Kreft i spyttkjertlene

Acinært cellekarsinom i spyttkjertelen ble opprinnelig ansett som et serøs celleadenom. I 1954 fant imidlertid Foote og Frazel at denne svulsten var aggressiv, hadde infiltrativ vekst og metastaserte. De anså det som en differensiert form for acinært celleadenokarsinom i spyttkjertelen og fant at de fleste acinært celletumorer var kurerbare med tilstrekkelig behandling.

I den påfølgende WHO-klassifiseringen fra 1972 ble den ansett som en acinær celletumor. For tiden er begrepet "acinær celletumor" ikke korrekt, siden det ondartede potensialet til denne neoplasmen er klart fastslått. Acinær cellekarsinom er en ondartet epitelial tumor i SG der noen av tumorcellene viser tegn på serøs acinær differensiering, som er karakterisert av cytoplasmatiske sekretoriske granuler av zymogen. Celler i SG-kanalene er også en komponent av denne neoplasmen. Kode - 8550/3.

Synonymer: acinært celleadenokarsinom, acinært cellekarsinom.

Kvinner har litt større sannsynlighet for å utvikle spyttkjertelkreft enn menn. Pasienter med AK tilhører et bredt spekter av aldersgrupper - fra små barn til eldre, med en nesten lik fordeling i aldersgruppene fra 20 til 70 år. Opptil 4 % av pasientene er under 20 år. I de aller fleste tilfellene (over 80 %) er AK lokalisert i parotis-SG, etterfulgt av små SG i munnhulen (ca. 1–7 %), ca. 4 % - submandibulær SG og opptil 1 % - sublingual SG.

Klinisk manifesterer spyttkjertelkreft seg vanligvis som en saktevoksende, solid, ikke-fiksert svulst i parotidregionen, men ved multifokal vekst observeres svulstens fiksering til hud og/eller muskel. 1/3 av pasientene klager over intermitterende eller vage smerter, og 5–10 % har parese eller lammelse av ansiktsmusklene. Symptomvarigheten er i gjennomsnitt mindre enn ett år, men kan i sjeldne tilfeller nå flere år.

Spyttkjertelkreft sprer seg først med regionale metastaser til lymfeknutene i halsen. Deretter oppstår fjernmetastaser – oftest i lungene.

Makroskopisk sett er det en tett, solitær svulst uten klar avgrensning fra det omkringliggende kjertelvevet. Størrelsen varierer fra 0,5 til 2 cm, sjeldnere - opptil 8 cm, på snitt - gråhvit, stedvis brun med hulrom fylt med brunaktig væske, eller med serøst innhold. Cystiske formasjoner av forskjellige størrelser er omgitt av fast, kjertelløst vev. I noen tilfeller er svulstoverflaten fast, kremegrå, uten cystiske hulrom. Tettheten av noden varierer avhengig av forholdet mellom faste og cystiske komponenter. Svulsten er i en kapsel, men kapselen er kanskje ikke langs hele lengden. Tilbakevendende svulster er vanligvis faste av natur, med nekrosefokus, har ikke en kapsel, på snitt ligner ikke svulstoverflaten et pleomorf adenom med sitt glatte, skinnende, blåaktig gjennomskinnelige vev. Multifokal svulstvekst og vaskulær invasjon ble observert. Ultrastrukturelle studier avdekket likheten mellom tumorceller og serøse acinære elementer i de terminale seksjonene av mage-tarmkanalen.

Mikroskopisk bilde viser tegn på infiltrativ vekst. Runde og polygonale celler har granulær basofil cytoplasma, veldefinert cellemembran, noen celler er vakuoliserte. Noen ganger har cellene kubisk form, og noen ganger er cellene så små at de mister klare konturer; polymorfisme av celler, mitotiske figurer avsløres. Tumorceller har karakteristikker av epitelceller, og danner kaotisk et solid, trabekulært mønster, striper og reir, acinære og kjertelformasjoner. Cellene danner solide felt, mindre differensierte celler danner follikkellignende og kjertellignende strukturer. Stromale fibrovaskulære lag er smale, har tynnveggede kar, og det forekommer foci av nekrose og forkalkning. De viktigste karakteristiske trekkene ved denne tumorformen er en overveiende solid struktur, likhet med serøse acinære celler, homogenitet av tumorceller og fravær av kjertelstrukturer, og spesifikk granularitet av cytoplasmaet.

Histologisk, basert på differensieringen av celler mot serøse acini, er en rekke morfologiske vekstmønstre og tumorcelletyper mulige. Spesifikke typer er acinære, duktale, vakuolerte og klare celler. Uspesifikke typer er kjertelceller, solid-lobulære, mikrocystiske, papillær-cystiske og follikulære. Acinære celler er store, polygonale, med litt basofil granulær cytoplasma og en avrundet, eksentrisk plassert kjerne. Cytoplasmatiske granuler av zymogener gir en positiv PAS-reaksjon, er resistente mot diastase og farges svakt eller ikke i det hele tatt med mucikarmin. Imidlertid kan PAS-reaksjonen noen ganger være fokal og ikke umiddelbart synlig. Duktale celler er mindre i størrelse, eosinofile, kubiske i form, med en sentralt plassert kjerne. De omgir lumen i forskjellige størrelser. Vakuolerte celler inneholder cytoplasmatiske PAS-negative vakuoler i forskjellige størrelser og varierende i antall. Lette celler ligner acinære celler i form og størrelse, men cytoplasmaet deres farges ikke med verken rutinemetoder eller PAS-reaksjonen. Kjertelceller er runde eller polygonale, oksyfile med en rund kjerne og ganske uklare grenser. De danner ofte syncytiale bunter. Den kjertelcellulære varianten er representert av dominerende celler med svært liten cytoplasmisk granularitet. Intensiteten av cytoplasmisk farging avhenger av granulariteten til cellene, som har en nær likhet med proenzymgranulene i serøse celler i SG. Denne likheten er representert ikke bare av utseende, distribusjon, tetthet av arrangementet, men også av evnen til å intensivt farges med hematoksylin, eosin og PAS. Disse cellene inneholder ikke slim, fett eller sølvgranuler; vakuoler, cyster og frie rom er tilstede. Cellene er plassert mellom cystene i en fast masse eller danner blondeformede kjertel- og acinære strukturer. Det sparsomme tumorstromaet består av rikt vaskularisert bindevev med sjeldne ansamlinger av lymfatiske elementer.

I den solide strukturtypen ligger tumorcellene tett inntil hverandre og danner bunter, noder og aggregater. Ved den mikrocystiske typen er det karakteristisk at det finnes mange små mellomrom (fra flere mikron til millimeter). Uttalte cystiske hulrom, større i diameter enn ved den mikrocystiske typen, delvis fylt med papillær proliferasjon av epitelet, karakteriserer den cystisk-papillære (eller papillær-cystiske) typen. Ved denne varianten er sekundære forandringer spesielt ofte synlige i form av uttalt vaskularisering, blødninger av varierende varighet, og til og med med tegn på fagocytose av hemosiderin av tumorceller i cystens lumen. Den follikulære typen er preget av flere cystiske hulrom foret med epitel og fylt med eosinofilt proteininnhold, som ligner skjoldbruskkjertelfollikler med kolloid. Psammomalegemer kan sees, noen ganger tallrike, og oppdages ved cytologisk undersøkelse etter finnålsbiopsi.

Selv om spyttkjertelkreft oftest har én celletype og et enkelt vekstmønster, finnes det i mange tilfeller kombinasjoner av både celle- og morfologiske typer. Acinære celle- og duktale celletyper er vanligst, mens alle andre typer er mye mindre vanlige. Dermed forekommer klarcellevarianten i ikke mer enn 6 % av spyttkjertelkrefttilfellene. Den er vanligvis fokal av natur og byr sjelden på diagnostiske vanskeligheter. Klarcellevarianten har vannfarget cytoplasma. Cellene inneholder ikke glykogen, fett eller PAB-positivt materiale i cytoplasmaet. Kjernen er sentralt plassert, rund, vesikulær og mørk med utydelige nukleoler. Mitotiske figurer er fraværende. Cellemembranen omgir cellen tydelig. Klare celler danner solide eller trabekulære klynger med et lite antall kjertel- eller acinære strukturer. Blant de arkitektoniske typene er de vanligste solid-lobulære og mikrocystiske, etterfulgt av papillær-cystiske og follikulære.

