Kompresjonsfragmentbrudd i lumbale vertebrale legemer: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer er en uavhengig og mer alvorlig klinisk form for frakturer i lumbale virvellegemer. I motsetning til kompresjonskilefrakturer er de alltid ledsaget av skade på tilstøtende mellomvirvelskiver og fragmentering av virvellegemene i separate fragmenter. Disse skadene klassifiseres av sin natur som stabile skader .

Kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer står for 14,7 % av alle korsryggskader og 19,9 % av kompresjonskilefrakturer i lumbale virvellegemer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hva forårsaker kompresjonsfrakturer i lumbalvirvelen?

Disse skadene på ryggvirvellegemene oppstår med en strengt definert kompresjonsmekanisme – vold – dvs. i tilfeller der knusningskraften virker vertikalt og ryggvirvellegemene er plassert i en vertikal linje. En slik anordning av korsryggvirvellegemene er mulig i tilfeller der korsryggen er i en posisjon med moderat fleksjon og lordosen som er karakteristisk for denne delen av ryggraden forsvinner. Oftest er kompresjonsfrakturer lokalisert i regionen av den første og tredje korsryggvirvelen. Frakturer oppstår når man faller på strakte ben eller baken med lett fleksjon av korsryggen, eller når betydelige vekter faller på skuldrene eller ryggen til offeret, som er i en posisjon med lett helling. AG Karavanov (1946) beskrev en lignende skade på den første korsryggvirvelen hos en skytter-radiooperatør under et stup fra et fly. Slike brudd er også mulige under utkastning.

I lang tid trodde man at kompresjonsfrakturer i korsvirvellegemene oppstår ved overdreven fleksjon av ryggsøylen, og at kun kvantitative trekk ved vold fører til forekomsten av disse skadene. I 1941 la Lob først frem og underbygget teorien om den "eksplosive" kraften fra skiven som årsak til disse skadene. Han understreket at den eksplosive kraften fra skiven avhenger av høyden på mellomvirvelskiven. Mekanismen for forekomst av kompresjonsfrakturer ble studert i detalj av Roaf (1960) og i vår klinikk av EA Kovalenko (1965).

Ifølge Roaf, når vertikal vold påføres korsryggen rettet ut i vertikal retning, er det i utgangspunktet en betydelig bøying og fremspring av kranialendeplaten inn i kroppen og en liten fremspring av den fibrøse ringen fremover uten å endre formen på nucleus pulposus. På grunn av den resulterende økningen i intravertebraltrykk, lekker blod fra virvellegemene inn i det paravertebrale rommet, noe som er ledsaget av en betydelig reduksjon i arterielt trykk ("sjokk-adsorpsjons"-mekanismen). Den påfølgende voldsvirkningen skaper et stadig mer betydelig trykk på kranialendeplaten og fører til slutt til at den brister. Nucleus pulposus strømmer inn i platens defekt, som, i henhold til lovene om den hydrauliske effekten, river virvellegemet i separate fragmenter. Som regel er graden av kompresjon av virvellegemene med denne mekanismen ubetydelig, siden hele voldskraften brukes på å sprekke kroppen.

Dermed representerer kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer, både ved oppståelsesmekanisme og ved morfologiske endringer, en spesiell skade på ryggsøylen. Kjennetegnene ved denne skaden består av alvorlig fragmentering av virvellegemet i separate fragmenter, hvorav det vanligvis er to største - fremre og bakre. Som regel oppstår det en ruptur av tilstøtende mellomvirvelskiver og interposisjon av substansen i de skadede skivene mellom de to hovedfragmentene. Muligheten for forskyvning av det bakre fragmentet mot spinalkanalen og betydelig blødning kan forårsake komplikasjoner fra ryggmargen. Alvorlighetsgraden av skaden på beinsubstansen i virvellegemet påvirker dens regenerative evner negativt. Heling av et slikt brudd varer mye lenger enn heling av et vanlig kompresjonskileformet brudd i kroppen.

