasjon av lungene, trakeostomi, nedsatt bevissthet, behandling med betalaktam eller andre bredspektrede antibiotika utført i løpet av de siste tre månedene, røyking, alkoholisme, psykoemosjonelt stress.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på lungebetennelse under graviditet

Kliniske symptomer på lungebetennelse under graviditet inkluderer generelle manifestasjoner (svakhet, svakhet, redusert appetitt, feber), lokale respiratoriske tegn (hoste, sputumproduksjon, dyspné, brystsmerter), fysiske data (sløvhet eller sløvhet i perkusjonslyd, svekket eller hard pust, fokus på fine boblende rasler og/eller krepitasjon). Alvorlighetsgraden av disse symptomene avhenger av kvinnens tilstand ved sykdomsdebut, alvorlighetsgraden av lungebetennelse, volumet og lokaliseringen av lungevevsskade. Hos nesten 20 % av pasientene kan lungebetennelsessymptomer avvike fra typiske eller være helt fraværende.

Lungebetennelse er også karakterisert av leukocytose (over 10*10 ⁹ /l) og/eller båndforskyvning (over 10 %). Røntgen av thorax viser fokal infiltrasjon av lungevevet.

Lungebetennelse hos gravide kvinner har ingen grunnleggende forskjeller verken i patogenets natur eller i kliniske manifestasjoner. Det kan utvikle seg på ethvert stadium av svangerskapet og i postpartumperioden. Fødsel mot bakgrunn av lungebetennelse reduserer ikke risikoen for kvinnens helse. Ved uferdig lungebetennelse etter fødsel, tar sykdommen ofte et ekstremt ugunstig forløp og kan føre til morens død.

Klassifisering av lungebetennelse i svangerskapet

• ikke-sykehus (poliklinisk, ambulant, hjemme);
• nosokomial (sykehus, intrasykehus);
• aspirasjon,
• lungebetennelse hos personer med alvorlig immunsvikt (medfødt
• immunsvikt, HIV-infeksjon, iatrogen immunsuppresjon).

I tillegg til de ovennevnte formene for lungebetennelse, skilles det mellom alvorlige og ikke-alvorlige sykdommer i henhold til det kliniske forløpet.

Kriterier for alvorlig lungebetennelse: nedsatt bevissthet; respirasjonsfrekvens over 30 per minutt; hypotermi (opptil 35 °C) eller hypertermi (over 40 °C); takykardi (over 125 per minutt); alvorlig leukocytose (over 20*10 ⁹ /l) eller leukopeni (opptil 4*10 ⁹ /l); bilateral eller polysegmental lungeskade, hulrom, pleuraeffusjon (ifølge røntgenundersøkelse); hypoksemi (SAO, < 90 % eller PaO2 _< 60 mm Hg); akutt nyresvikt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnose av lungebetennelse under graviditet

Diagnostisering av lungebetennelse hos gravide kvinner innebærer en detaljert anamnese, inkludert epidemiologisk, fysisk undersøkelse, laboratorietester (generell blodprøve med leukocyttformel, bestemmelse av kreatinin, urea, elektrolytter, leverenzymer i blodet), koagulografi, røntgenundersøkelse av lungene, bakterioskopisk og bakteriologisk undersøkelse av sputum. Ved symptomer på respirasjonssvikt er pulsoksymetri eller bestemmelse av blodets oksygenmetningsindikatorer på annen måte nødvendig.

[ 11 ], [ 12 ]

Behandling av lungebetennelse under graviditet

Førstehjelp til gravide med lungebetennelse gis vanligvis av lokale terapeuter. I alvorlige, kompliserte tilfeller må de mest kvalifiserte spesialistene, inkludert lungeleger, være involvert i diagnostisering av sykdommen.

Gravide kvinner uten kroniske sykdommer og med mild lungebetennelse, forutsatt at de får riktig behandling og er under daglig medisinsk tilsyn, kan behandles hjemme. I alle andre tilfeller, etter at lungebetennelse er diagnostisert, må gravide kvinner overvåkes og behandles på sykehus. I første halvdel av svangerskapet anbefales det å legge pasienten inn på et terapeutisk sykehus, og etter 22. uke - kun på et fødesykehus. Kvinner med alvorlig lungebetennelse må legges inn på intensivavdeling. Uansett oppholdssted bør pasienten overvåkes i fellesskap av en terapeut (pulmonolog) og en fødselslege-gynekolog. I tillegg til en terapeutisk undersøkelse som tar sikte på å diagnostisere lungebetennelse og vurdere kvinnens tilstand, er det nødvendig å overvåke svangerskapsforløpet og fosterets tilstand, som alle moderne diagnostiske metoder brukes til.