I mange tilfeller av AC påvises uttalt lymfoid infiltrasjon av stroma. Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av denne infiltrasjonen har ingen prognostisk betydning, men den finnes oftere ved mindre aggressiv og tydelig avgrenset AC med en mikrofollikulær struktur og en lav proliferativ indeks. Slik spyttkjertelkreft er atskilt av en tynn fibrøs pseudokapsel og omgitt av lymfoide infiltrater med dannelse av proliferasjonssentre.

Elektronmikroskopi avslører runde, tette, multiple cytoplasmatiske sekretoriske granuler som er karakteristiske for acinære celler. Antall og størrelse på granulene varierer. Grovt endoplasmatisk retikulum, mange mitokondrier og sjeldne mikrovilli er også karakteristiske ultrastrukturelle trekk. Vakuoler i forskjellige størrelser og former finnes i noen celler. Basalmembranen skiller grupper av acinære og duktale celler fra stroma. Det har blitt funnet at lysceller på det lysoptiske nivået er et resultat av kunstige endringer eller utvidelse av endoplasmatisk retikulum, lipidinneslutninger, enzymatisk nedbrytning av sekretoriske granuler, etc.

Ultrastrukturell undersøkelse av acinærcellene i svulsten avdekket en spesifikk type sekretoriske granuler i cytoplasmaet til mange celler, lik granulene i normale serøse celler i spytt-acini. Noen forskere fant to typer celler: de med sekretoriske granuler i cytoplasmaet og de uten dem. Sistnevnte inneholdt velutviklede organeller. Sekretoriske granuler var lokalisert i den apikale delen av cytoplasmaet. Cytoplasmaet til noen celler var nesten fullstendig fylt med sekretoriske granuler, men i cytoplasmaet til andre celler var de svært få. I slike celler var organeller sjeldne, med et lite antall mitokondrier. Det lamellære komplekset og endoplasmatisk retikulum var umulige å skille fra hverandre. Neoplastiske celler uten sekretoriske granuler inneholdt imidlertid velutviklede cytoplasmatiske organeller. De var rikelig med endoplasmatisk retikulum og en rekke mitokondrier. Det lamellære komplekset var synlig i mange celler. Overflaten til cellene fylt med sekretoriske granuler var glatt, men mikrovilliene deres i kanten av cellen hadde ikke sekretoriske granuler. Ribosomer var plassert på motsatt side av de cytoplasmatiske og kjernemembranene. Det ble observert en overgang mellom de klare cellene og de rillede kanalcellene.

Histogenetisk oppsto acinære celler i svulsten fra modne serøse celler i GS-acini som et resultat av malign transformasjon av terminale kanalceller med histologisk differensiering mot acinære celler. Det har imidlertid blitt vist at normale acinære celler kan gjennomgå mitotisk deling, og noen spyttkjertelkreftformer kan oppstå som et resultat av transformasjon av denne celletypen. Morfologiske, histokjemiske og ultrastrukturelle studier har vist likheten mellom tumorceller og serøse celler, noe som bekrefter teoretiske konsepter. Den sekretoriske aktiviteten til tumorceller er lik den til normale serøse celler i GS-acini. Klarcellekarsinom i spyttkjertelen, som er en separat svulst i morfologisk forstand, utvikler seg sannsynligvis fra de stripete cellene i kanalen.

Lavt differensiert spyttkjertelkreft er preget av uttalt cellulær polymorfisme, høy proliferativ aktivitet, hyppige mitotiske figurer, noe som bekreftes av deres dårligere prognose.

Oftest er den beste prediktoren enn tumorgraden sykdomsstadiet. Store tumorstørrelser, spredning av prosessen til de dype delene av parotiskjertelen, tegn på ufullstendig og utilstrekkelig radikal tumorreseksjon – alt dette indikerer en dårlig prognose. Når det gjelder neoplasmens proliferative aktivitet, er den mest pålitelige markøren Ki-67-merkingsindeksen. Når denne indikatoren er mindre enn 5 %, observeres ikke tumortilbakefall. Med en Ki-67-merkingsindeks lik eller høyere enn 10 % har de fleste pasienter en svært dårlig prognose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mukoepidermoid karsinom i spyttkjertelen

Mukoepidermoid karsinom i spyttkjertelen har vært kjent under forskjellige navn siden 1921. I 1945 beskrev FW Stewart et al. svulsten under betegnelsen «mukoepidermoid svulst», som gjenspeiler dens histologiske struktur. Det er en ondartet kjertelepiteletumor karakterisert av slimete, intermediære og epidermoide celler med søyleformede, klare celle- og onkocytiske trekk. Kode - 8430/0.

Synonymer: blandet epidermoid og mucinøst karsinom.

Forskning utført av utenlandske og innenlandske patologer og klinikere tjente som grunnlag for å inkludere mukoepidermoid tumor i gruppen av karsinomer. I henhold til de kliniske og morfologiske trekkene skilles det mellom en godt differensiert type med lav grad av malignitet og en dårlig differensiert type med høy grad av malignitet. Noen forskere skiller også mellom en mellomtype - moderat differensiert med en gjennomsnittlig grad av malignitet. L. Sikorowa, JW Meyza (1982) mener imidlertid at det ikke finnes tilstrekkelig klare histologiske kriterier for å skille mellom en mellomtype.

Makroskopisk sett har lavgradig spyttkjertelkreft vanligvis en klar avgrensningslinje fra det omkringliggende vevet, men har ikke en kapsel og viser tegn til infiltrativ vekst. Tumorstørrelsen er fra 2 til 5 cm. Tumorknuten på kuttet har en slimete overflate, cystiske hulrom er ofte avslørt; noen ganger er neoplasmen representert av ett eller flere cystiske hulrom. En høygradig svulst har dimensjoner fra 3 til 10 cm, er tett, immobil, infiltrerer det omkringliggende vevet, uten cystiske hulrom, med blødninger og områder med nekrose. Overfladisk spyttkjertelkreft har en blåaktig-rødlig farge og kan simulere mucocele eller vaskulær lesjon. Slimhinnen over svulsten lokalisert i ganen kan ha et papillært utseende. Noen ganger er den eroderte overflaten av beinet synlig.

Mikroskopisk er spyttkjertelkreft representert av ulike celletyper: udifferensierte, intermediære, epidermoide, klare og slimproduserende celler. Udifferensierte celler er små, litt større enn en lymfocytt, runde eller ovale med en liten rund kjerne. Kromatin er intenst farget med hematoksylin. Cytoplasmaet er basofilt. Disse cellene inneholder ikke slim og er PAB-negative. De danner faste lag og snorer, ofte i periferien av tubuli og epitellag av mer differensierte celler. Udifferensierte celler kan differensieres til intermediære, klare, epidermoide og slimproduserende celler i to retninger - epidermoide og kjertelformede. Differensiering til epidermoide celler er svak og indirekte, gjennom intermediære celler. Differensiering til kjertelceller skjer hovedsakelig direkte. Intermediære celler (celler uten spesifisitet) er større enn udifferensierte celler. De har en liten vesikulær kjerne og eosinofil cytoplasma. Antallet deres varierer, men i mange tilfeller utgjør de majoriteten av tumorkomponenten. Resultatet av deres pluripotente differensiering er begerceller, klare celler og epidermoide celler.

Epidermoidceller er mellomstore, runde eller polyedriske. Cytoplasmaet deres er acidofilt, kjernen er vesikulær og inneholder nukleoler. Akkurat som udifferensierte celler danner de faste lag, snorer og kan fore cystiske hulrom. Keratohyalin og desmosomer gjør dem lik plateepitelceller.

