Kunstige pacemakere

Kunstige pacemakere (AP-er) er elektriske apparater som genererer elektriske impulser sendt til hjertet. Permanente pacemakerledninger implanteres via torakotomi eller transvenøs tilgang, men noen midlertidige nødpacemakere kan ha ledninger plassert på brystet.

Det finnes flere indikasjoner for bruk av kunstige pacemakere, men de inkluderer vanligvis klinisk signifikant bradykardi eller høygradig AV-blokk. Noen takyarytmier kan avsluttes med overdrive-signaler som fanger ventriklene ved å lage korte, høyerefrekvente støt; den kunstige pacemakeren bremser deretter ned til den valgte frekvensen. Uansett er ventrikulære arytmier mer mottakelige for instrumentell behandling med enheter som kan utføre kardioversjon, defibrillering og fungere som en rytmekilde (implanterbare kardioverter-defibrillatorer). Typer kunstige pacemakere er angitt med tre til fem bokstaver som angir følgende parametere:

• hvilke kamre i hjertet stimuleres; hvilke kamre mottar impulsen;
• hvordan den kunstige pacemakeren reagerer på sin egen impuls (opprettholder eller undertrykker eksitasjon);
• kan det øke hjertefrekvensen under trening (HR-modifiserende);
• om stimuleringen er flerkammer (i begge atrier, begge ventrikler eller mer enn én elektrode i ett kammer).

Indikasjoner for implantasjon

Arytmi	Vist (bekreftet av forskning)	Muligens vist og støttet av forskning eller erfaring
Sinusknutedysfunksjon	Bradykardi med kliniske manifestasjoner, inkludert hyppig, symptomatisk sinusnodehopping og bradykardi mens man tar passende medisiner (alternative tilnærminger er kontraindisert). Symptomatisk kronotropisk insuffisiens (hjertefrekvensen kan ikke dekke fysiologiske behov, dvs. den er for lav til å utføre fysisk aktivitet)	Hjertefrekvens < 40 slag per minutt, når kliniske manifestasjoner er pålitelig assosiert med bradykardi. Synkope av uklar opprinnelse med uttalt dysfunksjon av sinusknuten, registrert på elektrokardiogrammet eller fremkalt under elektrofysiologisk undersøkelse.
Takyarytmi	Kontinuerlig pauseavhengig VT med eller uten QT-forlengelse når pacemakerens effektivitet er dokumentert	Høyrisikopasienter med medfødt langt QT-syndrom
Etter akutt hjerteinfarkt	Permanent AV-blokk av andre grad i His-Purkinje-systemet med bifascikulær blokk eller blokk av tredje grad på nivå med His-Purkinje-systemet eller lavere. Forbigående AV-blokk av andre eller tredje grad på AV-knutennivå, kombinert med blokk av grenene til His-bunten. Permanent AV-blokk av andre eller tredje grad, ledsaget av kliniske symptomer.	Ingen
Multifascikulær blokk	Intermitterende tredjegrads AV-blokk. AV-blokk type II Alternerende bifascikulær blokk	Det finnes ingen bevis for at synkope skyldes AV-blokk, men andre mulige årsaker (spesielt VT) har blitt utelukket. Et sterkt forlenget HF-intervall* (>100 ms) hos asymptomatiske pasienter, oppdaget tilfeldig under elektrofysiologisk undersøkelse. Ikke-fysiologisk pacemakerindusert intraventrikulær blokk oppdaget tilfeldig under elektrofysiologisk testing
Hypersensitivt carotis sinus syndrom og nevrokardiogen synkope	Gjentatt synkope med stimulering av sinus carotis. Ventrikulær asystoli som varer > 3 sekunder med kompresjon av sinus carotis hos pasienter som ikke tar legemidler som undertrykker sinusnuten eller AV-ledning	Gjentatt synkope uten åpenbare utløsende hendelser og med en markant reduksjon i hjertefrekvens. Tilbakevendende nevrokardiogen synkope med betydelige kliniske manifestasjoner assosiert med bradykardi, bekreftet klinisk eller ved testing med vippebord
Etter hjertetransplantasjon	Bradyarytmier med kliniske symptomer, mistanke om kronotropisk insuffisiens eller andre etablerte indikasjoner for permanent hjertepacing	Ingen
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikasjonene er de samme som ved sinusnodedysfunksjon eller AV-blokk	Ingen
Dilatert kardiomyopati	Indikasjonene er de samme som ved sinusnodedysfunksjon eller AV-blokk	Refraktær mot medikamentell behandling, ledsaget av kliniske symptomer, idiopatisk dilatert eller iskemisk kardiomyopati med III eller IV funksjonsklasse av hjertesvikt i henhold til NYHA og forlenget QRS-kompleks (130 ms), LV endediastolisk diameter på 55 mm og LV-ejeksjonsfraksjon < 35 % (biventrikulær pacing)
AV-blokk	Enhver type AV-blokk av andre grad assosiert med klinisk tydelig bradykardi. AV-blokk av tredje grad eller høygradig AV-blokk av andre grad på et hvilket som helst anatomisk nivå hvis assosiert med følgende: Bradykardi med kliniske symptomer (inkludert hjertesvikt), hvis det antas å være assosiert med blokade; Arytmier og andre tilstander som krever bruk av legemidler som forårsaker bradykardi; Dokumentert asystoli ≥3,0 sek eller enhver rytme <40 bpm hos våkne, asymptomatiske pasienter; Kateterablasjon av AV-overgangen; Postoperativ blokkering som ikke forsvant etter intervensjonen; Nevromuskulære sykdommer der ukontrollert progresjon av ledningsforstyrrelser er mulig (f.eks. myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre syndrom, Erbs dystrofi, Charcot-Marie-Tooth sykdom med eller uten kliniske manifestasjoner)	Asymptomatisk AV-blokk av tredje grad på ethvert anatomisk nivå når ventrikkelfrekvensen under gange er 40 slag per minutt, spesielt ved kardiomegali eller LV-dysfunksjon. Asymptomatisk andregradsblokk type 2 med et smalt QRS-kompleks (pacemaker indisert ved et bredt kompleks). Asymptomatisk andregradsblokk type 1 ved eller under buntgrenen påvist under en elektrofysiologisk studie utført for andre indikasjoner. AV-blokk av første eller andre grad med kliniske manifestasjoner som tyder på pacemakersyndrom.

