Kronisk hepatitt B: symptomer

Kronisk hepatitt B finnes hovedsakelig hos menn.

Etnisitet (land med høy bærerrater), seksuell kontakt med smittede personer, arbeid som involverer kontakt med menneskelig blod, historie med organ- og vevstransplantasjon eller immunsuppressiv behandling, homoseksualitet og rusavhengighet indikerer en mulig sammenheng med HBV. Sannsynligheten for å utvikle kronisk infeksjon hos et barn født av en HBeAg-positiv mor er 80–90 %. Hos friske voksne er risikoen for kronisk infeksjon etter akutt hepatitt svært lav (ca. 5 %). Det er mulig at noen av de ovennevnte risikofaktorene mangler i anamnesen.

Kronisk hepatitt B kan være en fortsettelse av uavklart akutt hepatitt B. Det akutte anfallet er vanligvis mildt. En pasient med dramatisk sykdomsdebut og markert gulsott blir vanligvis helt frisk. Hos pasienter med fulminant hepatitt som overlever, er sykdomsprogresjon sjelden eller ikke observert i det hele tatt.

Etter et akutt anfall "fluktuerer" serumtransaminaseaktiviteten mot bakgrunnen av intermitterende gulsott. Klager kan være så godt som fraværende, og pasientene kan bare ha biokjemiske tegn på en aktiv prosess eller klage over svakhet og uvelhet; i dette tilfellet stilles diagnosen etter en rutinemessig undersøkelse.

Kronisk hepatitt B kan diagnostiseres hos givere under bloddonasjon eller rutinemessig blodscreening basert på påvisning av HBsAg og moderate forhøyninger i serumtransaminaseaktivitet.

Kronisk hepatitt er ofte en «stille» sykdom. Symptomene korrelerer ikke med alvorlighetsgraden av leverskaden.

Omtrent halvparten av pasientene har gulsott, ascites eller portal hypertensjon, noe som indikerer en avansert prosess. Encefalopati er uvanlig ved presentasjon. Pasienten kan vanligvis ikke indikere et tidligere akutt anfall av hepatitt. Noen pasienter har hepatocellulært karsinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliniske tegn på forverring og reaktivering av viruset

Pasienter med et relativt stabilt forløp av kronisk hepatitt B kan utvikle kliniske tegn på eksaserbasjon. Dette uttrykkes i forverret svakhet og vanligvis i en økning i aktiviteten til serumtransaminaser.

Forverring kan være assosiert med serokonversjon fra HBeAg-positiv til HBeAg-negativ status. Leverbiopsi avslører akutt lobulær hepatitt, som til slutt avtar, og serumtransaminaseaktiviteten faller. Serokonversjon kan være spontan og forekommer årlig hos 10–15 % av pasientene, eller er en konsekvens av antiviral behandling. HBV-DNA-testen kan forbli positiv selv når anti-HBe oppstår. Hos noen HBeAg-positive pasienter forekommer "oppblussinger" av virusreplikasjon og økning i serumtransaminaseaktivitet uten at HBeAg forsvinner.

Spontan reaktivering av viruset med overgang fra HBeAg-negativ til HBeAg- og HBV-DNA-positiv tilstand er også beskrevet. Det kliniske bildet varierer fra minimale manifestasjoner til fulminant leversvikt.

Viral reaktivering er spesielt vanskelig for HIV-infiserte pasienter.

Reaktivering kan bestemmes serologisk ved forekomst av anti-HBc IgM i blodet.

Reaktivering kan skyldes kreftkjemoterapi, lavdose metotreksat for revmatoid artritt, organtransplantasjon eller administrering av kortikosteroider til HBeAg-positive pasienter.

Alvorlige lidelser er assosiert med mutasjoner i virusets pre-kjerne-region, når e-antigenet er fraværende i nærvær av HBV-DNA.

Superinfeksjon med HDV er mulig. Dette fører til en betydelig akselerasjon av utviklingen av kronisk hepatitt.

Superinfeksjon med HAV og HCV er også mulig.

Som et resultat øker eventuelle avvik i sykdomsforløpet hos HBV-bærere muligheten for å utvikle hepatocellulært karsinom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kronisk hepatitt B assosiert med replikasjonsfasen (HBeAg-positiv replikativ kronisk hepatitt B)

Kliniske og laboratoriedata for denne varianten av kronisk hepatitt B er i samsvar med aktiv hepatitt.

Pasienter klager over generell svakhet, tretthet, forhøyet kroppstemperatur (opptil 37,5 °C), vekttap, irritabilitet, dårlig appetitt, en følelse av tyngde og smerter i høyre hypokondrium etter å ha spist, en følelse av bitterhet i munnen, oppblåsthet og ustabil avføring. Jo høyere aktiviteten i den patologiske prosessen er, desto mer uttalte er de subjektive manifestasjonene av sykdommen.

Ved undersøkelse av pasienter rettes oppmerksomhet mot forbigående gulfarging av hud og senehinne (ikke ofte), vekttap, og ved høy aktivitet av kronisk hepatitt er hemoragiske fenomener mulige (neseblødning, hemoragiske utslett på huden). Utseendet av "edderkoppårer" på huden, kløe i huden, "leverpalmer" og transit ascites indikerer vanligvis transformasjon til levercirrhose, men de samme symptomene kan også observeres ved uttalt aktivitet av kronisk hepatitt.