Lyse celler varierer i størrelse og form, har lys, gjennomsiktig ("tom") cytoplasma som inneholder glykogen. Cellekjernen er liten, vesikulær eller pyknotisk, plassert i midten eller på den ene siden av cellen. Disse cellene danner faste felt ved siden av cyster eller er plassert blant grupper av udifferensierte og mellomliggende celler.

De slimproduserende cellene er store, kubiske og sylindriske, men i de fleste tilfeller begerformede. De utgjør vanligvis ikke mer enn 10 % av svulsten. Den lille kjernen er plassert eksentrisk eller i periferien av cellen. Det fibrillære eller retikulære cytoplasmaet er svakt basofilt og intenst farget med mucikarmin - resultatet av slimsekresjon, som akkumuleres i cellenes cytoplasma. Slimsekresjonen, som trenger inn i stroma, danner slimsjøer. Begerceller kler spytt-"rørene" og cystene, og er ofte det eneste elementet i slimhinnen. De differensierer fra mellomliggende og udifferensierte celler. Slimproduserende celler er en av variantene av differensiering av tumorceller til de terminale slimsekretoriske delene av SF.

Ved den mer differensierte typen med lav grad av malignitet dominerer cystiske strukturer av ulik størrelse, hovedsakelig med slim som trenger inn i stroma. De er omgitt av mellomliggende, udifferensierte og klare celler. Stroma er generelt rikelig, fibrøst og lokalt hyalinisert. Nerveinvasjon, nekrose, høy mitotisk aktivitet eller cellulær atypi er sjeldne. Lymfoid infiltrasjon ved tumormargen med dannelse av proliferasjonssentre kan imitere lymfeknuteinvasjon.

Det mikroskopiske utseendet til den veldifferensierte typen er preget av cellulær polymorfisme og overveiende cystiske strukturer fylt med slim; den mindre differensierte typen er mer ensartet. Andelen av forskjellige celletyper kan variere både mellom forskjellige MC-er og innenfor en enkelt svulst. Spyttkjertelkreft har vanligvis en multicystisk struktur med en solid komponent, som noen ganger dominerer. Noen svulster har klare grenser, men infiltrasjon av tilstøtende parenkym er tydelig. Alle de beskrevne celletypene kan være tilstede i svulsten, men intermediære og epidermoide celler dominerer. De danner solide reir i forskjellige størrelser og former med en ensartet struktur av små celler som infiltrerer stroma. Cellulær atypi er uttalt, mitotiske figurer er hyppige. Områder med små celler med mitotiske figurer kan finnes blant enkeltbegerceller; områder med små cyster med slimutskillende celler forekommer også. I sjeldne tilfeller kan onkocytiske, klare og/eller søyleformede cellepopulasjoner dominere. Klare celler har lite mucin, men glykogeninnhold oppdages. Fokal sklerose og/eller slimekstravasater med inflammatorisk infiltrasjon er vanlige. Skleroserende karsinom i spyttkjertelen er beskrevet.

Med tanke på opprinnelsen til mukoepidermoide svulster, er det viktig å vite om tilstedeværelsen av beger- og epidermoidceller i epitelet i spyttkanalene under både fysiologiske og patologiske forhold. I følge ultrastrukturelle studier kan epiteliale duktale celler i patologisk tilstand differensiere i kjertel- og epidermoidretningen. Modifikasjonen av spinøse celler skjer gjennom dannelsen av intermediære celler. Mukoepidermoid karsinom består av celler som oppstår fra modifikasjonen av udifferensierte celler. Dette er en indikasjon på at den mukoepidermoide svulsten stammer fra spyttkanalceller eller utvikler seg som et resultat av modifikasjon av celler som ligger under de søyleformede cellene i den interlobære eller store spyttkanalen. Myoepitelceller ble ikke funnet i MC, noe som bekrefter konseptet om at disse svulstene utvikler seg fra store spyttkanalceller, blant hvilke myoepitelceller ikke finnes.

Mikroskopisk differensialdiagnose mellom den cystiske varianten av MC og en cyste er basert på tilstedeværelsen av homogenitet i den cystiske slimhinnen og fraværet av tegn på infiltrativ vekst. Tilstedeværelsen av slimdannende cellulære elementer og fraværet av tegn på keratinisering bidrar til differensialdiagnosen av den dårlig differensierte varianten av MC med en overvekt av epidermoide celler.

Flere systemer for å bestemme graden av differensiering av MC har blitt foreslått, men ingen av dem er generelt akseptert. Imidlertid har et system basert på fem histologiske trekk vist seg å være effektivt.

Høyt differensierte svulster oppfører seg mer aggressivt når de er lokalisert i den submandibulære mage-tarmkanalen.

Reaksjonen med cytokeratiner med høy molekylvekt i immunhistokjemiske studier kan bidra til å identifisere epidermoidceller når antallet deres er lite i svulsten.

Adenoid cystisk spyttkjertelkreft

Adenoid cystisk spyttkjertelkreft utvikler seg i spyttkjertlene og slimkjertlene. I litteraturen ble svulsten beskrevet under begrepet "cylindroma", foreslått i 1859 av Billroth, og reflekterte strukturen til svulstens intercellulære substans. Begrepet "adenoid cystisk karsinom", foreslått av J. Eving, tar etter de fleste klinikere og patologers mening hensyn til svulstens ondartede natur og reflekterer dens kliniske og morfologiske trekk.

Adenoid cystisk spyttkjertelkreft er en basaloid tumor som består av epiteliale og myoepiteliale celler i ulike morfologiske konfigurasjoner, inkludert rørformede, kribriforme og solide vekstmønstre. Kode - 8200/3.

Makroskopisk kan svulsten fremstå som en relativt begrenset node eller infiltrat, vanligvis uinnkapslet. Svulstinfiltratet strekker seg inn i det omkringliggende vevet, og blødninger og cystisk degenerasjon er tilstede.

Når det kuttes, er vevet homogent, delvis fuktig, gråhvitt, gulgrått eller lysebrunt.

Mikroskopisk oppdages ofte perineural spredning av svulsten. Cellulære elementer er hovedsakelig representert av små celler med runde eller ovale kjerner, sparsom cytoplasma og vanskelig å skille mellom kanter. Mitoser er sjeldne. Det finnes celler med en mørk kjerne, litt eosinofil cytoplasma, som danner kjertelstrukturer. Blant de uregelmessig formede cellemassene er det rader av cyster eller alveolære rom, som skaper de såkalte kribriforme områdene, som karakteriserer retningen til disse svulstene. Kjertelstrukturene er fylt med hyalin, noe som gir en PAB-positiv reaksjon. Noen ganger veksler kribriforme strukturer med solide eller cystiske områder. Cellestrenger og -lag passerer gjennom det hyaline stroma og danner runde eller ovale cellemasser i forskjellige størrelser og former. Kribrose områder kan være store og dannes av små grupper av celler spredt i fibrøst og/eller hyalint stroma. Avhengig av tumorcellenes infiltrative egenskaper, skilles følgende typer: når åpne rom eller hulrom dominerer over kjertel- eller solide områder; når svulsten inneholder fast vev (spesielt bindevev) eller infiltrert skjelettmuskulatur; Denne typen er vanlig. Tumorstroma er hyalint og gir en positiv metakromatinreaksjon. Det finnes ingen kondroide eller myxochondroide komponenter.

Ultrastrukturelle studier har vist at adenoid cystisk karsinom består av to typer celler – epitelial sekretorisk (duktal) og myoepitelial. Tumormyoepitelceller er svært like en av de normale celletypene i den interkalerte kanalen. Endrede myoepitelceller har vanligvis en hyperkromatisk spiss kjerne og ofte klar cytoplasma. Serøse celler, polyedriske i form, er udifferensierte, med et rikt kjerne-cytoplasmatisk forhold. RAB-positive, hyalinholdige cyster og pseudoglandulære strukturer er representert av en reduplisert basalmembran produsert av tumorceller.

