Kunstige pacemakere

Kunstige pacemakere (IVR) er elektriske enheter som produserer elektriske impulser sendt til hjertet. Permanente elektroder av kunstige pacemakere blir implantert under thorakotomi eller ekstrem venøs tilgang, men elektroder av noen midlertidige akutte kunstige pacemakere kan påføres brystet.

Det er flere indikasjoner på bruken av kunstige pacemakere, men de inkluderer for det meste klinisk signifikant bradykardi eller høyverdig AV-blokkering. Noen takyarytmier kan termineres ved å overskride signaler som fanger ventriklene ved å skape korte utslipp av høyere frekvens; så reduserer kunstige pacemakere til den valgte frekvensen. I alle fall er ventrikulære arytmier mer mottagelige for instrumentell behandling med enheter som kan utføre kardioversjon, defibrillering og tjene som en rytmekilde (implanterbare cardioverter-defibrillatorer). Typer av kunstige pacemakere registreres i tre til fem bokstaver som angir følgende parametere:

• hvilke kamre i hjertet er stimulert; hvilke kameraer oppfatter impulsen;
• hvordan en kunstig pacemaker reagerer på sin egen impuls (støtter eller undertrykker opphisselse);
• om det kan øke hjertefrekvensen under trening (hjertefrekvensmodifisering);
• er multi-kammerstimulering (i begge atria, begge ventrikler eller mer enn en elektrode i samme kammer).

Indikasjoner for implantasjon

Arytmi	Revealed (bekreftet av forskning)	Muligens vist og støttet av forskning eller erfaring.
Sinus node dysfunksjon	Bradykardi med kliniske manifestasjoner, inkludert hyppige, ledsaget av symptomer på bihulebortfall og bradykardi ved bruk av nødvendige legemidler (alternative tilnærminger er kontraindisert). Symptomassosiert kronotropisk insuffisiens (hjertefrekvensen kan ikke oppfylle fysiologiske behov, det vil si at den er for liten til å utføre fysisk aktivitet)	Hjertefrekvens <40 per minutt, når kliniske manifestasjoner er pålitelig forbundet med bradykardi. Synkope av obskure natur med alvorlig sinus node dysfunksjon, fastgjort på et elektrokardiogram eller forårsaket av en elektrofysiologisk studie
Taxiaritmii	Kontinuerlig pauseavhengig VT med eller uten lengre QT-  intervall, når pacemaker-effektiviteten er dokumentert	Høyrisikopasienter med medfødt langt QT-syndrom
Etter akutt hjerteinfarkt	Permanent AV-blokk i II-graden i His-Purkinje-systemet med en dobbel-dip-blokk eller III-blokkering på nivået av His-Purkinje-systemet eller under. Transient AV-blokkering av II eller III grad på nivået av AV-noden, kombinert med blokkering av bunten av His-bunten. Permanent AV blokk II eller III grad, ledsaget av bok symptomer	Ikke
Multifaskulær blokkering	Intermitterende AV blokkering av III grad. AV blokkering II gradertype Alternativ bifascikulær blokkering	Det er ikke påvist at synkope oppstår på grunn av AV-blokkering, men andre mulige årsaker (spesielt VT) er utelukket. Langt forlenget HB * -intervall (> 100 ms) hos asymptomatiske pasienter, registrert ved en tilfeldighet under en elektrofysiologisk studie. Ikke-fysiologisk intraventrikulær blokade indusert av en pacemaker, registrert ved en tilfeldighet under en elektrofysiologisk studie
Overfølsom carotid sinus syndrom og neurokardiogen synkope	Gjentatt synkope for stimulering av karoten sinus. Ventrikulær asystol med en varighet på> 3 s med trykk på karoten sinus hos pasienter som ikke tar medisiner som undertrykker sinusnoden eller AV-ledningen	Gjentatt synkope uten åpenbare utløsende hendelser og med en markert reduksjon i hjertefrekvensen. Gjentatt nevokardiogen synkope med markerte kliniske manifestasjoner assosiert med bradykardi, som bekreftes klinisk eller når man utfører en test med et skråt bord
Etter hjertetransplantasjon	Bradyarytmier med kliniske symptomer, mistanke om kronotropisk insuffisiens eller andre etablerte indikasjoner for permanent kardiostimulering	Ikke
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikasjoner er de samme som ved dysfunksjon av sinuskoden eller AV-blokkaden	Ikke
Fortyndet kardiomyopati	Indikasjoner er de samme som ved dysfunksjon av sinuskoden eller AV-blokkaden	Ildfast til medisinsk terapi, sammen med kliniske symptomer på idiopatisk dilatert eller ischemisk kardiomyopati med III eller IV funksjonelle klasse av hjertesvikt i henhold til NYHA langstrakte og komplekse QRS (130 ms), LV sluttdiastoliske diameter på 55 mm og en venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon <35% (biventricular stimulering)
AV blokkering	Enhver variant av AV-blokkering av II-graden, ledsaget av bradykardi med kliniske manifestasjoner. AV-blokkering av III-grad eller II-grad av høy gradasjoner på et hvilket som helst anatomisk nivå, hvis det er knyttet til følgende: Kliniske symptomer på bradykardi (inkludert de med hjertesvikt), hvis de anses å være forbundet med en blokkasje; Arytmier og andre forhold som krever bruk av legemidler som forårsaker bradykardi; Dokumentert asystol på 3,0 s eller noen rytme <40 per minutt i våken pasienter uten kliniske manifestasjoner; Abdominal kateter ablation; Postoperativ blokkering, som ikke ble løst etter intervensjonen; Nevromuskulære sykdommer for hvilke ukontrollert progresjon av ledningsforstyrrelser er mulig (for eksempel myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre-syndrom, erbdystrofi, Charcot-Marie-Tut-sykdom med eller uten kliniske manifestasjoner)	Asymptomatisk tredje graders AV-blokkering på et hvilket som helst anatomisk nivå, når antall ventrikulære sammentrekninger når du går 40 per minutt, spesielt med kardiomegali eller LV dysfunksjon. Asymptomatisk blokkering av II-graden av type 2 med et smalt QRS-kompleks (pacemakeren er vist med et bredt kompleks). Asymptomatisk blokkering av II-graden av type 1 ved eller under føttene av His-bunten, identifisert under en elektrofysiologisk studie utført for andre indikasjoner. AV blokk I eller II grad med kliniske manifestasjoner til fordel for pacemaker syndrom