Symptomer på kompresjonsfrakturer i lumbalvirvelen

Avklaring av omstendighetene rundt skaden og avklaring av voldsmekanismen gir oss mistanke om et kompresjonsfraktur i korsvirvelen. De viktigste kliniske symptomene ligner på de kliniske manifestasjonene av kompresjonskileformede frakturer i korsvirvelen. Imidlertid er intensiteten og alvorlighetsgraden av disse symptomene mye mer uttalt.

Offerets klager og data fra objektiv klinisk undersøkelse ligner på de som er beskrevet for kompresjonskilefrakturer i lumbale virvellegemer. Offerets generelle tilstand er alvorlig, oftere kan man observere fenomener som mildt sjokk, blekhet i hud og slimhinner. Betydelig oftere observeres fenomener som irritasjon av bukhinnen, intestinal parese og urinretensjon. Dette forklares med et mye større volum av retroperitoneal blødning. Ved disse skadene utføres noen ganger en akutt laparotomi på grunn av mistanke om skade på indre organer. Offerets typiske stilling er på siden med bøyd hofte og ført mot magen.

Nevrologiske symptomer på kompresjonsfrakturer i lumbalvirvelen observeres hos 88,2 % av ofrene med kompresjonsfrakturer i lumbalvirvelen. Det er viktig å merke seg at hos ofre med kompresjonsfrakturer i lumbalvirvelen som behandles konservativt, er forverring av nevrologiske symptomer nesten uunngåelig. Noen ofre som har mindre eller ingen nevrologiske manifestasjoner i den akutte perioden, utvikler noen ganger alvorlige radikulære eller spinale lidelser på lang sikt.

Diagnose av kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer

To typiske projeksjoner gir vanligvis en omfattende idé om skadens art. I dette tilfellet fremkommer et svært typisk og unikt bilde.

Korsryggen er rettere enn normalt. Dette bestemmes av hvor tydelige mellomvirvelrommene i den nedre korsryggen er. Dette understreker plasseringen av tornutgangene på alle nivåer – de er mer sentrerte i forhold til skyggene til virvellegemene. De laterale marginale legemene til den brukne ryggvirvelen strekker seg utover de laterale konturene til kroppene til de tilstøtende korsryggvirvlene, den brukne kroppen virker bredere i tverrsnitt. Det observeres en reduksjon i høyden på mellomvirvelrommene ved siden av den brukne kroppen. Ingen reduksjon i høyden på virvellegemet observeres. Den virker bare mindre høy enn de tilstøtende legemene på grunn av en økning i dens tverrgående diameter.

Profilsondylogrammet viser en økning i den anteroposteriore størrelsen på den frakturerte virvelkroppen. Dens ventrale overflate strekker seg utover den fremre kanten av de gjenværende virvellegemene. Den bakre konturen av den frakturerte virvelkroppen er forskjøvet bakover - mot spinalkanalen og deformerer i større eller mindre grad den rette linjen som danner den fremre veggen av spinalkanalen. De kraniale og kaudale endeplatene på kroppen er avbrutt, deres integritet er kompromittert. Mellom de fremre og bakre fragmentene av den frakturerte kroppen er et gap synlig, som viser frakturplanet på spondylogrammet. Noen ganger er et slikt gap ikke synlig på grunn av at frakturplanet ikke samsvarer med den sentrale strålen. I dette tilfellet avsløres det av et opplyst område med uregelmessig form med uklare konturer. Det fremre fragmentet av den frakturerte virvelkroppen kan være lik halvparten av kroppen, men ikke så sjelden utgjør det en tredjedel av den. Som regel bestemmes ikke mindre fragmenter av den frakturerte virvelen på spondylogrammet. Det laterale spondylogrammet viser tydelig en reduksjon i høyden på de tilstøtende intervertebrale rommene. I noen tilfeller kan man observere en reduksjon i høyden på det fremre fragmentet.

Dette er det mest typiske radiografiske bildet av kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av kompresjonsfrakturer i lumbale virvellegemer

Bevaring av ligamentapparatet, spesielt de fremre og bakre longitudinale ligamentene, ved kompresjonsfrakturer gir en rekke forfattere rett til å uttale seg for konservativ behandling, som består av ettrinns tvungen reduksjon etterfulgt av immobilisering i 3-4 måneder (Holdswortli) - 9-12 måneder (AV Kaplan).