Det finnes tre distinkte mønstre: rørformet, kribriform og solid eller basaloid. I det rørformede mønsteret er veldefinerte rør og kanaler med sentrale lumen foret med et indre lag av epitelceller og et ytre lag av myoepitelceller. Det kribriforme mønsteret, det vanligste, er karakterisert av reir av celler med sylindromatøse cystiske hulrom. Disse er fylt med hyalint eller basofilt sliminnhold. Det solide eller basaloide mønsteret dannes av bunter av ensartede basaloide celler i fravær av tubulær eller mikrocystisk dannelse. I de kribriforme og solide mønstrene er små ekte kanaler alltid tilstede, men de er ikke alltid lett synlige. Hvert mønster kan dominere eller, mer vanlig, være en del av en kompleks tumorstruktur. Tumorstroma er vanligvis hyalinisert og kan vise mucinøse eller mucinøse trekk. I noen svulster er det markert stromal hyalinose med kompresjon av epitelkomponenten. Perinevral eller intranevral invasjon er et vanlig og hyppig trekk ved ACC. Svulsten kan strekke seg langs en nerve over en betydelig avstand uten klinisk synlige tegn på neoplasma. I tillegg kan svulsten infiltrere bein før radiografiske tegn på ødeleggelse viser seg.

Adenoid cystisk spyttkjertelkreft finnes av og til sammen med andre neoplasmer (hybridtumor). I følge resultatene fra studien av tilbakevendende og metastatiske svulster rapporteres muligheten for transformasjon av ACC til pleomorf karsinom eller sarkom.

Prognostiske og prediktive faktorer – faktorer som påvirker overlevelse – inkluderer for ACC: histologisk type, tumorlokalisering, klinisk stadium, tilstedeværelse av beinlesjoner og tilstanden til kirurgiske reseksjonsmarginer. Generelt er tumorer som består av kribriforme og rørformede strukturer mindre aggressive enn de med solide områder som opptar 30 % eller mer av tumorarealet. Sammen med den histologiske typen har sykdommens kliniske stadium en betydelig innvirkning på prognosen. Ifølge andre forskere har forsøk på å bekrefte den prognostiske verdien av "graden" mislyktes. Den prognostiske verdien av det kliniske stadiet og tumorstørrelsen som de mest konstante faktorene for klinisk utfall hos disse pasientene har blitt revidert. Femårsoverlevelse er 35 %, men mer fjerntliggende resultater er betydelig dårligere: fra 80 til 90 % av pasientene dør av sykdommen etter 10–15 år. Lokale tilbakefall forekommer, ifølge ulike data, i 16–85 % av tilfellene av disse tumorene. Tilbakefall er et alvorlig tegn på uhelbredelighet. Lymfeknuteinvolvering er uvanlig og varierer fra 5–25 %, vanligvis mer vanlig i svulster lokalisert i submandibulært SG, noe som mer sannsynlig skyldes direkte tumorspredning til lymfeknuten snarere enn metastase. Fjernmetastaser observeres i 25–55 % av ACC-tilfeller, hvor lunger, bein, hjerne og lever er oftest rammet. Bare 20 % av pasienter med fjernmetastaser overlever 5 år eller mer.

Virkningen av perinevral invasjon på overlevelse er kontroversiell. Bred radikal lokal eksisjon med eller uten påfølgende bestråling er den foretrukne behandlingen. Strålebehandling alene eller i kombinasjon med cellegift i behandlingen av tilbakefall og/eller metastaser har begrenset suksess. Strålebehandling forbedrer imidlertid resultatene når den brukes lokalt på mikroskopisk restsykdom. Verdien av cellegift ved ACC er begrenset og krever videre studier.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epitelial-myoepitelial kreft i spyttkjertelen

Spyttkjertelkreft bestående av to celletyper i varierende proporsjoner som vanligvis danner kanallignende strukturer. Tofasisk morfologi er representert av et indre lag med kanalforing - epitelceller og et ytre lag med klare myoepitelceller. Kode - 8562/3.

Synonymer: adenomyoepiteliom, klarcellet adenom, glykogenrikt adenom, glykogenrikt adenokarsinom, klarcellet adenokarsinom

Epitelial-myoepitelial kreft i spyttkjertlene forekommer i 1 % av alle spyttkjertelsvulster. Kvinner rammes oftere – 2:1. Pasientenes alder varierer mellom 13 og 89 år; toppforekomsten observeres i aldersgruppen 60–70 år. I pediatrisk praksis er det beskrevet 2 tilfeller av sykdommen. Epitelial-myoepitelial karsinom er oftest lokalisert i store spyttkjertler, spesielt i parotidspyttkjertelen (60 %), men små spyttkjertler i munnhulen, øvre luftveier og fordøyelseskanaler kan også rammes.

Det kliniske bildet av epitelial-myoepitelial spyttkjertelkreft er representert av en smertefri, saktevoksende svulst. Spyttkjertelkreft, som oppstår i små spyttkjerteltumorer, danner ofte sår og presenterer seg som submukøse noder med uklare kanter. Rask vekst og/eller smerter i ansiktsnerven tyder på tilstedeværelsen av svulstområder med lav grad av differensiering.

Makroskopisk er epitelial-myoepitelial spyttkjertelkreft karakterisert som en multinodulær formasjon med et ekspansivt vekstmønster i kantene og fravær av en ekte kapsel. Tumoroverflaten er lobulær og solid. Cystiske hulrom kan være tilstede. Tumoren i små spyttkjertler er dårlig avgrenset fra omkringliggende vev.

Histologisk har epitelial-myoepitelial spyttkjertelkreft et lobulært vekstmønster med en blandet - rørformet og solid - struktur. Papillære og cystiske områder kan identifiseres i 20 % av tilfellene. Små svulster i spyttkjertlene kan infiltrere omkringliggende vev. Ulcerasjon av slimhinnen som dekker svulsten forekommer i omtrent 40 % av tilfellene.

Det patognomoniske histologiske trekket ved epitelial-myoepitelial karsinom er tilstedeværelsen av tolags duktale strukturer. Det indre laget dannes av en rad med kuboidale celler med tett finkornet cytoplasma og sentral eller basal arrangement av kjerner. Det ytre laget kan være representert av ett eller flere lag med polygonale celler med klart definerte grenser. Cytoplasmaet har et karakteristisk lyst utseende, og kjernen er litt eksentrisk, vesikulær. Den tolagsstrukturen er bevart i cystiske og papillære områder, men solide områder kan dannes utelukkende av lyse celler. Den hyaline basalmembranen som omgir svulstens lobuler gir dem et organlignende utseende. Organstrukturer er i forskjellige størrelser med tubuli i midten, foret med svært små, kuboidale og formløse, mørke epitelceller. Kjernene deres er store, mørkfargede og inneholder to eller tre nukleoler. Cytoplasmaet er sparsomt, mitoser er sjeldne. Disse cellene ligner de interlobulære kanalcellene i normal SG. De inneholder få organeller og produserer lite sekresjon. PAS-positive, hyaline, eosinofile tufter av basalmembranlignende materiale omgir de kanalstrukturene og skiller de klare cellene i faste områder. Cellene i det ytre laget er rike på glykogen og andre organeller. De viser myoepitelial differensiering. Kjernene i de klare cellene er små, ovale eller spindelformede, og er plassert nær og parallelt med basalmembranen. Det finnes noen svulster der de klare cellene dominerer, og deres faste struktur ligner hypernefroma, biskjoldbruskkjerteladenom eller den klare celletypen acinærcellekarsinom. Disse spyttkjertelkreftformene ble tidligere klassifisert som myoepiteliale adenomer eller duktale karsinomer. Infiltrativ vekst og metastase er karakteristisk.

Koagulativ nekrose i de sentrale delene av tumorknuter er sjelden. I sjeldne tilfeller kan man observere plateepitelmetaplasi og spindelceller, samt onkocytiske forandringer i cellene i det indre laget av duktale strukturer.