Uferdig lungebetennelse er ikke en indikasjon for svangerskapsavbrudd, verken tidlig eller sent. Tvert imot er svangerskapsavbrudd kontraindisert, da det kan forverre tilstanden til den gravide kvinnen. Alvorlig lungebetennelse krever ikke tidlig fødsel. Dessuten er kvinnens alvorlige tilstand forårsaket av lungebetennelse en kontraindikasjon for fødsel på grunn av risikoen for forverring av lungebetennelsen og generalisering av infeksjonen.

Fødsel hos pasienter med ufullstendig lungebetennelse bør om mulig utføres gjennom den naturlige fødselskanalen. I alvorlige tilfeller av sykdommen, ved tilstedeværelse av respirasjonssvikt, er det indisert å forkorte pressingen ved å bruke fødselspindel. Keisersnitt mot lungebetennelse er potensielt farlig.

Under fødsel trenger pasientene nøye smertelindring, oksygenbehandling, fortsatt antibakteriell behandling og symptomatisk behandling.

Kvinner i fødsel som er syke med lungebetennelse trenger nøye observasjon av en terapeut (pulmonolog) og fødselslege-gynekolog, og behandling på sykehus.

Amming er kontraindisert når sykdommen er på sitt verste, på grunn av alvorlighetsgraden av morens tilstand og muligheten for infeksjon hos barnet. Samtidig bør ikke ammingen undertrykkes. Etter at morens tilstand har normalisert seg under behandling av lungebetennelse, er amming mulig. Risikoen for at de fleste antibakterielle og andre legemidler som brukes til å behandle lungebetennelse går over i melken og har en negativ effekt på barnet, er betydelig lavere enn fordelen med naturlig ernæring.

Hovedbehandlingen for lungebetennelse under graviditet er antibiotika.

Empirisk antibakteriell behandling for sykehuservervet lungebetennelse hos gravide kvinner

Kjennetegn ved lungebetennelse	Valgfri legemiddel	Alternative legemidler
Tidlig eller sent med mildt forløp, tidlig med alvorlig forløp uten samtidig kronisk patologi og modifiserende faktorer	Ceftriakson eller cefotaksim Beskyttet aminopenicillin	Andre cefalosporiner III-IV generasjon + gentamicin, Aztreonam + clindamycin
Tidlig eller sent med mildt forløp og tilstedeværelse av samtidig kronisk patologi og/eller modifiserende faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon eller cefepim eller cefoperazon/sulbactam	Beskyttet aminopenicillin + vankomycin Vankomycin + klindamycin Tredje generasjons cefalosporin + makrolid ± rifampicin
Tidlig med alvorlig forløp og samtidig kronisk patologi eller tilstedeværelse av modifiserende faktorer, eller sent med alvorlig forløp	Cefoperazon/sulbactam eller cefepim + gentamicin	Karbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropisk terapi utføres i henhold til følgende prinsipper:

1. antibiotikaen foreskrives empirisk umiddelbart etter at en klinisk diagnose er stilt, uten å vente på at patogenet skal identifiseres;
2. Arten og volumet av antibiotikabehandling bestemmes basert på infeksjonens karakteristikker, sykdommens alvorlighetsgrad og tilstedeværelsen av samtidig ekstragenital patologi;
3. antibiotikaen velges under hensyntagen til dens effekt på embryoet, fosteret og den nyfødte;
4. antibiotikaen foreskrives i terapeutiske doser, med de nødvendige tidsintervallene observert;
5. 48 timer etter oppstart av antibiotikabehandling vurderes den kliniske effektiviteten: hvis den første behandlingen er positiv, fortsettes den uten å endre antibiotika; hvis det ikke er noen effekt, endres antibiotika, og hvis pasientens tilstand er alvorlig, foreskrives en kombinasjon av antibiotika;
6. Ved alvorlig lungebetennelse administreres antibiotikaen intravenøst, og etter å ha oppnådd et stabilt resultat etter 3-4 dager, byttes det til oral administrering (trinnbehandling).

De mest objektive og allment aksepterte retningslinjene i verden som bestemmer muligheten for å bruke medisiner, inkludert antibiotika, under graviditet, er anbefalingene utviklet av Food and Drug Administration i USA (FDA).

I følge FDA-klassifiseringen er alle legemidler delt inn i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grunnlaget for å klassifisere legemidler i en bestemt gruppe er resultatene av eksperimentelle og kliniske observasjoner som fastslår legemidlets sikkerhet eller skade i forhold til embryoet og/eller fosteret både i første trimester og i senere stadier av svangerskapet.