Teknikken med tvungen ett-trinns reduksjon ligner på den vi beskriver i behandlingen av kompresjonskilefrakturer.

Varigheten av korsettet bestemmes av tidspunktet for spontan fremre beinblokkade på grunn av forkalkning av det fremre longitudinale ligamentet.

Konservativ behandling med spontan fremre beinblokk gir ofte ikke bedring til offeret. Som en rekke funn i prosessen med kirurgiske inngrep for gamle kompresjonsfrakturer i virvellegemer har vist, er årsaken til smerte og andre komplikasjoner, selv ved oppstått fremre spontan beinblokk, innblanding av masser av revnede skiver mellom fragmentene av den brukne ryggvirvelen. Tilstedeværelsen av en slik innblanding fører til at bare det fremre fragmentet av den brukne ryggvirvelen er sammenvokst med kroppene til tilstøtende ryggvirvler. Det bakre fragmentet, det mest funksjonelt ansvarlige, forblir mobilt. Tilstedeværelsen av et mobilt fragment, samt restene av skadede skiver, er årsaken til smerte og andre sene komplikasjoner. Derfor er posterior spondylodese også ineffektiv i disse tilfellene.

Delvis virvellegemeutskiftningskirurgi

Indikasjonen for delvis reseksjon av den frakturerte virvellegemet med påfølgende fremre spondylodese av typen delvis erstatning er tilstedeværelsen av en kompresjonsfraktur av virvellegemet.

Målet med det kirurgiske inngrepet er å skape forhold for en fremre beinblokkering mellom det bakre fragmentet av den brukne ryggvirvelen og kroppene tilstøtende ryggvirvler, ved å eliminere den eksisterende innblandingen av masser av revnede mellomvirvelskiver; fjerning av rester av skadede mellomvirvelskiver; gjenopprettelse av normal høyde på den skadede fremre ryggraden og normalisering av de anatomiske forholdene i de bakre elementene av ryggvirvlene.

Jo tidligere inngrepet utføres, desto teknisk enklere og mer teknisk sett er det å utføre. Tidspunktet for inngrepet avhenger i hvert enkelt tilfelle av offerets tilstand, graden av uttrykk av de generelle fenomenene fra den tidligere skaden, tilstedeværelsen eller fraværet av samtidige skader. I mangel av kontraindikasjoner er det optimale tidspunktet for kirurgisk inngrep 5–7 dager fra det øyeblikket skaden oppstår.

Den beste metoden for smertelindring er endotrakeal anestesi med muskelavslappende midler. Muskelavslapning og spontan pustestans oppnådd med denne typen smertelindring letter den tekniske utførelsen av operasjonen betydelig. Rettidig, grundig og omhyggelig erstatning av blodtap er obligatorisk.

Offerets posisjon på operasjonsbordet avhenger av den valgte kirurgiske tilnærmingen.

Eksisterende kirurgiske tilnærminger til korsryggvirvlene kan deles inn i tre grupper: posterior og postero-ekstern, anterior transperitoneal, anterior og anterior-ekstern ekstraperitoneal tilnærming.

Den posteriore tilnærmingen er mest brukt innen ortopedi og traumatologi. Denne tilnærmingen skaper tilstrekkelig plass til manipulasjoner på spinale, tverrgående og artikulære prosesser, samt buene på korsryggvirvlene.

Den postero-eksterne tilnærmingen (lumbotransversektomi) er mye brukt av ftisiatriske kirurger for radikal intervensjon på lesjonen ved lumbal tuberkuløs spondylitt. Vår erfaring bekrefter oppfatningen om at denne kirurgiske tilnærmingen kun tillater "mindre" inngrep på virvellegemene, som for eksempel utskrapning av lesjonen, biopsi, siden den ikke skaper tilstrekkelig plass for manipulasjoner og ikke tillater visuell kontroll over dem. Noen kirurger bruker den anterior transperitoneale kirurgiske tilnærmingen. I følge Hensell (1958) har denne tilnærmingen ikke blitt utbredt på grunn av hyppige komplikasjoner i form av dynamisk tarmobstruksjon og trombose i mesenteriske kar. I 1932 foreslo V.D. Chaklin en venstresidig anterior-ekstern ekstraperitoneal tilnærming til de nedre korsryggvirvlene. Deretter ble denne tilnærmingen modifisert for de øvre korsryggvirvlene. Hensell (1958) beskrev en anterior ekstraperitoneal tilnærming utført gjennom et paramediant snitt.