*HB - intervallet fra begynnelsen av signalets opptreden i His-systemet til begynnelsen av det første ventrikulære signalet. Kilde: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Retningslinjeoppdatering for implantasjon av hjerte-PAC Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145–2161.

For eksempel genererer (V) og leder (V) IVR, kodet av WIR, en impuls i ventrikkelen, undertrykker sin egen eksitasjon (I), og kan øke frekvensen under fysisk anstrengelse (R).

WI- og DDD-pacemakere brukes oftest. De har samme effekt på overlevelse, men fysiologiske pacemakere (AAI, DDD, VDD) reduserer risikoen for atrieflimmer og hjertesvikt i sammenligning med WI og forbedrer livskvaliteten noe.

Fremskritt innen pacemakere inkluderer enheter med lavere strømforbruk, nye batterier og mikroglukokortikoidfrigjørende elektroder, som senker pacingterskelen, noe som øker pacemakerens levetid. Oppstartsalternativet påvirker den automatiske endringen av pacingtype som respons på impulsene som sendes (f.eks. endring fra DDDR til WIR under atrieflimmer).

Pacemakerfeil kan omfatte økt eller redusert terskel for å registrere impulsen som registreres, ingen stimulus eller registrering, eller unormale pacingfrekvenser. Den vanligste abnormaliteten er takykardi. Frekvensjusterbare pacemakere kan generere impulser som respons på vibrasjon, muskelaktivitet eller når de utsettes for et magnetfelt under MR. Ved pacemakeravhengig takykardi registrerer en normalt fungerende tokammerpacemaker en for tidlig ventrikulær impuls eller sender en impuls som ledes til atriet via AV-knuten eller tilbake langs den tilhørende banen, noe som resulterer i pacing av ventriklene med høy frekvens, syklisk. En annen komplikasjon forbundet med en normalt fungerende pacemaker er crossover-hemming, der den ventrikulære banen registrerer den atrielle pacingimpulsen når man bruker en tokammerpacemaker. Dette fører til hemming av ventrikulær stimulering og utvikling av "pacemakersyndrom", der forstyrrelse av ledning gjennom AV-knuten på grunn av ventrikulær stimulering fører til svimmelhet, ustø gange, cerebrale, cervikale (hevelse i halsvenene) eller respiratoriske (dyspné) symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Koding av kunstige pacemakere

1	II	III	IV.	V
Stimulert	Oppfatter	Respons på hendelse	Endre frekvens	Stimulering med flere kammer
A - atrium V-ventrikkel D - begge kameraene	A - atrium V-ventrikkel D - begge kameraene	0 - nei 1 - hemmer pacemakeren T- stimulerer pacemakeren til å eksitere ventriklene D - begge kamre: stimuli oppfattet i ventrikkelen hemmer; forsterker stimuli oppfattet i ventrikkelen Oppfattes i atriet	0 - ikke-programmerbar R - med muligheten til å endre hjertefrekvensen	0 - nei A - atrium V-ventrikkel D - begge kameraene

Miljøeksponering inkluderer eksponering for elektromagnetiske strålingskilder som en kirurgisk kniv eller MR, selv om MR kan være trygt hvis pacemakeren og elektrodene ikke er inne i magneten. Mobiltelefoner og elektroniske sikkerhetssystemer er potensielle kilder til eksponering; telefoner bør ikke plasseres i nærheten av pacemakeren, men det er trygt å snakke i dem. Å gå gjennom metalldetektorer forstyrrer ikke pacemakeren med mindre pasienten oppholder seg i dem.

Komplikasjoner ved implantasjon av kunstige pacemakere er sjeldne, men hjerteinfarktperforasjon, blødning og pneumothorax er mulige. Postoperative komplikasjoner inkluderer infeksjon, forskyvning av elektrodene og selve pacemakeren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]