Objektive undersøkelser avslører hepatomegali av varierende alvorlighetsgrad hos alle pasienter. Leveren er smertefull, har en tett-elastisk konsistens, kanten er avrundet. En forstørret milt kan palperes, men graden av forstørrelse er ofte ubetydelig. Uttrykt hepatosplenomegali med hypersplenisme er mer karakteristisk for levercirrhose.

I noen tilfeller kan man observere en kolestatisk variant av kronisk hepatitt B. Den er karakterisert ved gulsott, kløe i huden, hyperbilirubinemi, hyperkolesterolemi, høye blodnivåer av y-glutamyltranspeptidase og alkalisk fosfatase.

Hos et lite antall pasienter med kronisk hepatitt B oppdages ekstrahepatiske systemiske lesjoner med involvering i den inflammatoriske prosessen i fordøyelsesorganene (pankreatitt), eksokrine kjertler (Sjøgrens syndrom), skjoldbruskkjertelen (Hashimotos autoimmune tyreoiditt), ledd (polyarthralgi, synovitt), lunger (fibroserende alveolitt), muskler (polymyositt, polymyalgi), blodårer (nodulær periarteritt og annen vaskulitt), perifert nervesystem (polynevropati), nyrer (glomerulonefritt).

Det bør imidlertid understrekes at uttalte ekstrasystemiske lesjoner er mye mer karakteristiske for autoimmun hepatitt og transformasjonen av kronisk hepatitt til levercirrhose.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kronisk hepatitt B assosiert med den integrerende fasen (HBeAg-negativ integrerende kronisk hepatitt B)

HBeAg-negativ integrativ kronisk hepatitt B har et gunstig forløp. Som regel er dette den inaktive fasen av sykdommen. Denne varianten av kronisk hepatitt forløper vanligvis uten uttalte subjektive manifestasjoner. Bare noen pasienter klager over mild svakhet, tap av appetitt og milde smerter i leveren. En objektiv undersøkelse av pasientene avslører ingen signifikante endringer i tilstanden deres (ingen gulsott, vekttap, lymfadenopati eller systemiske ekstrahepatiske manifestasjoner). Imidlertid er hepatomegali nesten alltid tilstede, og svært sjelden mindre splenomegali. Som regel er milten ikke forstørret. Laboratorieparametrene er vanligvis normale eller på øvre normalgrense, nivået av alaninaminotransferase er ikke økt eller er litt økt, det er ingen signifikante endringer i immunologiske parametere.

Leverbiopsier viser lymfocytisk-makrofag-infiltrasjon av portalfeltene, intralobulær og portal fibrose, og ingen hepatocyttnekrose.

Markører for hepatittvirusintegrasjonsfasen detekteres i blodserumet: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioisotop- og ultralydskanning av leveren avslører hepatomegali av varierende alvorlighetsgrad.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kronisk HBeAg-negativ (integrerende) hepatitt med høye nivåer av alaninaminotransferase i blodet - integrerende blandet hepatitt

I denne varianten av HBeAg-negativ (integrerende) kronisk hepatitt opprettholdes høye nivåer av alaninaminotransferase i blodet, til tross for fravær av markører for hepatitt B-virusreplikasjon, noe som indikerer pågående uttalt cytolyse av hepatocytter. Det er generelt akseptert at opprettholdelse av et høyt nivå av alaninaminotransferase i fravær av tegn på virusreplikasjon krever utelukkelse av tilsetning av andre hepatotrope virus (integrerende blandet hepatitt B + C, B + D, B + A, etc.) eller kan indikere en kombinasjon av viral hepatitt B i integrasjonsfasen med andre leversykdommer (alkoholisk, medikamentindusert leverskade, leverkreft, etc.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativ hepatitt med bevart virusreplikasjon (mutant HBeAg-negativ variant av kronisk hepatitt B)

I de senere år har hepatitt B-virusets evne til å produsere mutante stammer blitt beskrevet. De skiller seg fra typiske "ville" stammer ved manglende evne til å produsere spesifikke antigener. Mutasjoner av hepatitt B-viruset er forårsaket av en ufullstendig svekket respons fra kroppen på infeksjonen, samt innføring av vaksiner mot hepatitt B. Opphør av antigensyntese anses som en tilpasning av viruset til makroorganismens beskyttelsesmekanismer, som et forsøk på å unnslippe immunologisk overvåking.

Den mutante HBeAg-negative varianten av kronisk hepatitt B kjennetegnes av tap av virusets evne til å syntetisere HBeAg og forekommer hovedsakelig hos pasienter med svekket immunrespons.

Den mutante HBeAg-negative varianten av kronisk hepatitt B er karakterisert av følgende trekk:

• fravær av HBeAg i blodserumet (på grunn av lav produksjon forblir det i hepatitt) i nærvær av HBV-replikasjonsmarkører;
• påvisning av HBV-DNA i blodserum hos pasienter;
• tilstedeværelsen av HBeAb i blodserumet;
• tilstedeværelsen av HBS-antigenemi i høye konsentrasjoner;
• deteksjon av HBeAg i hepatocytter;
• et mer alvorlig klinisk forløp av sykdommen og en mye mindre uttalt respons på interferonbehandling sammenlignet med HBeAg-positiv kronisk hepatitt B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) rapporterer et alvorlig, klinisk manifestert forløp av mugativ HBeAg-negativ kronisk hepatitt B. Det morfologiske bildet av leverbiopsier samsvarer med HBeAg-positiv kronisk hepatitt B, og utvikling av destruktiv leverskade av den kronisk aktive hepatitttypen er mulig.

Det antas at det ved mutant HBeAg-negativ kronisk hepatitt er høy risiko for malignitet med utvikling av hepatokarsinom.