• Ikke et eneste antibiotikum tilhører kategori A, det vil si trygge legemidler som kan brukes uten restriksjoner på noe stadium av svangerskapet, eller kategori X - skadelige legemidler som er kategorisk kontraindisert under graviditet.
• Kategori B (betinget trygge legemidler, kan brukes i henhold til passende indikasjoner) inkluderer alle penicilliner (naturlige og semisyntetiske), cefalosporiner av første til fjerde generasjon, monobaktamer, makrolider (unntatt klaritromycin), karbapenemer, fosfomycintrometamol og nifuroksazid.
• Kategori C (potensielt farlig, begrenset bruk hvis det er umulig å finne en tilstrekkelig erstatning) inkluderer rifampicin, imipenem, gentamicin, klaritromycin, vankomycin, nitrofuraner, sulfonamider, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, etambutol.
• Kategori D (farlig, brukes kun under graviditet for vitale indikasjoner, kan ikke brukes i første trimester) inkluderer aminoglykosider (unntatt gentamicin), tetracykliner, fluorokinoloner og kloramfenikol.

Under amming er de sikreste legemidlene penicilliner, cefalosporiner og makrolider. Om nødvendig foreskrives vankomycin, aminoglykosider, rifampiciner og andre antimykobakterielle midler uten å stoppe ammingen. Selv om imipenem og meropenem går over i morsmelk i små mengder, finnes det for øyeblikket ikke tilstrekkelig bevis for deres sikkerhet. Tetracykliner, fluorokinoloner, kloramfenikol, linkosamider, metronidazol, depotsulfonamider, spectinomyciner og polymyksiner er kontraindisert under amming. Ved bruk av disse anbefales det å stoppe ammingen.

I milde tilfeller av sykdommen uten samtidig patologi og tilstedeværelse av modifiserende faktorer, er de viktigste patogenene for lungebetennelse Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, samt intracellulære patogener - Mycoplasma pneumoniae og Chlamydia pneumoniae (andelen av sistnevnte overstiger 50%). Det valgte legemidlet er et makrolid (spiramycin) eller amoksicillin brukt oralt; et alternativt legemiddel er et annet makrolid eller amoksicillin/klavulanat. Sammen med den spesifiserte mikrofloraen får gramnegative enterobakterier, Staphylococcus aureus, samt et intracellulært patogen som Legionella spp. en viss betydning i sykdommens opprinnelse. De valgte legemidlene er amoksicillin/klavulanat og/eller et makrolid (spiramycin), brukt oralt eller parenteralt. Alternative legemidler er makrolider og cefalosporiner av I-III generasjon, administrert oralt eller parenteralt.

Ved alvorlig samfunnservervet lungebetennelse kan de forårsakende agensene være ekstracellulære grampositive og gramnegative organismer, samt intracellulære patogener, spesielt Legionella spp. De foretrukne legemidlene er intravenøs amoksicillin/klavulanat og et makrolid eller andre generasjons cefalosporiner og et makrolid. Alternativ behandling er intravenøs fjerde generasjons cefalosporin + makrolid eller karbapenem + makrolid.

Ved mistanke om Pseudomonas aeruginosa-infeksjon initieres behandling med ceftazidim og gentamicin; et alternativ er meropenem og amikacin.

Siden intracellulær mikroflora ofte spiller en rolle i utviklingen av samfunnservervet lungebetennelse, spiller makrolider en spesielt viktig rolle i behandlingen av gravide kvinner med denne patologien. Dette er den eneste gruppen antibiotika som er trygg for gravide kvinner (kategori B), som har en antimikrobiell effekt på både ekstracellulære og intracellulære patogener. Blant makrolider er spiramycin det sikreste legemidlet for gravide kvinner, noe som bekreftes av 50 års erfaring med bruk.

De vanligste patogenene for sykehuspneumoni under graviditet er gramnegative mikroorganismer.

Det skilles også mellom tidlig lungebetennelse, som utvikler seg før 5 dagers sykehusopphold, og sen lungebetennelse, som oppstår etter 5 dagers sykehusopphold.

Pasienter med tidlig og sen lungebetennelse med mildt forløp, med tidlig lungebetennelse med alvorlig forløp og fravær av samtidig kronisk patologi og modifiserende faktorer er mest sannsynlig infisert med gramnegative bakterier i Enterobacteriaceae-serien, samt Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Hos pasienter med tidlig og sen lungebetennelse med mildt forløp og tilstedeværelse av modifiserende faktorer, sammen med de ovennevnte patogenene, øker sannsynligheten for infeksjon med anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, som er preget av en høy frekvens av stammer med multippel resistens mot antibakterielle legemidler, betydelig.

Ved alvorlig tidlig lungebetennelse og tilstedeværelse av modifiserende faktorer eller alvorlig sen lungebetennelse, kan sammen med de viktigste mikroorganismene som er nevnt tidligere, svært resistente og virulente Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter spp. fungere som sannsynlige etiopatogener.

Det skal bemerkes at lungebetennelse diagnostiseres dersom kliniske og radiologiske tegn oppstår etter 48 timer etter pasientens sykehusopphold og utover.

Rettidig diagnose av sykdommen, rasjonell differensiert bruk av moderne antibakterielle midler, riktig valg av taktikk for håndtering av graviditet, fødsel og postpartumperioden kan betydelig begrense de negative konsekvensene av lungebetennelse for mor og barn.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]