Perinevral og vaskulær invasjon er vanlig, og invasjon i underliggende bein kan også forekomme.

I klarcellepopulasjonen kan epitelial-myoepitelial spyttkjertelkreft bestemmes fra 0 til 1–2 mitoser per synsfelt. Sjeldne tilfeller av dedifferensiering er beskrevet.

Prognostisk sett forekommer tilbakefall i omtrent 40 % av tilfellene, og metastaser i 14 % av tilfellene. Den vanligste lokaliseringen av metastaser er cervikale lymfeknuter, lunger, lever og nyrer. Opptil 10 % av pasientene dør av sykdommen og dens komplikasjoner. 5- og 10-års overlevelsesratene er henholdsvis 80 og 72 %.

En mer ugunstig prognose er assosiert med svulstens størrelse og dens raske vekst. Den viktigste prognostiske faktoren er tilstanden til sårkantene etter tumorfjerning. Hos små SG-er er prognosen dårligere, noe som sannsynligvis skyldes vanskeligheter og noen ganger umulighet med radikal tumorfjerning. Atypi forverrer prognosen hvis tegnene er tilstede i 20 % eller mer av tumorcellene. Aneuploidi, høy mitotisk indeks og områder med dedifferensiering predikerer et dårligere utfall, metastaser og tilbakefall utvikles hos 70 % eller flere pasienter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klarcellekarsinom i spyttkjertelen

En ondartet epitelial svulst som består av en homogen populasjon av celler som har optisk klar cytoplasma når de farges med hematoksylin og eosin. Siden spyttkjertelkreft ofte har en klar cellekomponent, skilles klarcellekarsinom fra dem ved monomorfismen til den klare cellepopulasjonen og fraværet av trekk som er karakteristiske for andre svulster i spyttkjertelen. Kode - 8310/3.

Synonymer: klarcellet adenokarsinom, hyaliniserende klarcellet karsinom.

Klarcellekarsinom i spyttkjertelen kan forveksles med epitelial-myoepitelial karsinom, som til og med har blitt beskrevet som klarcellekarsinom.

Toppforekomsten er mellom 40 og 70 år, svulsten finnes nesten aldri hos barn. Det er ingen kjønnspredisposisjon.

Klarcellekarsinom er oftest lokalisert i de små kjertlene i munnhulen. Ganen er oftest påvirket, selv om svulsten kan finnes i kjertlene i slimhinnen i kinnene, tungen, munnbunnen, leppene, retromolar- og tonsillregionen.

Klinisk er det eneste konstante tegnet hevelse; smerter og sårdannelse i slimhinnen er mye mindre vanlige. Det er rapportert at svulsten kan eksistere hos pasienten fra 1 måned til 15 år før diagnosen stilles.

Makroskopisk sett har spyttkjertelkreft, til tross for sin relativt lille størrelse (vanligvis ikke mer enn 3 cm i diameter), ikke klare grenser, og det er ofte tegn på infiltrasjon av omkringliggende vev - spyttkjertel, slimhinner, bløtvev, bein og nerver. Snittflaten er gråhvitaktig.

Histologisk er klarcellekarsinom i spyttkjertelen karakterisert av en ensartet populasjon av runde eller polygonale celler med klar cytoplasma. I sjeldne tilfeller har en liten prosentandel av cellene blek oksyfil cytoplasma. Kjernene er eksentrisk plassert, har en avrundet form og inneholder ofte små nukleoler. Ved hjelp av PAS-reaksjonen er det mulig å oppdage varierende mengder glykogen i cytoplasmaet til tumorceller. Noen forfattere skiller, i henhold til denne egenskapen, det såkalte "klarcellekarsinomet rikt på glykogen". Når det farges med mucikarmin, er cytoplasmatiske muciner vanligvis fraværende. Tumorceller danner bunter, reir, faste fociduktale strukturer er fraværende i klarcellekarsinom. Fisjonsfigurer er sjeldne, men tegn på moderat kjernepolymorfisme observeres i noen svulster. I den hyaliniserende typen klarcellekarsinom består stroma av brede kollagenbunter, mens det i andre typer er representert av tynne fibrøse septa, som kan være cellulære eller svakt kollagenøse. Klarcellekarsinom har ingen kapsel og har trekk ved en infiltrativ svulst.

Klarcellet spyttkjertelkarsinom er immunhistokjemisk positivt for cytokeratin, i det minste fokalt. Ekspresjonen av B-100-protein, vimentin, CPAP og aktin er variabel. Ved histologiske og immunhistokjemiske tegn på myoepitelial differensiering kan svulsten best klassifiseres som en klarcellet variant av myoepiteliom eller myoepitelialt karsinom.

Elektronmikroskopi avslører trange forbindelser, desmosomer, tonofilamenter, mikrovilli og basalmembran, dvs. tegn på duktal differensiering.

Dermed er histogenesen av klarcellekarsinom, som bekreftet av ultrastrukturelle data, assosiert med duktal snarere enn myoepitelial differensiering.

Prognosen for klarcellekarsinom er svært god. Et lite antall svulster metastaserer til regionale lymfeknuter og, mye sjeldnere, til lungene. Ingen dødelige tilfeller er rapportert fra denne sykdommen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Slimete spyttkjertelkreft

En sjelden ondartet svulst som består av epiteliale klynger med store innsjøer av ekstracellulært mucin. Den mucinøse komponenten opptar vanligvis hoveddelen av svulstmassen. Kode - 8480/3.

Makroskopisk sett har slimete spyttkjertelkreft en nodulær struktur og dårlig definerte grenser. Snittflaten er gråhvitaktig og inneholder en rekke cystiske hulrom fylt med viskøst geléaktig innhold.

Histologisk består spyttkjertelkreft av uregelmessige reir og grupper av neoplastiske celler som flyter i slimfylte cystiske hulrom atskilt av bindevevsbunter. Tumorcellene er kubiske, sylindriske eller uregelmessige i form, med vanligvis klar cytoplasma og sentralt plasserte hyperkromatiske kjerner. Tumorcellekjerner kan vise atypi, men delingsfigurer er svært sjeldne. Tumorcellene er samlet i grupper (klynger) og har en tendens til å danne sekundære lumen eller ufullstendige duktale strukturer. Slimdannende celler kan konstruere papillære strukturer som stikker ut i slimsjøer. Øyer av tumorslimdannende celler av acinær type kan også være tilstede. Det intracellulære og ekstracellulære sliminnholdet er PAS-positivt og farges også med alcianblått og mucikarmin.

Immunprofilen til mucinøse adenokarsinomceller er pancytokeratin, samt cytokeratinene 7, 8, 18 og 19, dvs. de som vanligvis finnes i enkelt epitel. I omtrent 10–20 % av tilfellene finner man en positiv reaksjon med cytokeratinene 4 og 13. Tumorceller er negative for uttrykk av cytokeratinene 5/6, 10, 14, 17 og glattmuskelaktin.

Elektronmikroskopi avslører en rekke slimdråper med lav elektrontetthet i det tettpakkede cytoplasmaet til tumorceller. Serøse slimdråper oppdages også. Tilfeldig arrangerte mikrovilli kan sees på siden av cellene som vender mot lumen.

Differensialdiagnosen for mucinøst adenokarsinom inkluderer mukoepidermoid spyttkjertelkarsinom, mucinrik variant av duktalt karsinom i spyttkjertelen og cystadenokarsinom. Slimekstravasater kan sees ved MC, men selve svulsten består av epidermoide celler og intermediære celler. Cystadenokarsinom og AC har cystiske hulrom dekket av epitel, men innsjøer av ekstracellulært slim er ikke karakteristisk for disse svulstene.

Når det gjelder prognose, bør det bemerkes at slimete spyttkjertelkreft ikke er følsom for strålebehandling og har en tendens til tilbakefall og metastasering til regionale lymfeknuter.