* HB - intervallet fra begynnelsen av utseendet på et signal i Hiss-systemet til begynnelsen av det første ventrikulære signalet. Kilde: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Retningslinjepdatering for implantering av hjerte-pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

For eksempel genererer en PSI kodet av WIR (V) og utfører (V) en puls i ventrikkelen, undertrykker selvutstråling (I), og kan øke frekvensen under treningen (R).

Rhythm-drivere som WI og DDD brukes oftest. De har samme effekt på overlevelse, men fysiologiske pacemakere (AAI, DDD, VDD) sammenlignet med WI reduserer risikoen for atrieflimmer og hjertesvikt og noe forbedrer livskvaliteten.

Fremgang på pacemakere innebærer å skape enheter med mindre strømforbruk, nye batterier og elektroder med mikrofrigivelse av glukokortikoider, noe som reduserer stimuleringsgrensen, og alt dette sammen øker levetiden til pacemakeren. Tilkoblingsalternativet påvirker den automatiske endringen av typen stimulering som svar på impulser sendt (for eksempel en endring fra DDDR til WIR under atrieflimmer).

Pacemakerfeil kan oppstå i form av en økning eller reduksjon i sensorisk impuls oppfattelsestærskel, mangel på stimulans eller fange, samt stimulering med unormal frekvens. Den vanligste anomali er takykardier. Variabel frekvenspacemakere kan generere impulser som svar på vibrasjon, muskelaktivitet, eller når de går inn i et magnetfelt under en MR. Når pacemaker takykardi normalt fungerende dobbeltkammer-pacemaker detekterer ventrikulær puls eller sender en puls til atrium skjer gjennom AV-noden eller motsatt retning av en ytterligere ledende bane som fører til stimulering av ventriklene ved en høy frekvens, syklisk. En annen komplikasjon assosiert med en normalt fungerende pacemaker er tverr-inhiberingen, hvor den ventrikulære ledningen oppfattes av en impuls av atriell stimulering ved bruk av en to-kammerstimulator. Dette fører til hemming av den ventrikulære stimulering og utvikling av "pacemaker syndrome", hvor forstyrrelse av atferd AV-noden på grunn av stimulering av ventrikkelen fører til utseendet av svimmelhet, ustadige gangart, hjerne, cervikale (vena jugularis) eller puste (dyspné) symptomer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Koding av kunstige pacemakere

1	II	III	IV	V
Stimulert	Mottakelig	Svaret på arrangementet	Frekvensendring	Multi-kammer stimulering
A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer	A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer	0 - nr 1 - hemmer pacemakeren T-stimulerer pacemakeren for å stimulere ventrikkene D - begge kamre: stimuli oppfattet i ventrikkelhemmeren; øker insentiver Oppfattet i atriumet	0 - ikke programmerbar R - med mulighet for å endre hjertefrekvensen	0 - nr A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer

Miljøeksponering innebærer påvirkning av kilder til elektromagnetisk stråling, for eksempel kirurgisk elektrocautery eller MR, selv om MR kan være trygt hvis pacemakeren og elektrodene ikke er inne i magneten. Mobiltelefoner og e-sikkerhetssystemer er potensielle kilder til eksponering; telefoner kan ikke plasseres ved siden av pacemakeren, men samtalen på dem er ganske trygg. Passerer gjennom metalldetektorer fører ikke til forstyrrelse av pacemakerenes ytelse dersom pasienten ikke kjeder seg i dem.

Komplikasjoner under implantasjon av kunstige pacemakere er sjeldne, men myokardperforeringer, blødning og pneumothorax er mulige. Postoperative komplikasjoner inkluderer infeksjon, forskyvning av elektrodene og selve pacemakeren.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]