De optimale kirurgiske metodene er som følger.

1. Den anteriore ekstraperitoneale paramediane tilnærmingen brukes for å få tilgang til lumbosakralryggraden og korsryggvirvlene, inkludert den kaudale delen av den andre korsryggvirvelen.

Anterior-ekstern ekstraperitoneal venstre- og høyresidig tilgang i henhold til VD Chaplin kan også brukes for disse delene av ryggsøylen. Ulempene med VD Chaklins tilnærming er dens svært traumatiske natur.

2. Hvis manipulasjoner på den andre korsvirvelen og på den første korsvirvelskiveskive er nødvendige, inkludert den kaudale delen av kroppen til den første korsvirvelen, brukes en venstresidig ekstraperitoneal anterior-extern tilnærming med reseksjon av et av de nedre ribbeina.

Om nødvendig kan denne kirurgiske tilnærmingen enkelt konverteres til en ekstraperitoneal transthorakal tilnærming, noe som tillater samtidige manipulasjoner på både korsryggen og brystryggen.

3. Til den første korsvirvelen, hvis det er nødvendig å utføre manipulasjoner på kraniale delen av den andre korsvirvelen og kroppen av den andre korsvirvelen - transpleural tilgang med diafragmatomi. Hos noen individer tillater denne kirurgiske tilgangen intervensjon på kraniale delen av den tredje korsvirvelen.
4. Transpleural kirurgisk tilgang til nedre thorakale, midtre og øvre thorakale virvel, både høyre og venstresidig.

Manipulasjoner av ryggvirvlene. En av de kirurgiske tilnærmingene brukes til å eksponere kroppen til den brukne ryggvirvelen og tilstøtende skadede mellomvirvelskiver. For enkel manipulering av ryggvirvlene er det nødvendig at kroppen til den brukne ryggvirvelen, mellomvirvelskiven og den kaudale halvdelen av den overliggende ryggvirvelen, mellomvirvelskiven og den kraniale halvdelen av den underliggende ryggvirvelen er fullstendig eksponert. Store blodårer forskyves og beskyttes med brede, buede heiser som settes inn mellom det fremre longitudinale ligamentet og den prevertebrale fascien. Det er nødvendig å lette spenningen i karene med jevne mellomrom for å gjenopprette normal blodstrøm i dem. Vanligvis immobiliseres paravertebrale vev med blod som har sølt ut på skadetidspunktet. Det fremre longitudinale ligamentet kan være longitudinelt lagdelt, men blir aldri revet i tverrretningen. Vanligvis mangler revnede mellomvirvelskiver sin iboende turgor og vil ikke skille seg ut i form av karakteristiske riller. På nivå med den tredje korsryggvirvelen er fibrene i venstre mediane kors av diafragma vevd inn i det fremre longitudinale ligamentet. Diafragmaets kors sutureres med en provisorisk ligatur og kuttes av. Det bør huskes at nyrearterien går langs dens mediale kant. To par lumbale arterier og vener som går langs den fremre overflaten av virvellegemene isoleres, ligeres og dissekeres. Det fremre longitudinale ligamentet dissekeres på en forklelignende måte og brettes tilbake til høyre på høyre base. Snittet gjøres langs den venstre laterale overflaten av kroppen til den frakturerte virvelen, den tilstøtende mellomvirvelskiven, den kaudale halvdelen av den overliggende virvelen og den kraniale halvdelen av den underliggende virvelen, parallelt med og litt innover fra grensen til den sympatiske stammen. Det bør huskes at det fremre longitudinale ligamentet er nært forbundet med virvellegemene og slenger seg fritt over mellomvirvelskivene.