Onkocytisk spyttkjertelkreft

Karakterisert av proliferasjon av cytomorfologisk ondartet onkocytisk og adenokarsinomatøs strukturell fenotype, inkludert dens infiltrative egenskaper. Denne svulsten kan oppstå de novo, men oppdages vanligvis i forbindelse med et eksisterende onkocytom. Den metastaserer og får tilbakefall, og betegnes som onkocytisk karsinom til tross for fravær av cellulære trekk ved malignitet. Kode - 8290/3.

Makroskopisk har spyttkjertelkreft en tett konsistens, er homogen, mangler kapsel, og er på snitt grå til brun og rødbrun i fargen, noen ganger med fokus på nekrose.

Histologisk sett er onkocytisk spyttkjertelkreft foci, holmer og reir av store runde eller polygonale celler med delikat granulær oksyfil cytoplasma og en rund sentralt plassert kjerne, ofte med en uttalt nukleolus. Flerkjernede celler forekommer noen ganger. I noen svulster kan man påtreffe duktale strukturer av ulik kaliber. Tumorceller danner lag, søyleformede formasjoner, trabekler og i tillegg kjertel- og pseudoglandulære felt. Svulstens hyaline stroma er infiltrert med oksyfile granulære celler. Onkocytisk spyttkjertelkreft har ingen kapsel og infiltrerer ofte tilstøtende muskler, lymfekar og nerver. Cellulær og nukleær atypi og polymorfisme er karakteristisk. Tumorceller fanger perinevrale strukturer, infiltrerer vev, skjelettmuskler og kar. De har liten keratinisering eller mucinproduksjon; PAS-reaksjonen og Alcianblått-reaksjonen er negative.

Ultrastrukturelle studier av Lee og Roth (1976) viste at strukturen til malignt onkocytom ikke skiller seg fra strukturen til den godartede tumorvarianten. Bare basalmembranen er fraværende, og de intercellulære rommene er noen ganger utvidet. Diagnosen malignt onkocytom er basert på tilstedeværelsen av en innkapslingsdefekt, lokal, perineural og vaskulær invasjon, regionale og fjerne metastaser.

Cellenes onkocytiske natur kan bestemmes ved ulike histokjemiske fargingsmetoder som avslører mitokondrier, samt ved å bruke den immunhistokjemiske metoden med antimiokondrielle antistoffer.

Immunhistokjemisk metode bidrar til å skille onkocytisk karsinom fra benign onkocytom. Antistoffene Ki-67 og alfa-1-antitrypsin brukes.

Elektronmikroskopi avslører et stort antall mitokondrier, ofte med unormal form og størrelse. De intracytoplasmatiske rommene er foret med mikrovilli, og lipiddråper er også tilstede. Andre ultrastrukturelle trekk inkluderer en nesten kontinuerlig basal lamina, regelmessig fordelte desmosomer og unormale cristae i mitokondriene.

Prognostisk sett er onkocytisk spyttkjertelkreft en svært ondartet svulst. Den er karakterisert ved flere lokale tilbakefall, tilstedeværelse av regionale og fjerne metastaser. Tilsynelatende er den viktigste prognostiske faktoren tilstedeværelsen eller fraværet av fjerne metastaser.

Myoepitelial karsinom i spyttkjertelen

En svulst som nesten utelukkende består av svulstceller med myoepitelial differensiering, karakterisert ved et infiltrativt vekstmønster og evnen til å metastasere. Denne svulsten er en ondartet analog av myoepiteliom. Kode - 8982/3.

Synonym: ondartet myoepiteliom.

Makroskopisk sett mangler myoepitelial kreft i spyttkjertelen en kapsel, men kan vokse som en knute og ha svært tydelige grenser. Størrelsen på svulsten varierer mye - fra 2 til 10 cm. Svulstens overflate på snittet har en gråhvitaktig farge og kan være skinnende. I noen svulster er felt med nekrose og cystisk degenerasjon synlige.

Når det gjelder spredning av myoepitelialkarsinom, bør det sies at svulsten kan påvirke det tilstøtende beinet. Perinevral og vaskulær invasjon forekommer. Regionale og fjerne metastaser er sjeldne, men kan oppstå senere etter hvert som sykdommen utvikler seg.

Histologisk er myoepitelialt karsinom i spyttkjertelen karakterisert av en multilobulær struktur. Celletypen til myoepitelialt karsinom speiler dens godartede motstykke i myoepiteliom. Tumorcellene er ofte spindelformede, stellatformede, epiteloide, plasmacyttlignende (hyaline), eller, i sjeldne tilfeller, vakuoliserte i et signetringcellemønster. Andre svulster har en tendens til å ha en økt cellulær komponent bestående av spindelceller som ligner sarkomer. Svært sjelden består myoepitelialt karsinom av en monomorf populasjon av klare celler med myoepiteliale trekk.

Tumorcellene kan danne solide eller tuftede strukturer, og strukturtypen kan også være trabekulær eller retikulær. Men tumorcellene kan også være atskilt fra hverandre av rikelig myxoid eller hyalinisert stroma. Cystisk eller pseudocystisk degenerasjon kan forekomme. Små områder med plateepiteldifferensiering kan finnes. I sjeldne tilfeller inneholder myoepitelial karsinom i spyttkjertelen duktale strukturer med lumen foret med ikke-luminale celler. En svulst som består av et ganske stort antall duktale strukturer foret med et stort antall ekte luminale celler, bør ikke inkluderes i kategorien "ren" myoepitelial neoplasme.

Innenfor samme svulst finnes det ulike strukturtyper og ulike celletyper. De fleste myoepiteliale karsinomer er faktisk mindre monomorfe enn benigne myoepiteliomer. De kan også vise økt mitotisk aktivitet. Cellulær polymorfisme kan også være merkbar, og nekrose kan oppdages. Hovedkravet for å stille diagnosen er imidlertid å oppdage tegn på infiltrativ og destruktiv vekst, og dette er nettopp den egenskapen som skiller myoepitelialt karsinom fra benign myoepitelial svulst.

Det antas at myoepitelial kreft i spyttkjertelen kan oppstå de novo, men det bør understrekes at den i halvparten av tilfellene utvikler seg fra et tidligere pleomorft adenom eller godartet myoepiteliom, spesielt fra et tilbakevendende et.

Genetiske studier har avdekket sjeldne abnormaliteter i denne svulsten – omtrent 25 % av tilfellene, hovedsakelig i form av ulike kromosomavvik. De vanligste endringene er i kromosom 8.

Myoepitelialt karsinom i spyttkjertelen er en svulst med et aggressivt vekstmønster, og de kliniske resultatene av behandlingen er varierende. Omtrent 1/3 av pasientene dør av denne sykdommen, en annen tredjedel lider av tilbakefall av svulsten, ofte gjentatte, og til slutt blir en annen tredjedel fullstendig kurert. Uttrykt cellulær polymorfisme og høy proliferativ aktivitet korrelerer med en dårlig prognose. Det er ingen forskjeller i den kliniske oppførselen til myoepiteliale karsinomer som vokser de novo og de som utvikler seg fra pleomorfe adenomer og benigne myoepiteliomer.

Molekylærgenetiske metoder viser kromosomavvik ved myoepiteliale karsinomer i 20–25 % av tilfellene, oftest relatert til endringer i kromosom 8.

Spyttkjertelkreft fra pleomorf adenom

Det er definert av den nåværende WHO-klassifiseringen som «pleomorf adenom hvorfra en ondartet svulst oppsto». Kode - 8941/3.

Synonymer: spyttkjertelkreft fra godartet blandet svulst, kreft i pleomorf adenom, ondartet blandet svulst.

Makroskopisk sett ser spyttkjertelkreft ut som en tydelig definert node med en kapsel som noen steder kan være defekt, infiltrert eller ødelagt av tumormasser. Gjennomsnittsstørrelsen på karsinom fra pleomorf adenom er vanligvis dobbelt så stor som den godartede analogen, og varierer, ifølge ulike kilder, fra 1,5 til 25 cm. Svulsten har ikke klare grenser, tegn på invasiv vekst kan være uttrykt. Noen ganger har karsinom fra pleomorf adenom klare grenser, vokser i form av et arr eller virker fullstendig innkapslet.

På snitt er svulstens overflate solid, som ligner en blandet svulst, men det er fokus på blødning, cystisk degenerasjon og nekrotiske områder som er karakteristiske for en ondartet svulst.

Histologisk sett har spyttkjertelkreft utseendet til et pleomorft adenom med komponenter av strukturen til forskjellige karsinomer. Vekstområdene har utseendet til solid, kjertelkarsinom eller epidermoidkarsinom, men oftest er det nødvendig å skille det fra adenokarsinom og plateepitelkarsinom. Noen steder differensierer spyttkjertelkreft seg som plateepitelepitelet, og tar bildet av primært mukoepidermoidkarsinom med middels og høy malignitet. I tillegg har kjertelkarsinom en tendens til å danne papillære, cystiske eller trabekulære strukturer.

Malign transformasjon av pleomorf adenom kjennetegnes av forekomsten av hyperkromatiske, cytologisk skillebare epitelceller i hyaline stroma. Cellene infiltrerer og ødelegger strukturen til pleomorf adenomet, og fanger nerver og kar. Noen steder har svulsten en godartet karakter, men cellulær polymorfisme og mitotiske figurer i andre områder indikerer en ondartet karakter.

I noen tilfeller dominerer myxoid substans, og kondroide reir består av store hyperkrome kondroblaster blandet med epitelkomponenten av pleomorf adenom i varierende proporsjoner. Kondroide og myxoide soner kan feilaktig vurderes som elementer av adenokarsinom. Områder med nekrose, blødning og forkalkninger påtreffes.

I noen områder er spindelceller med forlengede kjerner og vanligvis sparsom cytoplasma synlige i stroma. Spindelcellene er diffust fordelt eller blandet med kjempeceller, og danner pseudosarkomatøse områder.

Histologisk varierer forholdet mellom godartede og ondartede komponenter i en svulst betydelig fra tilfelle til tilfelle. Noen ganger er det nødvendig å undersøke hele materialet nøye for å finne den godartede komponenten, som i noen tilfeller kanskje ikke oppdages i det hele tatt. Men hvis det finnes dokumentasjon på et kirurgisk fjernet pleomorf adenom på samme sted, bør svulsten fortsatt klassifiseres som et karsinom fra et pleomorf adenom.

Den ondartede komponenten av pleomorf adenomkarsinom er oftest dårlig differensiert adenokarsinom (som duktalkarsinom i SG eller NDC) eller udifferensiert karsinom. Imidlertid kan enhver form for SG-kreft observeres.

Det mest pålitelige diagnostiske kriteriet er invasiv og destruktiv tumorvekst. Nukleær atypi og hyperkromasi er vanlige, men noen ganger finnes det typer karsinom fra pleomorf adenom der atypien er minimal. Dette tegnet – atypi – bestemmer tumorens «grad» og påvirker prognosen mest betydelig. Nekrotiske felt er vanligvis tilstede, og mitoser er også lett å oppdage.

Spyttkjertelkreft fra pleomorf adenom bør deles inn i ikke-invasiv, minimalt invasiv (mindre enn 1,5 mm invasjon i "ekstrakapsulært" vev), invasiv (mer enn 1,5 mm tumorinvasjon i omkringliggende vev). 

De to første gruppene har en svært god prognose, mens den tredje er svært tvilsom. Skillet mellom invasivt og ikke-invasivt pleomorft adenomkarsinom er basert på påvisning av tegn på tumorinvasjon i omkringliggende vev.

Udifferensiert spyttkjertelkreft er i morfologisk presentasjon en ondartet epitelial svulst med runde eller spindelformede celler, som ikke kan tilskrives noen av gruppene av spyttkjerteltumorer. Denne spyttkjertelkreften har ingen strukturer og tegn på funksjonell differensiering. Mikroskopisk skilles kreftsubtyper avhengig av celletype. For tiden regnes subtyper av udifferensiert kreft som uavhengige typer.

Spyttkjertelkreft består av runde, små til mellomstore anaplastiske celler arrangert i lag eller reir atskilt av fibrøst hyalint stroma. Det finnes også runde, ensartede celler som ligger fritt i stroma, og som ligner malignt lymfom eller retikulosarkom. Dette er det såkalte solide globulære cellekarsinomet i spyttkjertelen.

Den spindelformede svulsttypen er representert av små eller mellomstore spindelformede celler, kombinert i grupper eller rader, som i tillegg er sammenflettet. Noen ganger er kjempeceller tilstede. Svulsten ligner spindelcellesarkom eller germinalt myomatøst vev, men cellene er i stand til å differensiere. Det er mitoser, nekrotiske soner. Stroma er sparsomt og vanligvis hyalint. Denne varianten av svulsten kan ligne på småcellet karsinom, beskrevet av Koos et al. i 1972.

Polymorfonukleær spyttkjertelkarsinom består av anaplastiske celler i forskjellige størrelser og former, diffust spredt over det berørte området. Tumorstroma er løst og hyalint. Tumorceller infiltrerer vev, sprer seg til tilstøtende strukturer og trenger inn i kar og perinevrale rom.

Lymfoepitelialt karsinom i spyttkjertelen

Udifferensiert kreft i spyttkjertelen, ledsaget av uttalte ikke-neoplastiske lymfoplasmacytiske infiltrater. Kode - 8082/3.

Synonymer: lymfoepiteliallignende kreft i spyttkjertelen, ondartet lymfoepitelial svulst, udifferensiert kreft med lymfoid stroma, udifferensiert kreft, kreft fra lymfoepitelial svulst.

Som en variant av udifferensiert kreft, anser noen det som en ondartet analog av godartet lymfoepitelial lesjon, andre - som et dårlig differensiert plateepitelkarsinom med lymfoid stroma.

Makroskopisk kan spyttkjertelkreft være tydelig avgrenset eller ha uttalte tegn på invasjon i det omkringliggende vevet i kjertelen og tilstøtende bløtvev. Tumornodene har en tett konsistens og størrelser fra 1 til 10 cm (i gjennomsnitt 2-3 cm).

Histologisk vokser spyttkjertelkreft i form av infiltrative foci, bunter, øyer, atskilt av lymfoid stroma. Tumorceller har uklare grenser, lys oksyfil cytoplasma og en oval bobleformet kjerne med en tydelig synlig nukleol. Kjerner varierer vanligvis moderat i størrelse, men i sjeldne tilfeller er de fullstendig monomorfe. Nekrotiske felt og mange mitotiske figurer er vanligvis lett å oppdage. Noen ganger har tumorceller en "fyldig" og spindelformet form og danner karakteristiske bunter. Noen ganger er det foci av plateepitelcelledifferensiering i form av en økning i volumet av oksyfil cytoplasma i tumorceller og forekomsten av uklart uttrykte intercellulære broer.

Spyttkjertelkreft er tett infiltrert med lymfocytter og plasmaceller, ofte med dannelse av reaktive lymfoide follikler. Den lymfoide komponenten kan være så uttalt at den maskerer svulstens epiteliale natur. I noen tilfeller finnes histiocytter i stort antall i tumorøyene, noe som skaper et bilde av den såkalte "stjernehimmelen". Andre inkonstante trekk inkluderer dannelse av "ikke-kasedannende" granulomer med eller uten gigantiske flerkjernede celler, amyloidavleiringer, cystedannelse i øyene i noen svulster, perineural eller lymfovaskulær invasjon.

Tumorceller er immunreaktive for pancytokeratin og EMA. Lymfoide celler er en blanding av T- og B-celler. Elektronmikroskopi avslører tegn på plateepiteldifferensiering i form av desmosomer og tonofilamenter.