Etter at det fremre langsgående ligamentet er separert og brettet til høyre, eksponeres den anterolaterale overflaten av virvellegemene. Fragmentene fjernes med pinsett. Vanligvis er det ett stort fragment av den fremre delen av kroppen til den brukne virvelen, under hvilken det er mindre fragmenter, fibrinklumper og mellomliggende masser av mellomvirvelskiver. Benfragmenter fjernes ganske enkelt, de er kun forbundet med virvelen med fibrøst vev. Avhengig av skadens art fjernes en større eller mindre del av den brukne virvelen. Ofte gjenstår bare de laterale og bakre delene av den brukne virvelen. Avrevne skiver må fjernes fullstendig. Den haleformede platen til den overliggende virvelen og den kraniale platen til den underliggende virvelen fjernes. Etter fjerning av alt skadet vev dannes en rektangulær defekt, hvis vegger er de bakre og laterale delene av den brukne virvelen, de haleformede og kraniale overflatene til kroppene til tilstøtende virvler. Alle er dannet av blødende svampaktig bein. Hvis det er hensiktsmessig, kan anterior dekompresjon også utføres ved å fjerne den bakre delen av den frakturerte virvelen.

Behov for fremre dekompresjon oppstår ved kompliserte frakturer. Det bakre fragmentet av den brukne ryggvirvelen forskyves bakover, og deformerer spinalkanalen og forårsaker kompresjon av ryggmargen. I disse tilfellene fjernes det bakre fragmentet av den brukne ryggvirvelen som stikker ut i spinalkanalens lumen under visuell kontroll, og det utføres en operasjon for å erstatte ryggvirvellegemet fullstendig.

Postoperativ behandling

Etter operasjonen legges offeret i en seng med et skjold i ryggleie. Han får en stilling med moderat fleksjon. Dette oppnås ved å bøye bena lett i kne- og hofteleddene på en rulle plassert under kneleddsområdet. Offeret tilbringer de første 10–12 dagene i denne stillingen. Deretter legges han i en ferdiglaget rygggipsseng som gjentar ryggradens normale fysiologiske kurver. Offeret forblir i denne sengen i 3–4 måneder. Lumbal lordose kan også dannes ved hjelp av hengekøyene beskrevet tidligere.

Intravenøs væskeinfusjon (blod, polyglucin) stoppes etter at arterietrykket har stabilisert seg. I henhold til indikasjoner administreres smertestillende midler, hjertemedisiner og oksygen. Ekstubasjon utføres etter at spontan pusting er gjenopprettet. Vanligvis går alle parametere tilbake til det normale innen operasjonens slutt eller i løpet av de neste timene etter at den er fullført. I den postoperative perioden anbefales antibiotika.

Etter 24 timer fjernes gummislangene som er satt inn i subkutant vev. Tarmparese og urinretensjon kan forekomme.

Vanligvis bedres tilstanden til offeret innen utgangen av 2–begynnelsen av 3 dager. Etter 3–4 måneder settes et stort gipskorsett på. Offeret skrives ut for poliklinisk behandling. Etter 4–6 måneder fjernes korsettet. På dette tidspunktet er beinblokkeringen mellom den brukne og tilstøtende ryggvirvler allerede fastslått radiologisk.

Det bør huskes at på et røntgenbilde er vanligvis bare den kortikale delen av transplantatet tydelig synlig, og den store svampaktige delen går tapt i virvellegemenes masse.

Dermed gir tidlig primærkirurgisk behandling av ofre med lukkede kompresjonsknusede penetrerende frakturer i lumbalvirvellegemene, utført i henhold til metoden som er foreslått av oss og beskrevet ovenfor, en god effekt. Ved hjelp av intervensjonen skapes forhold for raskest mulig innsettende beinblokkering. Fjerning av skadede skiver utelukker muligheten for sene komplikasjoner fra ryggmargselementene. Delvis, og om nødvendig, fullstendig erstatning av kroppen til den brukne ryggvirvelen gjør det mulig å opprettholde normal høyde på det ikke-native skadede segmentet av ryggraden og forhindrer muligheten for utvikling av aksial deformasjon av ryggraden. Inntreden av beinfusjon i området med de skadede og tilstøtende ryggvirvlene utelukker forekomsten av påfølgende funksjonssvikt i ryggraden.