I tumorceller kan FISH- eller CISH-metoder påvise viralt RNA og DNA som tilhører Epstein-Barr-viruset. Immunhistokjemisk bestemmelse av membranprotein 1 i Epstein-Barr-viruset er mer variabel.

Differensialdiagnose av spyttkjertelkreft inkluderer metastase av udifferensiert kreft, malignt lymfom, lymfoepitelial sialadenitt, lymfadenom og storcellet udifferensiert kreft. Ved lymfoepitelial sialadenitt er det ingen uttalt cellulær atypi, det er en basalmembran til stede, det er ingen desmoplastisk stromal reaksjon, og det er ingen sammenheng med Epstein-Barr-virusinfeksjon. Lymfoid karsinom er karakterisert ved mer eller mindre uttalt dannelse av kjertelstrukturer, ingen cellulær atypi, ingen desmoplastisk stroma og ingen sammenheng med Epstein-Barr-virusinfeksjon. De fleste lymfoepiteliale karsinomer vokser de novо, men noen ganger kan de utvikle seg til lymfoepitelial sialadenitt (tidligere kalt myoepitelial sialadenitt). En familiær predisposisjon for lymfoepitelialt karsinom i GS er rapportert ved dominant arvelig trikoepiteliom, som antagelig er assosiert med vanlige suppressorgener.

Lymfoepitelialt karsinom

En sjelden svulst, som utgjør mindre enn 1 % av alle svulster i mage-tarmkanalen. Det er en rasemessig predisposisjon for sykdommen: Eskimoer i arktiske regioner (Grønland, Canada, Alaska), sørøstkinesere og japanere er oftere rammet. Den eskimoiske inuittstammen har den høyeste forekomsten av mage-tarmsvulster i verden, hvorav de fleste er lymfoepitelialt karsinom. En liten overvekt av kvinner, hyppig involvering av parotiskjertelen, hyppigere observasjon av avanserte stadier av sykdommen og sannsynligvis et mer aggressivt klinisk sykdomsforløp – alt dette er observert hos inuittene. Alderen på pasienter med lymfoepitelialt karsinom varierer mye – 10–90 år, med personer i alderen 40–50 år som oftest rammes.

Etiologisk sett er spyttkjertelkreft i nesten 100 % av tilfellene assosiert med lymfoepitelialt karsinom i GS med Epstein-Barr-virus i endemiske områder, noe som tyder på en viktig rolle for dette viruset i onkogenesen. Serologisk testing avslører forhøyede titere av antistoffer mot kapsidet og/eller kjerneantigenet til Epstein-Barr-viruset hos mer enn 50 % av pasientene med lymfoepitelialt karsinom i endemiske områder. Hos pasienter fra ikke-endemiske områder oppdages Epstein-Barr-virus sjelden. Disse dataene indikerer et helt kompleks av interaksjoner mellom etniske, geografiske og virale faktorer i patogenesen av lymfoepitelialt karsinom i GS.

Lokaliseringen av lymfoepitelialt karsinom er i 80 % av tilfellene assosiert med parotis GC, etterfulgt av submandibulær GC. I sjeldne tilfeller forekommer lymfoepitelialt karsinom i den lille GC i munnhulen og orofarynx.

Klinisk er lymfoepitelialt karsinom en forstørrelse av parotis og submandibulært skrotum, ofte langvarig, men med plutselig rask vekst. Smerter kan være fraværende. I avanserte stadier kan svulsten være sammenvokst med omkringliggende vev eller hud. Ansiktsnerveinvolvering forekommer i ikke mer enn 20 % av tilfellene. Metastaser i lymfeknutene observeres i 10–40 % av tilfellene. Det finnes ingen kliniske eller serologiske data som bekrefter assosiasjonen mellom sykdommen og Sjøgrens syndrom.

Fordi lymfoepitelialt karsinom i spyttkjertelen morfologisk ikke kan skilles fra nasofaryngealt karsinom (som er mye mer vanlig), er det også viktig å få og undersøke en nasofaryngeal biopsi før man bekrefter svulstens primære natur som lymfoepitelialt karsinom i GS.

Lymfoepitelialt karsinom i spyttkjertelen har en tendens til metastatisk spredning til regionale lymfeknuter. I omtrent 20 % av tilfellene finnes fjernmetastaser, med de vanligste stedene i lunger, lever, bein og hjerne. Den karakteristiske lymfoplasmacytiske infiltrasjonen som sees i den primære svulsten kan være svak eller fraværende ved metastaser.

Prognostisk sett, hos pasienter med kombinert behandling (kirurgi med strålebehandling), når 5-års overlevelse 75–86 %, til tross for muligheten for lokalt tilbakefall. Den viktigste og mest betydningsfulle prognostiske faktoren er sykdomsstadiet. Det har blitt gjort forsøk på å klassifisere "graden" av lymfoepitelialt karsinom avhengig av antall mitoser og graden av cellulær polymorfisme, men for tiden finnes det ikke noe slikt system for å dele opp lymfoepitelialt karsinom etter graden av malignitet som ville være generelt akseptert eller til og med mye brukt.

Småcellet karsinom i spyttkjertelen

En sjelden spyttkjertelkreft karakterisert ved proliferasjon av små anaplastiske celler med sparsom cytoplasma, delikat kjernekromatin og lite iøynefallende nukleoler. Kode - 8041/3.

Synonymer: småcellet udifferensiert spyttkjertelkreft, småcellet anaplastisk kreft, havrecellekarsinom, nevroendokrin kreft.

Småcellet spyttkjertelkreft utgjør mindre enn 1 % av alle spyttkjertelsvulster og omtrent 2 % av ondartede spyttkjertelsvulster. De fleste pasientene er over 50 år ved diagnose, men svulsten er også beskrevet hos yngre individer. Denne svulsten rammer menn noe oftere.

Tumorlokaliseringen er assosiert med stor og liten SG og finnes oftest i parotis SG.

Klinisk klager pasienter med spyttkjertelkreft over en smertefri, raskt voksende svulst over flere måneder. Forstørrede cervikale lymfeknuter og lammelse av ansiktsmuskler er vanlige funn. Paraneoplastisk syndrom assosiert med produksjon av ektopiske hormoner er ikke typisk.

Makroskopisk sett er småcellet karsinom i spyttkjertelen en tett svulst med uklare grenser, ofte med tegn på infiltrasjon av det tilstøtende parenkym i spyttkjertelen og tilstøtende bløtvev. Svulsten er vanligvis gråaktig eller hvitaktig i fargen, vanligvis med områder med blødning og nekrose.

Histologisk er småcellet karsinom i spyttkjertelen karakterisert av fascikler, reir med uregelmessig form, bestående av anaplastiske celler og varierende mengder fibrøst stroma. Reir av tumorceller kan danne palisadestrukturer langs tumorperiferien. Rosettlignende strukturer sees av og til. Tumorceller er vanligvis 2–3 ganger større enn modne lymfocytter og har en rund eller oval kjerne med sparsom cytoplasma. Av og til påtreffes enkle polygonale og store celler. Kromatin i kjernene er delikat, og nukleolene er lite iøynefallende eller fraværende. Cellegrensene er dårlig definerte, og "lagdeling" av kjerner oppå hverandre observeres ofte. Tallrike mitotiske figurer finnes. Svulsten kan ha små og sjeldne fokus på duktal differensiering. Fokus på plateepiteldifferensiering er også beskrevet. En vanlig forekomst er omfattende områder med nekrose, blødning og tegn på perineural invasjon.

Småcellet karsinom i spyttkjertelen har generelt en ugunstig prognose: lokale tilbakefall og fjernmetastaser forekommer hos mer enn 50 % av pasientene. Metastase til regionale lymfeknuter i nakken er mindre vanlig enn fjernmetastase. 5-års overlevelsesraten for småcellet karsinom varierer fra 13 til 46 %, ifølge ulike forfattere. Overlevelsesraten er enda lavere hos pasienter med en primærtumor større enn 3 cm, negativ farging for cytokeratin 20 og redusert immunreaktivitet mot nevroendokrine markører.